STEMI 2017 Flashcards
Definición clínica de Infarto
Lesión miocárdica (elevación de biomarcadores cardiacos) en el contexto de evidencia de isquemia aguda al miocardio
De donde a donde progresa la necrosis del miocardio
Del subendocardio hacia el epicardio
Definición de “lesión miocárdica”
Elevación de troponinas por arriba de la percentil 99
• Aguda: Patrón dinámico (en ascenso o descenso)
• Crónica: Patrón persistentemente elevado
Causas NO isquémicas y NO cardiacas de lesión miocárdica
• Sepsis
• ERC
• EVC
• TEP
• Ejercicio intenso
• Pacientes críticos
• Quimioterapia
• Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis)
Como se dividen las causas de lesión miocárdica
• Isquémicas (IAM)
• No isquémicas
– a) Cardiacas
– b) No cardiacas
Causas NO isquémicas, pero CARDIACAS, de lesión miocárdica
• Insuficiencia cardiaca
• Miocarditis
• Cardiomiopatía
• Síndrome de Takotsubo
• Ablación por catéter
• Desfibrilación
• Qx de revascularización
• Contusión cardiaca
Causas ISQUEMICAS de lesión miocárdica
Los 5 tipos de infarto
Definición de Infarto tipo 1
Aumento o descenso de troponinas (con al menos uno de los 2 valores por arriba de la percentil 99) + alguno de los siguientes:
• Síntomas de isquemia
• Cambios ECG de isquemia
• Ondas Q patológicas
• Imagen que evidencia anormalidad en movilidad o una nueva pérdida de viabilidad
• Identificación de trombo intracoronario (por angiografía o autopsia)
Es la etiología del infarto tipo 1
Formación de un trombo por la ruptura o erosión de una placa de ateroma
No es indispensable que la oclusión sea total
No toda oclusión es infarto tipo 1 (por ejemplo, vasoespasmo, disección coronaria, embolismo coronario son tipo 2)
Es la etiología del infarto tipo 2
Desbalance entre aporte y demanda
Ojo: incluye causas obstructivas también (diferentes a la trombosis) como el vasoespasmo, disección coronaria y embolismo coronario.
Entre infarto tipo 1 y 2, cual tiene mayor mortalidad a corto y largo plazo
Tipo 2 > Tipo 1, tanto a corto como a largo plazo
Debido a que tipo 2 tienen más comorbilidades.
Prevalencia de supradesnivel del ST en infarto tipo 2
Del 3-24%
Se deben principalmente a causas obstructivas (vasoespasmo, embolismo coronario, disección coronaria)
Definición de infarto tipo 2
Aumento o descenso de troponinas (con al menos uno de los valores por arriba de percentil 99) NO RELACIONADO a trombosis aguda coronaria y con alguno de los siguientes:
• Síntomas de isquemia
• Cambios ECG de isquemia
• Ondas Q patológicas
• Imagen que evidencia anormalidad en movilidad o una nueva pérdida de viabilidad
Causas de infarto tipo 2
1) Aumento en demanda
• Taquiarrimita
• Hipotensión severa
2) Disminución de aporte
• Vasoespasmo
• Disección coronaria
• Embolismo coronario
• Disfunción microvascular coronaria
• Bradiarritmia
• Anemia grave
• Insuficiencia respiratoria
• Hipotensión o shock
¿La presencia de enfermedad arterial coronaria descarta la posibilidad de un infarto tipo 2?
Falso
La enfermedad coronaria suele contribuir al desbalance de aporte/demanda, siempre y cuando no exista trombosis de la placa (infarto tipo 1)
Definición de infarto tipo 3
Muerte súbita en pacientes con SINTOMAS sugestivos de isquemia ACOMPAÑADO de cambios ECG de isquemia o FV. Pero mueren antes de poder obtener troponinas o antes de que se elevaran.
Paciente acude con síntomas de isquemia, desarrolla FV y muere antes de obtener troponinas.
¿Tipo de infarto?
En la autopsia se encuentra trombosis coronaria
¿Tipo de infarto?
