Trombosis de prótesis Flashcards
Incidencia de trombosis de prótesis mecánica VS biológica
-Mecánica: 0.4 por 100 casos
-Ao: 0.1 por 100 casos
-M: 0.5 por 100 casos
-Biológica: 0.03 por 100 casos
Cuantas veces es mas frecuente la trombosis de prótesis Ao Vs M (mecánicas)
5 veces
-Ao: 0.1 por 100 casos
-M: 0.5 por 100 casos
Factores de coagulación activados por material prótesis valvulares
-Factor XII
-Activación de Plaquetas
2 principales mecanismos que hacen que las prótesis sean trombogénicas
-Activación de cascada de coagulación: plaquetas y Factor XII
-Factores hemodinámicos: zonas de cizallamiento y zonas de estasis
Son las zonas de mayor trombosis en las diferentes prótesis MECANICAS
-Jaula-bola: downstream de la parte inferior de la jaula (mayor cizallamiento)
-Unidisco: downstream del orificio menor, adyacente a la aorta (mayor estancamiento)
-Bidisco: tienen flujo simétrico y poco turbulento
*Por lo tanto Jaula bola es la mas trombogénica y bidisco la menos (sin considerar biológicas).
Porque el riesgo de trombosis es mayor en los primeros 3 meses post-implantación
Es el tiempo necesario para la endotelización del material protésico
El espectro clínico es amplio, pero ¿cuál es la mejor forma de clasificar la trombosis para su abordaje?
Obstructiva VS No Obstructiva
*Esta clasificación orienta el tratamiento
Diferencia entre trombosis obstructiva y No obstructiva
-Obstructiva: Consecuencias hemodinámicas: aumento de gradientes, insuficiencia cardiaca, bajo gasto. –> Fibrinolisis VS Qx
-No obstructiva: generalmente asintomáticos, a veces fenómenos embólicos –> Optimizar INR
A la EF, cual es el principal hallazgo que sugiere disfunción de prótesis
-Clic protésico inaudible (solo mecánicas)
-Otros: nuevo soplo, signos de insuficiencia cardiaca
Hallazgos habituales por imagen ante trombosis de prótesis (Son 4)
-Aumento de gradientes
-Flujo regurgitante anormal (no cuenta washout)
-Movilidad disminuida de valvas/discos
-Imagen de trombo adosado a la valva
Como interpretar los gradientes de una prótesis
Considerar
-Gradiente reportado para modelo y tamaño de prótesis
-Gradiente medido post-implantación o durante seguimiento
-No olvidar que los estados hiperdinámicos elevan gradientes.
Diagnóstico diferencial de gradientes elevados
-Disfunción/trombosis de prótesis
-Estados hiperdinámicos: anemia, fiebre, taquicardia
-Missmatch prótesis/paciente
Tiempo de aceleración en prótesis Ao que sugiere trombosis/disfunción
> 100 mms
Punto de corte del índice de velocidad Doppler en prótesis Ao
<0.25
Punto de corte de vel de onda E que sugiere disfunción de protesis mitral
> 1.9
Punto de corte de THP que sugiere disfunción de prótesis mitral
> 130 ms
Punto de corte de indice de velocidad doppler que sugiere disfunción de prótesis mitral
> 2.2
Como diferenciar pannus VS trombosis
- Favorece trombosis: masa móvil, masa grande, se proyecta hacia AI (en caso de MV), INR infraterapéutico, movilidad disminuida, aumento >50% de gradiente respecto a basal, <200 UH por TAC
- Favorece pannus: al menos 1 año postimplantación (generalmente 5 años), masa pequeña que involucra generalmente el anillo y crece centrípeto, jet insuficiencia, >200 UH por TAC (calcificación)
Punto de corte del tamaño de trombo que favorece estrategia de fibrinolisis
<0.8 cm se asocia a pocas complicaciones tromboembólicas y de sangrado con fibrinolisis.
*En guías AHA 2020 se considera 10 mm
Ojo: la evidencia sólida es en prótesis mecánicas, en biológicas solo hay reportes de caso
Diagnóstico diferencial de masas en prótesis (Son 3)
-Trombo
-Pannus
-Endocarditis
Cuanto tiempo anticoagular prótesis biológica
AHA: 3-6 meses
ESC: 3 meses
En prótesis BIOLOGICA con trombo NO obstructivo
¿Cuál es la tasa de éxito de anticoagular?
Se logra reducir 50% el gradiente en 83% de los casos a las 11 semanas
Incidencia de trombosis de prótesis mecánica NO obstructiva POST-IMPLANTACIÓN
10%
Tratamiento de trombosis NO obstructiva en prótesis mecánica
Trombo <10 mm: optimizar anticoagulación o incrementar meta INR
Trombo >10 mm + eventos embólicos: Cirugía
Paciente con trombo NO obstructivo en prótesis mecánica.
El INR dentro de metas… tratamiento?
Se podría considerar aumentar la meta de INR (mayor riesgo de sangrado)
Recuerda: si el trombo es >10 mm + eventos embólicos, se prefiere Qx
Tasa de éxito de fibrinolisis
Variable 58-90%
En prótesis derechas (TV, PV) el éxito es mayor (75% y 100% respectivamente)
Complicaciones de fibrinolisis
Tromboembolismo y hemorragia
En caso de fibrinolisis, de que depende el riesgo de complicaciones
Del tamaño del trombo.
Aumenta 2.4 veces por cada cm de tamaño
Dosis de fibrinolisis
-Low dose-slow infusion: Alteplase 25 mg para 6 horas
-Low dose-Ultra slow infusion: Alteplase 25 mg para 25 hrs
En manejo de trombo Obstructivo de prótesis mecánica
¿Cómo elegir Cirugía VS fibrinolisis)
-Favorece cirugía: bajo riesgo Qx, contraindicaciones para fibrinolisis, trombo >0.8 cm, trombosis recurrente, pannus concomitante, NYHA IV, trombo en AI, otra indicación para Qx.
-Favorece fibrinolisis: 1er trombosis, trombo <0.8 cm, riesgo Qx alto, NYHA I-III
En el registro PRO-TEE, cual fue la causa más común asociada a fallo de fibrinolisis
Pannus concomitante
En trombosis de prótesis BIOLOGICA, NO obstructiva.
Cuando considerar Qx/fibrinolisis
Cuando no han respondido a la anticoagulación
Decidir entre Qx VS fibrinolisis se hace igual que en mecánicas.
Resumen de tratamiento de trombosis de prótesis
BIOLOGICA
-No obstructiva: iniciar anticoagulación
*Si no responde, tratar igual que obstructiva
-Obstructiva: Cirugía VS fibrinolisis <– evidencia limitada
MECANICA
-No obstructiva: optimizar INR o incrementar meta
*Si no responde o trombo >10 mm con embolismos, tratar igual que obstructiva
-Obstructiva: Cirugía VS fibrinolisis
En trombosis NO obstructiva de prótesis mecánica
¿Cuándo considerar cirugía de primera instancia?
Trombo >10 mm + eventos embólicos: Cirugía
