TEP 2019 Flashcards
Que % de pacientes con TEP mueren súbitamente o antes de que el tratamiento pueda tener efecto
34%
Que % de pacientes con TEP el diagnóstico es post-mortem
59%
Como ha cambiado la incidencia y mortalidad de TEP recientemente
- Aumento de incidencia
- Disminución de mortalidad
- Quizás por mejor diagnóstico/tratamiento
- Quizás por sobrediagnóstico de TEP subsegmentaria
Tipos de cáncer que confieren mayor riesgo de TEP
> Riesgo en metástasis
- Páncreas
- Hematológicos
- Pulmonar
- Gástrico
- Cerebro
Factor de riesgo de TEP más frecuente en mujeres en edad reproductiva
Uso de anticonceptivos orales (combinados: Estrógenos + progesterona)
Anticonceptivos que no confieren riesgo de TEP
- DIU medicado
* Solo-progesterona (mini-pill)
Factores de riesgo “Fuertes” para TEP (OR > 10)
- Fractura de miembro pélvico
- Remplazo articular de cadera o rodilla
- Traumatismo mayor
- Lesión de médula espinal
- Tromboembolismo venoso previo
- IAM en los últimos 3 meses
- Hospitalización por IC o FA en los últimos 3 meses
Factores de riesgo débiles para TEP (OR < 2)
- Reposo en cama
- Várices
- Edad
- DM
- HTA
- Sentado prolongado (viaje en avión)
- Obesidad
- Embarazo
- Cirugía laparoscópica
Las varices se consideran factor de riesgo moderado para TEP
Falso o verdadero
Falso, es riesgo bajo (OR < 2)
El cáncer o la quimioterapia se consideran factor de riesgo fuerte para TEP?
Falso o verdado
Falso, es riesgo moderado (OR 2-9)
La transfusión sanguínea y el uso de EPO se consideran factor de riesgo moderado para TEP
Falso y verdadero
Verdadero (OR 2-9)
El uso de anticonceptivos orales se considera factor de riesgo moderado para TEP
Falso o verdadero
Verdadero (OR 2-9)
La trombosis venosa superficial se considera factor de riesgo débil para TEP
Falso o verdadero
Falso, es moderado (OR 2-9)
El puerperio se considera factor de riesgo moderado para TEP
Falso o verdadero
Verdadero
La artroscopia de rodilla se considera factor de riesgo fuerte para TEP
falso o verdadero
Falso
- Artroscopia rodilla: Moderado riesgo
- Remplazo articular rodilla: Riesgo Fuerte
La insuficiencia cardiaca crónica se considera factor de riesgo fuerte para TEP
Falso o verdadero
Falso
- Insuficiencia cardiaca crónica: Riesgo moderado
- Hospitalización por ICC en últimos 3 meses: Riesgo fuerte
El uso de líneas y catéter central es factor de riesgo moderado para TEP
Falso o verdadero
Verdadero (OR 2-9)
Es la principal causa de muerte en los pacientes con TEP
• Falla del VD
*En el contexto de TEP aguda, el VD no esta adaptado y es incapaz de generar una PAP >40
% de oclusión necesario para elevar la PAP
Se requiere oclusión “cross-sectional” del 30-50%
La falla respiratoria en TEP se debe principalmente a alteración en el intercambio gaseoso
Verdadero o falso
Falso: es principalmente por las alteraciones hemodinámicas
Missmatch > Shunt
En que % de pacientes con TEP puede aparecer shunt I-D a través del foramen oval
• Hasta en 1/3 de los casos
- Ocasiona hipoxemia severa y aumento riesgo de embolismo paradójico
Como se define infarto pulmonar
Es una definición clínica:
• Émbolos pequeños/distales causan hemorragia alveolar que resulta en hemoptisis, pleuritis y derrame pleural
Como se define TEP de alto riesgo:
Aquella que se presenta con inestabilidad hemodinámica:
- Paro cardiorrespiratorio
