Travail obstétrical dystocique Flashcards
1
Q
Définir ce qu’est la dystocie
A
La dystocie se définit comme une progression anormalement lente du travail obstétrical.
* La caractéristique du travail obstétrical est sa PROGRESSION. Quelle que soit la cause de la dystocie, elle va se refléter sur la courbe de Friedman *
2
Q
Quelles sont les étapes d’une surveillance de travail anormal?
A
1- Surveiller attentivement le cœur fœtal (continu ou intermittent).
2- Surveiller la présence de méconium.
3- Surveiller la progression du col (effacement, dilatation et consistance (œdème étant de mauvais pronostic).
4- Préciser la présentation par son sommet (face, front, siège, et épaule).
5- Préciser la station du crâne et la variété de position (OIGA, OIDP, etc.).
6- Préciser l’état des membranes.
7- Apprécier le bassin osseux (pelvimétrie clinique).
8- Apprécier la contraction utérine.
3
Q
Quelles sont les 3 causes possibles de dystocies?
A
- Les contractions utérines et/ou les efforts expulsifs ne sont pas suffisamment forts ou coordonnés pour vaincre la résistance normale du bassin osseux maternel ou des tissus mous
- Il existe des anomalies de présentation ou de développement du foetus
- Il existe des anomalies du canal pelvien formant un obstacle à la descente.
4
Q
Quelle est la durée maximale de la délivrance au Canada?
A
30 minutes
5
Q
Connaître la courbe de Friedman
A
1er stade : début du travail à la dilatation complète (primi P=14h, multi M=8h),
a. phase de latence (P=8h, M=5h),
b. phase active (P=6h, M=3h).
2e stade : dilatation complète à la naissance (P=50 min, M=20 min).
3e stade : délivrance (sortie du placenta, 10 min).
6
Q
Quels sont les 2 types d’anomalies de la contraction utérine?
A
- Hypotonie
⇒
Gradient normal du fond utérin par rapport au segment inférieur, mais faible (inférieur à 15 mm Hg),
- Hypertonie
⇒
Gradient inversé, mauvais synchronisme.
7
Q
Comment se définit une progression anormale pendant la phase de latence?
A
Elle dure :
- plus de 20 h chez la primi,
- plus de 14 h chez la multi.
8
Q
Comment se définit une progression anormale pendant la phase active?
A
Dilatation de moins de :
- 1,2 cm/h chez la primi,
- 1,5 cm/h chez la multi.
9
Q
Comment se définit un arrêt de progression pendant la phase de active?
A
Dilatation ne progresse pas en :
- 3 heures chez la primi,
- 1 heure chez multi.
10
Q
Comment se définit une descente de la présentation (station) anormale?
A
- Phase active (1er stade); aucune descente pendant 2 heures (primi ou multi),
- Deuxième stade (expulsion); aucune descente pendant 1 heure (primi ou multi).
11
Q
G1 40 semaines
complète à 12h20
- OIGA en +1
- débute poussées 12h30
Fatiguée à 13h40
- en +2
Est-ce une progression normale?
A
Il y a eu une déscente d’au moins +1 en 1h et 10 min, donc c’est normal
12
Q
Nommer 4 causes des anomalies de la contraction
A
- Primitive (rare)
- Surdistension utérine (jumeaux, hydramnios)
- Anomalie du bassin, comme si l’utérus se protégeait ainsi que le foetus.
- Anomalie de position du foetus (même remarque).
13
Q
Nommer 2 complications foetale des anomalies de la contraction utérine
A
- Détresse foetale par hypoxie
- Infection
14
Q
Nommer 3 complications maternelles des anomalies de la contraction utérine
A
- Fatigue extrême
- Déshydratation
- Infection
15
Q
Quelles sont les 2 questions importantes auxquelles il est important de réponsre lors d’une hypotonie utérine?
A
- La patiente est-elle réellement en travail?
