NSTEMI 2020 Flashcards

1
Q

¿Cuanto tiempo se considera supradesnivel ST persistente?

A

20 minutos

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2
Q

Definición de angina inestable (ESC)

A

Isquemia miocárdica durante el reposo o mínimo esfuerzo SIN lesión/necrosis miocárdica (Troponinas negativas)

  • Angina prolongada en reposo (>20 min)
  • Angina de novo (Clase II o III CCS)
  • Desestabilización de angina previa llegando a angina CCS III
  • Angina post-infarto
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3
Q

% de pacientes con NSTEMI y ECG normal

A

30%

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4
Q

Equivalentes de NSTEMI en pacientes con BRDHH

A

NSTEMI: Depresión ST en DI, AVL, V5 y V6

STEMI: Supradesnivel

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5
Q

Definición de
• Troponinas convencionales
• Troponinas de alta sensibilidad

A
  • Convencional: Detecta Tn en 20-50% de individuos sanos

* Alta sensibilidad: Detecta Tn 50-95 de individuos sanos

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6
Q

Ventajas de Tn-AS sobre Tn-convencional

A
  • Mayor VPN
  • Aumento de 4% absoluto y 20% relativo en detección de IAM tipo 1
  • Aumenta al doble la detección de IAM tipo 2
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7
Q

A mayor nivel de Tn, mayor posibilidad de IAM

¿En qué medida?

A
  • Tn >5 veces: VPP de 90%

* Tn > 3 veces: VPP de 50-60%

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8
Q

En que situaciones sigue siendo útil el uso de Copeptina como biomarcador

A

En combinación solo con troponina convencional

*La copeptina es una medida indirecta del stress endógeno, el cual siempre es alto ante un IAM. Por lo tanto tiene buen VPN, pero no es órgano-específico. (Utilizar dentro del Rule-out pero no para Rule-in)

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9
Q

Los puntos de corte de los protocolos Rule-In y Rule-out, fueron elegidos para obtener que % de VPP y VPN

A

VPN: 99%
VPP: 75%

**A pesar de que un VPP de 75% permite falsos positivos, esos casos tienen otras patologías que igual se benefician de angiografía o mayor estudio

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10
Q

Punto de corte “Muy bajo” de Elecsys Roche 1-hora

A
  • Muy bajo: <5
  • Bajo: <12
  • Alto: >52
  • Delta 1h (+): >5
  • Delta 1h (-): <3
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11
Q

Situaciones en que se puede hacer Rule Out

A
  • Tn 0h: Muy bajo (Solo si inicio de síntomas >3 horas)

* Tn 0h: Bajo + Delta 1h (-)

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12
Q

Situaciones en que se puede hacer rule-in

A
  • Tn 0h: Alto

* Tn 0h: bajo o “intermedio” + Delta 1h (+)

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13
Q

Punto de corte “Bajo” de Elecsys Roche 1-hora

A
  • Muy bajo: <5
  • Bajo: <12
  • Alto: >52
  • Delta 1h (+): >5
  • Delta 1h (-): <3
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14
Q

Punto de corte “Alto” de Elecsys Roche 1-hora

A
  • Muy bajo: <5
  • Bajo: <12
  • Alto: >52
  • Delta 1h (+): >5
  • Delta 1h (-): <3
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15
Q

Punto de corte “Delta negativo” de Elecsys Roche 1-hora

A
  • Muy bajo: <5
  • Bajo: <12
  • Alto: >52
  • Delta 1h (+): >5
  • Delta 1h (-): <3
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16
Q

Punto de corte “Delta positivo” de Elecsys Roche 1-hora

A
  • Muy bajo: <5
  • Bajo: <12
  • Alto: >52
  • Delta 1h (+): >5
  • Delta 1h (-): <3
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17
Q

Situaciones en que es necesario una conducta “observar” y solicitar 3ra troponina

A

• Tn 0h: Bajo o intermedio + Delta intermedio (3-5)