Tipo 3 y posterior a la autopsia se reclasifica como tipo 1
Definición de lesión miocárdica relacionada a procedimiento cardiaco
• Si troponina basal normal: aumento de Tn > percentil 99
• Si troponina basal elevada pero estable: aumento >20% respecto a basal
• Si troponina basal elevada e inestable: imposible diferenciar lesión relacionada al procedimiento de la lesión original
Prevalencia de lesión miocárdica relacionada a procedimientos cardiacos (PCI o CABG)
30%
Son los 3 subtipos de infarto tipoa 4
4a: Relacionado a ICP
4b: Trombosis del stent
4c: Re-estenosis del stent
Definición de infarto tipo 4a
• Si Tn basal normal: Tn >5 veces por arriba de percentil 99
• Si Tn basal elevada pero estable: >20% respecto al basal PERO con valor absoluto final >5 veces por arriba de percentil 99
ACOMPAÑADO DE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES:
• NUEVOS cambios ECG de isquemia
• Evidencia por imagen de NUEVA anormalidad en movilidad o NUEVA pérdida de viabilidad
• NUEVAS ondas Q (*incluso si el valor absoluto final de Tn es <5 veces el percentil 99)
• Evidencia angiográfica o postmortem de una complicación obstructiva relacionada al procedimiento
En el infarto tipo 4a, las Tn deben ser > 5 veces por arriba de percentil 99. EXCEPTO cuando
Hay evidencia de nuevas ondas Q.
En ese caso basta con que sean > a la percentil 99
Definición de infarto 4b
Misma definición que infarto tipo 1 + evidencia angiográfica o por autopsia de TROMBOSIS del STENT
Definición de infarto tipo 4c
Misma definición que infarto tipo 1 y evidencia angiográfica de re-estenosis del stent en la arteria culpable.
** Siempre y cuando no se evidencia trombo u otra lesión en la arteria culpable que pudieran explicar el infarto
Definición de infarto tipo 5
• Si Tn basal normal: Tn >10 veces por arriba de percentil 99
• Si Tn basal elevada pero estable: >20% respecto al basal PERO con valor absoluto final >10 veces por arriba de percentil 99
ACOMPAÑADO DE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES:
• Evidencia por imagen de NUEVA anormalidad en movilidad o NUEVA pérdida de viabilidad
• NUEVAS ondas Q (*incluso si el valor absoluto final de Tn es <5 veces el percentil 99)
• Evidencia angiográfica oclusión de puentes
Diferencias entre criterios infarto tipo 4a y 5
4a: elevación Tn > 5 veces
5: Elevación TN > 10 veces
4a: Los nuevos cambios ECG de isquemia son criterio
5: Los cambios ECG no se incluyen como criterio
4a: Por ICP
5: Por oclusión del Puente/injerto
• Los demás criterios son prácticamente iguales
Definición de reinfarto VS infarto recurrente
• Infarto recurrente: Después de 28 días
• Reinfarto: En los primeros 28 días
Cambios ECG sugerentes de reinfarto
• Nueva elevación del ST
• Nuevas ondas Q
Sobretodo si se acompaña de síntomas de isquemia
No son 100% específicos, la re-elevación del ST puede aparecer en pericarditis, ruptura de pared libre, o pseudoaneurisma.
Criterios diagnósticos de reinfarto
Dentro de los primeros 28 días:
• Si Tn basal normal: > percentil 99
• Si Tn basal elevada pero estable: > 20% respecto al basal
Paciente con IAMCEST hace 72 horas, el día de hoy presenta nueva elevación del ST en 2 derivaciones contiguas
¿Diagnóstico diferencial?
• Reinfarto
• Pericarditis
• Ruptura de pared libre del VI
• Pseudoaneurisma
Prevalencia de lesión miocárdica en pacientes con Insuficiencia cardiaca descompensada
Con Tn de alta sensibilidad prácticamente 100%
Diferencial entre lesión miocárdica por falla cardiaca VS Infarto con falla cardiaca
Ya que prácticamente 100% de pacientes con falla cardiaca tendrán Tn elevadas.
En un px con falla será adecuado asumir que se trata de lesión miocárdica.
