Exploración Física Flashcards
Fisiopatología de la disnea de origen cardiovascular
Hipertensión venocapilar por Impedimento del llenado del VI
- Aumento de la presión diastólica del VI
- Efecto de barrera
Causas de disnea por efecto de barrera:
- Estenosis mitral
- Enfermedad veno-oclusiva
- Cor triatriatum
- Mixoma de AI
Causas de disnea por aumento de la presión diastólica del VI (3 grupos)
1) Aumento de vol. diastólico
- Insuficiencia cardiaca
- Insuficiencia Ao o Mt aguda
2) Distensibilidad disminuida
- Miocardiopatía restrictiva
- Miocardiopatía hipertrófica
3) Diminución de la relajación
- Hipertrofia
- Isquemia
Hallazgo clínico que representa el grado extremo de hipertensión venocapilar
Edema agudo pulmonar
Fisiopatología de la disnea en cardiopatía isquémica
La isquemia disminuye la relajación del VI -> Aumenta el volumen diastólico del VI -> Hipertensión venocapilar
*La disnea es un equivalente anginoso
Fisiopatología del edema
Hipertensión venosa sistémica por impedimento del llenado del VD
- Aumento de la presión diastólica
- Efecto barrera
*Análogo a las causas de disnea (VI)
Causas de edema por efecto de barrera
- Mixoma de aurícula derecha
* Estenosis tricuspídea
Causas de edema por aumento de la presión diastólica del VD
- Pericarditis constrictiva
- Miocardiopatía restrictiva
- Insuficiencia cardiaca (por aumento de vol diastólico)
Porque el edema de la ICC suele ser progresivo a diferencia de otras causas de edema
Por caída del gasto cardiaco que activa eje RAA y favorece retención de líquidos
Causa más frecuente de edema de extremidades inferiores
Insuficiencia venosa
En dolor torácico:
Isquemia VS Pericarditis
En la pericarditis el dolor:
• Aumenta con los movimientos respiratorios
• Aumenta con el decúbito y mejora con la posición sentada
• Aumenta con movimientos de latero flexión y rotación del tronco
• Es continuo y dura varios días
Ante un paciente con cianosis, como sospechar etiología cardiaca, y cuales son las excepciones
Por la presencia de soplos
**Excepciones:
• Conexión anómala total de venas pulmonares
• CIA, CIV, y PCA que ya tienen HAP
Paciente con cianosis generalizada, asintomático, adecuada talla, tolerancia al ejercicio. Único hallazgo un soplo continuo en la espalda
¿Diagnóstico?
Fístula AV pulmonar
Se confirma mediante AngioTAC Pulmonar
Causas cardiovasculares de cianosis
- Cardiopatías congénitas cianógenas
- CIV, CIA, y PCA complicadas con HAP
- Fístula AV Pulmonar
Son las cardiopatías congénitas cianógenas
• Flujo pulmonar normal
- Tetralogía de Fallot
- Anomalía de Ebstein
- Atresia tricuspídea
• Hiperflujo pulmonar
- Conexión anómala total de venas pulmonares
- Tronco arterioso (truncus)
- Transposición de grandes vasos
- Ventrículo único
Clasificación de las causas de síncope
- Neurogénico (reflejo)
- Hipotensión ortostática
- Cardiovascular
- Estructural
- Arritmias
**Para Guadalajara 1 y 2 son causas “Vasculares”
Fisiopatología del síncope (en general)
Pérdida transitoria de la perfusión cerebral
Es el tipo síncope más común
Vasovagal (reflejo)
Ante un síncope, que nos puede orientar hacia una etiología Vasovagal (reflejo)
En su génesis casi siempre se involucra una acción vagal:
• Náusea/vómito
• Maniobra de Valsalva (al defecar)
El síncope por hipotensión ortostática es casi siempre secundaria a:
El uso de antihipertensivos
Porque los ancianos tienen mayor riesgo de síncope por hipotensión ortostática
Con la edad disminuye la distensibilidad ventricular -> el gasto cardiaco no aumenta lo suficiente
*Además también suele haber disminución del reflejo vasoconstrictor ortostático
Test diagnóstico de elección en síncope neurocardiogénico
Tilt-Test
Es la tríada del reflejo de Bezold-Jarisch
- Hipotensión
- Bradicardia
- Apnea/Vasodilatación**
**Varía según el autor
Fisiopatología del síncope vasovagal
• Reflejo paradójico (Bezold-Jarisch) ante la disminución del retorno venoso.
