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Cardiología > NSTEMI 2020 > Flashcards

NSTEMI 2020 Flashcards

1
Q

¿Cuanto tiempo se considera supradesnivel ST persistente?

A

20 minutos

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2
Q

Definición de angina inestable (ESC)

A

Isquemia miocárdica durante el reposo o mínimo esfuerzo SIN lesión/necrosis miocárdica (Troponinas negativas)

  • Angina prolongada en reposo (>20 min)
  • Angina de novo (Clase II o III CCS)
  • Desestabilización de angina previa llegando a angina CCS III
  • Angina post-infarto
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3
Q

% de pacientes con NSTEMI y ECG normal

A

30%

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4
Q

Equivalentes de NSTEMI en pacientes con BRDHH

A

NSTEMI: Depresión ST en DI, AVL, V5 y V6

STEMI: Supradesnivel

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5
Q

Definición de
• Troponinas convencionales
• Troponinas de alta sensibilidad

A
  • Convencional: Detecta Tn en 20-50% de individuos sanos

* Alta sensibilidad: Detecta Tn 50-95 de individuos sanos

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6
Q

Ventajas de Tn-AS sobre Tn-convencional

A
  • Mayor VPN
  • Aumento de 4% absoluto y 20% relativo en detección de IAM tipo 1
  • Aumenta al doble la detección de IAM tipo 2
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7
Q

A mayor nivel de Tn, mayor posibilidad de IAM

¿En qué medida?

A
  • Tn >5 veces: VPP de 90%

* Tn > 3 veces: VPP de 50-60%

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8
Q

En que situaciones sigue siendo útil el uso de Copeptina como biomarcador

A

En combinación solo con troponina convencional

*La copeptina es una medida indirecta del stress endógeno, el cual siempre es alto ante un IAM. Por lo tanto tiene buen VPN, pero no es órgano-específico. (Utilizar dentro del Rule-out pero no para Rule-in)

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9
Q

Los puntos de corte de los protocolos Rule-In y Rule-out, fueron elegidos para obtener que % de VPP y VPN

A

VPN: 99%
VPP: 75%

**A pesar de que un VPP de 75% permite falsos positivos, esos casos tienen otras patologías que igual se benefician de angiografía o mayor estudio

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10
Q

Punto de corte “Muy bajo” de Elecsys Roche 1-hora

A
  • Muy bajo: <5
  • Bajo: <12
  • Alto: >52
  • Delta 1h (+): >5
  • Delta 1h (-): <3
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11
Q

Situaciones en que se puede hacer Rule Out

A
  • Tn 0h: Muy bajo (Solo si inicio de síntomas >3 horas)

* Tn 0h: Bajo + Delta 1h (-)

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12
Q

Situaciones en que se puede hacer rule-in

A
  • Tn 0h: Alto

* Tn 0h: bajo o “intermedio” + Delta 1h (+)

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13
Q

Punto de corte “Bajo” de Elecsys Roche 1-hora

A
  • Muy bajo: <5
  • Bajo: <12
  • Alto: >52
  • Delta 1h (+): >5
  • Delta 1h (-): <3
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14
Q

Punto de corte “Alto” de Elecsys Roche 1-hora

A
  • Muy bajo: <5
  • Bajo: <12
  • Alto: >52
  • Delta 1h (+): >5
  • Delta 1h (-): <3
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15
Q

Punto de corte “Delta negativo” de Elecsys Roche 1-hora

A
  • Muy bajo: <5
  • Bajo: <12
  • Alto: >52
  • Delta 1h (+): >5
  • Delta 1h (-): <3
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16
Q

Punto de corte “Delta positivo” de Elecsys Roche 1-hora

A
  • Muy bajo: <5
  • Bajo: <12
  • Alto: >52
  • Delta 1h (+): >5
  • Delta 1h (-): <3
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17
Q

Situaciones en que es necesario una conducta “observar” y solicitar 3ra troponina

A

• Tn 0h: Bajo o intermedio + Delta intermedio (3-5)

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18
Q

Considerando el tiempo desde el inicio de los sintomas, que pacientes no son candidatos a los algoritmos Rule-in/Rule-out

A

El algoritmo aplica para todos, independientemente del tiempo desde el inicio de los síntomas

