NSTEMI 2020 Flashcards
1
Q
¿Cuanto tiempo se considera supradesnivel ST persistente?
A
20 minutos
2
Q
Definición de angina inestable (ESC)
A
Isquemia miocárdica durante el reposo o mínimo esfuerzo SIN lesión/necrosis miocárdica (Troponinas negativas)
- Angina prolongada en reposo (>20 min)
- Angina de novo (Clase II o III CCS)
- Desestabilización de angina previa llegando a angina CCS III
- Angina post-infarto
3
Q
% de pacientes con NSTEMI y ECG normal
A
30%
4
Q
Equivalentes de NSTEMI en pacientes con BRDHH
A
NSTEMI: Depresión ST en DI, AVL, V5 y V6
STEMI: Supradesnivel
5
Q
Definición de
• Troponinas convencionales
• Troponinas de alta sensibilidad
A
- Convencional: Detecta Tn en 20-50% de individuos sanos
* Alta sensibilidad: Detecta Tn 50-95 de individuos sanos
6
Q
Ventajas de Tn-AS sobre Tn-convencional
A
- Mayor VPN
- Aumento de 4% absoluto y 20% relativo en detección de IAM tipo 1
- Aumenta al doble la detección de IAM tipo 2
7
Q
A mayor nivel de Tn, mayor posibilidad de IAM
¿En qué medida?
A
- Tn >5 veces: VPP de 90%
* Tn > 3 veces: VPP de 50-60%
8
Q
En que situaciones sigue siendo útil el uso de Copeptina como biomarcador
A
En combinación solo con troponina convencional
*La copeptina es una medida indirecta del stress endógeno, el cual siempre es alto ante un IAM. Por lo tanto tiene buen VPN, pero no es órgano-específico. (Utilizar dentro del Rule-out pero no para Rule-in)
9
Q
Los puntos de corte de los protocolos Rule-In y Rule-out, fueron elegidos para obtener que % de VPP y VPN
A
VPN: 99%
VPP: 75%
**A pesar de que un VPP de 75% permite falsos positivos, esos casos tienen otras patologías que igual se benefician de angiografía o mayor estudio
10
Q
Punto de corte “Muy bajo” de Elecsys Roche 1-hora
A
- Muy bajo: <5
- Bajo: <12
- Alto: >52
- Delta 1h (+): >5
- Delta 1h (-): <3
11
Q
Situaciones en que se puede hacer Rule Out
A
- Tn 0h: Muy bajo (Solo si inicio de síntomas >3 horas)
* Tn 0h: Bajo + Delta 1h (-)
12
Q
Situaciones en que se puede hacer rule-in
A
- Tn 0h: Alto
* Tn 0h: bajo o “intermedio” + Delta 1h (+)
13
Q
Punto de corte “Bajo” de Elecsys Roche 1-hora
A
- Muy bajo: <5
- Bajo: <12
- Alto: >52
- Delta 1h (+): >5
- Delta 1h (-): <3
14
Q
Punto de corte “Alto” de Elecsys Roche 1-hora
A
- Muy bajo: <5
- Bajo: <12
- Alto: >52
- Delta 1h (+): >5
- Delta 1h (-): <3
15
Q
Punto de corte “Delta negativo” de Elecsys Roche 1-hora
A
- Muy bajo: <5
- Bajo: <12
- Alto: >52
- Delta 1h (+): >5
- Delta 1h (-): <3
16
Q
Punto de corte “Delta positivo” de Elecsys Roche 1-hora
A
- Muy bajo: <5
- Bajo: <12
- Alto: >52
- Delta 1h (+): >5
- Delta 1h (-): <3
17
Q
Situaciones en que es necesario una conducta “observar” y solicitar 3ra troponina