Causas cardiacas estructurales de síncope
- Estenosis aortica grave
- Estenosis pulmonar grave
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
- Mixoma auricular
** El síncope propiamente cardiaco se produce por obstrucción a la salida de sangre
En el pulso venoso yugular, que representa la onda a
Contracción auricular
En el puso venoso yugular que representa la onda v
Contracción ventricular y por ende el llenado auricular
**La diástole y llenado auricular ocurre durante la sístole ventricular
En el pulso venoso yugular, que traduce una onda a gigante y que patologías se asocian
Aumento de la presión auricular durante la contracción auricular
- Estenosis tricuspídea
- Hipertrofia del VD
- Estenosis pulmonar
- Bloqueo AV (ondas en cañoón)
**Todo lo que obstruya el vaciamiento del a AD
En el pulso venoso yugular que traduce una onda v gigante y que patologías se asocian
Aumento de la presión auricular durante la diástole auricular
- Insuficiencia tricuspídea
- CIA
- Posterior a circulación extracorpórea
** Todo lo que aumente el volumen auricular durante la diástole auricular
En el pulso venoso yugular que representa el descenso x
La relajación auricular
**Colapso venoso sistémico
En el pulso venoso yugular que traduce una onda x con poco descenso, y que patologías se asocian
Mala relajación auricular. Es característica del tamponade cardiaco y la pericarditis restrictiva
En el pulso venoso yugular que representa el descenso y
El vaciamiento de la aurícula (llenado ventricular rápido)
*Colapso venoso diastólico
En el pulso venoso yugular, un descenso “y” profundo es característico de que patología
Tamponade o pericarditis constrictiva
En que patologías puede encontrarse un tórax abombado
Cardiopatías congénitas o adquiridas en la infancia que sobrecargan el VD:
• CIA
• CIV
• Conexión anómala total de venas pulmonares
• IT reumática
- *El tórax es cartilaginoso solo durante los primeros años de vida
- *En VD es la cavidad más anterior
La estenosis pulmonar y la tetralogía de Fallot, producen abombamiento del tórax
Verdadero o falso
Falso
Causan hipertrofia del VD, pero para abombar el tórax debe haber sobrecarga volumétrica (CIA, CIV, IT)
Localización habitual del ápex en niños y adultos
- Adultos: 5to EIC LMC
* Niños: 4to EIC por dentro de LMC
Cuando el ápex se desplaza hacia abajo traduce…
Crecimiento del VI
Cuando el ápex se desplaza hacia afuera traduce…
Dilatación del VD
Cuando el apex es visible a la inspección, cual debe ser su amplitud
No mayor a 2.5 cm
> 2.5 cm traduce crecimiento del VI y sobrecarga diastólica
Paciente con ápex visible a la inspección y levantamiento incrementado
Qué patologías sospechar
Patologías con sobrecarga diastólica del VI (HVI)
- IM
- IAo
- PCA
- Miocardiopatía dilatada (no realmente con sobrecarga)
*También se encontrará un ápex desplazado hacia abajo
Un ápex no palpable puede ser normal, pero que patologías se deben considerar
- Estenosis mitral apretada
- Pericarditis constrictiva
- Derrame pericárdico grave
- Enfermedad de Ebstein
- Miocardiopatía dilatada grave
Paciente con ápex palpable, observas levantamiento sistólico sostenido
Que sospechar
Hipertrofia del VI por sobrecarga sistólica
Como se modifica la palpación del ápex en:
- Sobrecarga sistólica del VI
- Sobrecarga diastólica del VI
- Sobrecarga sistólica: En posición habitual, con levantamiento sistólico sostenido
- Sobrecarga diastólica: Desplazado hacia abajo con choque en cúpula de Bard (un globo que se infla debajo de la mano)
Paciente que a la palpación presenta doble levantamiento apical
Causas y como diferenciar
- S4 palpable: el primer levantamiento (S4) se siente antes de la aparición del pulso carotídeo (diástole)
- S3 palpable: también durante la diástole pero el ápex desplazado (siempre hay cardiomegalia)
- Discinesia o aneurisma: el doble levantamiento ocurre durante la sístole
Qué traduce la palpación del IV ruido en
- Paciente con estenosis aortica
- Paciente asintomático
- Paciente con HTA
- Estenosis aórtica: HVI y estenosis severa
- Asintomático: Miocardiopatía hipertrófica
- HTA: Cardiopatía hipertensiva
- El 4to ruido puede palparse en cardiopatía isquémica aguda o crónica (rigidez ventricular)
- Un 4to ruido palpable puede ser normal en pacientes ancianos (rigidez ventricular)
La dilatación del tronco de la arteria pulmonar produce un levantamiento apical a que nivel
A nivel del foco pulmonar se visualiza y palpa un amplio latido sistólico
La hipertrofia del VD ocasiona un levantamiento sistólico a que nivel
4to-5to EIC, línea paraesternal izquierda
**Se debe palpar con eminencia tenar
A la palpación, en resumen, se pueden encontrar:
- Latido apical sostenido (HVI)
- Doble levantamiento apical (S3, S4, discinesia, aneurisma)
- Latido ventricular derecho (HVD)
- Latido de la arteria pulmonar
- S1, S2
- Chasquido
Que compone el complejo pulmonar de Chávez
- Inspección: Levantamiento sistólico en foco pulmonar
- Palpación: S2 palpable
- Percusión: Matidez >2.5 cm en foco pulmonar
- Auscultación: S2 aumentado
Principal causa de un S1 palpable
Estenosis mitral no calcificada
*El S1 puede palparse en sujetos sanos muy delgados
Principal causa de un S2 palpable
HAP
Forma parte del complejo pulmonar de Chávez
Método de auscultación sistemático sugerido (3 pasos)
- 1- Decúbito supino: Auscultar los 5 focos
- 2- Posición de Pachón: Auscultar el ápex (presión ligera) para sintonizar sonidos de baja frecuencia
- 3- Posición sentado en espiración: Auscultar la base (presión firme) en búsqueda de sonidos de alta frecuencia
*La base se considera 2do EIC derecho e izquierdo
Que sonidos cardiacos se consideran de alta frecuencia
- Alta frecuencia: Soplo diastólico de IAo, roce pericárdico
* Baja frecuencia: S3, S4, retumbo diastólico de EM
Que sonidos cardiacos se consideran de baja frecuencia
- Alta frecuencia: Soplo diastólico de IAo, roce pericárdico
* Baja frecuencia: S3, S4, retumbo diastólico de EM
Como se modifica la duración de sístole/diástole con la FC
- FC normal: Diástole > Sístole
* Taquicardia: Sístole > Diástole
Técnicas para identificar la sístole y diástole auscultatoria
- Palpar el pulso carotídeo: S1 antes del pulso, S2 es después del pulso
- Técnica de acercamiento: S2 es más intenso en foco aórtico, mantener en mente cual es S2 mientras se ausculta el resto de focos
En donde se ausculta mejor el soplo de insuficiencia aórtica
En foco accesorio
En donde se ausculta mejor S1
En foco tricuspídeo
En donde se auscultan mejor los chasquidos de apertura
En foco tricuspídeo
En donde se ausculta mejor S3 y S4
- Foco tricuspídeo: S3 y S4 derechos
* Foco mitral: S3 y S4 izquierdos
Paciente con soplo sistólico eyectivo en carótidas
¿Cómo diferenciar soplo de EA vs Ruido carotideo?
