Hémorragies de la délivrance et du post-partum & infection puerpérale Flashcards
Quelle est la cause la plus fréquente d’hémorragies de grossesse?
Les hémorragies de la délivrance représentent la cause la plus fréquente des saignements de la grossesse.
Définir ce qu’est une hémorragie de la délivrance
Saignement de plus de 500 ml pendant les premières 24 heures après l’accouchement
Quel est le mécanisme de l’hémostase?
- Importance capitale de la contraction permanente du myomètre qui clampe les vaisseaux aboutissant au placenta, (ligatures vivantes de Pinard)
- L’hypotonie va donc empêcher le clampage des vaisseaux localement, le sang va s’accumuler dans l’utérus atone. La cavité utérine va se dilater avec les caillots ce qui ne fera que distendre encore plus l’utérus, empêcher sa bonne contraction. Ce cercle vicieux va aggraver l’hémorragie qui s’auto-entretient jusqu’à ce que la patiente soit en choc.
Quelles sont les causes possibles de l’hémorragie de la délivrance?
- Défaut de clampage des vaisseaux au niveau de l’aire d’implantation du placenta par HYPOTONIE du myomètre,
- Rétention de tissus placentaires; la rétention de tissus dans la cavité utérine peut empêcher une bonne contraction de l’utérus et gêner le clampage des vaisseaux; il s’ensuivra un saignement puis la formation de caillots qui feront grossir l’utérus et ainsi de suite…,
- L’hypotonie utérine et la rétention de tissus placentaires peuvent s’associer,
- Lésions du tractus génital,
- Anomalie de la coagulation (très rare)
Donc le plus souvent
⇒
- Hypotonie du myomètre (atonie utérine),
- Lacérations du périné, du vagin ou du col,
- Rétention de tissus placentaires.
Si une femme qui vient d’accoucher saigne un peu, mais ses SV sont bons, est-ce inquiétant?
Rarement de grand flot hémorragique mais plutôt un saignement modéré persistant.
** Les répercussions générales de l’hémorragie sont plus tardives chez la femme enceinte de par l’augmentation physiologique du volume sanguin en grossesse. La patiente compense donc longtemps les pertes sanguines importantes avant d’avoir un impact sur ses signes vitaux (pouls, T.A.). Il faut se méfier de cette fausse rassurance **
Comment se pose le diagnostic d’une hémorragie de la délivrance?
Le diagnostic est clinique et souvent évident. Attention à l’accumulation de sang dans l’utérus mou qui se distend de plus en plus et saigne de plus en plus.
Surveillance du fond utérin et de la tonicité de l’utérus +++++
Si l’utérus n’est pas distendu et est bien contracté, penser à la deuxième cause en fréquence
⇒
- Les lésions du tractus génital,
- Association possible des deux causes.
Quelle est la prophylaxie utilisée pour prévenir l’hémorragie de la délivrance?
- Bonne technique de délivrance,
- Ocytociques à la sortie de l’épaule,
- Examen du placenta à la recherche d’une rétention de débris,
- Révision utérine au besoin,
- Examen des voies génitales,
- Suture de toute lésion.
Surveillance du fond utérin et de la tonicité de l’utérus +++++
Quel est le traitement de l’hémorragie de la délivrance?
- Massage de l’utérus
- Compression permanente, compression bi manuelle
- Perfusion d’ocytocine
⇒
40 unités dans 1000 ml de Ringer ou Salin à plein débit
10 unités intra-musculaire - Prostaglandines
⇒ Misoprostol 800 μg : voie intra-rectale, sublinguale, per-os, etc.
Carboprost (hémabate) 0,25mg : intra-musculaire ou intra-myométrial
− Ergonovine 0,25mg : Intramusculaire ou intra-veineux
- Anti-fibrinolytique o Acide tranexamique (cyklokapron) 1gramme
▪ perfusion intra-veineuse
Que faire si l’hémorragie de la délivrance persiste malgré le traitement?
URGENCE
- Obtenir de l’aide (assistant, anesthésiste, infirmière)
- Demander du sang et commencer transfusion
- Compression bi-manuelle de l’utérus
- Révision utérine
- Révision du col, du vagin, du périnée et si lésion suture.
- Ballon de compression intra-utérin
- Chirurgie pour sutures +/- hystérectomie
Donner 2 complications rares de l’hémorragie de la délivrance et leur traitement respectif
- Placenta accreta, increta, percreta qui nécessitent habituellement une hystérectomie
- Inversion utérine, souvent le résultat d’une mauvaise technique de délivrance. On traite par réduction manuelle ou réduction chirurgicale.