**Solo si <1 hora desde el inicio, se recomienda una tercera determinación a las 3h

**El algoritmo mostro seguridad incluso en el subgrupo que se presento con <2 hr, pero el subgrupo de <1h fue muy pequeño

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19
Q

Son las 4 variables clínicas que afectan el nivel de Tn

A
  • Edad (variación hasta 300%)
  • Función renal (300%)
  • Tiempo desde el inicio de síntomas (>300%)
  • Sexo (40%)
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20
Q

Que se debe hacer con pacientes en “observación” del algoritmo ESC 0/1 h

A

• Troponina a las 3 horas + Ecocardiograma:

   * Si Tn sigue incrementando: Hospitalizar y Angiografía temprana
   * Si Tn se mantiene: Abordaje de Dx diferencial, Valorar AngioTAC o Stress Test
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21
Q

Prevalencia de síndromes coronarios agudos en pacientes con dolor torácico

A
  • STEMI 5-10%
  • NSTEMI 15-20%
  • Angina inestable 10%
  • No cardiaco: 50%
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22
Q

Diagnósticos diferenciales de SICA que deben considerarse SIEMPRE por poner en riesgo la vida

A
  • Disección aórtica
  • TEP
  • Neumotorax
  • Ruptura esofágica
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23
Q

Prueba de imagen de primera elección en pacientes inestables y con sospecha de etiología cardiovascular

A

ECOTT a pie de cama

Inmediatamente después del ECG

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24
Q

La angioTAC tiene su mayor rendimiento diagnóstico en que tipo de pacientes

A

Pacientes con posibilidad baja-intermedia para enfermedad coronaria

Sirve principalmente para descartar (Alto VPN)

No es tan útil en pacientes ya conocidos con enfermedad coronaria

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25
Q

Cual es mejor Tn-I o Tn-T

A
  • Diagnóstico: Iguales

* Pronóstico: Tn-T > Tn-I

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26
Q

Criterios de Síndrome de Wellens tipo A

A
  • Ondas T bifásicas en V2 y V3
  • Sin angina pero c/historia de angina
  • Sin elevación del ST (<1mm)
  • Ausencia de onda Q
  • Progresión normal de R en precordiales
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27
Q

Criterios para síndrome de Wellens tipo B

A
  • Ondas T profundamente invertidas y simétricas en V1, V4-V6
  • Sin angina pero c/historia de angina
  • Sin elevación del ST (<1mm)
  • Ausencia de onda Q
  • Progresión normal de R en precordiales
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28
Q

Significado del síndrome de Wellens

A

Oclusión proximal de la DA

  • *El 100% de los casos tiene una oclusión proximal de la DA de >50%
  • *El 18% tiene una oclusión proximal de la DA del 100%
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29
Q

Que patrón del síndrome de Wellens es más frecuente

A

• Tipo B: 75%

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30
Q

Significado/pronóstico del Infradesnivel del ST

A

Isquemia severa

**Es un marcador cuantitativo, a mayor infradesnivel, y más derivaciones: mayor isquemia

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31
Q

Criterios ECG de infradesnivel del ST

A

Infradesnivel en el punto J:
• V2 y V3: 0.05 mm
• Resto: 0.1 mm

• Seguido de un segmento ST horizontal o hacia abajo, de al menos 80 mseg

** el último punto es importante para diferenciarlo de Winters?

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32
Q

Significado/pronóstico de elevación transitoria del ST (<20 min)

A
  • Pronóstico levemente afectado

* Suele tener buen desenlace: Angiografía temprana, NO inmediata

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33
Q

Significado/pronóstico de inversión de ondas T

A
  • > 5 derivaciones: Pronóstico levemente afectado

* <5 derivaciones: Pronóstico normal

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34
Q

Significado/pronóstico del patrón de Winter

A

• Oclusión proximal de la DA

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35
Q

Criterios ECG del signo de patrón de Winter

A

Infradesnivel ascendente (upsloping) en V1-V6 que se continua con onda T positiva, simétrica, y alta