Sospechar Infarto solo si:
• Ascenso/descenso dinámico de Tn
• Síntomas de isquemia
• Cambios ECG de isquemia
• Evidencia por imagen isquemia
Prevalencia de supradesnivel del ST en Sx de Takotsubo
45%
Aunque suele aparecer en todas las derivaciones (sin relación con territorios vasculares)
Prevalencia de elevación de troponinas en Síndrome de Takotsubo
95%
Aunque suele ser una elevación modesta
Cuando sospechar síndrome de Takotsubo
• Supradesnivel del ST sin correlación con territorio vascular
• Elevación ligera de Troponinas
• Alteraciones en la movilidad sin correlación con territorio vascular
• QTc prolongado >500 mseg
• Pronta recuperación de función ventricular (2-4 semanas)
Corroborar diagnóstico con angiografía o ventriculografía
La edad y comorbilidades de una población aumentan la percentil 99 de las troponinas
Falso o verdadero
Verdadero
Sin embargo, al momento no se recomiendan puntos de corte según la edad
Las ondas Q son patognomónicas de necrosis miocárdica
Falso o Verdadero
Falso
También aparecen en fibrosis miocárdica de otras etiologías
Definición de Infarto silente/no reconocido
• Ondas Q patológicas en ECG de rutina
• Alteraciones en estudio de imagen de rutina
• Hallazgo por patología de un IAM previo
Criterios de onda Q patológica
• V2-V3: onda Q>20 mseg ó morfología QS
• DI, AVL, AVF, V4-V6: Onda Q>30 mseg o morfología QS
• V1-V2: onda R>40 mseg o R/S > 1 con onda T concordante
**En V1 una onda QS es normal
**Ondas Q septales son normales en V4-V6, DI y AVL si son <30 mseg y <25% de la R
**En DIII puede haber Q <30 mseg y <0.25 mV, si el eje desviado a la izq.
Que alteraciones del ST pueden presentarse en TSV
Infradesnivel del ST o inversión de la onda T es común en FA rápida
**Por ello no apresurar diagnóstico de IAM tipo 2 ante una FA rápida, buscar más evidencia de isquemia además del EKG
Que porcentaje del espesor del miocardio se debe afectar para generar anormalidades en la movilidad
20%
Criterios de elevación del ST en ECG de 12 derivaciones
• > 1 mm en 2 derivaciones contiguas
• >1.5 mm en V2-V3 en mujeres
• >2.0 mm en V2-V3 en hombres de >40 años
• >2.5 mm en V2-V3 en hombres de <40 años
**En ausencia de BRIHH o HVI
Criterios para sospechar y confirmar Infarto posterior
• Sospechar si: Infradesnivel del ST > 0.5 mm en V1-V3 + onda T positiva
• Confirmar si: Supradesnivel ST > 0.5 mm V7-V9 (posteriores)
Cuando esta indicado tomar ECG derivaciones derechas
Siempre ante un infarto inferior (DII, DIII, AVF)
¿El infarto posterior nos hace pensar en la oclusión de que arteria coronaria?
Circunfleja
*Bayes demostró que la pared posterior no existe, ya que el corazón es oblicuo se trata en realidad de una pared lateral (circunfleja)
New Heart Wall Terminology and New Electrocardiographic Classification of Q-Wave Myocardial Infarction
Criterios de Sgarbossa modificados
1) Elevación ST > 1 mm concordante con QRS
2) Depresión ST > 1 mm concordante con QRS (Solo V1-V3)
3) Elevación discordante ST > 1 mm y al menos 25% de la S precedente
Además de los criterios de supradesnivel del ST…
¿Qué otros hallazgos ECG nos obligan a realizan una ICP si el paciente presenta clínica de isquemia?