Définir ce qu’est un hémorragie du post-partum
Hémorragies entre 24 heures et 12 semaines après l’accouchement.
Quelle est la prévalence des hémorragies du post-partum?
Environ 1% des accouchées va présenter des hémorragies inquiétantes dans la première ou la deuxième semaine après l’accouchement.
Quel est la physiopathologie des hémorragies du post-partum?
- Involution anormale au niveau de l’ancienne insertion du placenta
- Rétention d’un fragment de placenta qui peut être encore vascularisé
- Rarement; anomalie de la coagulation (Von Willebrand).
Quelle est la conduite clinique à adopter lors d’une hémorragie du psot-partum?
À moins que l’hémorragie soit très sévère, on ne pratiquera pas un curetage d’emblée. On fera plutôt une échographie
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- Si la cavité utérine est vide, la patiente stable, on donnera des utérotoniques
- Si la cavité contient des caillots on essaiera de les retirer par succion en évitant un curetage abrasif,
- L’infection est souvent concomittante, il ne faudra pas hésiter à prescrire une antibiothérapie si nécessaire.
Quelle est la cause la plus fréquente d’hémorragie post-partum?
Manque de tonus
Lequel n’est pas un facteur de risque d’hémorragie post-partum?
a. jumeaux
b. travail prolong.
c. chorioamnionite
d. restriction de croissance intra utérine
D
Comment diagnostiqur une hémorragie post-partum?
examen clinique
Comment prévenir une hémorragie post-partum? Toutes ces réponses sont bonnes sauf une, laquelle?
a. Faire une forte traction du cordon
b. donner des socytociques à la sortie de l’épaule
c. faire un examen des voies génitales
d. vérifier que le placenta est complet
A
Parmi les médicaments suivants, lequel n’est pas utile lors d’une hémorragie post-partum?
a. syntocinon
b. hémabate
c. adalat
d. ergonovine
C. Adalat va ralentir les contractions utérines
Définir ce qu’est l’infection puerpérale
Infection du tractus génital après l’accouchement,
38 degrés °C ou plus pendant deux des dix premiers jours post-partum, à l’exception des 24 premières heures.
Nommer 6 facteurs prédisposants l’infection puerpérale
- Rupture prolongée des membranes
- Travail long
- Examens vaginaux fréquents
- Manoeuvres, forceps, césarienne
- Lacérations du tractus génital
- Infection génitale
Quelles sont les 3 infections puerpérales? (et leur progression)
Infection des plaies du tractus génital, de l’aire placentaire,
Endométrite
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- D’abord de l’aire d’insertion placentaire, puis de toute la muqueuse
- L’involution utérine est retardée,
- Le myomètre va être envahi secondairement,
Thrombophlébite pelvienne
⇒
- L’extension se fait par voie veineuse; la veine ovarienne est la première touchée
- Diagnostic d’exclusion
- Y penser si échec au traitement antibiotique intra veineux d’une endométrite classique
Péritonite
⇒
- Rare en obstétrique
- Penser à une complication non reconnue d’une césarienne (traumatisme intestinal, etc)
Quels sont les bactéries rencontrées dans les infections puerpérales?
- Germes du tractus génital. Faire un prélèvement avant de commencer le traitement (souvent polymicrobien)
Anaérobies
⇒
- Streptocoques (peptostreptocoques)
- Bactérioïdes
- Clostridium
Aérobies
⇒
- Streptocoques des groupes A, B et D
- Colibacille
- Proteus
- Staphylocoque doré
- Mycoplasma hominis
- Chlamydia trachomatis
Quelles sont les zones affectées par les infections puerpérales?
Périnée, vulve, vagin, col
* infection reste locale*
Quelle est la présentation clinique de l’endométrite?
- Température monte progressivement à partir du 2ième et 3ième jour et atteint 38,5 - 39 au 5ième jour,
- Les lochies sont d’odeur fétide si le germe est un anaérobie,
- L’utérus, mal involué, est sensible à la palpation.
Douleur à la mobilisation du col + fièvre = endométrite
Quelle est la présentation clinique de la thrombophlépbite pelvienne?
- Frissons ++,
- Fièvre parfois élevée,
- Échec aux antibiotiques intra-veineux seuls
Si on suspecte une endométrite et on la traite avec des antibiotiques et que ça fonctionne pas, alors là ça pourrait être une thrombophlébite perlvienne.
Nommer 4 diagnostics différentiels de l’infection puerpérale
- Pyélonéphrite, infection urinaire basse
- Montée laiteuse, mastite,
- Infection respiratoire,
- Abcès de paroi (césarienne).
Quel est le traitement d’un abcès du périnée?
