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Cardiología > TEP 2019 > Flashcards

TEP 2019 Flashcards

1
Q

Que % de pacientes con TEP mueren súbitamente o antes de que el tratamiento pueda tener efecto

A

34%

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2
Q

Que % de pacientes con TEP el diagnóstico es post-mortem

A

59%

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3
Q

Como ha cambiado la incidencia y mortalidad de TEP recientemente

A
  • Aumento de incidencia
  • Disminución de mortalidad
  • Quizás por mejor diagnóstico/tratamiento
  • Quizás por sobrediagnóstico de TEP subsegmentaria
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4
Q

Tipos de cáncer que confieren mayor riesgo de TEP

A

> Riesgo en metástasis

  • Páncreas
  • Hematológicos
  • Pulmonar
  • Gástrico
  • Cerebro
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5
Q

Factor de riesgo de TEP más frecuente en mujeres en edad reproductiva

A

Uso de anticonceptivos orales (combinados: Estrógenos + progesterona)

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6
Q

Anticonceptivos que no confieren riesgo de TEP

A
  • DIU medicado

* Solo-progesterona (mini-pill)

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7
Q

Factores de riesgo “Fuertes” para TEP (OR > 10)

A
  • Fractura de miembro pélvico
  • Remplazo articular de cadera o rodilla
  • Traumatismo mayor
  • Lesión de médula espinal
  • Tromboembolismo venoso previo
  • IAM en los últimos 3 meses
  • Hospitalización por IC o FA en los últimos 3 meses
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8
Q

Factores de riesgo débiles para TEP (OR < 2)

A
  • Reposo en cama
  • Várices
  • Edad
  • DM
  • HTA
  • Sentado prolongado (viaje en avión)
  • Obesidad
  • Embarazo
  • Cirugía laparoscópica
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9
Q

Las varices se consideran factor de riesgo moderado para TEP

Falso o verdadero

A

Falso, es riesgo bajo (OR < 2)

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10
Q

El cáncer o la quimioterapia se consideran factor de riesgo fuerte para TEP?

Falso o verdado

A

Falso, es riesgo moderado (OR 2-9)

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11
Q

La transfusión sanguínea y el uso de EPO se consideran factor de riesgo moderado para TEP

Falso y verdadero

A

Verdadero (OR 2-9)

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12
Q

El uso de anticonceptivos orales se considera factor de riesgo moderado para TEP

Falso o verdadero

A

Verdadero (OR 2-9)

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13
Q

La trombosis venosa superficial se considera factor de riesgo débil para TEP

Falso o verdadero

A

Falso, es moderado (OR 2-9)

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14
Q

El puerperio se considera factor de riesgo moderado para TEP

Falso o verdadero

A

Verdadero

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15
Q

La artroscopia de rodilla se considera factor de riesgo fuerte para TEP

falso o verdadero

A

Falso

  • Artroscopia rodilla: Moderado riesgo
  • Remplazo articular rodilla: Riesgo Fuerte
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16
Q

La insuficiencia cardiaca crónica se considera factor de riesgo fuerte para TEP

Falso o verdadero

A

Falso

  • Insuficiencia cardiaca crónica: Riesgo moderado
  • Hospitalización por ICC en últimos 3 meses: Riesgo fuerte
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17
Q

El uso de líneas y catéter central es factor de riesgo moderado para TEP

Falso o verdadero

A

Verdadero (OR 2-9)

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18
Q

Es la principal causa de muerte en los pacientes con TEP

A

• Falla del VD

*En el contexto de TEP aguda, el VD no esta adaptado y es incapaz de generar una PAP >40

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19
Q

% de oclusión necesario para elevar la PAP

A

Se requiere oclusión “cross-sectional” del 30-50%

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20
Q

La falla respiratoria en TEP se debe principalmente a alteración en el intercambio gaseoso

Verdadero o falso

A

Falso: es principalmente por las alteraciones hemodinámicas

Missmatch > Shunt

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21
Q

En que % de pacientes con TEP puede aparecer shunt I-D a través del foramen oval

A

• Hasta en 1/3 de los casos

  • Ocasiona hipoxemia severa y aumento riesgo de embolismo paradójico
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22
Q

Como se define infarto pulmonar

A

Es una definición clínica:

• Émbolos pequeños/distales causan hemorragia alveolar que resulta en hemoptisis, pleuritis y derrame pleural

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23
Q

Como se define TEP de alto riesgo:

A

Aquella que se presenta con inestabilidad hemodinámica:

  • Paro cardiorrespiratorio
  • TA <90 o requerimiento de vasopresor + Hipoperfusión (Lactato y 3 ventanas de choque)
  • TA <90 o descenso >40 por > 15 minutos (sin otra causa de hipotensión)
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24
Q

En pacientes con síncope, que % tienen TEP

A

Hasta 17%

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25
Q

Cuadro clínico de TEP

A

Disnea, dolor torácico pleurítico, lipotimia, síncope y hemoptisis

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26
Q

En que % de pacientes con TEP no se encuentra factor de riesgo predisponente

A

40%

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27
Q

Que % de pacientes con TEP tienen gradiente alveolo-arterial normal

A
  • 20%

* 40% satura bien

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28
Q

Utilidad de RxTX en TEP

A
  • Descartar otras causas (baja sensibilidad)

* Signo de Westermark y Signo de Joroba de Hampton

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29
Q

Cual es el signo de Westermark

A

Área de hiperclaridad por oligohemia distal al vaso ocluido

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30
Q

Cual es el signo de la Joroba de Hampton

A

Opacidad triangular en base pleural con vértice hacia el hilio

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31
Q

Signos radiográficos de TEP

A

Signos de Westermark y Signo de Joroba de Hampton

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32
Q

Signos ECG de TEP

A
  • Taquicardia sinusal (40%)
  • BRDHH (18%)
  • Desviación de eje a la derecha (16%)
  • S1Q3T3 (20%)
  • Inversión T V1-V4 y cambios inespecíficos de ST (50%)
  • QR en V1
  • Arritmias auricular/FA (8%)
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33
Q

En que % de pacientes con TEP encontramos taquicardia sinusal

A

40%

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34
Q

Scores para calcular probabilidad de TEP (pretest)

A
  • Wells

* Ginebra

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35
Q

Puntos de corte de Wells Score original en 3 niveles

A
  • Bajo: 0-1
  • Intermedio: 2-6
  • Alto: >7
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36
Q

Puntos de corte en Wells score original en 2 niveles

A

Unlikely: 0-4
Likely: >5

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37
Q

Puntos de corte en Wells score versión simplificada

A
  • Unlikely: 0-1 pts

* Likely: >2

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38
Q

Cuantos puntos evalúa el score Wells

A

7 puntos

1) Signos de TVP (3)
2) Diagnóstico alterno menos probable (3)

3) TEP o TVP previa (1.5)
4) Qx o inmovilización en los últimos 4 meses (1.5)
5) FC > 100 lpm (1.5)

6) Cáncer activo (1)
7) Hemoptisis (1)

*En la versión simplificada cada item vale 1 punto

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39
Q

Prevalencia esperada de TEP según score de Wells

A
  • Baja probabilidad: 10%
  • Intermedia: 30%
  • Alta probabilidad: 65%
  • Unlikely: 12%
  • Likely: 30%
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40
Q

Score que permite identificar pacientes con riesgo de TEP tan bajo, que no ameritan abordaje

A
  • PERC (Pulmonary Embolism Rule Out Criteria)

* Baja probabilidad (Wells) + PERC : <2% de TEP

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41
Q

Que % de pacientes se pueden excluir de tener TEP con el uso de dímero D

A

Hasta 30%

Riesgo tromboembólico a 3 meses <1%

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42
Q

Porque se recomienda ajustar el dímero D con la edad

A

Permite aumentar el número de pacientes excluidos de 6 al 30% sin incrementar falsos negativos

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43
Q

Como se ajusta el dímero D con la edad

A

Edad X 10 (a partir de los 50 años)

Recomendación IIa-B

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44
Q

Número necesario de pacientes a “testear” del Dímero D

A
  • 3 en pacientes en urgencias

* 10 en situaciones especiales (cáncer, inflamación sistémica, embarazo, pacientes hospitalizados)

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45
Q

Estudio de imagen de elección en TEP

A

AngioTAC Pulmonar

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46
Q

Sensibilidad y especificidad de AngioTAC en TEP

A
  • S: 83%

* E: 96%

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47
Q

VPN de AngioTAC pulmonar en TEP

A

Depende de la probabilidad pretest

  • Baja: 96%
  • Intermedia: 89%
  • Alta: 60%
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48
Q

VPN de AngioTAC Pulmonar en pacientes con alta probabilidad pretest para TEP

A
  • Solo 60% Vs 96% y 89% en baja e intermedia probabilidad

* Por ello si la sospecha continua alta pueden solicitarse más estudios

49
Q

Una AngioTAC normal descarta el diagnóstico de TEP

Verdadero o falso

A

Verdadero

  • Si baja o intermedia probabilidad pretest (IA)
  • Si alta probabilidad pretest (IIa)
50
Q