“Equivalentes de STEMI”
• BRIHH con Sgarbossa (+)
• BRDHH
• Portadores de marcapasos (BRIHH)
• Infarto posterior (depresión >0.5 ST V1-V3 + supra >0.5 en V7-V9)
• Patrón de isquemia circuferencial (Supradesnivel en AVR o V1 + Infradesnivel >1 mm en 6 derivaciones)
Que traduce el patrón de isquemia circunferencial
• 1) Enfermedad multivaso
• 2) Oclusión proximal de DA
Utilidad de angioTAC en abordaje de STEMI
Ninguna. No debe retrasarse la reperfusión
Puede considerarse si se sospecha fuertemente de otra causa (TEP, Disección aorta)
Indicaciones de O2 en STEMI
• Solo si SO2 <90%
• Evitar su uso “rutinario”
En cuanto tiempo debe realizarse ECG en pacientes con dolor torácico
FMC-STEMI diagnosis Time < 10 minutos
FMC: First medical contact
Como se define “Primer contacto médico” (FMC: First medical contact)
• El momento en que el paciente es evaluado por personal capaz de obtener e interpretar un ECG, así como dar maniobras iniciales (desfibrilación)
• Por ejemplo: para-médicos, médicos
Definición de ICP Primaria
Cuando la ICP es el primer tratamiento de reperfusión recibido (sin trombólisis previa)
Definición de ICP de rescate
ICP tras fibrinólisis fallida
Definición de ICP rutinaria-temprana
ICP que se lleva a cabo 2-24 horas posterior a fibrinólisis exitosa
Definición de estrategia Farmacoinvasiva
• Fibrinólisis fallida + ICP de rescate
• Fibrinólisis exitosa + ICP rutinaria temprana
Tiempo en el que se puede ofrecer ICP
• < 12 horas tras el inicio de los síntomas (IA)
• > 12 horas si a) evidencia ECG de isquemia continua, b) cambios dinámicos ECG, c) síntomas persistentes, inestabilidad hemodinámica o eléctrica (1C)
• 12-48 horas en asintomáticos (IIaB)
• >48 horas en asintomáticos: NO (IIIA)
A partir de que tiempo ya NO debe realizarse ICP primaria
> 48 horas y asintomáticos. Sin beneficio. Realizar viabilidad
** Entre 12-48 horas si hay beneficio aún.
A partir de que tiempo de retraso de ICP debe preferiréis la fibrinólisis sobre ICP
120 minutos
Si el tiempo de ICP primaria excederá los 120 min, realizar fibrinólisis
Cuales fueron las conclusiones del ensayo STREAM
• Se sabía que ICP era mejor que fibrinólisis
• Pero… ¿¿ ICP vs Fibrinólisis + ICP (Estrategia farmacoinvasiva) ??
• Se observaron desenlaces similares con un ligero aumento del riesgo de sangrado
Cambios:
• Si la ICP no se puede realizar en 120 min, proceder a trombólisis + ICP temprana
• Los pacientes recibieron trombólisis en una media de 9 minutos tras el diagnóstico:
• Desaparece tiempo puerta-aguja (30 minutos)
• Se crea tiempo diagnóstico-aguja (10 minutos)
**Ojo: todos los pacientes en STREAM se presentaron dentro de las primeras 3 horas de inicio de síntomas
Tiempo Diagnóstico-ICP(Balón)
• Diagnóstico en hospital con ICP: 60 min
• Diagnóstico en pacientes trasladados: 90 minutos
Tras fibrinólisis, en cuanto tiempo debe realizarse la ICP rutinaria
2-24 horas
¿Por qué se prefiere el acceso radial en ICP?
• Menos sangrado
• Menos complicaciones vasculares
• Menos requerimiento de transfusiones
Durante la angiografía, es la técnica de reperfusión preferida
Stent > angioplastia > aspiración de trombo
Beneficios de Stent Medicado Vs Metálcico
• Liberador de fármaco: NO disminuye mortalidad pero SI Reinfarto y necesidad de reintervención
**Principalmente con Stents medicados de nueva generación
En que situaciones se puede diferir la colocación de stent
NO SE RECOMIENDA DIFERIR STENT
**Algunos ensayos han sugerido diferir stent tras recuperar flujo con Angioplastia o trombectomia, con la finalidad de preservar la microcirculación, pero en DANAMI 3-DEFEER no hubo beneficio y si mayor riesgo de reintervención
En ICP ¿Cuándo se recomienda la aspiración de trombo?
NO SE RECOMIENDA DE FORMA RUTINARIA
Mayor riesgo de EVC o AIT
Realizar solo si persiste alta carga de trombo a pesar de angioplastia
En enfermedad multivaso… ¿Tratar todas lesiones significativas o solo la lesión culpable?