- Estenosis aórtica: Disminuye a medida que se ausculta más arriba
- Ruido carotídeo: Aumenta a medida que se ausculta más arriba
¿Qué soplo típicamente se irradia a la axila izquierda “en banda”?
El soplo de insuficiencia mitral CRÓNICA
Como modifica la maniobra de cuclillas los soplos
Aumenta el gasto cardiaco (mayor retorno venoso), y al mismo tiempo aumenta la resistencia vascular periférica, por lo tanto:
- La mayoría de los soplos aumentan
- Las excepciones son (disminuyen):
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
- Prolapso de la válvula mitral
Son los soplos que disminuyen con la maniobra de cuclillas
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
- Prolapso de válvula mitral
*El aumento del volumen ventricular hace que la VM sea menos redundante, y que la valva anterior de la mitral no sea tan obstructiva
Que maniobras dinámicas podemos utilizar para diferenciar soplo de estenosis aortica valvular de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva
- Maniobra de cuclillas: EAo aumenta el soplo; HOCM disminuye el soplo
- Maniobra de Valsalva: EAo disminuye, HOCM aumenta
Como modifica la maniobra de Valsalva los soplos
Aumenta la presión intratorácica, disminuye retorno y gasto cardiaco, por lo tanto:
- La mayoría de los soplos disminuyen
- Las excepciones son (aumentan):
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
- Prolapso de válvula mitral
**Para Guadalajara hay una fase inicial de inspiración profunda (aumentan soplos derechos)
Un desdoblamiento del segundo ruido durante la espiración es siempre patológico
Verdadero o falso
Falso
Puede encontrarse en personas sanas en posición decúbito
**Se debe auscultar también en posición de sentado, para ver si desaparece
Son las patologías que generan un desdoblamiento amplio del S2
- Estenosis pulmonar
* BRDHH (también desdobla S1)
Son las patologías que ocasionan un desdoblamiento fijo del S2
• Defectos del septum interatrial
** Pues ambas cámaras actuarán como una sola
Son las patologías que causan desdoblamiento paradójico del S2
Todas las patologías que prolonguen/retrasen el tiempo de expulsión del VI
- BRIHH
- Estenosis aortica
- HOCM
- Marcapasos
- HTA
- Disfunción grave del VI
Es la mejor maniobra para conocer si un soplo proviene del VI o del VD
Respiración:
- VD: Aumentan durante la inspiración (La excepción es la EP)
- VI: Disminuyen con la inspiración
Como modifica la maniobra de presión manual isométrica los soplos
Aumenta las RVP y por lo tanto incrementa los siguientes soplos:
- Insuficiencia mitral
- Insuficiencia aórtica
- CIV
A que maniobra corresponde cada una:
1) Aumenta presión intratorácica y disminuye GC
2) Aumenta RVP
3) Aumenta retorno venoso, GC y RVP
4) Disminuye retorno venoso y aumenta RVP
1) Valsalva
2) Presión manual isométrica
3) Cuclillas
4) Ortostatismo
Es el fármaco más utilizado como maniobra farmacológica
Nitrito de amilo
Como modifica los soplos la inhalación de nitrito de amilo (tiene 2 fases)
• Fase vasodilatadora (> GC):
- Aumenta soplo de EA, EP, HOCM
- Disminuye soplo de IAo, IM, CIV
• Fase de taquicardia y > contractilidad:
-Aumenta soplo de EM
De que depende la intensidad de S1
- De la posicion de las valvas al final de la diastole (mayor intensidad a mayor apertura)
- De la contractilidad ventricular
Causas de S1 intenso
• Intervalo PR corto :
– Las valvas estan en apertua maxima al inicio de la contraccion auricular, entre mas pronto suceda la sistole ventricular, mayor sera el viaje de la valva, y mas intenso S1
• Estenosis mitral:
- Las valvas permanecen mas tiempo en su maxima apertura por prolongacion del tiempo de expulsion auricular
• IM por PVM:
-Las valvas tienen mayor viaje porque coaptan mas lejos (valvas redundantes)
• Estados hiperdinámicos
Paciente con soplo de insuficiencia mitral, auscultas un S1 intenso
Sospecha diagnostica?