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18
Q

Considerando el tiempo desde el inicio de los sintomas, que pacientes no son candidatos a los algoritmos Rule-in/Rule-out

A

El algoritmo aplica para todos, independientemente del tiempo desde el inicio de los síntomas

**Solo si <1 hora desde el inicio, se recomienda una tercera determinación a las 3h

**El algoritmo mostro seguridad incluso en el subgrupo que se presento con <2 hr, pero el subgrupo de <1h fue muy pequeño

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19
Q

Son las 4 variables clínicas que afectan el nivel de Tn

A
  • Edad (variación hasta 300%)
  • Función renal (300%)
  • Tiempo desde el inicio de síntomas (>300%)
  • Sexo (40%)
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20
Q

Que se debe hacer con pacientes en “observación” del algoritmo ESC 0/1 h

A

• Troponina a las 3 horas + Ecocardiograma:

   * Si Tn sigue incrementando: Hospitalizar y Angiografía temprana
   * Si Tn se mantiene: Abordaje de Dx diferencial, Valorar AngioTAC o Stress Test
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21
Q

Prevalencia de síndromes coronarios agudos en pacientes con dolor torácico

A
  • STEMI 5-10%
  • NSTEMI 15-20%
  • Angina inestable 10%
  • No cardiaco: 50%
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22
Q

Diagnósticos diferenciales de SICA que deben considerarse SIEMPRE por poner en riesgo la vida

A
  • Disección aórtica
  • TEP
  • Neumotorax
  • Ruptura esofágica
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23
Q

Prueba de imagen de primera elección en pacientes inestables y con sospecha de etiología cardiovascular

A

ECOTT a pie de cama

Inmediatamente después del ECG

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24
Q

La angioTAC tiene su mayor rendimiento diagnóstico en que tipo de pacientes

A

Pacientes con posibilidad baja-intermedia para enfermedad coronaria

Sirve principalmente para descartar (Alto VPN)

