Travail prématuré et grossesse prolongée

Question 1

Définir ce qu’est un nouveau-né prématuré

Answer 1

foetus ou d’un nouveau-né se trouvant entre 37 semaines et 42 semaines après le début des dernières règles. Ceci est valable pour une patiente ayant habituellement un cycle de 28 jours.

Donc, un nouveau-né est prématuré s’il naît avant 37 semaines.

Question 2

Quelle est la fréquence des naissances prématurées?

Answer 2

7-8 % au Québec

Question 3

Nommer 12 causes possibles d’une naissance prématurée

Answer 3

• Rupture spontanée des membranes
• Infection
• Anomalies du produit de conception, aussi bien du placenta que du foetus
• Accouchement prématuré ou avortement tardif antérieurs
• Utérus surdistendu : hydramnios, grossesse multiple
• Mort foetale
• Insuffisance cervico-isthmique
• Malformation utérine : utérus didelphe, bicorne etc.
• Anomalie d’implantation du placenta : placenta prævia, décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)
• Grossesse avec stérilet
• Maladie maternelle grave
• Causes inconnues

Question 4

Comment est-ce qu’on pose le diagnostic de travail prématuré avec membranes intactes?

Answer 4

• Contractions utérines régulières
• Modification du col

Question 5

À quel moment est-ce qu’on suspecte un travail prématuré?

Answer 5

L’utérus de la femme enceinte se contracte régulièrement d’une façon normale (contractions de Braxton Hicks); ces contractions sont habituellement de faible intensité et irrégulières. On commencera à s’inquiéter lorsque les contractions surviendront à une fréquence de 4 à l’heure ou plus.

D’une façon pratique, on suspectera un travail prématuré dès que l’on constatera des contractions régulières à une fréquence de 4 à l’heure ou plus depuis 2 heures ou plus

Question 6

Quels sont les principes de traitement de la prématurité?

Answer 6

Le traitement de la prématurité doit être axé sur la prévention; lorsque le travail prématuré survient, il est souvent déjà trop tard.

Question 7

Que faire lorsqu’une patiente présente un travail prématuré avec membranes intactes?

Answer 7

1) Hospitalisation
2) Repos
3) Confirmation de l’âge de la grossesse
4) Enregistrement du coeur foetal et des contractions utérines (cardiotocographie)
5) Diagnostic de la présentation (manoeuvres de Leopold et échographie)
6) Prélèvements bactériens vaginaux et endocervicaux (toujours penser à les faire avant de débuter les antibiotiques)
7) Mise en place d’un soluté avec un antibiotique à large spectre (exemple : Ampicilline)
8) Entre 24 et 34 6/7 semaines, injection intramusculaire de corticostéroïdes pour favoriser la maturation pulmonaire du foetus (injection doit être répétée après 24h)
9) Tocolyse

Question 8

Que veut-on faire avec la prise d’antibiotique lors d’un travail prématuré avec membranes intactes?

Jusqu’à quand administre-t-on les antibiotiques?

Answer 8

Cette prescription d’antibiotiques a pour but de protéger le foetus et le futur nouveau-né contre une éventuelle infection et peut-être, de permettre à la grossesse de continuer quelques jours ou semaines de plus puisqu’une infection latente semble être une cause fréquente de travail prématuré.

Cette antibiothérapie est administrée par voie intraveineuse jusqu’à ce que la patiente ait accouché; si les contractions cessent, on continue habituellement pendant 24 heures puis on cesse les antibiotiques

Question 9

Quel type de médicament est utilisé pour arrêter temporairement ou diminuer les contractions utérines?

Answer 9

On entend par tocolyse l’administration de médicaments tocolytiques, c’est-à-dire de substances qui vont arrêter ou diminuer les contractions utérines.

Il n’existe pas aujourd’hui de médicament capable d’arrêter efficacement et définitivement les contractions utérines

Certains peuvent diminuer ou arrêter momentanément les contractions et permettront de laisser aux corticostéroïdes le temps d’agir.

Question 10

Quels sont le médicaments utilisés pour la tocolyse?

Answer 10

Actuellement le médicament utilisé dans nos milieux est la Nifédipine (Adalat) qu’on administre per os. La Nifédipine est un antagoniste du calcium. C’est un antagonisant l’action du calcium que la Nifédipine aide à inhiber les contractions utérines.

Question 11

Qu’arrive-t-il une fois que le traitement pour retarder le travail a fonctionné avec succès?

Answer 11

Dans plus de la moitié des cas, les manoeuvres seront efficaces et les contractions diminueront et cesseront.

• On gardera la patiente en observation quelques jours et on prendra toutes les mesures, souvent sociales, de surveillance et de repos pour essayer que le travail prématuré ne se reproduise pas,
• L’échographie vaginale permet sans danger de mesurer la longueur du col. Un col qui mesure 25mm ou plus est un élément de bon pronostic. On utilise la mesure du col à 28 semaines de grossesse et moins.