Prolapso de valva mitral: Las valvas tienen un mayor viaje porque coaptan mas lejos (valvas redundantes)
Causas de S1 apagado
• Bloqueo AV
-Entre mas tarde aparezca la sistole ventricular mas tiempo da para que las valvas vayan regresando a su posicion, y menor viaje hacia posicion de cierre
• Estenosis mitral calcificada:
-Poca apertura y viaje valvular
• Insuficiencia aortica AGUDA:
-La sobrecarga de volumen al VI durante la diastole hace que las valvas se acerquen a posicion de cierre
• Aumento de aire, liquido o tejido entre estetoscopio y el corazon (obesidad, enfisema, derrame pericardico etc)
Causas de intensidad variable de S1
- Bloqueo AV 2do grado Mobitz 1 (prolongacion progresiva del PR)
- Fibrilacion auricular
- TV sostenida (disociacion AV)
Como es la intensidad de S1 en FA
Variable: Cada ciclo cardiaco tiene una duracion diferente, y por lo tanto una posicion diferente de la valvula AV
- En estenosis mitral hay 3 comportamientos
Paciente con bradicardia, auscultas S1 de intensidad variable
Sospecha diagnostica
Bloqueo AV 2do grado mobitz I
Paciente con taquicardia, que caracteristica de S1 permite orientar entre TSV y TV
La TV tendra un S1 de intensidad variable, por la disociacion AV
Son los comportamientos de S1 en FA asociada a EM
- I Estenosis ligera: S1 intenso en diastoles cortas y apagado en diastoles largas
- II Estenosis grave: S1 apagado en diastoles cortas, y reforzado en diastole largas
- III Estenosis calcificada: S1 apagado y sin variabilidad
*La variabilidad es invertida en el comportamiento II porque la estenosis es tan grave que la apertura es casi nula en una diastole corta
Paciente con FA y EM, auscultas S1 variable, intenso en ciclos largos y apagado en ciclos cortos
Que comportamiento de FA es
Tipo II
Es contrario al tipo I, pues la estenosis es tan grave que la apertura es casi nula en una diastole corta
Que valvula AV cierra antes y con que tiempo de diferencia
La mitral antes que la tricuspidea
Diferencia de 10 a 20 mseg: Imperceptible
Por eso S1 se ausculta como unico
Causas de desdoblamiento de S1
- BRDHH (también desdobla S2)
- Enfermedad de Ebstein
- Simuladores:
- Chasquido de apertura (semilunares)
- S4
- Click de PVM
Duplican S1 sin ser un verdadero desdoblamiento
- Chasquido de apertura (semilunares)
- S4
- Click de PVM
Todos los soplos derechos aumentan con la inspiración
EXCEPTO
Estenosis pulmonar
Paciente con desdoblamiento de S1 y con desdoblamiento amplio de S2
Sospecha Dx
BRDHH
Siempre que se ausculte un S1 intenso acompañado de soplo holosistólico de IM
Se debe sospechar:
PVM
Es de timbre más agudo, y más corto
S1 o S2?
S2
Causas de S2 intenso y de S2 apagado
Intenso:
• HTA (IIa)
• HAP (IIp)
Apagado:
• EA grave o calcificada (IIa)
• EP (IIp)
Causas de S2 único
- Existe una sola valva sigmoidea (atresia pulmonar, tronco arterioso)
- Estenosis apretada de la pulmonar o aórtica
- Estenosis aortica moderada
- Transposición de grandes vasos
A que se debe el chasquido de apertura Protosistólico
A la apertura de las sigmoideas.
Puede ser a expensas de la pulmonar o de la aórtica.
Que sonido cardiaco se duplica cuando aparece un chasquido de apertura de las sigmoideas
S1
Por eso se conoce también como chasquido de apertura protosistólico
Como saber cuando un chasquido protosistólico de apertura proviene de la pulmonar VS aórtica
-Aórtico:
• Epicentro en ápex (no en foco aórtico!)
• No se modifica con la inspiración
-Pulmonar:
• Epicentro en foco pulmonar
• Se intensifica con la ESPIRACION
• Se aleja de S1 con la ESPIRACION
Como cambia la respiración los chasquidos de apertura protositólicos
- Aortica: sin variación
- Pulmonar:
- Espiración: Se intensifica y aleja de S1
- Inspiración: Se apaga y acerca a S1
En la etenosis aortica, la presencia de chasquido protosistólico de apertura nos orienta a que la etiología es:
Valvular
No supra ni sub valvuar
En donde se auscultan mejor los chasquido de apertura protosistólico
- Cuando es Pulmonar: Foco pulmonar
* Cuando es aórtico: en el ápex (No foco aórtico!)
Causas de chasquido protosistólico
Aórtico:
• Estenosis aórtica (valvular)
• Aorta bivalva
• Coartación aórtica
Pulmonar: • Estenosis pulmonar (valvular) • HAP grave (+ S2 intenso) • Atresia pulmonar • Dilatación de la arteria pulmonar
El PVM ocasiona un clic durante que fase del ciclo cardiaco
Clic Sistólico, que duplica el primer ruido
Paciente con PVM, no auscultas soplo de IM, pero si múltiples clics sistólicos
Que traduce este hallazgo
El prolapso es de la valva anterior de la mitral
*El PVM tiene un espectro amplio de hallazgos (Clic + insuficiencia, clic único, o múltiples clics)
A que fase del ciclo cardiaco corresponde S3
Protodiástole: llenado ventricular rápido
Son las 2 causas fisiopatológicas de S3
- Insuficiencia cardiaca
- Hiperflujo a través de las valvas AV:
- CIA
- CIV
- PCA
- IM severa
- IAo severa
La intensidad del ritmo de galope (S3) correlaciona con la gravedad de la IC
Verdadero o falso
Verdadero
En quienes se puede encontrar un S3 fisiológico
- Niños y adolescentes
- Estados hipercinéticos (atletas, embarazo, etc.)