A
• Tn 0h: Bajo o intermedio + Delta intermedio (3-5)
18
Q
Considerando el tiempo desde el inicio de los sintomas, que pacientes no son candidatos a los algoritmos Rule-in/Rule-out
A
El algoritmo aplica para todos, independientemente del tiempo desde el inicio de los síntomas
**Solo si <1 hora desde el inicio, se recomienda una tercera determinación a las 3h
**El algoritmo mostro seguridad incluso en el subgrupo que se presento con <2 hr, pero el subgrupo de <1h fue muy pequeño
19
Q
Son las 4 variables clínicas que afectan el nivel de Tn
A
- Edad (variación hasta 300%)
- Función renal (300%)
- Tiempo desde el inicio de síntomas (>300%)
- Sexo (40%)
20
Q
Que se debe hacer con pacientes en “observación” del algoritmo ESC 0/1 h
A
• Troponina a las 3 horas + Ecocardiograma:
* Si Tn sigue incrementando: Hospitalizar y Angiografía temprana * Si Tn se mantiene: Abordaje de Dx diferencial, Valorar AngioTAC o Stress Test
21
Q
Prevalencia de síndromes coronarios agudos en pacientes con dolor torácico
A
- STEMI 5-10%
- NSTEMI 15-20%
- Angina inestable 10%
- No cardiaco: 50%
22
Q
Diagnósticos diferenciales de SICA que deben considerarse SIEMPRE por poner en riesgo la vida
A
- Disección aórtica
- TEP
- Neumotorax
- Ruptura esofágica
23
Q
Prueba de imagen de primera elección en pacientes inestables y con sospecha de etiología cardiovascular
A
ECOTT a pie de cama
Inmediatamente después del ECG
24
Q
La angioTAC tiene su mayor rendimiento diagnóstico en que tipo de pacientes
A
Pacientes con posibilidad baja-intermedia para enfermedad coronaria
Sirve principalmente para descartar (Alto VPN)
No es tan útil en pacientes ya conocidos con enfermedad coronaria
25
Cual es mejor Tn-I o Tn-T
* Diagnóstico: Iguales
| * Pronóstico: Tn-T > Tn-I
26
Criterios de Síndrome de Wellens tipo A
* Ondas T bifásicas en V2 y V3
* Sin angina pero c/historia de angina
* Sin elevación del ST (<1mm)
* Ausencia de onda Q
* Progresión normal de R en precordiales
27
Criterios para síndrome de Wellens tipo B
* Ondas T profundamente invertidas y simétricas en V1, V4-V6
* Sin angina pero c/historia de angina
* Sin elevación del ST (<1mm)
* Ausencia de onda Q
* Progresión normal de R en precordiales
28
Significado del síndrome de Wellens
Oclusión proximal de la DA
* *El 100% de los casos tiene una oclusión proximal de la DA de >50%
* *El 18% tiene una oclusión proximal de la DA del 100%
29
Que patrón del síndrome de Wellens es más frecuente
• Tipo B: 75%
30
Significado/pronóstico del Infradesnivel del ST
Isquemia severa
**Es un marcador cuantitativo, a mayor infradesnivel, y más derivaciones: mayor isquemia
31
Criterios ECG de infradesnivel del ST
Infradesnivel en el punto J:
• V2 y V3: 0.05 mm
• Resto: 0.1 mm
• Seguido de un segmento ST horizontal o hacia abajo, de al menos 80 mseg
** el último punto es importante para diferenciarlo de Winters?
32
Significado/pronóstico de elevación transitoria del ST (<20 min)
* Pronóstico levemente afectado
| * Suele tener buen desenlace: Angiografía temprana, NO inmediata
33
Significado/pronóstico de inversión de ondas T
* >5 derivaciones: Pronóstico levemente afectado
| * <5 derivaciones: Pronóstico normal
34
Significado/pronóstico del patrón de Winter
• Oclusión proximal de la DA
35
Criterios ECG del signo de patrón de Winter
Infradesnivel ascendente (upsloping) en V1-V6 que se continua con onda T positiva, simétrica, y alta
36
Criterios ECG de QRS de bajo voltaje
* Precordiales: < 1 mV peak to peak
| * Extremidades: < 0.5 mV peak to peak
37
Significado/pronóstico de complejos QRS disminuidos en voltaje
Alta mortalidad intrahospitalaria
**La asociación no alcanzo significancia tras ajuste de predictores
38
Criterios ECG del patrón de isquemia circunferencial
* Infradesnivel del ST en 6 derivaciones
| * Supradesnivel del ST en AVR o V1
39
Significado/pronóstico del patrón de isquemia circunferencial
* Enfermedad multivaso
* Estenosis severa del tronco de coronaria izquierda
* Estenosis proximal de DA
40
Scores para estimar riesgo de sangrado Previo a ICP
* CRUSADE
* ACUITY
* ARC-HBR
* *CRUSADE mejor que ACUITY
* * ARC-HBR mejor que los demás pues incluye pacientes de alto riesgo previamente excluidos de ensayos.
41
Según el score ARC-HBR, como se define alto riesgo de sangrado
1 criterio mayor, o 2 menores
42
Score para estimar riesgo de sangrado posterior a colocación de stent y por ende normar doble antiagregación
PRECISE DAPT
En base a dicho riesgo, se puede estimar la duración idónea de la doble antiagregación
**También se puede utilizar ARC-HBR (Creada para riesgo de sangrado previo a ICP)
43
Punto de corte de Precise-DAPT
>25 riesgo de sangrado: sin beneficio de DAPT >12 meses, Considerar incluso solo 3-6 meses
<25: Se benefician de DAPT >12 meses
44
Paciente con Precise-DAPT >25 puntos.
¿Qué recomendaciones otorgas respecto a DAPT?
* Reducir DAPT a solo 3 o 6 meses.
| * Posteriormente solo continuar ASA o Clopidogrel
45
Criterios ESC de alto riesgo de trombosis
Enfermedad coronaria compleja + uno de los siguientes:
* DM2
* Historia de infartos
* Nueva lesión coronaria en <2 años
* Enfermedad multivaso
* Enfermedad arterial periférica
* Enfermedades auto-inflamatorias
* Enfermedad renal crónica
* 3 Stents implantados
* 3 lesiones tratadas
* Longitud total de stents >60 mm
* Antecedente de trombosis de stent a pesar de antiagregante
46
Como define la ESC muy alto riesgo de sangrado, y como debe ser la DAPT en estos pacientes
* Sangrado en el último mes, o cirugía planeada e inevitable
| * La DAPT deberá ser solo por un mes
47
Es la duración estandar de la DAPT
* 12 meses: independientemente del tipo de stent.
| * Se debe individualizar según riesgo de sangrado y de trombosis
48
Opciones para DAT prolongada (>12 meses)
* ASA + Ticagrelor
* ASA + Prasugrel
* ASA + Rivaroxaban (2.5 BID)
* ASA + Clopidogrel
**Los únicos pacientes que se benefician de DAPT >12 meses son aquellos con: Bajo riesgo de sangrado!! + alto riesgo isquémico
49
Paciente que utiliza anticoagulantes orales y procederá a ICP
¿Qué procede respecto a la anticoaulación?
* Antagonistas Vit K: No es necesario iniciar anticoagulación parenteral si INR >2.5
* DOAC´s: Iniciar anticoagulación parenteral independientemente de la última toma del DOAC (recomendación de experto)
50
Paciente con FA "No valvular" procede a ICP y se coloca stent, ¿Cómo ajustar DAPT?
* 1 semana de Triple terapia: DAPT + DOAC
* Posteriormente Doble terapia: DOAC + Antiagregante*
* * Clopidogrel de elección (No hay evidencia con Ticagrelor o Prasugrel)
* * La dosis del anticoagulante debe ser plena
* * La duración de la doble terapia se ajusta en base a riesgo de sangrado/isquemia
* * En pacientes con alto riesgo isquémico Triple terapia hasta por 1 mes y doble terapia 12 meses
51
Es el antiagregante de elección en la terapia doble posterior a ICP en pacientes con indicación de anticoagulación
Clopidogrel + DOAC
52
Alternativa a la triple terapia en pacientes Post-ICP con indicación de anticoagulación
* Convencional: Triple terapia (DOAC, ASA, Clopidogrel) por 1 semana, doble terapia por 12 meses
* Alternativa: Doble terapia (ASA + Ticagrelor ó Prasugrel) por 1 semana
53
Paciente con ingesta de anticoagulantes, procederá a ICP
¿En que situaciones debe administrarse anticoagulación parenteral peri-ICP?
