Trombosis de prótesis

Question 1

Incidencia de trombosis de prótesis mecánica VS biológica

Answer 1

-Mecánica: 0.4 por 100 casos
-Ao: 0.1 por 100 casos
-M: 0.5 por 100 casos

-Biológica: 0.03 por 100 casos

Question 2

Cuantas veces es mas frecuente la trombosis de prótesis Ao Vs M (mecánicas)

Answer 2

5 veces

-Ao: 0.1 por 100 casos
-M: 0.5 por 100 casos

Question 3

Factores de coagulación activados por material prótesis valvulares

Answer 3

-Factor XII
-Activación de Plaquetas

Question 4

2 principales mecanismos que hacen que las prótesis sean trombogénicas

Answer 4

-Activación de cascada de coagulación: plaquetas y Factor XII

-Factores hemodinámicos: zonas de cizallamiento y zonas de estasis

Question 5

Son las zonas de mayor trombosis en las diferentes prótesis MECANICAS

Answer 5

-Jaula-bola: downstream de la parte inferior de la jaula (mayor cizallamiento)

-Unidisco: downstream del orificio menor, adyacente a la aorta (mayor estancamiento)

-Bidisco: tienen flujo simétrico y poco turbulento

*Por lo tanto Jaula bola es la mas trombogénica y bidisco la menos (sin considerar biológicas).

Question 6

Porque el riesgo de trombosis es mayor en los primeros 3 meses post-implantación

Answer 6

Es el tiempo necesario para la endotelización del material protésico

Question 7

El espectro clínico es amplio, pero ¿cuál es la mejor forma de clasificar la trombosis para su abordaje?

Answer 7

Obstructiva VS No Obstructiva

*Esta clasificación orienta el tratamiento

Question 8

Diferencia entre trombosis obstructiva y No obstructiva

Answer 8

-Obstructiva: Consecuencias hemodinámicas: aumento de gradientes, insuficiencia cardiaca, bajo gasto. –> Fibrinolisis VS Qx

-No obstructiva: generalmente asintomáticos, a veces fenómenos embólicos –> Optimizar INR

Question 9

A la EF, cual es el principal hallazgo que sugiere disfunción de prótesis

Answer 9

-Clic protésico inaudible (solo mecánicas)

-Otros: nuevo soplo, signos de insuficiencia cardiaca

Question 10

Hallazgos habituales por imagen ante trombosis de prótesis (Son 4)

Answer 10

-Aumento de gradientes
-Flujo regurgitante anormal (no cuenta washout)
-Movilidad disminuida de valvas/discos
-Imagen de trombo adosado a la valva

Question 11

Como interpretar los gradientes de una prótesis

Answer 11

Considerar

-Gradiente reportado para modelo y tamaño de prótesis
-Gradiente medido post-implantación o durante seguimiento

-No olvidar que los estados hiperdinámicos elevan gradientes.

Question 12

Diagnóstico diferencial de gradientes elevados

Answer 12

-Disfunción/trombosis de prótesis
-Estados hiperdinámicos: anemia, fiebre, taquicardia
-Missmatch prótesis/paciente

Question 13

Tiempo de aceleración en prótesis Ao que sugiere trombosis/disfunción

Answer 13

> 100 mms

Question 14

Punto de corte del índice de velocidad Doppler en prótesis Ao

Answer 14

<0.25

Question 15

Punto de corte de vel de onda E que sugiere disfunción de protesis mitral

Answer 15

> 1.9

Question 16

Punto de corte de THP que sugiere disfunción de prótesis mitral

Answer 16

> 130 ms

Question 17

Punto de corte de indice de velocidad doppler que sugiere disfunción de prótesis mitral

Answer 17

> 2.2

Question 18

Como diferenciar pannus VS trombosis

Answer 18

• Favorece trombosis: masa móvil, masa grande, se proyecta hacia AI (en caso de MV), INR infraterapéutico, movilidad disminuida, aumento >50% de gradiente respecto a basal, <200 UH por TAC
• Favorece pannus: al menos 1 año postimplantación (generalmente 5 años), masa pequeña que involucra generalmente el anillo y crece centrípeto, jet insuficiencia, >200 UH por TAC (calcificación)

Question 19

Punto de corte del tamaño de trombo que favorece estrategia de fibrinolisis

Answer 19

<0.8 cm se asocia a pocas complicaciones tromboembólicas y de sangrado con fibrinolisis.