Gold standard de TEP

A

Angiografía pulmonar (Histórico/anecdóctico)

51
Q

Estudio de imagen en TEP con mayor tasa de resultados no concluyentes

A
  • Gammagrama V/Q: Hasta 50%
  • AngioTAC: 3-5%
  • SPECT V/Q: <3%
52
Q

Ventajas y desventajas de AngioTAC Vs Gammagrama en TEP

A

Ventajas:
• Accesible VS no accesible
• Rápido
• Baja tasa de resultados inconcluyentes 3% Vs 50%
• Permite observar Dx diferencial Vs no permite

Desventajas:
• Radiación 3-10 mSv Vs 2 mSv
• Uso de contraste yodado (ERC, embarazo, alergia, alteraciones tiroideas)

53
Q

En que contextos se prefiere Gammagrama que AngioTAC

A
  • Pacientes ambulatorios
  • Embarazadas
  • Pacientes c/anafilaxia al contrates
  • ERC
54
Q

Como se reportan los resultados de un Gammagrama V/Q

A
  • Normal
  • Alta probabilidad (diagnóstico)
  • No diagnóstico
55
Q

Hallazgos de AngioTAC para TEP aguda

A
  • Defecto de llenado central, con paso de contraste por la periferia (signo del anillo y signo de vías de tren)
  • El contraste forma ángulos agudos con el trombo

*En TEP crónico el defecto de llenado es eccéntrico

56
Q

Hallazgos indirectos en AngioTAC que sugieren TEP crónica (son 5)

A
  • Hipertrofia del VD
  • Dilatación de AD
  • Dilatación de arteria pulmonar >29 en hombre >27 en mujeres
  • Circulación colateral
  • Derrame pericárdico
57
Q

Hallazgos directos en AngioTAC que sugieren TEP crónica

A
  • Defecto de llenado eccéntrico
  • Calcificación de la pared
  • Oclusión completa y abrupta
  • Irregularidad intraluminal
  • Defectos de llenado intraluminales (webs & bands)
  • Tortuosidad vascular
  • Dilatación post-estenosis
58
Q

Hallazgos ecocardiográficos en TEP

A
  • Dilatación del VD (RV/LV >1.0)
  • Signo 60/60
  • Signo de McConell
  • Aplanamiento del septum
  • TAPSE <16
  • Trombo en tránsito
  • Colapsabilidad de la VC disminuida
59
Q

En ecocardiograma a que se refiere el signo 60/60

A

Coexistencia de:

  • Un tiempo de aceleración de la arteria pulmonar <60 ms (traduce aumento de resistencias pulmonares)
  • Un gradiente max de IT< 60 mmHg

**Un gradiente >60 mmHg es incompatible con sobrecarga AGUDA, sugiere un VD adaptado a sobrecarga crónica

60
Q

En que pacientes con sospecha de TEP se debe realizar un ecocardiograma de manera inicial

A

En alto riesgo

Pues permite conocer si la inestabilidad hemodinámica es por falla del VD

61
Q

Prevalencia de trombo en transito en pacientes con TEP

A

<4%

62
Q

Hallazgos ecocardiográficos que confirman TEP y permiten el inicio de trombólisis si se amerita

(Son 3)

A
  • Signo 60/60
  • Signo de McConell
  • Trombo en tránsito
63
Q

Prevalencia de TVP en pacientes con TEP

A

30-50%

Anteriormente 70%

64
Q

Sensibilidad y especificidad de USG para TVP

A

S: >90%
E: 95%

  • Para TVP proximal SINTOMÁTICA
65
Q

Único criterio USG validado para TVP

A

Compresibilidad incompleta (indica la presencia de un coágulo)

66
Q

La presencia de TVP es criterio suficiente para diagnosticar TEP en pacientes con sospecha

Verdadero o falso

A

Verdadero (IA)

Siempre y cuando sea TVP proximal

Es criterio suficiente para iniciar anticoagulación

67
Q

En que situaciones esta indicado el inicio de anticoagulación mientras se realiza el abordaje

A
  • Alto riesgo (inestabilidad hemodinámica) (IC)

* Probabilidad pretest intermedia o alta (IC)

68
Q

En que pacientes se recomienda la medición de dímero D

A

• Probabilidad pretest baja o intermedia

69
Q

Un gammagrama V/Q normal excluye el diagnóstico de TEP

Verdadero o falso

A

Verdadero

70
Q

Una vez realizado el diagnóstico de TEP, cual es el paso a seguir

A

Estratificación “avanzada” del riesgo para normar conducta terapéutica

71
Q

En que momento se debe estratificar el riesgo en pacientes con TEP

A
  • Estratificación inicial (Inestable VS estable)