* Antagonistas Vit K: Solo si INR < 2.5
| * DOAC´s: Siempre, independientemente de la hora de última toma (IC)
54
Metas de INR en paciente con doble terapia antitrombótica (a-Vit K + Clopidogrel)
* INR: 2.0-2.5
| * Tiempo en rango terapéutico >70%
55
Paciente con FA, como iniciar antiagregantes si no recibió ICP (Manejo conservador)
* No es necesaria la 1er semana de terapia triple
| * Iniciar con terapia doble (Anticoagulante + Clopidogrel) por 12 meses
56
Rol de la ICP rutinaria a TODOS los pacientes con NSTEMI
• No se recomienda, estratificar riesgo!!
**No mejoró la mortalidad, aumentó complicaciones relacionadas al procedimiento
**El beneficio en la mortalidad se observa solo en el subgrupo de "alto riesgo"|
57
Como se define NSTEMI/UA de "Muy alto riesgo"
* Inestabilidad hemodinámica
* Choque cardiogénico
* Dolor refractario a tratamiento óptimo
* Arritmias letales
* Complicaciones mecánicas
* Falla cardiaca aguda
* Patrón de isquemia circunferencial
58
En cuanto tiempo debe pasar a ICP paciente de "Muy alto riesgo"
<2 horas (Equivalente a STEMI)
59
En cuanto tiempo debe pasar a ICP paciente de "Riesgo alto"
<24 horas
60
Como se define paciente de "Alto riesgo"
* Diagnóstico de NSTEMI (Tn elevadas)
* Cambios ECG de riesgo
* Pacientes post-paro, sin choque
* GRACE >140 pts
61
Como se define paciente de "bajo riesgo"
¿Y cual es la conducta a seguir?
* No cumple criterios de "Muy alto" o "Alto riesgo"
| * Deberán ser manejados acorde a la guía de Síndrome coronarios crónicos
62
Incidencia de "disección espontanea de arteria coronaria"
• 4% de todos los SICA
** En mujeres <60 años es hasta el 35%
63
Situaciones clínicas en las que puede preferirse manejo conservador sobre invasivo
* ERC
* Edad avanzada
* Revascularizaciones previas
* Falla cardiaca previa
* DM2
* Cáncer
* Fragilidad
64
ICP en múltiples tiempos VS ICP en un solo tiempo
| Ojo: NSTEMI ≠ STEMI
ICP en un solo tiempo disminuyó eventos cardiovasculares y cerebrales (SMILE Trial)
**En STEMI 2017: Deberán tratarse todas las lesiones antes del alta, pero se desconoce que es mejor, un solo tiempo VS múltiples tiempos
65
% de pacientes NSTEMI que requerirán CABG
5-10%
66
CABG vs ICP en NSTEMI
• CABG es mejor pues disminuye mortalidad, EVC, y IAM
**Extrapolado de ensayos con CAD estable, <2% eran NSTEMI (SYNTAX, BEST; PRECOMBAT)
67
Características que favorecen una estrategia CABG sobre ICP
* Diabetes
* FEVI reducida
* Contraindicación para DAPT
* Estenosis recurrente y difusa del stent
* Aspectos técnicos/anatómicos (SYNTAX score >34)
68
Características que favorecen ICP sobre CABG
* Fragilidad
* Múltiples comorbilidades
* Corta esperanza de vida
* Malos lechos
* Malformaciones del tórax/escoliosis
* Aorta en porcelana
69
¿ICP inmediata para pacientes NSTEMI que sufrieron paro cardiaco?