NO HAY RECOMENDACIÓN CLARA
En DANAMI-3 la revascularización completa redujo el desenlace primario (Compuesto) pero no redujo la mortalidad de manera independiente
PUEDE CONSIDERARSE EN PACIENTES CON SHOCK (IIaC), O EN DIFERENTES TIEMPOS ANTES DEL ALTA (IIaA)
El tratamiento periprocedimental en STEMI debe incluir:
• ASA
• Inhibidor P2Y12
• Anticoagulante parenteral
Que evidencia existe respecto a Pretratamiento con P2Y12 en STEMI
• ESC 2017: No hay evidencia de beneficio, pero tampoco de riesgo (ATLANTIC trial) Sin embargo es una practica habitual y es farmacológicamente plausible
• ESC 2020: ISAR-REACT 5: por su diseño no solo comparó Prasugrel vs Ticagrelor, sino también pretratamiento vs anatomía coronaria conocida –> No hay beneficio de pretratamiento, esperar a conocer anatomía coronaria y Prasugrel mejor que ticagrelor. (*Aún no en guías)
Son los inhibidores P2Y12 preferidos
• Prasugrel > Clopidogrel (TRITON)
• Ticagrelor > Clopidogrel (PLATO)
• Prasugrel durante ICP > Ticagrelor pretratamiento (ISAR-REACT5) **Aún no en guías
**TRITON, PLATO, ISAR-REACT incluyen pacientes STEMI y NSTEMI
Contraindicaciones de Prasugrel y Ticagrelor
• Antecedente de EVC hemorrágico
• Uso de anticoagulantes
• Enfermedad hepática moderada-severa
• Solo Prasugrel: >75 años y <60 kg (administrar dosis reducida 5 mg)
Que inhibidor P2Y12 se ha asociado a disnea y favorece el desapego al tratamiento
Ticagrelor (Independientemente de enfermedad pulmonar previa)
Cuando esta indicado utilizar Cangrelor
Debido a su mayor riesgo de sangrado solo cuando:
• Durante la ICP, si el paciente no recibió P2Y12 e incapaz de absorber medicamentos vía ora. (IIbA)
Mencione los 3 inhibidores GP IIb/IIIa
• Tirofiban
• Abciximab
• Eptifibatide
Recomendaciones respecto al uso de inhibidores GP IIa/IIIb
No utilizar de forma rutinaria (no beneficio y mayor sangrado)
Puede considerarse si hay evidencia ANGIOGRÁFICA de alta carga de trombo, flujo lento, o fenómeno de no reflujo (IIaC)
Anticoagulante de elección peri-ICP
• HNF (Recomendación IC)
*Realmente no hay ensayos placebo vs HNF, pero así siempre se ha hecho
Recomendaciones sobre el uso de HBPM peri-ICP
•Recientemente la enoxaparina INTRAVENOSA ha mostrado menor mortalidad y sangrado comparado con HNF. Recomendación IIa-A
Evidencia de HNF vs HBPM peri ICP
• Enoxaparina intravenosa: Recomendación IIa-A
• HNF: Recomendación I-C
** Debido a la amplia experiencia histórica que se tiene con HNF, la enoxaparina tiene menor recomendación a pesar de tener mayor evidencia
Anticoagulante contraindicado en STEMI (Peri-ICP)
Fondaparinux
OASIS-6: Demostró beneficio en NSTEMI, pero mayores complicaciones (trombosis durante el procedimiento) en STEMI
**Su uso se acepta en STEMI solo en pacientes trombolizados con streptokinasa
Al utilizar HNF peri-ICP ¿Cuál es la meta de TTPa recomendada?
No se recomienda monitorizar actividad de HNF. Se debe utilizar dosis arbitraria recomendada y no retrasar revascularización
Anticoagulante de elección peri-ICP en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina
Bivalirudina
Cuándo esta recomendado el uso de Bivalirudina peri-ICP
• En pacientes con Trombocitopenia inducida por heparina (2a-A)
• En pacientes con alto riesgo de sangrado (2a-A)
¿Anticoagulación posterior a ICP?
