Travail obstétrical dystocique Flashcards
Définir ce qu’est la dystocie
La dystocie se définit comme une progression anormalement lente du travail obstétrical.
* La caractéristique du travail obstétrical est sa PROGRESSION. Quelle que soit la cause de la dystocie, elle va se refléter sur la courbe de Friedman *
Quelles sont les étapes d’une surveillance de travail anormal?
1- Surveiller attentivement le cœur fœtal (continu ou intermittent).
2- Surveiller la présence de méconium.
3- Surveiller la progression du col (effacement, dilatation et consistance (œdème étant de mauvais pronostic).
4- Préciser la présentation par son sommet (face, front, siège, et épaule).
5- Préciser la station du crâne et la variété de position (OIGA, OIDP, etc.).
6- Préciser l’état des membranes.
7- Apprécier le bassin osseux (pelvimétrie clinique).
8- Apprécier la contraction utérine.
Quelles sont les 3 causes possibles de dystocies?
- Les contractions utérines et/ou les efforts expulsifs ne sont pas suffisamment forts ou coordonnés pour vaincre la résistance normale du bassin osseux maternel ou des tissus mous
- Il existe des anomalies de présentation ou de développement du foetus
- Il existe des anomalies du canal pelvien formant un obstacle à la descente.
Quelle est la durée maximale de la délivrance au Canada?
30 minutes
Connaître la courbe de Friedman
1er stade : début du travail à la dilatation complète (primi P=14h, multi M=8h),
a. phase de latence (P=8h, M=5h),
b. phase active (P=6h, M=3h).
2e stade : dilatation complète à la naissance (P=50 min, M=20 min).
3e stade : délivrance (sortie du placenta, 10 min).
Quels sont les 2 types d’anomalies de la contraction utérine?
- Hypotonie
⇒
Gradient normal du fond utérin par rapport au segment inférieur, mais faible (inférieur à 15 mm Hg),
- Hypertonie
⇒
Gradient inversé, mauvais synchronisme.
Comment se définit une progression anormale pendant la phase de latence?
Elle dure :
- plus de 20 h chez la primi,
- plus de 14 h chez la multi.
Comment se définit une progression anormale pendant la phase active?
Dilatation de moins de :
- 1,2 cm/h chez la primi,
- 1,5 cm/h chez la multi.
Comment se définit un arrêt de progression pendant la phase de active?
Dilatation ne progresse pas en :
- 3 heures chez la primi,
- 1 heure chez multi.
Comment se définit une descente de la présentation (station) anormale?
- Phase active (1er stade); aucune descente pendant 2 heures (primi ou multi),
- Deuxième stade (expulsion); aucune descente pendant 1 heure (primi ou multi).
G1 40 semaines
complète à 12h20
- OIGA en +1
- débute poussées 12h30
Fatiguée à 13h40
- en +2
Est-ce une progression normale?
Il y a eu une déscente d’au moins +1 en 1h et 10 min, donc c’est normal
Nommer 4 causes des anomalies de la contraction
- Primitive (rare)
- Surdistension utérine (jumeaux, hydramnios)
- Anomalie du bassin, comme si l’utérus se protégeait ainsi que le foetus.
- Anomalie de position du foetus (même remarque).
Nommer 2 complications foetale des anomalies de la contraction utérine
- Détresse foetale par hypoxie
- Infection
Nommer 3 complications maternelles des anomalies de la contraction utérine
- Fatigue extrême
- Déshydratation
- Infection
Quelles sont les 2 questions importantes auxquelles il est important de réponsre lors d’une hypotonie utérine?
- La patiente est-elle réellement en travail?
- Existe-t-il une disproportion céphalo-pelvienne?
Qu’est-ce que l’épreuve du travail?
- Observation attentive du déroulement du travail dans des conditions optimales d’activité utérine pendant un temps limité qui peut varier entre 2 et 6 heures,
- S’assurer que l’on est bien en phase active,
- Si les membranes ne sont pas rompues, on procédera à la rupture artificielle.
- Si les contractions sont insuffisantes, on stimulera par de l’ocytocine.