**No en lactantes! (<2 años)
A que fase del ciclo cardiaco corresponde S4
Telediástole: Llenado ventricular activo (pata auricular)
Entre un ritmo de galope por S4 vs S3, cual es más fuerte
S4 por que se genera por mecanismos más fuertes (activos)
Es la causa fisiopatológica de S4
Disminución de la compliance ventricular
Causas de S4
Todo lo que disminuya la compliance ventricular:
- Hipertrofia ventricular
- Cardiopatía isquémica
- Miocardiopatía dilatada
- Miocardiopatía restrictiva
- Envejecimiento
- EAo o EP
- HTA o HAP
Diagnóstico diferencial de un S1 duplicado y como diferenciar (son 4)
- Desdoblamiento S1
- S4-S1: La intensidad del S4 varia en base a la presión del estetoscopio.
- Chasquido de apertura: La separación es mayor que la observada con el desdoblamiento S1. Además el chasquido se retrasa con maniobra de ortostatismo
- Clic de PVM: El tiempo de aparición es variable con maniobra de cuclillas y de Valsalva. Además el clic se adelanta con maniobra ortostatismo
Son los sonidos cardiacos que aparecen en diástole
*NO soplo
- Chasquido de apertura de valvulas AV (Opening Snap)
- S3
- S4
- Knock pericárdico
- Plop de tumor
Como es el ruido de knock pericardico
Timbre agudo, diastólico, aumenta con la inspiración.
Entre mas severo más temprano y fuerte aparece
**Puede confundirse con un opening snap (chasquido de aperturo de AV)
Que maniobra ayuda a diferenciar el soplo de Austin Flint VS estenosis mitral
Inhalación de nitrtito de amilo.
–Fase 1 Vasodilatacion/disminucion de RVP: Disminuye el soplo de ins aortica (acompañado de Austin flint)
–Fase 2 Taquicardia y mayor contractilidad: Aumenta el soplo de la estenosis mitral
*Recuerda: a menor poscarga menor insuficiencia.
Contrario a la maniobra de contracción de los puños que aumenta los soplos de insuficiencia.
Son las 3 fases de la maniobra de Valsalva
- Inspiración profunda: aumentan soplos derechos (Maniobra de Rivero Carvallo)
- Fase de presión: Aumento de presión intratorácica, se apagan todos los soplos (Excepto PVM y HOMC)
- Apnea post-espiración: Regresa el llenado ventricular, incrementan todos los soplos, primero los derechos (1-5 latidos) después los izquierdos (>5 latidos)
Como podemos diferenciar soplos izquierdos vs derechos con la maniobra de Valsalva
- Fase Inspiración profunda. aumentan soplos derechos
- Fase III apnea postespiración:
- Primeros 5 latidos: Incrementan soplos derechos
- Después del 5to latido: Incrementan soplos izquierdas
Como se comporta S2 durante la maniobra de Valsalva en pacientes con S2:
- Fisiológico
- Único
- Fijo
- Paradójico
- Fisiológico: Desdoblado en la postpresión, se vuelve único poco a poco
- Único: Permanece único durante toda la maniobra
- Fijo: Fijo durante toda la maniobra
- Paradójico: Único en la postpresión, se separa poco a poco
Ante un S1 doble ¿Cómo diferenciar entre chasquido protosistólico VS clic de PVM?
Con la maniobra de ortostatismo:
- El chasquido protosistólico se separa de S1
- El clic PVM se adelanta
Son los cambios hemodinámicos que ocasiona la maniobra de Ortostatismo
Al adoptar la posición de pie:
- Disminuye el retorno venoso
- La vasoconstricción refleja aumentan las RVP
Paciente con soplo sistólico, Que maniobra es útil para diferenciar entre EAo E IM
Maniobra de ortostatismo (disminuye retorno venoso y aumenta RVP):
- Aumenta el soplo de IM
- Disminuye el soplo de EAo
Que maniobra ayuda a diferenciar un S3/S4 fisiológicos del S3/S4 por ICC
Maniobra de ortostatismo (disminuyen retorno venoso)
- Fisiológicos: Disminuyen (son ruidos de llenado)
- ICC: Persisten
Paciente con S2 duplicado
Como diferenciar entre desdoblamiento S2 y chasquido de apertura mitral
Maniobra de ortostatismo:
- Chasquido: Se separa
- S2 desdoblado: Tiende a hacerse único
Porque la prueba de esfuerzo + fonocardiograma es útil en el diagnóstico de Estenosis mitral mínima
Con el esfuerzo disminuye la diástole, aumenta el flujo transvalvular -> se hace evidente el soplo de EM
Características de soplo inocente VS orgánico
Inocentes:
- Proto o meso SISTOLE
- Intensidad I-II
- Pueden desaparecer con maniobras
- No borran ni desdoblan S1/S2
- Poca irradiación
Orgánicos:
- Tele/holosistólicos, diastólicos, continuos
- Intensidad >III
- Se modifican con maniobras pero NO desaparecen
- Pueden borrar o desdoblar S1/S2
- Irradiaciones más extensas
Paciente con soplo holosistólico
Cuales son las 3 posibilidades diagnósticas y como diferenciar
- IM: Irradiado en banda, fenómenos diastólicos según la gravedad
- IT: Aumenta con Rivero-Carvallo
- CIV: Sin irradiación significativa
El soplo de IM es siempre holosistólico EXCEPTO en que situación
