NSTEMI 2020 Flashcards
¿Cuanto tiempo se considera supradesnivel ST persistente?
20 minutos
Definición de angina inestable (ESC)
Isquemia miocárdica durante el reposo o mínimo esfuerzo SIN lesión/necrosis miocárdica (Troponinas negativas)
- Angina prolongada en reposo (>20 min)
- Angina de novo (Clase II o III CCS)
- Desestabilización de angina previa llegando a angina CCS III
- Angina post-infarto
% de pacientes con NSTEMI y ECG normal
30%
Equivalentes de NSTEMI en pacientes con BRDHH
NSTEMI: Depresión ST en DI, AVL, V5 y V6
STEMI: Supradesnivel
Definición de
• Troponinas convencionales
• Troponinas de alta sensibilidad
- Convencional: Detecta Tn en 20-50% de individuos sanos
* Alta sensibilidad: Detecta Tn 50-95 de individuos sanos
Ventajas de Tn-AS sobre Tn-convencional
- Mayor VPN
- Aumento de 4% absoluto y 20% relativo en detección de IAM tipo 1
- Aumenta al doble la detección de IAM tipo 2
A mayor nivel de Tn, mayor posibilidad de IAM
¿En qué medida?
- Tn >5 veces: VPP de 90%
* Tn > 3 veces: VPP de 50-60%
En que situaciones sigue siendo útil el uso de Copeptina como biomarcador
En combinación solo con troponina convencional
*La copeptina es una medida indirecta del stress endógeno, el cual siempre es alto ante un IAM. Por lo tanto tiene buen VPN, pero no es órgano-específico. (Utilizar dentro del Rule-out pero no para Rule-in)
Los puntos de corte de los protocolos Rule-In y Rule-out, fueron elegidos para obtener que % de VPP y VPN
VPN: 99%
VPP: 75%
**A pesar de que un VPP de 75% permite falsos positivos, esos casos tienen otras patologías que igual se benefician de angiografía o mayor estudio
Punto de corte “Muy bajo” de Elecsys Roche 1-hora
- Muy bajo: <5
- Bajo: <12
- Alto: >52
- Delta 1h (+): >5
- Delta 1h (-): <3
Situaciones en que se puede hacer Rule Out
- Tn 0h: Muy bajo (Solo si inicio de síntomas >3 horas)
* Tn 0h: Bajo + Delta 1h (-)
Situaciones en que se puede hacer rule-in
- Tn 0h: Alto
* Tn 0h: bajo o “intermedio” + Delta 1h (+)
Punto de corte “Bajo” de Elecsys Roche 1-hora
- Muy bajo: <5
- Bajo: <12
- Alto: >52
- Delta 1h (+): >5
- Delta 1h (-): <3
Punto de corte “Alto” de Elecsys Roche 1-hora
- Muy bajo: <5
- Bajo: <12
- Alto: >52
- Delta 1h (+): >5
- Delta 1h (-): <3
Punto de corte “Delta negativo” de Elecsys Roche 1-hora
- Muy bajo: <5
- Bajo: <12
- Alto: >52
- Delta 1h (+): >5
- Delta 1h (-): <3
Punto de corte “Delta positivo” de Elecsys Roche 1-hora
- Muy bajo: <5
- Bajo: <12
- Alto: >52
- Delta 1h (+): >5
- Delta 1h (-): <3
Situaciones en que es necesario una conducta “observar” y solicitar 3ra troponina
• Tn 0h: Bajo o intermedio + Delta intermedio (3-5)
Considerando el tiempo desde el inicio de los sintomas, que pacientes no son candidatos a los algoritmos Rule-in/Rule-out
El algoritmo aplica para todos, independientemente del tiempo desde el inicio de los síntomas
**Solo si <1 hora desde el inicio, se recomienda una tercera determinación a las 3h
**El algoritmo mostro seguridad incluso en el subgrupo que se presento con <2 hr, pero el subgrupo de <1h fue muy pequeño
Son las 4 variables clínicas que afectan el nivel de Tn
- Edad (variación hasta 300%)
- Función renal (300%)
- Tiempo desde el inicio de síntomas (>300%)
- Sexo (40%)
Que se debe hacer con pacientes en “observación” del algoritmo ESC 0/1 h
• Troponina a las 3 horas + Ecocardiograma:
* Si Tn sigue incrementando: Hospitalizar y Angiografía temprana * Si Tn se mantiene: Abordaje de Dx diferencial, Valorar AngioTAC o Stress Test
Prevalencia de síndromes coronarios agudos en pacientes con dolor torácico
- STEMI 5-10%
- NSTEMI 15-20%
- Angina inestable 10%
- No cardiaco: 50%
Diagnósticos diferenciales de SICA que deben considerarse SIEMPRE por poner en riesgo la vida
- Disección aórtica
- TEP
- Neumotorax
- Ruptura esofágica
Prueba de imagen de primera elección en pacientes inestables y con sospecha de etiología cardiovascular
ECOTT a pie de cama
Inmediatamente después del ECG
La angioTAC tiene su mayor rendimiento diagnóstico en que tipo de pacientes