Quelles sont les conditions d’emploi des ocytociques?
- Pas d’obstruction mécanique, foetus normal et bassin normal,
- Pas de surdistension utérine importante,
- Pas de cicatrice utérine, en particulier à la suite de chirurgie utérine (myomectomie) ou de césarienne classique. La contre-indication n’est pas absolue pour les accouchements après césarienne transversale basse, mais il faut être extrêmement prudent
- Coeur foetal normal au tracé de réactivité foetale (TRF),
- SURVEILLANCE étroite.
Donner un exemple de protocole utilisé lors d’hypotonie utérine
Protocole centre mère-enfant soleil
- Stimulation ou déclenchement du travail,
- Infirmière au chevet
- Cardiotocographe externe (et au besoin interne)
- Pompe à infusion pour injection intraveineuse
- 20 unités de syntocinon (ocytocine) dans 500 mL de lactate ringer :
⇒
Début à 2 milli-unités/minute (mU/min) =3 cc/h
Augmentation toutes les 30 minutes de 2 mU/min
**Maximum de 36 mU/min ou de 20mU/min si cicatrice utérine transverse basse **
Le personnel médical est avisé si le syntocinon est à plus de 30 mU/min.
Quel est le traitement de l’hypertonie utérine?
Traitement possible avec un narcotique ou un relaxant utérin mais de préférence, péridurale.
* Beaucoup moins fréquent que l’hypotonie *
Nommer 8 anomalies de présentation, position ou de développement du foetus pouvant entraîner un travail dystocique
- Présentation du siège (3-4%)
- Présentation de la face (0,2%)
- Présentation du front
- Présentation de l’épaule ou transverse Lie (0,3%)
- Occipito-postérieure persistante (5%)
- Arrêt en transverse
- Dystocie des épaules (0,2%)
- Malformation du foetus
Décrire la physiopathologie de la présentation en siège
La partie fondique de l’utérus est plus ample que sa partie inférieure. L’accommodation est le phénomène qui fait que la partie la plus volumineuse du foetus va se placer dans la partie la plus vaste de l’utérus.
Lors des deux premiers trimestres de la grossesse, la tête foetale est plus grosse que l’extrémité pelvienne du foetus. Donc souvent une présentation du siège.
Cependant, progressivement, le siège du foetus avec les cuisses repliées deviendra plus volumineux que la tête et, au gré des mouvements foetaux, se placera dans le fond du l’utérus et y restera. La présentation sera alors céphalique.
Tout phénomène qui empêchera le foetus de bouger librement et de tourner pourra résulter en une présentation du siège.
Quels sont les 2 modes de présentation en siège?
- Décomplété mode des fesses ou frank breech (fig. XVIII-6) le plus fréquent complet (fig. XVIII-7),
- Après la rupture des membranes, le siège complet peut se décompléter en siège mode des pieds (footling breech) (fig. XVIII-8).
Quel est le repère lors d’une présentation en siège?
Le sacrum
Quelles sont les 4 méthodes utilisées pour poser le diagnostic de présentation en siège?
- Manoeuvres de Léopold
- Recherche du coeur foetal
- Toucher vaginal
- Échographie
Décrire les manoeuvres de Léopold lors d’une présentation en siège
Elles permettent de connaître la position du foetus par la palpation. Dans le cas du siège, on palpera assez facilement la tête foetale dans le fond utérin, comme une boule dure, ballotant dans le liquide amniotique.
Le dos se trouvera, comme dans la présentation céphalique, soit à gauche, soit à droite. Le siège sera retrouvé au-dessus de la symphyse comme une masse plus volumineuse, irrégulière dans le cas d’un siège complet, plus ou moins engagée dans le bassin.
Dans le cas du siège décomplété mode des fesses (frank breech), les membres inférieurs du foetus sont en extension devant l’abdomen et le thorax avec les pieds devant la face. Cela forme un plan continu qui sera facilement confondu avec le dos.