*En guías AHA 2020 se considera 10 mm

Ojo: la evidencia sólida es en prótesis mecánicas, en biológicas solo hay reportes de caso

Question 20

Diagnóstico diferencial de masas en prótesis (Son 3)

Answer 20

-Trombo
-Pannus
-Endocarditis

Question 21

Cuanto tiempo anticoagular prótesis biológica

Answer 21

AHA: 3-6 meses

ESC: 3 meses

Question 22

En prótesis BIOLOGICA con trombo NO obstructivo

¿Cuál es la tasa de éxito de anticoagular?

Answer 22

Se logra reducir 50% el gradiente en 83% de los casos a las 11 semanas

Question 23

Incidencia de trombosis de prótesis mecánica NO obstructiva POST-IMPLANTACIÓN

Answer 23

10%

Question 24

Tratamiento de trombosis NO obstructiva en prótesis mecánica

Answer 24

Trombo <10 mm: optimizar anticoagulación o incrementar meta INR

Trombo >10 mm + eventos embólicos: Cirugía

Question 25

Paciente con trombo NO obstructivo en prótesis mecánica.

El INR dentro de metas… tratamiento?

Answer 25

Se podría considerar aumentar la meta de INR (mayor riesgo de sangrado)

Recuerda: si el trombo es >10 mm + eventos embólicos, se prefiere Qx

Question 26

Tasa de éxito de fibrinolisis

Answer 26

Variable 58-90%

En prótesis derechas (TV, PV) el éxito es mayor (75% y 100% respectivamente)

Question 27

Complicaciones de fibrinolisis

Answer 27

Tromboembolismo y hemorragia

Question 28

En caso de fibrinolisis, de que depende el riesgo de complicaciones

Answer 28

Del tamaño del trombo.

Aumenta 2.4 veces por cada cm de tamaño

Question 29

Dosis de fibrinolisis

Answer 29

-Low dose-slow infusion: Alteplase 25 mg para 6 horas

-Low dose-Ultra slow infusion: Alteplase 25 mg para 25 hrs

Question 30

En manejo de trombo Obstructivo de prótesis mecánica

¿Cómo elegir Cirugía VS fibrinolisis)

Answer 30

-Favorece cirugía: bajo riesgo Qx, contraindicaciones para fibrinolisis, trombo >0.8 cm, trombosis recurrente, pannus concomitante, NYHA IV, trombo en AI, otra indicación para Qx.

-Favorece fibrinolisis: 1er trombosis, trombo <0.8 cm, riesgo Qx alto, NYHA I-III

Question 31

En el registro PRO-TEE, cual fue la causa más común asociada a fallo de fibrinolisis

Answer 31

Pannus concomitante

Question 32

En trombosis de prótesis BIOLOGICA, NO obstructiva.

Cuando considerar Qx/fibrinolisis

Answer 32

Cuando no han respondido a la anticoagulación

Decidir entre Qx VS fibrinolisis se hace igual que en mecánicas.

Question 33

Resumen de tratamiento de trombosis de prótesis

Answer 33

BIOLOGICA
-No obstructiva: iniciar anticoagulación
*Si no responde, tratar igual que obstructiva
-Obstructiva: Cirugía VS fibrinolisis <– evidencia limitada

MECANICA
-No obstructiva: optimizar INR o incrementar meta
*Si no responde o trombo >10 mm con embolismos, tratar igual que obstructiva
-Obstructiva: Cirugía VS fibrinolisis

Question 34

En trombosis NO obstructiva de prótesis mecánica

¿Cuándo considerar cirugía de primera instancia?

Answer 34

Trombo >10 mm + eventos embólicos: Cirugía