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36
Q

Criterios ECG de QRS de bajo voltaje

A
  • Precordiales: < 1 mV peak to peak

* Extremidades: < 0.5 mV peak to peak

37
Q

Significado/pronóstico de complejos QRS disminuidos en voltaje

A

Alta mortalidad intrahospitalaria

**La asociación no alcanzo significancia tras ajuste de predictores

38
Q

Criterios ECG del patrón de isquemia circunferencial

A
  • Infradesnivel del ST en 6 derivaciones

* Supradesnivel del ST en AVR o V1

39
Q

Significado/pronóstico del patrón de isquemia circunferencial

A
  • Enfermedad multivaso
  • Estenosis severa del tronco de coronaria izquierda
  • Estenosis proximal de DA
40
Q

Scores para estimar riesgo de sangrado Previo a ICP

A
  • CRUSADE
  • ACUITY
  • ARC-HBR
  • *CRUSADE mejor que ACUITY
    • ARC-HBR mejor que los demás pues incluye pacientes de alto riesgo previamente excluidos de ensayos.
41
Q

Según el score ARC-HBR, como se define alto riesgo de sangrado

A

1 criterio mayor, o 2 menores

42
Q

Score para estimar riesgo de sangrado posterior a colocación de stent y por ende normar doble antiagregación

A

PRECISE DAPT

En base a dicho riesgo, se puede estimar la duración idónea de la doble antiagregación

**También se puede utilizar ARC-HBR (Creada para riesgo de sangrado previo a ICP)

43
Q

Punto de corte de Precise-DAPT

A

> 25 riesgo de sangrado: sin beneficio de DAPT >12 meses, Considerar incluso solo 3-6 meses

<25: Se benefician de DAPT >12 meses

44
Q

Paciente con Precise-DAPT >25 puntos.

¿Qué recomendaciones otorgas respecto a DAPT?

A
  • Reducir DAPT a solo 3 o 6 meses.

* Posteriormente solo continuar ASA o Clopidogrel

45
Q

Criterios ESC de alto riesgo de trombosis

A

Enfermedad coronaria compleja + uno de los siguientes:

  • DM2
  • Historia de infartos
  • Nueva lesión coronaria en <2 años
  • Enfermedad multivaso
  • Enfermedad arterial periférica
  • Enfermedades auto-inflamatorias
  • Enfermedad renal crónica
  • 3 Stents implantados
  • 3 lesiones tratadas
  • Longitud total de stents >60 mm
  • Antecedente de trombosis de stent a pesar de antiagregante
46
Q

Como define la ESC muy alto riesgo de sangrado, y como debe ser la DAPT en estos pacientes

A
  • Sangrado en el último mes, o cirugía planeada e inevitable

* La DAPT deberá ser solo por un mes

47
Q

Es la duración estandar de la DAPT

A
  • 12 meses: independientemente del tipo de stent.

* Se debe individualizar según riesgo de sangrado y de trombosis

48
Q

Opciones para DAT prolongada (>12 meses)

A
  • ASA + Ticagrelor
  • ASA + Prasugrel
  • ASA + Rivaroxaban (2.5 BID)
  • ASA + Clopidogrel

**Los únicos pacientes que se benefician de DAPT >12 meses son aquellos con: Bajo riesgo de sangrado!! + alto riesgo isquémico

49
Q

Paciente que utiliza anticoagulantes orales y procederá a ICP

¿Qué procede respecto a la anticoaulación?

A
  • Antagonistas Vit K: No es necesario iniciar anticoagulación parenteral si INR >2.5
  • DOAC´s: Iniciar anticoagulación parenteral independientemente de la última toma del DOAC (recomendación de experto)
50
Q

Paciente con FA “No valvular” procede a ICP y se coloca stent, ¿Cómo ajustar DAPT?

A
  • 1 semana de Triple terapia: DAPT + DOAC
  • Posteriormente Doble terapia: DOAC + Antiagregante*
    • Clopidogrel de elección (No hay evidencia con Ticagrelor o Prasugrel)
    • La dosis del anticoagulante debe ser plena
    • La duración de la doble terapia se ajusta en base a riesgo de sangrado/isquemia
    • En pacientes con alto riesgo isquémico Triple terapia hasta por 1 mes y doble terapia 12 meses
51
Q

Es el antiagregante de elección en la terapia doble posterior a ICP en pacientes con indicación de anticoagulación

A

Clopidogrel + DOAC

52
Q

Alternativa a la triple terapia en pacientes Post-ICP con indicación de anticoagulación

A
  • Convencional: Triple terapia (DOAC, ASA, Clopidogrel) por 1 semana, doble terapia por 12 meses
  • Alternativa: Doble terapia (ASA + Ticagrelor ó Prasugrel) por 1 semana
53
Q

Paciente con ingesta de anticoagulantes, procederá a ICP

¿En que situaciones debe administrarse anticoagulación parenteral peri-ICP?