Pacientes con posibilidad baja-intermedia para enfermedad coronaria
Sirve principalmente para descartar (Alto VPN)
No es tan útil en pacientes ya conocidos con enfermedad coronaria
Cual es mejor Tn-I o Tn-T
- Diagnóstico: Iguales
* Pronóstico: Tn-T > Tn-I
Criterios de Síndrome de Wellens tipo A
- Ondas T bifásicas en V2 y V3
- Sin angina pero c/historia de angina
- Sin elevación del ST (<1mm)
- Ausencia de onda Q
- Progresión normal de R en precordiales
Criterios para síndrome de Wellens tipo B
- Ondas T profundamente invertidas y simétricas en V1, V4-V6
- Sin angina pero c/historia de angina
- Sin elevación del ST (<1mm)
- Ausencia de onda Q
- Progresión normal de R en precordiales
Significado del síndrome de Wellens
Oclusión proximal de la DA
- *El 100% de los casos tiene una oclusión proximal de la DA de >50%
- *El 18% tiene una oclusión proximal de la DA del 100%
Que patrón del síndrome de Wellens es más frecuente
• Tipo B: 75%
Significado/pronóstico del Infradesnivel del ST
Isquemia severa
**Es un marcador cuantitativo, a mayor infradesnivel, y más derivaciones: mayor isquemia
Criterios ECG de infradesnivel del ST
Infradesnivel en el punto J:
• V2 y V3: 0.05 mm
• Resto: 0.1 mm
• Seguido de un segmento ST horizontal o hacia abajo, de al menos 80 mseg
** el último punto es importante para diferenciarlo de Winters?
Significado/pronóstico de elevación transitoria del ST (<20 min)
- Pronóstico levemente afectado
* Suele tener buen desenlace: Angiografía temprana, NO inmediata
Significado/pronóstico de inversión de ondas T
- > 5 derivaciones: Pronóstico levemente afectado
* <5 derivaciones: Pronóstico normal
Significado/pronóstico del patrón de Winter
• Oclusión proximal de la DA
Criterios ECG del signo de patrón de Winter
Infradesnivel ascendente (upsloping) en V1-V6 que se continua con onda T positiva, simétrica, y alta
Criterios ECG de QRS de bajo voltaje
- Precordiales: < 1 mV peak to peak
* Extremidades: < 0.5 mV peak to peak
Significado/pronóstico de complejos QRS disminuidos en voltaje
Alta mortalidad intrahospitalaria
**La asociación no alcanzo significancia tras ajuste de predictores
Criterios ECG del patrón de isquemia circunferencial
- Infradesnivel del ST en 6 derivaciones
* Supradesnivel del ST en AVR o V1
Significado/pronóstico del patrón de isquemia circunferencial
- Enfermedad multivaso
- Estenosis severa del tronco de coronaria izquierda
- Estenosis proximal de DA
Scores para estimar riesgo de sangrado Previo a ICP
- CRUSADE
- ACUITY
- ARC-HBR
- *CRUSADE mejor que ACUITY
- ARC-HBR mejor que los demás pues incluye pacientes de alto riesgo previamente excluidos de ensayos.
Según el score ARC-HBR, como se define alto riesgo de sangrado
1 criterio mayor, o 2 menores
Score para estimar riesgo de sangrado posterior a colocación de stent y por ende normar doble antiagregación
PRECISE DAPT
En base a dicho riesgo, se puede estimar la duración idónea de la doble antiagregación
**También se puede utilizar ARC-HBR (Creada para riesgo de sangrado previo a ICP)
Punto de corte de Precise-DAPT
> 25 riesgo de sangrado: sin beneficio de DAPT >12 meses, Considerar incluso solo 3-6 meses
<25: Se benefician de DAPT >12 meses
Paciente con Precise-DAPT >25 puntos.
¿Qué recomendaciones otorgas respecto a DAPT?
- Reducir DAPT a solo 3 o 6 meses.
* Posteriormente solo continuar ASA o Clopidogrel
Criterios ESC de alto riesgo de trombosis
Enfermedad coronaria compleja + uno de los siguientes:
- DM2
- Historia de infartos
- Nueva lesión coronaria en <2 años
- Enfermedad multivaso
- Enfermedad arterial periférica
- Enfermedades auto-inflamatorias
- Enfermedad renal crónica
- 3 Stents implantados
- 3 lesiones tratadas
- Longitud total de stents >60 mm
- Antecedente de trombosis de stent a pesar de antiagregante
Como define la ESC muy alto riesgo de sangrado, y como debe ser la DAPT en estos pacientes
- Sangrado en el último mes, o cirugía planeada e inevitable
* La DAPT deberá ser solo por un mes
Es la duración estandar de la DAPT
- 12 meses: independientemente del tipo de stent.