Drainage
Quel est le traitement de l’endométrie?
Antibiothérapie active contre les germes en cause et en particulier contre les anaérobies
Nombreux antibiotiques possibles, en général association comme clindamycine-gentamicine, gentamicine-métronidazole.
Quel est le traitement de la thrombophlébite pelvienne?
Antibiothérapie + héparinothérapie
Quel est le traitement de la péritonite?
grave, traitement comme péritonite chirurgicale
Lequel parmi les suivants n’est pas un facteur de risque d’endométrite post-partum?
a. macrosomie foetale
b. travail prolongé
c. accouchement par forceps
d. rupture prématurée des membranes
A
Comment diagnostiquer une endométrite?
a. echographie
b. prise de sang (FSC)
c. examen clinique
d. TDM
C: examen clinique
Lors d’une endométrite, on recherche à l’examen clinique toutes les trouvailles suivantes sauf:
a. douleur à la mobilisation du col
b. utérus sensible et sous involué
c. lochies malodorantes
d. périné érythémateux
d. Périné érythémateux va plus être avec infection du tracus génital
*Vous prenez la garde à 8h00am… *Mme C. 30 ans G1P0 (G1 = premier bébé)
*En travail depuis 18h00 la veille *Grossesse sans particularité *Dernière écho BB Cephalique, Poids foetal estimé= 90e percentile, LA normal *Admise hier pour perte de liquide depuis midi, pas de contraction
*Col dilaté à 2cm à son arrivée *Syntocinon débuté pour stimulation vers 16h00
Quels sont les risques de saignements chez elle?
- Travail prolongé
- macrosomie = surdistention de l’utérus
- rupture prématurée des membranes
*Vous prenez la garde à 8h00am… *Mme C. 30 ans G1P0 (G1 = premier bébé)
*En travail depuis 18h00 la veille *Grossesse sans particularité *Dernière écho BB Cephalique, Poids foetal estimé= 90e percentile, LA normal *Admise hier pour perte de liquide depuis midi, pas de contraction
*Col dilaté à 2cm à son arrivée *Syntocinon débuté pour stimulation vers 16h00
Que peut-on faire pour prévenir l’hémorragie post-partum?
- donner de l’ocytocine à la sortir de l’épaule
- éviter traction excessive du cordon lors de la délivrance
- examen du placenta +/- révision utérine
*Vous prenez la garde à 8h00am… *Mme C. 30 ans G1P0 (G1 = premier bébé)
*En travail depuis 18h00 la veille *Grossesse sans particularité *Dernière écho BB Cephalique, Poids foetal estimé= 90e percentile, LA normal *Admise hier pour perte de liquide depuis midi, pas de contraction
*Col dilaté à 2cm à son arrivée *Syntocinon débuté pour stimulation vers 16h00
La patiente accouche vers 9H15. Le tonus utérin est diminué et les saignements sont importants. Que doit-on faire?
- massage bimanuel
- installer 2 voies veineuses
perfusion de syntocinon (ocytocine) - Autres utérotoniques PRN (ergononvine, hemabate, misoprostol)
- révision utérine
- acide tranexamique PRN
- Révision du vagin, périné, col
*Vous prenez la garde à 8h00am… *Mme C. 30 ans G1P0 (G1 = premier bébé)
*En travail depuis 18h00 la veille *Grossesse sans particularité *Dernière écho BB Cephalique, Poids foetal estimé= 90e percentile, LA normal *Admise hier pour perte de liquide depuis midi, pas de contraction
*Col dilaté à 2cm à son arrivée *Syntocinon débuté pour stimulation vers 16h00
La patiente accouche vers 9H15. Le tonus utérin est diminué et les saignements sont importants.
Si le saignement se poursuit, que doit-on faire?
- bilan de coagulation et hémoglobine
- sonde urinaire pour monoring diurèse
- Bloc opératoire
- ballon
Chez une patiente chez qui on diagnostique une endométrite, qu’est-ce qu’on s’attend à avoir à l’EP?
On cherche à l’EP une sensibilité du col.
SV: on s’attend à de la fièvre, de l’Hypotension, tachycardie
- Utérus va surment être sous-involué
- douleur à la mobilisation du col
Lochies malodorantes
Patiente a une douleur à la mobilisation du col et un saignement léger persistant malodorant qui provient du col.
Le périné est en bonne voie de guérison.
Vous demandez une échographie qui revient avec des débris intra-utérins de 50 X 40 mm.
La FSC démontre une leucocytose.
Quel est le diagnostic?
Quel est le traitement?
Endométrite secondaire à rétention de débris placentaires.
TX: antibiotiques IV et curetage