- Existe-t-il une disproportion céphalo-pelvienne?
16
Q
Qu’est-ce que l’épreuve du travail?
A
- Observation attentive du déroulement du travail dans des conditions optimales d’activité utérine pendant un temps limité qui peut varier entre 2 et 6 heures,
- S’assurer que l’on est bien en phase active,
- Si les membranes ne sont pas rompues, on procédera à la rupture artificielle.
- Si les contractions sont insuffisantes, on stimulera par de l’ocytocine.
17
Q
Quelles sont les conditions d’emploi des ocytociques?
A
- Pas d’obstruction mécanique, foetus normal et bassin normal,
- Pas de surdistension utérine importante,
- Pas de cicatrice utérine, en particulier à la suite de chirurgie utérine (myomectomie) ou de césarienne classique. La contre-indication n’est pas absolue pour les accouchements après césarienne transversale basse, mais il faut être extrêmement prudent
- Coeur foetal normal au tracé de réactivité foetale (TRF),
- SURVEILLANCE étroite.
18
Q
Donner un exemple de protocole utilisé lors d’hypotonie utérine
A
Protocole centre mère-enfant soleil
- Stimulation ou déclenchement du travail,
- Infirmière au chevet
- Cardiotocographe externe (et au besoin interne)
- Pompe à infusion pour injection intraveineuse
- 20 unités de syntocinon (ocytocine) dans 500 mL de lactate ringer :
⇒
Début à 2 milli-unités/minute (mU/min) =3 cc/h
Augmentation toutes les 30 minutes de 2 mU/min
**Maximum de 36 mU/min ou de 20mU/min si cicatrice utérine transverse basse **
Le personnel médical est avisé si le syntocinon est à plus de 30 mU/min.
19
Q
Quel est le traitement de l’hypertonie utérine?
A
Traitement possible avec un narcotique ou un relaxant utérin mais de préférence, péridurale.
* Beaucoup moins fréquent que l’hypotonie *
20
Q
Nommer 8 anomalies de présentation, position ou de développement du foetus pouvant entraîner un travail dystocique
A
- Présentation du siège (3-4%)
- Présentation de la face (0,2%)
- Présentation du front
- Présentation de l’épaule ou transverse Lie (0,3%)
- Occipito-postérieure persistante (5%)
- Arrêt en transverse
- Dystocie des épaules (0,2%)
- Malformation du foetus
21
Q
Décrire la physiopathologie de la présentation en siège
A
La partie fondique de l’utérus est plus ample que sa partie inférieure. L’accommodation est le phénomène qui fait que la partie la plus volumineuse du foetus va se placer dans la partie la plus vaste de l’utérus.
Lors des deux premiers trimestres de la grossesse, la tête foetale est plus grosse que l’extrémité pelvienne du foetus. Donc souvent une présentation du siège.
Cependant, progressivement, le siège du foetus avec les cuisses repliées deviendra plus volumineux que la tête et, au gré des mouvements foetaux, se placera dans le fond du l’utérus et y restera. La présentation sera alors céphalique.
Tout phénomène qui empêchera le foetus de bouger librement et de tourner pourra résulter en une présentation du siège.
22
Q
Quels sont les 2 modes de présentation en siège?
A
- Décomplété mode des fesses ou frank breech (fig. XVIII-6) le plus fréquent complet (fig. XVIII-7),
- Après la rupture des membranes, le siège complet peut se décompléter en siège mode des pieds (footling breech) (fig. XVIII-8).
23
Q
Quel est le repère lors d’une présentation en siège?
A
Le sacrum
24
Q
Quelles sont les 4 méthodes utilisées pour poser le diagnostic de présentation en siège?
A
- Manoeuvres de Léopold
- Recherche du coeur foetal
- Toucher vaginal
- Échographie
25
Décrire les manoeuvres de Léopold lors d'une présentation en siège
Elles permettent de connaître la position du foetus par la palpation. Dans le cas du siège, on palpera assez facilement la tête foetale dans le fond utérin, comme une boule dure, ballotant dans le liquide amniotique.