A
  • Antagonistas Vit K: Solo si INR < 2.5

* DOAC´s: Siempre, independientemente de la hora de última toma (IC)

54
Q

Metas de INR en paciente con doble terapia antitrombótica (a-Vit K + Clopidogrel)

A
  • INR: 2.0-2.5

* Tiempo en rango terapéutico >70%

55
Q

Paciente con FA, como iniciar antiagregantes si no recibió ICP (Manejo conservador)

A
  • No es necesaria la 1er semana de terapia triple

* Iniciar con terapia doble (Anticoagulante + Clopidogrel) por 12 meses

56
Q

Rol de la ICP rutinaria a TODOS los pacientes con NSTEMI

A

• No se recomienda, estratificar riesgo!!

**No mejoró la mortalidad, aumentó complicaciones relacionadas al procedimiento

**El beneficio en la mortalidad se observa solo en el subgrupo de “alto riesgo”|

57
Q

Como se define NSTEMI/UA de “Muy alto riesgo”

A
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Choque cardiogénico
  • Dolor refractario a tratamiento óptimo
  • Arritmias letales
  • Complicaciones mecánicas
  • Falla cardiaca aguda
  • Patrón de isquemia circunferencial
58
Q

En cuanto tiempo debe pasar a ICP paciente de “Muy alto riesgo”

A

<2 horas (Equivalente a STEMI)

59
Q

En cuanto tiempo debe pasar a ICP paciente de “Riesgo alto”

A

<24 horas

60
Q

Como se define paciente de “Alto riesgo”

A
  • Diagnóstico de NSTEMI (Tn elevadas)
  • Cambios ECG de riesgo
  • Pacientes post-paro, sin choque
  • GRACE >140 pts
61
Q

Como se define paciente de “bajo riesgo”

¿Y cual es la conducta a seguir?

A
  • No cumple criterios de “Muy alto” o “Alto riesgo”

* Deberán ser manejados acorde a la guía de Síndrome coronarios crónicos

62
Q

Incidencia de “disección espontanea de arteria coronaria”

A

• 4% de todos los SICA

** En mujeres <60 años es hasta el 35%

63
Q

Situaciones clínicas en las que puede preferirse manejo conservador sobre invasivo

A
  • ERC
  • Edad avanzada
  • Revascularizaciones previas
  • Falla cardiaca previa
  • DM2
  • Cáncer
  • Fragilidad
64
Q

ICP en múltiples tiempos VS ICP en un solo tiempo

Ojo: NSTEMI ≠ STEMI

A

ICP en un solo tiempo disminuyó eventos cardiovasculares y cerebrales (SMILE Trial)

**En STEMI 2017: Deberán tratarse todas las lesiones antes del alta, pero se desconoce que es mejor, un solo tiempo VS múltiples tiempos

65
Q

% de pacientes NSTEMI que requerirán CABG

A

5-10%

66
Q

CABG vs ICP en NSTEMI

A

• CABG es mejor pues disminuye mortalidad, EVC, y IAM

**Extrapolado de ensayos con CAD estable, <2% eran NSTEMI (SYNTAX, BEST; PRECOMBAT)

67
Q

Características que favorecen una estrategia CABG sobre ICP

A
  • Diabetes
  • FEVI reducida
  • Contraindicación para DAPT
  • Estenosis recurrente y difusa del stent
  • Aspectos técnicos/anatómicos (SYNTAX score >34)
68
Q

Características que favorecen ICP sobre CABG

A
  • Fragilidad
  • Múltiples comorbilidades
  • Corta esperanza de vida
  • Malos lechos
  • Malformaciones del tórax/escoliosis
  • Aorta en porcelana
69
Q

¿ICP inmediata para pacientes NSTEMI que sufrieron paro cardiaco?