IM aguda: puede ser proto o meso-sistólico
Todo soplo diastólico es orgánico/patológico
Verdadero o falso
Verdadero
La gravedad de la IM no se refleja en la intensidad del soplo, si no en los ruidos acompañantes:
- Leve: Únicamente soplo holosistólico
- Moderada: S3
- Severa: S2 desdoblamiento amplio
En que situaciones es dificil diferenciar entre soplo de EAo y soplo de IM
- Cuando en la EAo hay fenómeno de Gallavardin
- Cuando la IM es aguda (el soplo suele ser proto o meso-sistólico)
**La maniobra de ortostatismo ayuda a diferenciar
Según su aparición en el ciclo cardiaco los soplos diastólicos se pueden dividir en:
- Proto-diastólicos: (IAo / IP)
* Meso o Tele-diastólicos: (EM / ET / Mixoma)
La intensidad de soplos diastólicos correlaciona con la severidad de la valvulopatía
Verdadero o falso
Verdadero
** En soplos sistólicos en cambio correlaciona mejor con el acmé del soplo (más tardío y duradero, más grave)
Como se modifica el soplo de IP con la presencia de HAP
- Sin HAP (IP congénita): soplo de baja frecuencia
* Con HAP: Soplo de alta frecuencia + otros datos clínicos de HAP
Paciente con soplo proto-diastólico
Usted sospecha
- Proto-diastólicos: (IAo / IP)
* Meso o Tele-diastólicos: (EM / ET / MIxoma)
Paciente con soplo telediastólico
Sospecha diagnóstica (son 3)
- Proto-diastólicos: (IAo / IP)
* Meso o Tele-diastólicos: (EM / ET / Mixoma)
Ante un S1 intenso estamos obligados a descartar que valvulopatía
Estenosis mitral
**El soplo de EM suele pasar desapercibido
**Otras casusas de S1 intenso: PR corto, PVM, estados hiperdinámicos
Como diferenciar soplo de EM vs ET
Además del epicentro; son prácticamente iguales, pero EM aumenta con Rivero Carvallo
La maniobra de Rivero-Carvallo aumenta la intensidad de IT o ET
Ambas
Causas de soplos continuos (son 5)
- PCA
- Fistulas AV
- Hum venoso
- Estenosis carotidea/renal
- Ruptura de seno de Valsalva
Como se puede orientar la etiología de un soplo continuo
Según su epicentro y acmé:
- PCA: 2do EIC izquierdo, acmé sobre S2
- Fistulas AV: Acmé en sístole
- Ruptura de seno de Valsalva: Área subxifoidea, acmé en diástole
- Hum venoso: Acmé en diástole, sin envolver S2
Paciente con soplo continuo con acmé sobre S2
Sospecha diagnóstica
PCA
- PCA: 2do EIC izquierdo, acmé sobre S2
- Fistulas AV: Acmé en sístole
- Ruptura de seno de Valsalva: Área subxifoidea, acmé en diástole
- Hum venoso: Acmé en diástole, sin envolver S2
Soplo continuo con acmé en diástole
Sospecha Dx
Hum venoso
**La ruptura de seno de Valsalva también tiene acmé en diástole pero epicentro subxifoideo.
Maniobras que modifican el soplo de Hum venoso
Compresión yugular, Valsalva, rotación
- Compresión contralateral: aumenta
- Compresión ipsilateral: Lo apaga
- Valsalva: Lo apaga
- Rotación del cuello: lo modifican
**Los estados hiperdinámicos lo aumentan (Fiebre, ejercicio, anemia=
Con que valvulopatías puede confundirse un hum venoso
- Cuando se irradia a la izquierda: PCA
- Cuando se irradia a la derecha: DLAo
*El diferencial se logra haciendo desaparecer el hum con maniobras
En que fase del ciclo cardiaca aparece el soplo de Still
Inicia poco después de S1, es proto o meso SISTÓLICO
*puede acompañarse de S3 fisiológico
Por su carácter vibratorio se puede confundir el soplo de Still con… y como diferenciar
- Still: Inicia poco después de S1, es proto o meso SISTÓLICO
- CIV: más intenso, parte desde S1, frémito, es holosistólico y suele cubrir a S1/S2
- IM: parte desde S1, tiene irradiación a la axila
Causas de Estenosis Aórtica
- Valvular (Congénita o adquirida)
- Supravalvular (Siempre congénita)
- Subvalvular:
- Fija: Rodete fibroso
- Dinámica: HOCM
Fisiopatología de la angina en EAo
- Hipoperfusión: pues disminuye el gradiente aorta-VI
- Disminución del tiempo de diástole
- Hipertrofia inapropiada
- Menor distensibilidad:
- Menor reserva coronaria
Cual es la esperanza de vida con la tríada de EAo
- Angina: 5 años
- Síncope: 3 años
- ICC: 2 años
En que % aparecen embolias al SNC en endocarditis
20-40%
En que % aparecen petequias y hemorragias en astilla en la endocardiits
30%
Como son las manchas de Roth
Hemorragias retinianas, ovoideas con centro blanco, cercanas a la papila
Que son las lesiones de Jenaway y en que % aparecen
Nodulos eritematosos, indoloros, sobre las palmas y plantas, y tienden a ulcerarse
10-25%
Que son los nodulos de Osler
Nodulos dolorosos en los pulpejos de los dedods, no se ulceran
Manchas de Janeway VS Nodulos de Osler
Janeway: nodulos eritematosos en palmas y plantas, NO dolorosos, tienden a ulcerarse
Osler: nodulos DOLOROSOS en pulpejos, no evolucionan a necrosis
En que situacion puede existir endocarditis sin que haya soplo