Le dos se trouvera, comme dans la présentation céphalique, soit à gauche, soit à droite. Le siège sera retrouvé au-dessus de la symphyse comme une masse plus volumineuse, irrégulière dans le cas d’un siège complet, plus ou moins engagée dans le bassin.
Dans le cas du siège décomplété mode des fesses (frank breech), les membres inférieurs du foetus sont en extension devant l’abdomen et le thorax avec les pieds devant la face. Cela forme un plan continu qui sera facilement confondu avec le dos.
26
Décrire la recherche du coeur foetal lors d'une présentation en siège
Le coeur foetal sera détecté plus haut que lors des présentations céphaliques, habituellement dans la région sus-ombilicale maternelle
27
Décrire le toucher vaginal lors d'une présentation en siège
Le toucher vaginal ne sera pas vraiment concluant car la présentation reste habituellement haut.
C’est surtout après la rupture des membranes, qu’on pourra toucher le siège dans le cas d’un décomplété mode des fesses (attention cela ressemble à une tête!), soit le siège (anus) et les petits membres dans le cas d’un siège complet.
28
Décrire l'échographie lors d'une présentation en siège
Confirme le diagnostic et précise l’attitude de la tête foetale. Si on prévoit faire une version par manoeuvre externe, on précisera la localisation du placenta et le volume du liquide amniotique.
29
Quel est le typde siège le plus fréquent?
Frank Breech ou décomplété mode fesses
30
Nommer 6 étiologies possibles de la présentation en siège
**Prématurité** -> raion la + fréquente d'avoir un siège
**Grande multiparité**
⇒ L’utérus est moins tonique et le phénomène de l’accommodation est moins efficace.
**Hydramnios**
⇒ Le foetus flotte librement dans le liquide amniotique et n’est pas orienté par le tonus musculaire utérin.
**Placenta prævia**
⇒ Le placenta empêche le foetus de se tourner et de se mettre en position verticale. On aura souvent des présentations obliques.
**Anomalies utérines**
⇒ Utérus bicorne, didelphe, septum utérin et myomes.
**Hydrocéphalie**
⇒ La tête est plus grosse que le siège et reste dans le fond utérin
31
Quel est le problème d'accoucher en siège?
Le problème majeur réside dans l'accouchement de la tête dernière. La tête fœtale, mal adaptée à la forme du bassin maternel, devra le franchir en quelques minutes. Danger de procidence du cordon, surtout dans le mode complet.
Les jeunes médecins sont moins expérimentés à le faire.
32
Quelle est la prophylaxie pour prévenir un accouchement en siège?
Exercices de bascule du bassin de la mère qui faciliteraient la version spontanée du foetus, telle la position genou-pectorale dix minutes par jour entre 34 et 37 sem. de grossesse. L’efficacité est estimée inférieure à 30%.
Version par manoeuvre externe à 37 semaines
Dans certaines conditions, on pourra tenter cette version qui peut réussir dans environ la moitié des cas. Cela permet de diminuer le nombre de césariennes
33
Quelle manoeuvre est utilisée pour faire un accouchement en siège?
manœuvre de Mauriceau (pour extraire la tête dernière)
34
Quel est le seul moyen d'accoucher une présentation face?
l’accouchement est possible à la condition que le menton soit en antérieur (ou pubien)
Le menton doit aussi être en avant
Sinon -> césarienne
35
Comment se fait le diagnostic d'une présentation de la face?
**Repères**
⇒ Menton, manoeuvres de Leopold
**Recherche du coeur foetal**
⇒ Coeur foetal sera détecté comme dans les présentations céphaliques.