No es tan útil en pacientes ya conocidos con enfermedad coronaria

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25
Cual es mejor Tn-I o Tn-T
* Diagnóstico: Iguales | * Pronóstico: Tn-T > Tn-I
26
Criterios de Síndrome de Wellens tipo A
* Ondas T bifásicas en V2 y V3 * Sin angina pero c/historia de angina * Sin elevación del ST (<1mm) * Ausencia de onda Q * Progresión normal de R en precordiales
27
Criterios para síndrome de Wellens tipo B
* Ondas T profundamente invertidas y simétricas en V1, V4-V6 * Sin angina pero c/historia de angina * Sin elevación del ST (<1mm) * Ausencia de onda Q * Progresión normal de R en precordiales
28
Significado del síndrome de Wellens
Oclusión proximal de la DA * *El 100% de los casos tiene una oclusión proximal de la DA de >50% * *El 18% tiene una oclusión proximal de la DA del 100%
29
Que patrón del síndrome de Wellens es más frecuente
• Tipo B: 75%
30
Significado/pronóstico del Infradesnivel del ST
Isquemia severa **Es un marcador cuantitativo, a mayor infradesnivel, y más derivaciones: mayor isquemia
31
Criterios ECG de infradesnivel del ST
Infradesnivel en el punto J: • V2 y V3: 0.05 mm • Resto: 0.1 mm • Seguido de un segmento ST horizontal o hacia abajo, de al menos 80 mseg ** el último punto es importante para diferenciarlo de Winters?
32
Significado/pronóstico de elevación transitoria del ST (<20 min)
* Pronóstico levemente afectado | * Suele tener buen desenlace: Angiografía temprana, NO inmediata
33
Significado/pronóstico de inversión de ondas T
* >5 derivaciones: Pronóstico levemente afectado | * <5 derivaciones: Pronóstico normal
34
Significado/pronóstico del patrón de Winter
• Oclusión proximal de la DA
35
Criterios ECG del signo de patrón de Winter
Infradesnivel ascendente (upsloping) en V1-V6 que se continua con onda T positiva, simétrica, y alta
36
Criterios ECG de QRS de bajo voltaje
* Precordiales: < 1 mV peak to peak | * Extremidades: < 0.5 mV peak to peak
37
Significado/pronóstico de complejos QRS disminuidos en voltaje
Alta mortalidad intrahospitalaria **La asociación no alcanzo significancia tras ajuste de predictores
38
Criterios ECG del patrón de isquemia circunferencial
* Infradesnivel del ST en 6 derivaciones | * Supradesnivel del ST en AVR o V1
39
Significado/pronóstico del patrón de isquemia circunferencial
* Enfermedad multivaso * Estenosis severa del tronco de coronaria izquierda * Estenosis proximal de DA
40
Scores para estimar riesgo de sangrado Previo a ICP
* CRUSADE * ACUITY * ARC-HBR * *CRUSADE mejor que ACUITY * * ARC-HBR mejor que los demás pues incluye pacientes de alto riesgo previamente excluidos de ensayos.
41
Según el score ARC-HBR, como se define alto riesgo de sangrado
1 criterio mayor, o 2 menores
42
Score para estimar riesgo de sangrado posterior a colocación de stent y por ende normar doble antiagregación
PRECISE DAPT En base a dicho riesgo, se puede estimar la duración idónea de la doble antiagregación **También se puede utilizar ARC-HBR (Creada para riesgo de sangrado previo a ICP)
43
Punto de corte de Precise-DAPT
>25 riesgo de sangrado: sin beneficio de DAPT >12 meses, Considerar incluso solo 3-6 meses <25: Se benefician de DAPT >12 meses
44
Paciente con Precise-DAPT >25 puntos. ¿Qué recomendaciones otorgas respecto a DAPT?
* Reducir DAPT a solo 3 o 6 meses. | * Posteriormente solo continuar ASA o Clopidogrel
45
Criterios ESC de alto riesgo de trombosis
Enfermedad coronaria compleja + uno de los siguientes: * DM2 * Historia de infartos * Nueva lesión coronaria en <2 años * Enfermedad multivaso * Enfermedad arterial periférica * Enfermedades auto-inflamatorias * Enfermedad renal crónica * 3 Stents implantados * 3 lesiones tratadas * Longitud total de stents >60 mm * Antecedente de trombosis de stent a pesar de antiagregante
46
Como define la ESC muy alto riesgo de sangrado, y como debe ser la DAPT en estos pacientes