Endocarditis sobre un trombo mural del VI
Principales predisponentes para endocarditis de valvula aortica
- aorta bivalva
- estenosis aortica
Hallazgos a la auscultacion que apoyan diagnostico de endocarditis en valvula aortica
- Nuevo soplo diastolico
- Intensificacion de un soplo diastolico previo
En endocarditis, que sugiere el soplo diastolico “piante” en canto de gaviota
Endocarditis de valvula aortica: sugiere perforacion de alguna valva aortica
En endocarditis, que sugiere un soplos diastolico musical
Endocarditis aortica, sugiere perforacion o ruptura valvular
En endocarditis, que sugiere un soplo rudo con fremito diastolico
Endocarditis aortica, sugiere ruptura del aparato valvular con paso libre de sangre hacia el VI
En endocarditis, que sugiere el soplo de Cole-Cecil
Es un soplo diastolico que se escucha en apex pero no en borde paraesternal
Sugiere IAo aguda por ruptura valvular
En endoarditis de la valvula aortica, que sugierer un soplo sistolico
Obstruccion por las vegetaciones
En endocarditis que sugiere un soplo continuo con epicentro en 4to EIC izquierdo
Endocarditis aortica con tura de un seno de valsalva hacia el VD
En endocarditis, que sugiere la presencia de un bloqueo AV o de rama
La presencia de un absceso en el spetum IV
Principales predisponentes para endocarditis de valvula mitral
- Dobe lesion mitral reumatica
- PVM
- Uso de drogas IV
Hallazgos a la auscultacion que sugieren endocarditis de valvula mitral
- Nuevo soplo de insuficiencia mitral
- Intensificacion de un soplo de IM previo
Principales factores predisponentes para endocarrditis de Valva tricuspide
- Uso de drogas IV
- Accesos vasculares
- Dispositivos (Marcapasos, DAI)
- Abortos septicos
Hallazgo a la auscultacion que sugiere endocarditis de v. Tricuspide
-Nuevo soplo de IT (generalmente musical)
Ojo: El soplo esta ausente hasta en 50% de los casos
Factores predisponentes de endocarditis en protesis valvluar
- Antes de 60 dias:
- Infeccion de herida
- Contaminacion de hemoderivados o de la bomba
- Tiempo de CEC
- Uso de cateteres
- Despues de 60 dias:
- Igual que poblacion general
Hallazgo a la auscultacion que sugiere endocarditis de valvula protesica
- Soplo diastolico si es valvula aortica
* Soplo sistolico si es valvula mitral
Cardiopatias congenitas con mayor riesgo de desarrollar endocarditis
- Tetralogia de Fallot
- Trasposicion de grandes vasos
Hallazgo patognomonico de pericarditis
Frote pericardico (soplo sistolodiastolico aumenta con inspiración profunda)
Aunque no se escucha en todos los pacientes y es muy variable
El tamponade cardiaca tiene 3 consecuencias hemodinamicas:
1) Hipertension Venosa Sistemica
2) Hipotension Arterial
3) Reaccion adrenergica (taquicardia, diaforesis, palidez, piloereccion)
Cual es el pulso paradojico de Kussmaul
En tamponade cardiaco: Un descenso mayor de 10 mmHg con la inspiracion profunda (El VD colapsa exageradamente al VI)
La respuesta fisiologica tambien disminuye el gasto pero no mas de 10mmHg
Como se hace el diagnostico de Tamponade Cardiaco
CLINICO!
Triada: Hipotension, pulso de kussmaul, hipertension venosa, reaccn adrenergica
ACLS: hipotension, ruidos cardiacos velados, ingurgitacion yulat
Hallazgo a la ascultacion que sugiere Pericarditis constrictiva
Un ritmo de 3 tiempos por el Chasquido de Lyan: Chasquido protodiastolico que se pude confundir con el chasquido (snap) de apertura mitral
*La ausencia de soplos tambien es caracteristica
Cual es el signo de Kussmaul
Ingurgitacion yugular con la inspiracion
Pulso de Kussmaul VS Signo de Kussmaul
- Pulso: Caida de mas de 10 mmHg con la inspiracion
* Signo: Mayor IY con la inspiracion
Triada clasica de Insuficiencia cardiaca
1) Ritmo de Galope
2) Cardiomegalia
3) Taquicardia
La insuficiencia cardiaca izquierda produce hipertension___________
La insuficiencia cardiaca derecha produce hipertension___________
- Izquierda: Venocapilar
- Derecha: Venosa sistemica
Que segmentos de la aorta suele afectar:
- Sx de Marfan
- HTA
- Aorta bicuspide
- Ateroesclerosis
- Sifilis aortica
- Raiz y aorta ascendente
- Aorta toracica descendente
- Aorta ascedente
- Aorta abdominal
- Aorta toracia descendente
Modo de herencia de:
- Sx Marfan
- Aneurisma aortico familiar
-Autosomico dominante (ambas)
Son las alteraciones cardiovasculares asociadas a sindrome de Turner
- Aorta bivalva
- Coartacion aortica
- Aneurisma aorta ascendente
- Diseccion aortica
Al rodear la muñeca con los dedos pulgar y meñique, se alcanzan y se sobreponen con facilidad
Es el signo de…
Walker Murdoch
Signo de Marfan
Al cerrar el puño dejando el pulgar dentro, este rebasa el borde externo de la mano
Es el signo de….