- TA <90 o requerimiento de vasopresor + Hipoperfusión (Lactato y 3 ventanas de choque)
- TA <90 o descenso >40 por > 15 minutos (sin otra causa de hipotensión)
En pacientes con síncope, que % tienen TEP
Hasta 17%
Cuadro clínico de TEP
Disnea, dolor torácico pleurítico, lipotimia, síncope y hemoptisis
En que % de pacientes con TEP no se encuentra factor de riesgo predisponente
40%
Que % de pacientes con TEP tienen gradiente alveolo-arterial normal
- 20%
* 40% satura bien
Utilidad de RxTX en TEP
- Descartar otras causas (baja sensibilidad)
* Signo de Westermark y Signo de Joroba de Hampton
Cual es el signo de Westermark
Área de hiperclaridad por oligohemia distal al vaso ocluido
Cual es el signo de la Joroba de Hampton
Opacidad triangular en base pleural con vértice hacia el hilio
Signos radiográficos de TEP
Signos de Westermark y Signo de Joroba de Hampton
Signos ECG de TEP
- Taquicardia sinusal (40%)
- BRDHH (18%)
- Desviación de eje a la derecha (16%)
- S1Q3T3 (20%)
- Inversión T V1-V4 y cambios inespecíficos de ST (50%)
- QR en V1
- Arritmias auricular/FA (8%)
En que % de pacientes con TEP encontramos taquicardia sinusal
40%
Scores para calcular probabilidad de TEP (pretest)
- Wells
* Ginebra
Puntos de corte de Wells Score original en 3 niveles
- Bajo: 0-1
- Intermedio: 2-6
- Alto: >7
Puntos de corte en Wells score original en 2 niveles
Unlikely: 0-4
Likely: >5
Puntos de corte en Wells score versión simplificada
- Unlikely: 0-1 pts
* Likely: >2
Cuantos puntos evalúa el score Wells
7 puntos
1) Signos de TVP (3)
2) Diagnóstico alterno menos probable (3)
3) TEP o TVP previa (1.5)
4) Qx o inmovilización en los últimos 4 meses (1.5)
5) FC > 100 lpm (1.5)
6) Cáncer activo (1)
7) Hemoptisis (1)
*En la versión simplificada cada item vale 1 punto
Prevalencia esperada de TEP según score de Wells
- Baja probabilidad: 10%
- Intermedia: 30%
- Alta probabilidad: 65%
- Unlikely: 12%
- Likely: 30%
Score que permite identificar pacientes con riesgo de TEP tan bajo, que no ameritan abordaje
- PERC (Pulmonary Embolism Rule Out Criteria)
* Baja probabilidad (Wells) + PERC : <2% de TEP
Que % de pacientes se pueden excluir de tener TEP con el uso de dímero D
Hasta 30%
Riesgo tromboembólico a 3 meses <1%
Porque se recomienda ajustar el dímero D con la edad
Permite aumentar el número de pacientes excluidos de 6 al 30% sin incrementar falsos negativos
Como se ajusta el dímero D con la edad
Edad X 10 (a partir de los 50 años)
Recomendación IIa-B
Número necesario de pacientes a “testear” del Dímero D
- 3 en pacientes en urgencias
* 10 en situaciones especiales (cáncer, inflamación sistémica, embarazo, pacientes hospitalizados)
Estudio de imagen de elección en TEP
AngioTAC Pulmonar
Sensibilidad y especificidad de AngioTAC en TEP
- S: 83%
* E: 96%
VPN de AngioTAC pulmonar en TEP
Depende de la probabilidad pretest
- Baja: 96%
- Intermedia: 89%
- Alta: 60%
VPN de AngioTAC Pulmonar en pacientes con alta probabilidad pretest para TEP
- Solo 60% Vs 96% y 89% en baja e intermedia probabilidad
* Por ello si la sospecha continua alta pueden solicitarse más estudios
Una AngioTAC normal descarta el diagnóstico de TEP
Verdadero o falso
Verdadero
- Si baja o intermedia probabilidad pretest (IA)
- Si alta probabilidad pretest (IIa)
Gold standard de TEP
Angiografía pulmonar (Histórico/anecdóctico)
Estudio de imagen en TEP con mayor tasa de resultados no concluyentes