**Toucher vaginal**
⇒ Pendant le travail, au fur et à mesure que la dilatation progresse et que la présentation descend, on palpera le menton, la bouche et les orbites. On ne sent pas la fontanelle antérieure. Il arrive assez souvent que l’on confonde la présentation de la face avec celle du siège.
36
Quelle est la cause de la présentaiton de face?
Pas de cause évidente mais souvent associée avec
⇒
- Bassin légèrement aplati,
- Abdomen de multipare très distendu et flasque (penduleux),
- Malformation du cou foetal (goitre).
37
Qu'est-ce que la présentation du front?
Tête très mal fléchie et présente ses plus grands diamètres. L’accouchement vaginal sera impossible
38
Comment se fait le diagnostic d'une présentation du front?
**Repère**
⇒ nez.
**Manoeuvre de Leopold.**
**Recherche du coeur foetal**
⇒ Comme présentation céphalique.
**Toucher vaginal**
⇒ Pendant le travail, on palpera le front, la racine du nez mais pas le menton.
La grande fontanelle antérieure (bregma) sera facilement palpée mais pas la postérieure.
39
Quelle est la cause de la présentaiton du front?
Pas de cause évidente mais souvent associée avec
- Bassin légèrement aplati,
- Abdomen de multipare très distendu et flasque (penduleux),
- Malformation du cou foetal (goitre).
40
Quelle est la conduite à tenir lors d'une accouchement d'une présentation du front?
L'accouchemnt est impossible
**Césarienne.**
41
Qu'est-ce que la présentation transverse?
Très rare et accouchement impossible.
Si on la laisse évoluer, cela va entrainer une complication grave : l’épaule négligée que l’on ne voit que lorsqu’il n’y a aucun suivi obstétrical.
42
Comment se pose le diagnostic d'une présentation de l'épaule?
**Repère**
⇒ Acromion.
**Manoeuvres de Leopold.**
⇒
Permettent facilement de palper la tête et le siège dans les fosses iliaques
**Recherche du coeur foetal**
⇒
Perçu un peu au-dessous de l’ombilic du côté de la tête foetale.
**Toucher vaginal**
⇒
découvrira une présentation très haute. On arrivera à palper l’acromion.
43
Quelles sont les causes possibles de présentation de l'épaule?
Tout ce qui perturbe l’accommodation
→
- Utérus atone des grandes multipares
- Deuxième jumeau, soit pendant la grossesse ou l’accouchement du premier.
- Placenta previa
- Anomalies utérines
- Myomes utérins.
44
Quelle est la conduite clinique à tenir lors de l'accouchement d'une présentation de l'épaule?
Césarienne si non, épaule négligée.
45
Quelles sont les meilleures positions pour la tête lors de l'accouchement?
OIGA et OIDA
46
Quelle est la physiopathologie de la présentation occipito-postérieure persistante?
Pendant la descente dans le bassin, l’occiput tourne vers l’avant et se place sous la symphyse pubienne (occipito-pubien, OP, ou occipito-antérieur, OA)
Dans les variétés de position antérieures (OIGA, OIDA), l’occiput n’aura à effectuer qu’une rotation de 45 degrés. Dans les variétés postérieures (OIDP, OIGP), cette rotation devra être de 135 degrés.
Dans environ 5% des accouchements, la variété de position restera postérieure. La flexion de la tête sera moindre, ce qui rendra la descente plus longue. Le dégagement de la tête se fera par un mécanisme différent qui imposera une tension plus grande sur le périnée
47
Comment se pose le diagnostic d'une présentation occipito-postérieure persistante?
Toucher vaginal.
⇒
Identification de la variété de position: la petite fontanelle reste dans la partie postérieure du bassin (OIDP, OIGP, OS).
48
Quelles sont les causes possibles de présentation occipito-postérieure persistante?
- Forme particulière du bassin,
- Rétrécissement au niveau du détroit moyen,
- Épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en OP.
49
Quelle est la conduite à tenir lors d'une présentation occipito-postérieure persistante?