Question 12

On a essayer le traitement pour retarder le travail. Par contre, si les contractions ne cessent pas et si la dilatation progresse au-delà de 4 cm, que doit-on faire?

Si présentation en siège?
Si travail reprend après qu’on a cessé les antibiotiques

Que doit-on administrer lors d’un accouchement prématuré à 34 semaines ou moins?

Answer 12

Par contre, si les contractions ne cessent pas et si la dilatation progresse au-delà de 4 cm, on se préparera pour l’accouchement et les soins au nouveau-né prématuré.
- Si la présentation est du siège, on procèdera à une césarienne.
- Si le travail reprend après que l’on a cessé les antibiotiques, on reprendra ceux-ci jusqu’à l’accouchement, ou pour 24 heures si la patiente n’accouche pas,
- Lorsque la patiente est en travail actif, que le col est dilaté ≥ 4 cm et que l’accouchement semble inévitable on administre du sulfate de magnésium aux patientes de 34 semaines et moins. L’administration de sulfate de magnésium a un effet de neuro-protection pour le nouveau-né.

Question 13

Comment se pose le diagnostic clinique de rupture des membranes?

Answer 13

La patiente perd une grande quantité de liquide clair, à l’examen au spéculum, on voit couler du liquide du col utérin.

Question 14

Nommer 3 tests paracliniques utilisés pour poser un diagnostic de rupture des membranes

Answer 14

• Paraclinique; test à la nitrazine, le principe en est que le pH du vagin est acide alors que celui du liquide amniotique est neutre.
• Test de cristallisation en fougère (fern test); la haute teneur en œstrogènes du liquide amniotique fait cristalliser le mucus cervical.
• Test d’immunodosage (rare, car dispendieux)

Question 15

Quelle est la cause de la rupture prématurée des membranes?

Answer 15

Les causes de la rupture prématurée de membranes ne sont pas connues, mais on a remarqué qu’il y avait souvent une infection latente qui serait peut-être aussi responsable de la survenue des contractions utérines.

Question 16

Que faire lorsqu’une patiente se présente en travail prématuré avec rupture des membranes?

Si l’accouchement a lieu?

Answer 16

1) Hospitalisation
2) Repos
3) Confirmation de l’âge de la grossesse
4) Enregistrement du coeur foetal et des contractions utérines (cardiotocographie)
5) Diagnostic de la présentation (manoeuvres de Leopold et échographie)
6) Prélèvements bactériens vaginaux et endocervicaux (toujours penser à les faire avant de débuter les antibiotiques) : PCR chlamydia et gonorrhée et recherche de vaginose bactérienne.
7) Lorsque la rupture des membranes est confirmée on prescrit l’antibiothérapie par voie intraveineuse pendant 48 heures, (Ampicilline et Érythromycine), suivie pendant cinq jours d’une antibiothérapie par voie orale (Amoxyl et Érythromycine).

On prescrit donc une antibiothérapie pour 7 jours lorsque les membranes sont rompues prématurément. Cette antibiothérapie est cessée si l’accouchement a lieu :
- Entre 24 et 33 6/7 semaines : Injection intramusculaire de corticostéroïdes pour favoriser la maturation des poumons du fœtus. Injection qui devra être répétée 24 heures plus tard.
- La tocolyse est prescrite dans ce cas pour laisser aux corticostéroïdes le temps d’agir sauf s’il y a des signes d’infection. En cas d’infection clinique on doit procéder à l’accouchement.
- Là encore, dépendant de l’âge de la grossesse, le médecin devra penser à transférer sa patiente dans un milieu spécialisé. Dans la majorité des cas, la patiente va entrer en travail et on l’accouchera en se préparant à prendre soin du nouveau-né prématuré qui risque en plus d’être infecté. S’il s’agit d’une présentation du siège, on procédera à une césarienne.
- On administrera du sulfate de magnésium pour la neuro-protection lorsque le col ≥ 4 cm et que l’accouchement est inévitable si la grossesse est à moins de 34 semaines.

Question 17

Décrire la prise d’antibiotique lors d’un travail prématuré avec rupture des membranes

Answer 17

On prescrit l’antibiothérapie par voie intraveineuse pendant 48 heures, (Ampicilline et Érythromycine), suivie pendant cinq jours d’une antibiothérapie par voie orale (Amoxyl et Érythromycine).

On prescrit donc une antibiothérapie de routine pour 7 jours lorsque les membranes sont rompues prématurément. Cette antibiothérapie est cessée si l’accouchement a lieu

Question 18

Que doit-on faire s’il y a rupture prématurée des membranes, mais pas de signe d’infection? (< 34 semaines)

Answer 18

on préconise l’expectative lorsque le fœtus a moins de 34 semaines.