- Gammagrama V/Q: Hasta 50%
- AngioTAC: 3-5%
- SPECT V/Q: <3%
Ventajas y desventajas de AngioTAC Vs Gammagrama en TEP
Ventajas:
• Accesible VS no accesible
• Rápido
• Baja tasa de resultados inconcluyentes 3% Vs 50%
• Permite observar Dx diferencial Vs no permite
Desventajas:
• Radiación 3-10 mSv Vs 2 mSv
• Uso de contraste yodado (ERC, embarazo, alergia, alteraciones tiroideas)
En que contextos se prefiere Gammagrama que AngioTAC
- Pacientes ambulatorios
- Embarazadas
- Pacientes c/anafilaxia al contrates
- ERC
Como se reportan los resultados de un Gammagrama V/Q
- Normal
- Alta probabilidad (diagnóstico)
- No diagnóstico
Hallazgos de AngioTAC para TEP aguda
- Defecto de llenado central, con paso de contraste por la periferia (signo del anillo y signo de vías de tren)
- El contraste forma ángulos agudos con el trombo
*En TEP crónico el defecto de llenado es eccéntrico
Hallazgos indirectos en AngioTAC que sugieren TEP crónica (son 5)
- Hipertrofia del VD
- Dilatación de AD
- Dilatación de arteria pulmonar >29 en hombre >27 en mujeres
- Circulación colateral
- Derrame pericárdico
Hallazgos directos en AngioTAC que sugieren TEP crónica
- Defecto de llenado eccéntrico
- Calcificación de la pared
- Oclusión completa y abrupta
- Irregularidad intraluminal
- Defectos de llenado intraluminales (webs & bands)
- Tortuosidad vascular
- Dilatación post-estenosis
Hallazgos ecocardiográficos en TEP
- Dilatación del VD (RV/LV >1.0)
- Signo 60/60
- Signo de McConell
- Aplanamiento del septum
- TAPSE <16
- Trombo en tránsito
- Colapsabilidad de la VC disminuida
En ecocardiograma a que se refiere el signo 60/60
Coexistencia de:
- Un tiempo de aceleración de la arteria pulmonar <60 ms (traduce aumento de resistencias pulmonares)
- Un gradiente max de IT< 60 mmHg
**Un gradiente >60 mmHg es incompatible con sobrecarga AGUDA, sugiere un VD adaptado a sobrecarga crónica
En que pacientes con sospecha de TEP se debe realizar un ecocardiograma de manera inicial
En alto riesgo
Pues permite conocer si la inestabilidad hemodinámica es por falla del VD
Prevalencia de trombo en transito en pacientes con TEP
<4%
Hallazgos ecocardiográficos que confirman TEP y permiten el inicio de trombólisis si se amerita
(Son 3)
- Signo 60/60
- Signo de McConell
- Trombo en tránsito
Prevalencia de TVP en pacientes con TEP
30-50%
Anteriormente 70%
Sensibilidad y especificidad de USG para TVP
S: >90%
E: 95%
- Para TVP proximal SINTOMÁTICA
Único criterio USG validado para TVP
Compresibilidad incompleta (indica la presencia de un coágulo)
La presencia de TVP es criterio suficiente para diagnosticar TEP en pacientes con sospecha
Verdadero o falso
Verdadero (IA)
Siempre y cuando sea TVP proximal
Es criterio suficiente para iniciar anticoagulación
En que situaciones esta indicado el inicio de anticoagulación mientras se realiza el abordaje
- Alto riesgo (inestabilidad hemodinámica) (IC)
* Probabilidad pretest intermedia o alta (IC)
En que pacientes se recomienda la medición de dímero D
• Probabilidad pretest baja o intermedia
Un gammagrama V/Q normal excluye el diagnóstico de TEP
Verdadero o falso
Verdadero
Una vez realizado el diagnóstico de TEP, cual es el paso a seguir
Estratificación “avanzada” del riesgo para normar conducta terapéutica
En que momento se debe estratificar el riesgo en pacientes con TEP
- Estratificación inicial (Inestable VS estable)