* Sangrado en el último mes, o cirugía planeada e inevitable | * La DAPT deberá ser solo por un mes
47
Es la duración estandar de la DAPT
* 12 meses: independientemente del tipo de stent. | * Se debe individualizar según riesgo de sangrado y de trombosis
48
Opciones para DAT prolongada (>12 meses)
* ASA + Ticagrelor * ASA + Prasugrel * ASA + Rivaroxaban (2.5 BID) * ASA + Clopidogrel **Los únicos pacientes que se benefician de DAPT >12 meses son aquellos con: Bajo riesgo de sangrado!! + alto riesgo isquémico
49
Paciente que utiliza anticoagulantes orales y procederá a ICP ¿Qué procede respecto a la anticoaulación?
* Antagonistas Vit K: No es necesario iniciar anticoagulación parenteral si INR >2.5 * DOAC´s: Iniciar anticoagulación parenteral independientemente de la última toma del DOAC (recomendación de experto)
50
Paciente con FA "No valvular" procede a ICP y se coloca stent, ¿Cómo ajustar DAPT?
* 1 semana de Triple terapia: DAPT + DOAC * Posteriormente Doble terapia: DOAC + Antiagregante* * * Clopidogrel de elección (No hay evidencia con Ticagrelor o Prasugrel) * * La dosis del anticoagulante debe ser plena * * La duración de la doble terapia se ajusta en base a riesgo de sangrado/isquemia * * En pacientes con alto riesgo isquémico Triple terapia hasta por 1 mes y doble terapia 12 meses
51
Es el antiagregante de elección en la terapia doble posterior a ICP en pacientes con indicación de anticoagulación
Clopidogrel + DOAC
52
Alternativa a la triple terapia en pacientes Post-ICP con indicación de anticoagulación
* Convencional: Triple terapia (DOAC, ASA, Clopidogrel) por 1 semana, doble terapia por 12 meses * Alternativa: Doble terapia (ASA + Ticagrelor ó Prasugrel) por 1 semana
53
Paciente con ingesta de anticoagulantes, procederá a ICP ¿En que situaciones debe administrarse anticoagulación parenteral peri-ICP?
* Antagonistas Vit K: Solo si INR < 2.5 | * DOAC´s: Siempre, independientemente de la hora de última toma (IC)
54
Metas de INR en paciente con doble terapia antitrombótica (a-Vit K + Clopidogrel)
* INR: 2.0-2.5 | * Tiempo en rango terapéutico >70%
55
Paciente con FA, como iniciar antiagregantes si no recibió ICP (Manejo conservador)
* No es necesaria la 1er semana de terapia triple | * Iniciar con terapia doble (Anticoagulante + Clopidogrel) por 12 meses
56
Rol de la ICP rutinaria a TODOS los pacientes con NSTEMI
• No se recomienda, estratificar riesgo!! **No mejoró la mortalidad, aumentó complicaciones relacionadas al procedimiento **El beneficio en la mortalidad se observa solo en el subgrupo de "alto riesgo"|
57
Como se define NSTEMI/UA de "Muy alto riesgo"
* Inestabilidad hemodinámica * Choque cardiogénico * Dolor refractario a tratamiento óptimo * Arritmias letales * Complicaciones mecánicas * Falla cardiaca aguda * Patrón de isquemia circunferencial
58
En cuanto tiempo debe pasar a ICP paciente de "Muy alto riesgo"
<2 horas (Equivalente a STEMI)
59
En cuanto tiempo debe pasar a ICP paciente de "Riesgo alto"
<24 horas
60
Como se define paciente de "Alto riesgo"
* Diagnóstico de NSTEMI (Tn elevadas) * Cambios ECG de riesgo * Pacientes post-paro, sin choque * GRACE >140 pts
61
Como se define paciente de "bajo riesgo" ¿Y cual es la conducta a seguir?
* No cumple criterios de "Muy alto" o "Alto riesgo" | * Deberán ser manejados acorde a la guía de Síndrome coronarios crónicos
62
Incidencia de "disección espontanea de arteria coronaria"
• 4% de todos los SICA ** En mujeres <60 años es hasta el 35%
63
Situaciones clínicas en las que puede preferirse manejo conservador sobre invasivo
* ERC * Edad avanzada * Revascularizaciones previas * Falla cardiaca previa * DM2 * Cáncer * Fragilidad
64
ICP en múltiples tiempos VS ICP en un solo tiempo | Ojo: NSTEMI ≠ STEMI
ICP en un solo tiempo disminuyó eventos cardiovasculares y cerebrales (SMILE Trial) **En STEMI 2017: Deberán tratarse todas las lesiones antes del alta, pero se desconoce que es mejor, un solo tiempo VS múltiples tiempos