Question 19

Que doit-on faire s’il y a rupture prématurée des membranes, mais pas de signe d’infection? (> 36 semaines)

Answer 19

À plus de 36 semaines lorsque les membranes sont rompues, on déclenche le travail.

L’antibiothérapie à large spectre sera prescrite dès le début du travail et poursuivie jusqu’à l’accouchement. Si le fœtus est en présentation de siège, on procédera à une césarienne.

Question 20

Si le travail prématuré avec membranes rupturées ne se produit pas suite au traitement administré, quelle est la conduite à adopter?

Answer 20

Conduite
⇒
1) Hospitalisation,

2) Repos
3) Pas d’examen intracervical à moins que ne surviennent des contractions utérines régulières, en effet, l’examen intracervical peut favoriser l’infection et entraîner des contractions; on préfère l’examen au spéculum.
4) Dépistage de l’infection; chez la mère (fièvre, formule blanche et chez le foetus tachycardie foetale).
5) Si le travail survient, on n’essaiera pas de l’arrêter, par contre on prescrira une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse jusqu’à l’accouchement,
6) Au moindre signe d’infection maternelle ou foetale, on arrête la grossesse, autant que possible par voie vaginale; l’antibiothérapie sera reprise lors du déclenchement.

Question 21

Comment se définit une grossesse prolongée?

Answer 21

Grossesse se prolongeant sur plus de 42 semaines

Question 22

Quelle est la fréquence des grossesses prolongées?

Answer 22

Environ 3% des grossesses

Question 23

Quelles sont les causes des grossesses prolongées?

Answer 23

Dans la majorité des cas, la cause est inconnue. On cite toujours comme cause l’anencéphalie, la déficience en sulfatase placentaire (très rare) et la grossesse extra-utérine abdominale.

En fait, l’anencéphalie est maintenant souvent diagnostiquée par l’échographie au premier trimestre et la grossesse est alors interrompue dans la majorité des cas. Quant à la grossesse abdominale, elle est également très rare et maintenant diagnostiquée par l’échographie systématique.

Question 24

Quels sont les 2 effets possibles de la grossesses prolongée sur le foetus?

Answer 24

• Le foetus peut continuer à croître régulièrement et ne pas se ressentir de la prolongation de la grossesse. Ainsi, il peut devenir très gros et l’accouchement, surtout les épaules, pourra être difficile.
• Le foetus peut, au contraire, présenter un retard de croissance (RCIU), avec tout ce que cela comporte.

Question 25

Quelle est la conduite à tenir lors d’une grossesse prolongée

Answer 25

• Bien revoir tous le dossier clinique et l’échographie précoce pour s’assurer de l’âge de la grossesse
• Après 41 semaines de grossesse soit on commence à exercer une surveillance étroite du foetus, soit on déclence le travail.

On ne dépasse pas 42 semaines cependant.

Question 26

Décrire la surveillance étroite d’une grossesse prolongée

Answer 26

• On demande à la mère de compter tous les jours les mouvements actifs de son foetus pendant une période de temps définie, en général deux heures, pendant lesquelles le foetus devra bouger au moins 6 fois.
• On prescrit des profils biophysiques aux 2 à 3 jours en portant une attention particulière au volume du liquide amniotique en association avec des tests de réactivité foetale.
• En principe, on continue cette surveillance jusqu’à ce que la patiente accouche, que les mouvements foetaux diminuent, que le profil biophysique se détériore ou que le TRF soit anormal dans quels cas on procède au déclenchement.

Question 27

Décrire le déclenchement du travail lors d’une grossesse prolongée

Answer 27

En pratique, passé 41 semaines, le travail sera déclenché pour la plupart des patientes.

• On peut utiliser le score de Bishop pour établir un pronostic du déclenchement.
  Score de Bishop 9 ou plus = col favorable ou mature
• Options si le col est mature : une amniotomie (rupture artificielle des membranes) suivie si nécessaire d’une perfusion d’ocytocique ou une perfusion d’oxytocine peut être débutée d’emblée suivie d’une amniotomie en cours de travail.
• Options si le col n’est pas mature : l’application de prostaglandines dans le vagin ou dans le col peut être très utile pour faire mûrir le col ou on peut préparer le col par l’installation intra-cervicale d’un ballonnet. Une fois le col mature, on pourra procéder à une amniotomie ou débuter une perfusion d’oxytocine.
• Si la patiente désire attendre pour le déclenchement, on continuera la surveillance foetale : décompte des mouvements foetaux, profil biophysique, TRF. On ne dépasse pas 42 semaines cependant.

Question 28

Mme Provencher est à 40 semaines de grossesse. Sa grossesse a été difficile: beaucoup de fatigue et de maux de coeur. Elle désire être déclenchée. Que faites-vous?

Answer 28

On essai d’éviter de médicaler. Il y a moins de risque de complications de ne pas accoucher si sa grossesse est normale. Donc si tout est normal, on ne déclenche pas la grossesse avant la 41e semaine.