* Estratificación avanzada (En pacientes estables tras confirmar el diagnóstico)
Es la variable clínica más importante en el riesgo/pronóstico de pacientes con TEP
- Falla aguda del VD
* Otros importantes: hipotensión, síncope, insuficiencia respiratoria, taquicardia
Hallazgos ecocardiográficas de importancia pronóstica, y por ende utilizadas para estratificar riesgo
Son 4
- RV/LV diámetro >1.0
- TAPSE < 16
- Signo de McConell
- Trombo en tránsito
Hallazgos tomográficos de importancia pronóstica, y por ende utilizadas para estratificar riesgo
(son 4)
- RV/LV diámetro > 1.0
- RV/LV volumen > 1.2
- RA/RV volumen > 1.2
- Reflujo de contraste hacia la V. Cava
Que % de pacientes con TEP tienen elevación de troponinas
- Alta sensibilidad: 60%
* Convencional: 30%
VPN y VPP de troponinas para PRONOSTICO en TEP
VPN: 98%
VPP: Muy bajo, debe combinarse con otras variables
Scores para estimar SEMICUANTITATIVAMENTE la severidad de TEP
- Bova Score
- FAST Score
**PESI es un score que incluye otras variables no relacionadas directamente con la TEP, (comorbilidades como cáncer, EPOC, ICC)
Variables y puntos de corte del Bova Score
Son 4
- Troponinas (2)
- Disfunción del VD (2)
- FC > 100 lpm (1)
- TA sistólica 90-100 (2)
0-2: Bajo riesgo
2-4: Riesgo intermedio bajo
>4: Riesgo intermedio alto
Son las variables propuestas por la ESC para estratificar el riesgo de TEP
Son 4
- Inestabilidad hemodinámica
- Disfunción del VD (solo hallazgos de importancia pronóstica)
- Troponinas
- PESI III-V
Como se define un paciente de riesgo intermedio-alto
- Hemodinámicamente estable
- Disfunción del VD
- Troponinas (+)
- PESI III-V
Indicación de O2 en TEP
Si SO2 <90%
Que debemos sospechar en un paciente con TEP que persiste con hipoxemia a pesar de O2
Shunt a través de foramen oval
En el tratamiento de falla aguda de VD, cuando y cuanto de soluciones se puede aportar
- Se debe administrar con cuidado pues la sobrecarga puede sobredistender el VD y empeorar la interdependencia ventricular
- Administar <500 ml p/15-30 min solo si PVC normal o baja
Vasopresores de elección en manejo de falla del VD
- Norepinefrina
- Se puede agregar dobutamina, pero nunca solo pues empeora choque (vasodilatación)
**El beneficio del Levosimendán no se ha demostrado
Anticoagulante de elección en pacientes estables con probabilidad pretest intermedia o alta
Ojo: probabilidad, no riesgo
• HBPM/aVit-K > Fondaparinux > HNF
** Los DOACS han empezado a mostrar no inferioridad VS aVit-K/HBPM
Meta de INR en TEP
2.0-3.0
Cuantos días tarda en hacer efecto el aVit-K
- 5 días
* Utilizar combinación HBPM/aVit-K por al menos 5 días, hasta lograr INR 2-3 por 2 días
Dosis probadas de DOACs en TEP
MANEJO AGUDO
• Rivaroxaban: 15 mg cada 12 hrs por 3 semanas, después 20mg cada 24
• Apixabán: 10 mg cada 12 hrs por 7 días, después 5 cada 12
MANEJO EXTENDIDO
• 5 días de enoxaparina, después Dabigatran 150 mg cada 12 hrs
• 5 días de enoxaparina, después Edoxaban 60 mg cada 24 hrs
Meta de TTPa con el uso de HNF
1.5-2.3 veces el testigo
Cuando se debe suspender bomba de HNF
• Si TTPa > 3 veces el testigo
Antídoto de Dabigatrán
Idarucizumab
Antídoto de inhibidores Xa
Andexanet
DOACS probados en manejo AGUDO de TEP
- Rivaroxaban
* Apixabán
Cuantos días mantener puenteo HBPM/aVit-K
Al menos 5 días, y retirar cuando se logre INR 2-3 por al menos 2 días consecutivos!!