* Estratificación avanzada (En pacientes estables tras confirmar el diagnóstico)

72
Q

Es la variable clínica más importante en el riesgo/pronóstico de pacientes con TEP

A
  • Falla aguda del VD

* Otros importantes: hipotensión, síncope, insuficiencia respiratoria, taquicardia

73
Q

Hallazgos ecocardiográficas de importancia pronóstica, y por ende utilizadas para estratificar riesgo

Son 4

A
  • RV/LV diámetro >1.0
  • TAPSE < 16
  • Signo de McConell
  • Trombo en tránsito
74
Q

Hallazgos tomográficos de importancia pronóstica, y por ende utilizadas para estratificar riesgo

(son 4)

A
  • RV/LV diámetro > 1.0
  • RV/LV volumen > 1.2
  • RA/RV volumen > 1.2
  • Reflujo de contraste hacia la V. Cava
75
Q

Que % de pacientes con TEP tienen elevación de troponinas

A
  • Alta sensibilidad: 60%

* Convencional: 30%

76
Q

VPN y VPP de troponinas para PRONOSTICO en TEP

A

VPN: 98%

VPP: Muy bajo, debe combinarse con otras variables

77
Q

Scores para estimar SEMICUANTITATIVAMENTE la severidad de TEP

A
  • Bova Score
  • FAST Score

**PESI es un score que incluye otras variables no relacionadas directamente con la TEP, (comorbilidades como cáncer, EPOC, ICC)

78
Q

Variables y puntos de corte del Bova Score

Son 4

A
  • Troponinas (2)
  • Disfunción del VD (2)
  • FC > 100 lpm (1)
  • TA sistólica 90-100 (2)

0-2: Bajo riesgo
2-4: Riesgo intermedio bajo
>4: Riesgo intermedio alto

79
Q

Son las variables propuestas por la ESC para estratificar el riesgo de TEP

Son 4

A
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Disfunción del VD (solo hallazgos de importancia pronóstica)
  • Troponinas
  • PESI III-V
80
Q

Como se define un paciente de riesgo intermedio-alto

A
  • Hemodinámicamente estable
  • Disfunción del VD
  • Troponinas (+)
  • PESI III-V
81
Q

Indicación de O2 en TEP

A

Si SO2 <90%

82
Q

Que debemos sospechar en un paciente con TEP que persiste con hipoxemia a pesar de O2

A

Shunt a través de foramen oval

83
Q

En el tratamiento de falla aguda de VD, cuando y cuanto de soluciones se puede aportar

A
  • Se debe administrar con cuidado pues la sobrecarga puede sobredistender el VD y empeorar la interdependencia ventricular
  • Administar <500 ml p/15-30 min solo si PVC normal o baja
84
Q

Vasopresores de elección en manejo de falla del VD

A
  • Norepinefrina
  • Se puede agregar dobutamina, pero nunca solo pues empeora choque (vasodilatación)

**El beneficio del Levosimendán no se ha demostrado

85
Q

Anticoagulante de elección en pacientes estables con probabilidad pretest intermedia o alta

Ojo: probabilidad, no riesgo

A

• HBPM/aVit-K > Fondaparinux > HNF

** Los DOACS han empezado a mostrar no inferioridad VS aVit-K/HBPM

86
Q

Meta de INR en TEP

A

2.0-3.0

87
Q

Cuantos días tarda en hacer efecto el aVit-K

A
  • 5 días

* Utilizar combinación HBPM/aVit-K por al menos 5 días, hasta lograr INR 2-3 por 2 días

88
Q

Dosis probadas de DOACs en TEP

A

MANEJO AGUDO
• Rivaroxaban: 15 mg cada 12 hrs por 3 semanas, después 20mg cada 24
• Apixabán: 10 mg cada 12 hrs por 7 días, después 5 cada 12

MANEJO EXTENDIDO
• 5 días de enoxaparina, después Dabigatran 150 mg cada 12 hrs
• 5 días de enoxaparina, después Edoxaban 60 mg cada 24 hrs

89
Q

Meta de TTPa con el uso de HNF

A

1.5-2.3 veces el testigo

90
Q

Cuando se debe suspender bomba de HNF

A

• Si TTPa > 3 veces el testigo

91
Q

Antídoto de Dabigatrán

A

Idarucizumab

92
Q

Antídoto de inhibidores Xa

A

Andexanet

93
Q

DOACS probados en manejo AGUDO de TEP

A
  • Rivaroxaban

* Apixabán

94
Q

Cuantos días mantener puenteo HBPM/aVit-K

A

Al menos 5 días, y retirar cuando se logre INR 2-3 por al menos 2 días consecutivos!!