NO SE RECOMIENDA DE MANERA RUTINARIA
Únicamente si existe indicación precisa
• Dosis plena: FA, prótesis valvular, trombo intracavitario
• Dosis profiláctica: Prevención de trombosis (reposo en cama prolongado)
Dosis de carga y mantenimiento de ASA y Clopidogrel
Si ICP
• ASA 150-300, mantenimiento 75-100
• Clopidogrel 600, mantenimiento 75
Si fibrinólisis
• ASA 150 300, mantenimiento 75-100
• Clopidogrel 300, mantenimiento 75 (*Si >75 años, carga solo 75)
Dosis de carga y mantenimiento Prasugrel
• Carga 60, mantenimiento 10
• Si <60 kg años mantenimiento 5
Dosis de carga y mantenimiento de Ticagrelor
Carga 180, mantenimiento 90 dos veces al día
Dosis de carga y mantenimiento de Tirofibán
• Carga 25 mcg/kg para 3 min
• Mantenimiento: 0.15 mcg/kg/min para 18 horas
Dosis de carga y mantenimiento de HNF
Si ICP:
• Carga 70-100 u/kg en bolo: Si no se planea usar GP IIb/IIIa
• Carga 50-70 U/Kg en bolo: Si se planea usar GP IIb/IIIa
• No hay dosis de mantenimiento (no se recomienda anticoagular posterior a ICP)
Si fibrinólisis
• Carga: 60 U/kg bol (máximo 4000)
• Mantenimiento: 12 U/kg/kr (máximo 1000/hr) por 24-48 hrs
Dosis de carga y mantenimiento de enoxaparina
1) Si ICP: 0.5 mg/kg IV DU
2) Si trombólisis:
• Si < 75 años: Bolo 30 mg SC –> A los 15 min 1 mg/kg cada 12 horas hasta la revascularización o el alta (máximo 8 días)
• Si > 75 años: No bolo, primera dosis 0.75 mg/kg, posteriores igual (1 mg/kg cada 12)
**Pacientes con ERC mismas dosis pero cada 24 horas
A los cuantos minutos se debe valorar los criterios de reperfusión post-trombólisis
60-90 minutos
Son los criterios de reperfusión (ESC)
A los 60-90 minutos:
• Disminución ST >50 %
• Arritmias de reperfusión
• Alivio del dolor
El mayor beneficio de la trombólisis se obtiene dentro de las primeras _________ horas?
Dentro de las primeras 2 horas
Posterior a trombólisis ¿Qué pacientes deben ir a ICP?
TODOS SE BENEFICIAN (ESTRATEGIA FARMACOINVASIVA)
• Trombólisis exitosa: ICP Rutinaria debe ser dentro de 2-24 horas
• Trombólisis fallida: ICP de Rescate inmediata
Antiagregantes aprobados en pacientes que irán a fibrinolisis
• Solo ASA y Clopidogrel
** Prasugrel y Ticagrelor solo se han estudiado en pacientes que irán a ICP
**TREAT TRIAL: posterior a trombolisis puede continuar con ticagrelor (90% recibió clopidogrel de carga)
A las cuantas horas aparece la hemorragia como complicación tras fibrinolisis
El riesgo es máximo en las primeras 24 horas
Factores de riesgo asociados a hemorragia post-trombolisis
• Edad
• Bajo peso
• Mujer
• Hipertensión arterial
• EVC previo
Incidencia promedio de hemorragia intracranial con uso de trombólisis
1%
**Hemorragia no cerebral hasta 4-13%
¿Las maniobras de RCP contraindican fibrinolisis?
• Ciclo corto de reanimación: No contraindica
• Ciclos largos y traumáticos: Contraindicación relativa
¿El EVC isquémico previo contraindica fibrinólisis?
Solo si fue en los últimos 6 meses
¿La cirugía de cabeza o el TCE contraindican fibrinólisis?
Solo si en el último mes
¿Hemorragia gastrointestinal contraindica fibrinólisis?
Solo si durante el último mes
¿Las punciones no compresibles contraindican fibrinólisis?
Por ejemplo: biopsia hepática o punción lumbar
Solo si durante las últimas 24 horas
Son las contraindicaciones absolutas de fibrinólisis independientemente de hace cuanto tiempo se presentaron
• EVC hemorrágico
• Neoplasia cerebral
• MAV cerebral
• Disección aórtica
Son las contraindicaciones absolutas de fibrinólisis dependientes del tiempo
• EVC isquémico: 6 meses
• Hemorragia gastrointestinal: 1 mes
• TCE o cirugía de cabeza: 1 mes
• Punciones no compresibles: 24 horas
¿El uso de anticoagulantes orales contraindica fibrinolisis?
Contraindicación RELATIVA
¿Ataque isquémico transitorio contraindica fibrinólisis?
Si <6 meses CONTRAINDICACIÖN RELATIVA
¿El embarazo contraindica la fibrinolisis?