- Expectative et surveillance le plus souvent
- S’assurer que les contractions sont adéquates.
- Rotation au doigt ou manuelle
- Rotation au forceps plus rare
- Accouchement spontané en occipito-sacré ou avec la ventouse ou le forceps
- ATTENTION AUX MANOEUVRES DANGEREUSES, césarienne plutôt que forceps difficile
50
Qu'est-ce qu'un arrêt en transverse?
La tête foetale se sera engagée directement en transverse (OIDT, OIGT) ou plus souvent, en postérieure (OIDP, OIGP). Elle amorcera la rotation vers l’avant mais ne pourra la compléter et restera en OIDT ou OIGT.
51
Comment se pose le diagnostic d'un arrêt en transverse?
Par le toucher vaginal et l’identification de la variété de position: la suture sagittale reste horizontale et la petite fontanelle reste en transverse, c’est-à-dire en OIDT ou OIGT
52
Quelles sont les 2 causes possibles d'un arrêt en transverse?
- Rétrécissement au niveau du détroit moyen,
- Épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en antérieur
53
Quelle est la conduite à tenir lors d'un arrêt en transverse?
- Expectative et surveillance le plus souvent
- S’assurer que les contractions sont adéquates.
- Rotation au doigt ou manuelle
- Rotation au forceps plus rare
- Accouchement spontané en occipito-sacré ou avec la ventouse ou le forceps
- ATTENTION AUX MANOEUVRES DANGEREUSES, césarienne plutôt que forceps difficile
\* La ventouse n'est pas un instrument de rotation \*
54
Qu'est-ce que la dystocie des épaules?
Tête foetale passe plus ou moins facilement dans le bassin, mais les épaules sont trop larges pour s’engager dans le détroit supérieur.
55
Comment se pose le diagnostic de dystocie des épaules?
Tête foetale reste à la vulve après avoir franchi le périnée (**signe de la tortue**).
56
Quelles sont les 3 causes possibles d'une dystocie des épaules?
- Macrosomie foetale (épaules larges),
- Diabète maternel,
- Obésité maternelle.
57
Si on a une patiente qui est diabétique et l'autre ne l'est pas. De combien est augmenté le risque de dystocie des épaules de la mère qui est diabétique par rapport à celle qui ne l'est pas?
5 fois plus de chance de dystocie des épaules chez les mères qui ont le diabète par rapport aux mères non diabétiques
58
Quelle est la conduite à tenir lors d'une dystocie des épaules?
Prévention : contrôle du diabète
Estimation du poids fœtal (échographie)
Discussion au sujet de la conduite avec le couple
- Lorsque la dystocie survient, ne pas tirer indûment sur le cou foetal,
- Relever les jambes de la patiente ce qui peut faciliter l’engagement des épaules,
- La manoeuvre de McRoberts et la pression suspubienne sont les plus souvent utilisées et suffisantes,
- L’extraction du bras postérieur demeure la conduite la plus efficace,
**Le déclenchement du travail est favorisé à 40 semaines si macrosomie.
***La césarienne sera offerte chez une femme non diabétique si poids fœtal estimé supérieur à 5000 g ou chez une femme diabétique si poids fœtal estimé supérieur à 4500 g.
59
Nommer 3 malformations du foetus pouvant causer un travail dystocique
- hydrocéphalie, ascite foetale importante,
- masse abdominale foetale (rénale ou autre) importante,
- jumeaux conjoints,
\* dans la plupart de ces cas, le traitement est aujourd'hui la césarienne \*
60
Quelle est la classification des variations anatomiques du bassin féminin?
Quel type de bassin est le meilleur et quel est le pire?
Classification de Caldwell et Moloy
- Le bassin **gynécoïde** est le plus fréquent et le plus favorable ainsi que l’**anthropoïde**.
- Le bassin **androïde** est hautement dystocique alors que le pronostic dans le cas du **platypelloïde** dépend du degré de l’aplatissement.