95
Q

Ventana de trombólisis en TEP

A
  • Mayor beneficio en primeras 48 hrs

* Es posible hasta 14 días si persisten los síntomas

96
Q

Como se define trombolisis fallida en TEP

A
  • Inestabilidad hemodinámica persistente

* Sin mejoría de disfunción del VD a las 36 hrs por ECOTT

97
Q

Incidencia de trombólisis fallida en TEP

A

8%

98
Q

Incidencia de hemorragia grave con trombólisis en TEP

A
  • Grave 9.9%

* Intracerebral 1.7%

99
Q

Se debe suspender infusión de HNF cuando se administre trombolítico

Verdadero o Falso

A
  • Suspender para Urokinasa y estreptokinasa

* Se puede continuar con Alteplase

100
Q

Dosis de alteplase en TEP

A
  • Convencional: 100 mg para 2 horas

* Acelerado: 0.6 mg por Kg para 15 minutos (no aprobado oficialmente)

101
Q

Dosis de streptokinasa en TEP

A
  • Convencional: 250mil UI p/30 min, seguido de 100mil p/12-24 hrs
  • Acelerado: 1.5 millones UI para 2 horas

(En IAM es 1.5 millones para 60 min)

102
Q

En que pacientes se prefiere la HNF sobre la HBPM

A
  • En pacientes que ameritan trombólisis - alto riesgo (inestabilidad)
  • Si TFG <30
  • Si obesidad
103
Q

Opciones terapéuticas ante trombólisis fallida o contraindicada

A
  • Embolectomía quirúrgica

* Manejo percutáneo (fragmentación, aspiración, trombólisis in situ)

104
Q

Contraindicaciones de DOACs en TEP

A
  • Embarazo
  • SAF
  • Child Pugh B-C
  • TFG <30 (Dabigatran, RIvaroxaban)
  • TFG <15 (Apixaban, Edoxaban
105
Q

Indicación de filtro de vena cava

A
  • TEP aguda con contraindicación absoluta para anticoagulación
  • Recurrencia de TEP a pesar de anticoagulación
106
Q

Paciente inestable, ECOTT con disfunción del VD

¿Procedes a trombolisis?

A

• Solo si muy inestable o AngioTAC no disponible inmediatamente

107
Q

Cuando esta indicada la embolectomía quirúrgica o tratamiento percutaneo

A

En pacientes de alto riesgo con

  • Trombólisis fallida
  • Trombólisis contraindicada
108
Q

Cuando esta indicado manejo ambulatorio de TEP

A

En pacientes de bajo riesgo que cumplen criterios de Hestia

109
Q

Score utilizado para egresar y tratar TEP ambultorio

A

Criterios Hestia

** Solo en pacientes de bajo riesgo!

110
Q

Tiempo mínimo de anticoagulación tras TEP

A

Al menos 3 meses para todos los pacientes

111
Q

Scores para estimar recurrencia de tromboembolismo y normar tiempo de anticoagulación

A
  • Vienna model
  • HERDOO2
  • DASH tool
  • Ottawa
  • DAMOVES
112
Q

Son ejemplos de pacientes con alto riesgo de recurrencia de TEP

A
  • Sin factor de riesgo identificado
  • Cancer
  • Síndrome antifosfolipido
113
Q

• Son ejemplos de pacientes con bajo riesgo de recurrencia de TEP

A

• Secundario a factor de riesgo mayor transitorio

114
Q

Scores para estimar riesgo de sangrado por anticoagulación a largo plazo

A
  • RIETE
  • HAS BLED
  • OBRI
115
Q

Tratamiento en caso de TEP subsegmentaria

A
  • Paciente ambulatorio sin cáncer: vigilancia
  • Paciente hospitalizado, con cáncer, o con TVP: Anticoagular
  • Subsegmentaria múltiple: Anticoagular
116
Q

Tratamiento de TEP en paciente con sangrado activo

A

• Filtro de vena cava

117
Q

Anticoagulante de elección para TEP en pacientes con cancer

A

• HBPM

118
Q

Cuanto tiempo se anticoagula TEP en embarazadas

A

• HBPM durante el embarazo y 6 semanas posparto

119
Q

Anticoagulante de elección en pacientes de alto riesgo

A

HNF: Bolo inicial de 80 UI por Kg,

Posteriormente titular a TTPa metas

Cardiología (7 decks)

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