Falso/Verdadero, Nivel de recomendación?

A

Falso: Se recomienda una ICP retrasada en pacientes NSTEMI posparo y estables (IIa-B)

La ICP inmediata no fue superior a la ICP retrasada (hasta la recuperación del estado neurológico) – COACT trial

Ojo: Siempre y cuando no sean STEMI, o estén shock!!

70
Q

Definición de MINOCA

A
  • 1) Cuarta definición de infarto
  • 2) Angiografía sin lesiones obstructivas en art. epicárdicas (>50%)
  • 3) Sin otro diagnóstico alterno (Sepsis, TEP, miocarditis, Takotsubo)
71
Q

Estudio que ofrece mayor información en abordaje de MINOCA

A

RMC: identifica la causa en 87% de los casos

Permite confirmar infarto (evidencia de necrosis), permite excluir miocarditis y Takotsubo)

72
Q

Como se interpreta una RMC en abordaje de MINOCA

Son 3 patrones

A

Según la localización del realce tardío de Gadolinio

  • Realce en subendocardio: Infarto
  • Realce en subepicardio: Miocarditis/Miocardiopatías
  • Sin realce pero edema: Takotsubo
73
Q

“Hallmark” del síndrome de Takotsubo en la RMC

A

Sin realce tardío de gadolinio + edema + anormalidades en la movilidad

74
Q

En que % no se logra identificar causa de MINOCA

A

8-25%

“Infarto al miocardio de causa desconocida”

75
Q

Como se clasifica el grado de obstrucción coronaria en MINOCA

A
  • Normal (sin lesiones)
  • Leve: estenosis <30%
  • Moderado: estenosis 30-50%
76
Q

Estudio inicial ante posible MINOCA

A

• Angiograma del ventrículo izquierdo: Permite valorar la movilidad del VI

**El ecocardiograma puede ser una opción si la función renal no permite uso de contraste

77
Q

Culprit Lesion Only-PCI vs Multivessel-PCI en pacientes con NSTEMI + SHOCK cardiogénico

A

Tratar solo arteria responsable

(CULPRIT-SHOCK trial)

**Hasta 80% de los pacientes con shock tienen enfermedad multivaso

78
Q

ICP inmediata en pacientes con shock cardiogénico

Falso o Verdadero y nivel de recomendación

A

Verdadero, independientemente del tiempo de presentación (IB)

Recuerda: En choque cardiogénico ICP solo de la arteria culpable

79
Q

En que situaciones esta recomendado el uso de IABP

A
  • Complicaciones mecánicas (IIa-C)
  • Considerar en casos selectos y solo por poco tiempo, individualizar (IIb-C)
  • No usar de manera RUTINARIA en pacientes con choque SIN complicaciones mecánicas (III-B)
80
Q

Prevalencia de choque cardiogénico en NSTEMI

A

4%

81
Q

Punto de corte de Tn en pacientes con ERC para descartar IAM

A

<5 ng/L

82
Q

Beneficio de ICP en pacientes con ERC KDIGO 5

A

Ninguno (a 1 año)

83
Q

ICP vs CABG en pacientes con ERC

A

CABG para evitar nefropatía por contraste

**Deberá realizarse solo si la esperanza de vida es >1 año

84
Q

Metas de LDL en pacientes NSTEMI

A
  • <55 mg/dL

* Si el valor basal es de 70-135, reducir al menos 50%

85
Q

Menciones lo inhibidores PCSK9

A
  • Evolocumba

* Alirocumab

85
Q

Menciones lo inhibidores PCSK9

A
  • Evolocumba

* Alirocumab

86
Q

A partir de que tiempo debemos agregar ezetemibe si la terapia con estatinas no alcanza metas

A

Tras 4-6 semanas de dosis máxima de estatina de alta potencia

87
Q

A partir de que tiempo debe agergarse Evolocumab si la terapia combinada estatina/ezetemibe no alcanza metas

A

Tras 4-6 semanas

88
Q

En que situación debemos buscar una meta de LDL <40

A

Si el NSTEMI actual es una recurrencia de otro SICA en < 2 años, a pesar de haber estado bajo terapia máxima tolerada de estatinas

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