Signo de Steinberg
Sx de Marfan
En aneurismas, a que segmento de la aorta corresponden los siguientes
1- Dolor sordo en espalda baja o abdomen bajo
2- Masa pulsatil en hueco supraesternal, disfagia, disnea, tos, neumonia, atelectasia, Sx de Horner
3- Sx de compresion de vena cava superior, erosion de esternon
4- Neumonia, atelectasia, erosion de costillas posteriores
1- Aorta abdominal
2- Cayado aortico
3- Aorta ascendente
4- Aorta descendente
Paciente con anuerisma de aorta ascendente + IAo + No HTA
Sospecha
Sx de Marfan: Los aneurismas suelen ser aorta ascendente, compremetiendo la raiz y ocasionando IAo, pacientes jovenes sin HTA
Que porcion de la aorta es la menos afectada por aortitis sifilitica
- Aorta abdominal 5%
- Aorta descendente 15%
- Cayado 40%
- Aorta ascendente 50%
La frecuencia de aneurismas sigue la misma distribucion
Aneurisma de aorta con calcificacion de sus paredes
Sospecha etiologica
La calcificacion de las paredes del aneurisma es caracteristico del proceso cicatrizal de la Sifilis
Alteraciones oculares en Sx de Marfan (son 7)
1- Subluxacion de cristalino 2- Iridonesis 3- Desprendimiento de retina 4- Miopia 5- Heterocromia iridis 6- Protrusion de la esclera 7- Keratocono o megalocornea
Hacia donde suele romperse un aneurisma aortico y que cuadro clinico ocasionan
1- Pericardio: Tamponade (50%) 2- Pleura: DP 3- Esofago: Hematemesis 4- Bronquio: Hemoptisis 5- AD o VD: Soplo continuo
Paciente con antecedente de aneurisma aortico, presenta dolor intenso subito, a la auscultacion un soplo continuo
Sospecha Dx
Aneurisma perforado hacia AD o VD
Que es el anuerisma aortico familiar
Pacientes jovenes con necrosis medioquistica aislada de la aorta (Px en los que no se logra identificar alguna colagenopatia)
Hallazgos de Cardiopatia hipertrofica obstructiva y No-obstructiva
Ambos:
- S4 (por rigidez ventricular)
- Doble levantamiento apical (S4 palpable)
- Onda a gigante en APEXCARDIOGRAMA
Si es obstructiva:
- Soplo eyectivo
- Pulso carotideo digitiforme
Como responde el soplo de HOCM ante la maniobr de valsalva
Se refuerza
*Tambien aparece pulso carotideo digitiforme o bisferens
Que es el efecto Brokenbrough
Caracteristico de Obstruccion dinamica; Durante cateterismo, en un latido postextrasistole, se observa aumento de gradiente transaortico, en lugar de aumento de pulso
*Los latidos post-extrasistole tienen mayor contractilidad
Que farmacos pueden desencadenar la obstruccion dinamica en HOCM
Aquellos con inotropismo positivo:
- Nitrito de amilo
- Isoproterenol
Porque en la HOCM se produce tambien insuficiencia mitral
Por SAM (Movimienot anterior sistolico) de la valva anterior de la mitral
El soplo de insuficiencia suele pasar desapercibido por el soplo de obstruccion subvalvular, sin embargo puede aparecer un soplo de hiperflujo (diastolico)
La miocardiopatia dilatada puede confundirse con Cardiopatia reumatica
Porque y como hacer diferencial
En M. dilatada es comun encontrar una insuficiencia mitral pura. Es comun pensar que la valvulopatia llevo a la ICC
Hallazgos que orientan a M Dilatada y no CRI:
- Ausencia de chasquido de apertura mitral
- Valvula aortica respetada
- Discordancia entre grado de cardiomegalia y grado de IM
En que situaciones una estenosis aortica puede ser confundida con miocardiopatia dilatada (primaria)
En pacientes obesos y ancianos la EAo puede desaparecer una vez que se dilata el corazon y cae la FEVI (EAo muda)
En el mixoma auricular, a que se debe el desdoblamiento de S1
Primer ruido: Valva AV
Segundo ruido: Plop del tumor (golpea con la auricula en la sistole)
*El mixoma puede generar gran variedad de fenomenos auscultatorios (soplos sitolico, soplo diastolico, snap de apertura que desdobla S2, plop de vaiven que desdobla S1)
En el mixoma auricular, a que se debe el chasquido protodiastolico
Golpe del tumor contra el ventriculo
*El mixoma puede generar gran variedad de fenomenos auscultatorios (soplos sitolico, soplo diastolico, snap de apertura que desdobla S2, plop de vaiven que desdobla S1)
En la insuficiencia mitral aguda por fiebre reumatica
Como se llama el soplo de hiperflujo
Carey-Coombs
Soplo diastolico
Evolucion de soplos en PCA
Al inicio: Soplo de gibson: continuo con reforzamiento telesistolico que envuelve S2
Indicios de HAP: Desaparece el componente diastolico
HAP severa: Desaparece el componente sistolico, puede aparecer soplo diastolico de IP (Graham Steel)
Inversion de cortocircuito: Soplo rudo de IP (Holdack)