Ventana de trombólisis en TEP
- Mayor beneficio en primeras 48 hrs
* Es posible hasta 14 días si persisten los síntomas
Como se define trombolisis fallida en TEP
- Inestabilidad hemodinámica persistente
* Sin mejoría de disfunción del VD a las 36 hrs por ECOTT
Incidencia de trombólisis fallida en TEP
8%
Incidencia de hemorragia grave con trombólisis en TEP
- Grave 9.9%
* Intracerebral 1.7%
Se debe suspender infusión de HNF cuando se administre trombolítico
Verdadero o Falso
- Suspender para Urokinasa y estreptokinasa
* Se puede continuar con Alteplase
Dosis de alteplase en TEP
- Convencional: 100 mg para 2 horas
* Acelerado: 0.6 mg por Kg para 15 minutos (no aprobado oficialmente)
Dosis de streptokinasa en TEP
- Convencional: 250mil UI p/30 min, seguido de 100mil p/12-24 hrs
- Acelerado: 1.5 millones UI para 2 horas
(En IAM es 1.5 millones para 60 min)
En que pacientes se prefiere la HNF sobre la HBPM
- En pacientes que ameritan trombólisis - alto riesgo (inestabilidad)
- Si TFG <30
- Si obesidad
Opciones terapéuticas ante trombólisis fallida o contraindicada
- Embolectomía quirúrgica
* Manejo percutáneo (fragmentación, aspiración, trombólisis in situ)
Contraindicaciones de DOACs en TEP
- Embarazo
- SAF
- Child Pugh B-C
- TFG <30 (Dabigatran, RIvaroxaban)
- TFG <15 (Apixaban, Edoxaban
Indicación de filtro de vena cava
- TEP aguda con contraindicación absoluta para anticoagulación
- Recurrencia de TEP a pesar de anticoagulación
Paciente inestable, ECOTT con disfunción del VD
¿Procedes a trombolisis?
• Solo si muy inestable o AngioTAC no disponible inmediatamente
Cuando esta indicada la embolectomía quirúrgica o tratamiento percutaneo
En pacientes de alto riesgo con
- Trombólisis fallida
- Trombólisis contraindicada
Cuando esta indicado manejo ambulatorio de TEP
En pacientes de bajo riesgo que cumplen criterios de Hestia
Score utilizado para egresar y tratar TEP ambultorio
Criterios Hestia
** Solo en pacientes de bajo riesgo!
Tiempo mínimo de anticoagulación tras TEP
Al menos 3 meses para todos los pacientes
Scores para estimar recurrencia de tromboembolismo y normar tiempo de anticoagulación
- Vienna model
- HERDOO2
- DASH tool
- Ottawa
- DAMOVES
Son ejemplos de pacientes con alto riesgo de recurrencia de TEP
- Sin factor de riesgo identificado
- Cancer
- Síndrome antifosfolipido
• Son ejemplos de pacientes con bajo riesgo de recurrencia de TEP
• Secundario a factor de riesgo mayor transitorio
Scores para estimar riesgo de sangrado por anticoagulación a largo plazo
- RIETE
- HAS BLED
- OBRI
Tratamiento en caso de TEP subsegmentaria
- Paciente ambulatorio sin cáncer: vigilancia
- Paciente hospitalizado, con cáncer, o con TVP: Anticoagular
- Subsegmentaria múltiple: Anticoagular
Tratamiento de TEP en paciente con sangrado activo
• Filtro de vena cava
Anticoagulante de elección para TEP en pacientes con cancer
• HBPM
Cuanto tiempo se anticoagula TEP en embarazadas
• HBPM durante el embarazo y 6 semanas posparto
Anticoagulante de elección en pacientes de alto riesgo
HNF: Bolo inicial de 80 UI por Kg,
Posteriormente titular a TTPa metas