61
Nommer une anomalie du bassin
Dystocie osseuse.
62
Quelles sont les 3 localisations possibles de la dystocie osseuse?
- Détroit supérieur
- Détroit moyen
- Détroit inférieur (rare)
63
Décrire la dystocie osseuse du détroit supérieur
Diamètres normaux du détroit supérieur
⇒
- Antéro-postérieur 10,6 cm,
- Transverse 13 cm.
On aura une dystocie si le diamètre antéro-postérieur est ~ 10 cm et si le diamètre transverse est ~ 12 cm.
64
Quelles sont les conséquences cliniques d'une dysytocie osseuse du détroit supérieur?
- Travail long, dilatation lente,
- Hypotonie utérine (de protection),
- Tête reste haute, ne s'engage pas,
- Danger de rupture utérine.
65
Quel est le traitement d'une dystocie osseuse du détroit supérieur?
- épreuve du travail,
- si infructueuse: césarienne.
66
Décrire la dystocie osseuse du détroit moyen
Diamètres normaux
⇒
- inter-épineux 10,5 cm,
- antéro-postérieur 11,5 cm,
- postéro-sagittal 5 cm.
On parlera de dystocie si l'inter-épineux + le postéro sagittal ~ 13,5 cm (n=15,5).
67
Quelles sont les conséquences cliniques d'une dystocie osseuse du détroit moyen?
- travail long,
- présentation a de la difficulté à descendre et à tourner.
68
Quel est le traitement d'une dystocie osseuse du détroit moyen?
- expectative,
- obtenir des contractions utérines adéquates,
- si la tête descend suffisamment: ventouse ou forceps.
69
Quelle est la prévalence de l'hémorragie vaginale pendant le travail?
Pathologie peu fréquente mais qui peut avoir des conséquences très graves pour la mère et/ou le foetus.
70
Nommer 6 causes possibles d'hémorragie vaginale pendant le travail
- Perte de bouchon muqueux: petite quantité/filaments de sang (variante de la normale),
- Insertion basse du placenta,
- Décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI),
- Trouble de la coagulation (rare)
- Embolie de liquide amniotique (exceptionnel mais gravissime)
- Lésions utérines, comme une rupture utérine sur utérus sain ou cicatriciel.
71
Qu'est-ce que le vasa praevia?
Formé par des vaisseaux FOETAUX situés entre le chorion et l’amnios (membranes), appelé insertion vélamenteuse du cordon (lorsqu’il n’y a pas de saignement visible).
Ces vaisseaux peuvent être déchirés lors de la rupture spontanée ou artificielle des membranes. Nous parlons alors de **vasa prævia.**
72
Si décélérations du CF post rupture des membranes avec saignement. Qu'est-ce qu'on suspecte?
Vasa praevia
73
Définir ce qu'est la proincidence du cordon
Passage du cordon sur le côté ou en avant de la présentation après la rupture des membranes (ne pas confondre avec le procubitus à membranes intactes).
procubitus = cordon ombilical du bébé qui est au dessus du col
74
Quels sont les facteurs favorisant une proincidence ou latéroincidence du cordon?
Présentation haute ou qui n’obstrue pas complètement le détroit supérieur.
75
Comment se pose le diagnostic de proincidence du cordon?
Visualisation ou palpation du cordon à la vulve avec souvent bradycardie foetale après la rupture spontanée ou artificielle des membranes.
- diminution du CF après RAM/RSM
- Visualisation du cordon
76
Comment peut-on prévenir une procidence du cordon?
Attendre que la tête fœtale soit bien appuyée sur le col pour la rupture artificielle. Garder la patiente en travail en position allongée tant que la présentation n’est pas fixée.
77
Quelle est la présentation clinique à adopter lors d'une proincidence du cordon?
Surélever la présentation fœtale ad la césarienne urgente.