Falso/Verdadero, Nivel de recomendación?
Falso: Se recomienda una ICP retrasada en pacientes NSTEMI posparo y estables (IIa-B)
La ICP inmediata no fue superior a la ICP retrasada (hasta la recuperación del estado neurológico) -- COACT trial
Ojo: Siempre y cuando no sean STEMI, o estén shock!!
70
Definición de MINOCA
* 1) Cuarta definición de infarto
* 2) Angiografía sin lesiones obstructivas en art. epicárdicas (>50%)
* 3) Sin otro diagnóstico alterno (Sepsis, TEP, miocarditis, Takotsubo)
71
Estudio que ofrece mayor información en abordaje de MINOCA
RMC: identifica la causa en 87% de los casos
Permite confirmar infarto (evidencia de necrosis), permite excluir miocarditis y Takotsubo)
72
Como se interpreta una RMC en abordaje de MINOCA
| Son 3 patrones
Según la localización del realce tardío de Gadolinio
* Realce en subendocardio: Infarto
* Realce en subepicardio: Miocarditis/Miocardiopatías
* Sin realce pero edema: Takotsubo
73
"Hallmark" del síndrome de Takotsubo en la RMC
Sin realce tardío de gadolinio + edema + anormalidades en la movilidad
74
En que % no se logra identificar causa de MINOCA
8-25%
"Infarto al miocardio de causa desconocida"
75
Como se clasifica el grado de obstrucción coronaria en MINOCA
* Normal (sin lesiones)
* Leve: estenosis <30%
* Moderado: estenosis 30-50%
76
Estudio inicial ante posible MINOCA
• Angiograma del ventrículo izquierdo: Permite valorar la movilidad del VI
**El ecocardiograma puede ser una opción si la función renal no permite uso de contraste
77
Culprit Lesion Only-PCI vs Multivessel-PCI en pacientes con NSTEMI + SHOCK cardiogénico
Tratar solo arteria responsable
(CULPRIT-SHOCK trial)
**Hasta 80% de los pacientes con shock tienen enfermedad multivaso
78
ICP inmediata en pacientes con shock cardiogénico
Falso o Verdadero y nivel de recomendación
Verdadero, independientemente del tiempo de presentación (IB)
Recuerda: En choque cardiogénico ICP solo de la arteria culpable
79
En que situaciones esta recomendado el uso de IABP
* Complicaciones mecánicas (IIa-C)
* Considerar en casos selectos y solo por poco tiempo, individualizar (IIb-C)
* No usar de manera RUTINARIA en pacientes con choque SIN complicaciones mecánicas (III-B)
80
Prevalencia de choque cardiogénico en NSTEMI
4%
81
Punto de corte de Tn en pacientes con ERC para descartar IAM
<5 ng/L
82
Beneficio de ICP en pacientes con ERC KDIGO 5
Ninguno (a 1 año)
83
ICP vs CABG en pacientes con ERC
CABG para evitar nefropatía por contraste
**Deberá realizarse solo si la esperanza de vida es >1 año
84
Metas de LDL en pacientes NSTEMI
* <55 mg/dL
| * Si el valor basal es de 70-135, reducir al menos 50%
85
Menciones lo inhibidores PCSK9
* Evolocumba
| * Alirocumab
85
Menciones lo inhibidores PCSK9
* Evolocumba
| * Alirocumab
86
A partir de que tiempo debemos agregar ezetemibe si la terapia con estatinas no alcanza metas
Tras 4-6 semanas de dosis máxima de estatina de alta potencia
87
A partir de que tiempo debe agergarse Evolocumab si la terapia combinada estatina/ezetemibe no alcanza metas
Tras 4-6 semanas
88
En que situación debemos buscar una meta de LDL <40
Si el NSTEMI actual es una recurrencia de otro SICA en < 2 años, a pesar de haber estado bajo terapia máxima tolerada de estatinas