* Se debe individualizar según riesgo de sangrado y de trombosis
Opciones para DAT prolongada (>12 meses)
- ASA + Ticagrelor
- ASA + Prasugrel
- ASA + Rivaroxaban (2.5 BID)
- ASA + Clopidogrel
**Los únicos pacientes que se benefician de DAPT >12 meses son aquellos con: Bajo riesgo de sangrado!! + alto riesgo isquémico
Paciente que utiliza anticoagulantes orales y procederá a ICP
¿Qué procede respecto a la anticoaulación?
- Antagonistas Vit K: No es necesario iniciar anticoagulación parenteral si INR >2.5
- DOAC´s: Iniciar anticoagulación parenteral independientemente de la última toma del DOAC (recomendación de experto)
Paciente con FA “No valvular” procede a ICP y se coloca stent, ¿Cómo ajustar DAPT?
- 1 semana de Triple terapia: DAPT + DOAC
- Posteriormente Doble terapia: DOAC + Antiagregante*
- Clopidogrel de elección (No hay evidencia con Ticagrelor o Prasugrel)
- La dosis del anticoagulante debe ser plena
- La duración de la doble terapia se ajusta en base a riesgo de sangrado/isquemia
- En pacientes con alto riesgo isquémico Triple terapia hasta por 1 mes y doble terapia 12 meses
Es el antiagregante de elección en la terapia doble posterior a ICP en pacientes con indicación de anticoagulación
Clopidogrel + DOAC
Alternativa a la triple terapia en pacientes Post-ICP con indicación de anticoagulación
- Convencional: Triple terapia (DOAC, ASA, Clopidogrel) por 1 semana, doble terapia por 12 meses
- Alternativa: Doble terapia (ASA + Ticagrelor ó Prasugrel) por 1 semana
Paciente con ingesta de anticoagulantes, procederá a ICP
¿En que situaciones debe administrarse anticoagulación parenteral peri-ICP?
- Antagonistas Vit K: Solo si INR < 2.5
* DOAC´s: Siempre, independientemente de la hora de última toma (IC)
Metas de INR en paciente con doble terapia antitrombótica (a-Vit K + Clopidogrel)
- INR: 2.0-2.5
* Tiempo en rango terapéutico >70%
Paciente con FA, como iniciar antiagregantes si no recibió ICP (Manejo conservador)
- No es necesaria la 1er semana de terapia triple
* Iniciar con terapia doble (Anticoagulante + Clopidogrel) por 12 meses
Rol de la ICP rutinaria a TODOS los pacientes con NSTEMI
• No se recomienda, estratificar riesgo!!
**No mejoró la mortalidad, aumentó complicaciones relacionadas al procedimiento
**El beneficio en la mortalidad se observa solo en el subgrupo de “alto riesgo”|
Como se define NSTEMI/UA de “Muy alto riesgo”
- Inestabilidad hemodinámica
- Choque cardiogénico
- Dolor refractario a tratamiento óptimo
- Arritmias letales
- Complicaciones mecánicas
- Falla cardiaca aguda
- Patrón de isquemia circunferencial
En cuanto tiempo debe pasar a ICP paciente de “Muy alto riesgo”
<2 horas (Equivalente a STEMI)
En cuanto tiempo debe pasar a ICP paciente de “Riesgo alto”
<24 horas
Como se define paciente de “Alto riesgo”
- Diagnóstico de NSTEMI (Tn elevadas)
- Cambios ECG de riesgo
- Pacientes post-paro, sin choque
- GRACE >140 pts
Como se define paciente de “bajo riesgo”
¿Y cual es la conducta a seguir?