Contraindicación relativa, hasta 1 semana postparto
¿La endocarditis contraindica la fibrinólisis?
Contraindicación relativa
¿La hipertensión refractaria contraindica fibrinolisis?
Contraindicación relativa (180/110)
¿Una úlcera péptica contraindica trombólisis?
Si ulcera activa: Contraindicación relativa
¿La insuficiencia hepática contraindica fibrinólisis?
Solo si enfermedad severa: Contraindicación relativa
¿La disección aórtica contraindica trombólisis?
SI: Contraindicación absoluta
Dosis de TNK
• <60 Kg: 30 mg
• 60-70 kg: 35 mg
• 70-80 kg: 40 mg
• 80-90 kg: 45 mg
• >90 kg: 50 mg
** En >75 años, utilizar media dosis
¿Ajuste de dosis de TNK según edad?
• <60 Kg: 30 mg
• 60-70 kg: 35 mg
• 70-80 kg: 40 mg
• 80-90 kg: 45 mg
• >90 kg: 50 mg
** En >75 años, utilizar media dosis
Dosis de Alteplase
• Bolo 15 mg
• 0.75 mg/kg (Max 50) para 30 minutos
• 0.5 mg/kg (Máx. 35) para 60 minutos
Dosis de Streptokinasa
1.5 millones de unidades para 30-60 minutos
¿En quienes debe considerar CABG de emergencia?
Pacientes no candidatos a PCI
En pacientes considerados para CABG de emergencia, a los cuantos días debe ser la Cirugía
• Estables: Esperar 3-7 días (Suspender antiagregantes excepto ASA)
• Inestables: Lo antes posible sin esperar suspensión de antiagregantes
En pacientes considerados para CABG urgente, hemodinámicamente estables…
¿Cuánto tiempo antes se debe suspender los antiagregantes?
• ASA: No suspender
• Prasugrel: 7 días
• Clopidogrel: 5 días
• Ticagrelor: 3 días
A los cuantos días se recomienda la deambulación
En el día 1 si ICP exitosa y acceso radial
A los cuantos días se recomienda el alta hospitalaria
A los 2-3 días posterior a ICP, si:
• ICP exitosa
• <70 años
• FEVI >45
• Enfermedad monovaso o 2 vasos
• Sin arritmias persistentes
(Criterios PAM-II)
A que pacientes se debe monitorizar posterior a STEMI
TODOS AL MENOS 24 HORAS
En que pacientes debemos solicitar ECOTT previo al alta
EN TODOS DE RUTINA
**La FEVI es un factor pronóstico y permite excluir complicaciones mecánicas
En que pacientes estamos obligados a solicitar ECOTT de control posterior al alta
Cuando la FEVI fue <40%, solicitar ECOTT de control a las 6-12 semanas tras revascularización completa y optimización de fármacos
Que pacientes debemos referir a rehabilitación al egreso
A TODOS
**La mayoría de programas dura entre 8-24 semanas
¿Beneficio de metoprolol a mediano y largo plazo?
La mayoría de evidencia viene de época pre-ICP
• Si FEVI <40% Recomendación IA
• Si FEVI >40% Recomendación IIa-B
**No se conoce la duración ideal del tratamiento
¿Beneficio de metoprolol a corto plazo?
No se sabe bien, pero ESC lo recomienda
**Iniciar IV al momento del SICA e iniciar VO en las primeras 24 horas
Recomendaciones respecto a Nitratos
• No utilizar de forma rutinaria (sin beneficio)
• Pueden utilizarse como anti anginosos
• Pueden ser útiles en la presentación aguda del SICA
Contraindicaciones de nitratos
• Hipotensión
• Infarto del VD
• Uso de inhibidor de fosfodiesterasa en ultimas 48 hrs
En cuanto tiempo posterior a STEMI podemos iniciar betabloqueador, estatina, IECA, ARA 2
Primeras 24 horas
Cuanto tiempo mantener DAPT (ESC 2017)
• 12 meses
• Si alto riesgo de sangrado 6 meses
Antiagregantes de elección para DAPT (largo plazo)
• Si ICP: ASA + (Ticagrelor o Prasugrel o Clopidogrel)
• Si trombólisis: ASA + Clopidogrel.
*Treat Trial: ASA+ Ticagrelor (no en guías)