65
% de pacientes NSTEMI que requerirán CABG
5-10%
66
CABG vs ICP en NSTEMI
• CABG es mejor pues disminuye mortalidad, EVC, y IAM **Extrapolado de ensayos con CAD estable, <2% eran NSTEMI (SYNTAX, BEST; PRECOMBAT)
67
Características que favorecen una estrategia CABG sobre ICP
* Diabetes * FEVI reducida * Contraindicación para DAPT * Estenosis recurrente y difusa del stent * Aspectos técnicos/anatómicos (SYNTAX score >34)
68
Características que favorecen ICP sobre CABG
* Fragilidad * Múltiples comorbilidades * Corta esperanza de vida * Malos lechos * Malformaciones del tórax/escoliosis * Aorta en porcelana
69
¿ICP inmediata para pacientes NSTEMI que sufrieron paro cardiaco? Falso/Verdadero, Nivel de recomendación?
Falso: Se recomienda una ICP retrasada en pacientes NSTEMI posparo y estables (IIa-B) La ICP inmediata no fue superior a la ICP retrasada (hasta la recuperación del estado neurológico) -- COACT trial Ojo: Siempre y cuando no sean STEMI, o estén shock!!
70
Definición de MINOCA
* 1) Cuarta definición de infarto * 2) Angiografía sin lesiones obstructivas en art. epicárdicas (>50%) * 3) Sin otro diagnóstico alterno (Sepsis, TEP, miocarditis, Takotsubo)
71
Estudio que ofrece mayor información en abordaje de MINOCA
RMC: identifica la causa en 87% de los casos Permite confirmar infarto (evidencia de necrosis), permite excluir miocarditis y Takotsubo)
72
Como se interpreta una RMC en abordaje de MINOCA | Son 3 patrones
Según la localización del realce tardío de Gadolinio * Realce en subendocardio: Infarto * Realce en subepicardio: Miocarditis/Miocardiopatías * Sin realce pero edema: Takotsubo
73
"Hallmark" del síndrome de Takotsubo en la RMC
Sin realce tardío de gadolinio + edema + anormalidades en la movilidad
74
En que % no se logra identificar causa de MINOCA
8-25% "Infarto al miocardio de causa desconocida"
75
Como se clasifica el grado de obstrucción coronaria en MINOCA
* Normal (sin lesiones) * Leve: estenosis <30% * Moderado: estenosis 30-50%
76
Estudio inicial ante posible MINOCA
• Angiograma del ventrículo izquierdo: Permite valorar la movilidad del VI **El ecocardiograma puede ser una opción si la función renal no permite uso de contraste
77
Culprit Lesion Only-PCI vs Multivessel-PCI en pacientes con NSTEMI + SHOCK cardiogénico
Tratar solo arteria responsable (CULPRIT-SHOCK trial) **Hasta 80% de los pacientes con shock tienen enfermedad multivaso
78
ICP inmediata en pacientes con shock cardiogénico Falso o Verdadero y nivel de recomendación
Verdadero, independientemente del tiempo de presentación (IB) Recuerda: En choque cardiogénico ICP solo de la arteria culpable
79
En que situaciones esta recomendado el uso de IABP
* Complicaciones mecánicas (IIa-C) * Considerar en casos selectos y solo por poco tiempo, individualizar (IIb-C) * No usar de manera RUTINARIA en pacientes con choque SIN complicaciones mecánicas (III-B)
80
Prevalencia de choque cardiogénico en NSTEMI
4%
81
Punto de corte de Tn en pacientes con ERC para descartar IAM
<5 ng/L
82
Beneficio de ICP en pacientes con ERC KDIGO 5
Ninguno (a 1 año)
83
ICP vs CABG en pacientes con ERC
CABG para evitar nefropatía por contraste **Deberá realizarse solo si la esperanza de vida es >1 año
84
Metas de LDL en pacientes NSTEMI
* <55 mg/dL | * Si el valor basal es de 70-135, reducir al menos 50%
85
Menciones lo inhibidores PCSK9
* Evolocumba | * Alirocumab
85
Menciones lo inhibidores PCSK9
* Evolocumba | * Alirocumab
86
A partir de que tiempo debemos agregar ezetemibe si la terapia con estatinas no alcanza metas
Tras 4-6 semanas de dosis máxima de estatina de alta potencia
87
A partir de que tiempo debe agergarse Evolocumab si la terapia combinada estatina/ezetemibe no alcanza metas
Tras 4-6 semanas
88
En que situación debemos buscar una meta de LDL <40
Si el NSTEMI actual es una recurrencia de otro SICA en < 2 años, a pesar de haber estado bajo terapia máxima tolerada de estatinas