- No cumple criterios de “Muy alto” o “Alto riesgo”
* Deberán ser manejados acorde a la guía de Síndrome coronarios crónicos
Incidencia de “disección espontanea de arteria coronaria”
• 4% de todos los SICA
** En mujeres <60 años es hasta el 35%
Situaciones clínicas en las que puede preferirse manejo conservador sobre invasivo
- ERC
- Edad avanzada
- Revascularizaciones previas
- Falla cardiaca previa
- DM2
- Cáncer
- Fragilidad
ICP en múltiples tiempos VS ICP en un solo tiempo
Ojo: NSTEMI ≠ STEMI
ICP en un solo tiempo disminuyó eventos cardiovasculares y cerebrales (SMILE Trial)
**En STEMI 2017: Deberán tratarse todas las lesiones antes del alta, pero se desconoce que es mejor, un solo tiempo VS múltiples tiempos
% de pacientes NSTEMI que requerirán CABG
5-10%
CABG vs ICP en NSTEMI
• CABG es mejor pues disminuye mortalidad, EVC, y IAM
**Extrapolado de ensayos con CAD estable, <2% eran NSTEMI (SYNTAX, BEST; PRECOMBAT)
Características que favorecen una estrategia CABG sobre ICP
- Diabetes
- FEVI reducida
- Contraindicación para DAPT
- Estenosis recurrente y difusa del stent
- Aspectos técnicos/anatómicos (SYNTAX score >34)
Características que favorecen ICP sobre CABG
- Fragilidad
- Múltiples comorbilidades
- Corta esperanza de vida
- Malos lechos
- Malformaciones del tórax/escoliosis
- Aorta en porcelana
¿ICP inmediata para pacientes NSTEMI que sufrieron paro cardiaco?
Falso/Verdadero, Nivel de recomendación?
Falso: Se recomienda una ICP retrasada en pacientes NSTEMI posparo y estables (IIa-B)
La ICP inmediata no fue superior a la ICP retrasada (hasta la recuperación del estado neurológico) – COACT trial
Ojo: Siempre y cuando no sean STEMI, o estén shock!!
Definición de MINOCA
- 1) Cuarta definición de infarto
- 2) Angiografía sin lesiones obstructivas en art. epicárdicas (>50%)
- 3) Sin otro diagnóstico alterno (Sepsis, TEP, miocarditis, Takotsubo)
Estudio que ofrece mayor información en abordaje de MINOCA
RMC: identifica la causa en 87% de los casos
Permite confirmar infarto (evidencia de necrosis), permite excluir miocarditis y Takotsubo)
Como se interpreta una RMC en abordaje de MINOCA
Son 3 patrones
Según la localización del realce tardío de Gadolinio
- Realce en subendocardio: Infarto
- Realce en subepicardio: Miocarditis/Miocardiopatías
- Sin realce pero edema: Takotsubo
“Hallmark” del síndrome de Takotsubo en la RMC
Sin realce tardío de gadolinio + edema + anormalidades en la movilidad
En que % no se logra identificar causa de MINOCA
8-25%
“Infarto al miocardio de causa desconocida”
Como se clasifica el grado de obstrucción coronaria en MINOCA
- Normal (sin lesiones)
- Leve: estenosis <30%
- Moderado: estenosis 30-50%
Estudio inicial ante posible MINOCA
• Angiograma del ventrículo izquierdo: Permite valorar la movilidad del VI
**El ecocardiograma puede ser una opción si la función renal no permite uso de contraste
Culprit Lesion Only-PCI vs Multivessel-PCI en pacientes con NSTEMI + SHOCK cardiogénico
Tratar solo arteria responsable
(CULPRIT-SHOCK trial)
**Hasta 80% de los pacientes con shock tienen enfermedad multivaso
ICP inmediata en pacientes con shock cardiogénico
Falso o Verdadero y nivel de recomendación
Verdadero, independientemente del tiempo de presentación (IB)
Recuerda: En choque cardiogénico ICP solo de la arteria culpable
En que situaciones esta recomendado el uso de IABP
- Complicaciones mecánicas (IIa-C)
- Considerar en casos selectos y solo por poco tiempo, individualizar (IIb-C)
- No usar de manera RUTINARIA en pacientes con choque SIN complicaciones mecánicas (III-B)
Prevalencia de choque cardiogénico en NSTEMI
4%
Punto de corte de Tn en pacientes con ERC para descartar IAM
<5 ng/L
Beneficio de ICP en pacientes con ERC KDIGO 5
Ninguno (a 1 año)
ICP vs CABG en pacientes con ERC
CABG para evitar nefropatía por contraste
**Deberá realizarse solo si la esperanza de vida es >1 año
Metas de LDL en pacientes NSTEMI
- <55 mg/dL
* Si el valor basal es de 70-135, reducir al menos 50%
Menciones lo inhibidores PCSK9
- Evolocumba
* Alirocumab
Menciones lo inhibidores PCSK9
- Evolocumba
* Alirocumab
A partir de que tiempo debemos agregar ezetemibe si la terapia con estatinas no alcanza metas
Tras 4-6 semanas de dosis máxima de estatina de alta potencia
A partir de que tiempo debe agergarse Evolocumab si la terapia combinada estatina/ezetemibe no alcanza metas
Tras 4-6 semanas
En que situación debemos buscar una meta de LDL <40
Si el NSTEMI actual es una recurrencia de otro SICA en < 2 años, a pesar de haber estado bajo terapia máxima tolerada de estatinas