Décrire la recherche du coeur foetal lors d’une présentation en siège
Le coeur foetal sera détecté plus haut que lors des présentations céphaliques, habituellement dans la région sus-ombilicale maternelle
Décrire le toucher vaginal lors d’une présentation en siège
Le toucher vaginal ne sera pas vraiment concluant car la présentation reste habituellement haut.
C’est surtout après la rupture des membranes, qu’on pourra toucher le siège dans le cas d’un décomplété mode des fesses (attention cela ressemble à une tête!), soit le siège (anus) et les petits membres dans le cas d’un siège complet.
Décrire l’échographie lors d’une présentation en siège
Confirme le diagnostic et précise l’attitude de la tête foetale. Si on prévoit faire une version par manoeuvre externe, on précisera la localisation du placenta et le volume du liquide amniotique.
Quel est le typde siège le plus fréquent?
Frank Breech ou décomplété mode fesses
Nommer 6 étiologies possibles de la présentation en siège
Prématurité -> raion la + fréquente d’avoir un siège
Grande multiparité
⇒ L’utérus est moins tonique et le phénomène de l’accommodation est moins efficace.
Hydramnios
⇒ Le foetus flotte librement dans le liquide amniotique et n’est pas orienté par le tonus musculaire utérin.
Placenta prævia
⇒ Le placenta empêche le foetus de se tourner et de se mettre en position verticale. On aura souvent des présentations obliques.
Anomalies utérines
⇒ Utérus bicorne, didelphe, septum utérin et myomes.
Hydrocéphalie
⇒ La tête est plus grosse que le siège et reste dans le fond utérin
Quelle est la prophylaxie pour prévenir un accouchement en siège?
Exercices de bascule du bassin de la mère qui faciliteraient la version spontanée du foetus, telle la position genou-pectorale dix minutes par jour entre 34 et 37 sem. de grossesse. L’efficacité est estimée inférieure à 30%.
Version par manoeuvre externe à 37 semaines
Dans certaines conditions, on pourra tenter cette version qui peut réussir dans environ la moitié des cas. Cela permet de diminuer le nombre de césariennes
Quelle manoeuvre est utilisée pour faire un accouchement en siège?
manœuvre de Mauriceau (pour extraire la tête dernière)
Qu’est-ce que la présentation transverse?
Très rare et accouchement impossible.
Si on la laisse évoluer, cela va entrainer une complication grave : l’épaule négligée que l’on ne voit que lorsqu’il n’y a aucun suivi obstétrical.
Quelles sont les meilleures positions pour la tête lors de l’accouchement?
OIGA et OIDA
Comment se pose le diagnostic d’une présentation occipito-postérieure persistante?
Toucher vaginal.
⇒
Identification de la variété de position: la petite fontanelle reste dans la partie postérieure du bassin (OIDP, OIGP, OS).
Qu’est-ce qu’un arrêt en transverse?
La tête foetale se sera engagée directement en transverse (OIDT, OIGT) ou plus souvent, en postérieure (OIDP, OIGP). Elle amorcera la rotation vers l’avant mais ne pourra la compléter et restera en OIDT ou OIGT.
Quelle est la classification des variations anatomiques du bassin féminin?
Quel type de bassin est le meilleur et quel est le pire?
Classification de Caldwell et Moloy
- Le bassin gynécoïde est le plus fréquent et le plus favorable ainsi que l’anthropoïde.
- Le bassin androïde est hautement dystocique alors que le pronostic dans le cas du platypelloïde dépend du degré de l’aplatissement.
Qu’est-ce que le vasa praevia?
Formé par des vaisseaux FOETAUX situés entre le chorion et l’amnios (membranes), appelé insertion vélamenteuse du cordon (lorsqu’il n’y a pas de saignement visible).
Ces vaisseaux peuvent être déchirés lors de la rupture spontanée ou artificielle des membranes. Nous parlons alors de vasa prævia.
Définir ce qu’est la proincidence du cordon
Passage du cordon sur le côté ou en avant de la présentation après la rupture des membranes (ne pas confondre avec le procubitus à membranes intactes).
procubitus = cordon ombilical du bébé qui est au dessus du col
