Trauma Torácico Flashcards
Causa + común de muerte en menores de 40 años
Trauma Torácico
Origen más frecuente de enfisema cervical sin lesión pulmonar:
Lesión en glotis
Pronóstico y Tx del Embolismo Aéreo
Malo (sólo 6-15% sobrevive, pues es difícil de identificar)
Tx: Epinefrina IV
Principal etiología, método dx y complicaciones de las Lesiones Transmediastinales
Etiología: lesión penetrante por arma de fuego
Dx: AngioTac
Complicaciones: migración del proyectil y mediastinitis
Px que hace años sufrió un choque automovilístico y acude a consulta diciendo que se le “sale el pulmón” cuando tose o hace esfuerzos ¿Dx?
Herniación Pulmonar Traumática
Etiologías del neumotórax a tensión
- Iatrogenia (+ común)
- Complicación de neumotórax simple
- Lesiones penetrantes o contusas
Fisiopatología del Neumotórax a Tensión
Aire del pulmón entra a la cavidad pleural pero no regresa = aumenta la presión intrapleural y va comprimiendo el pulmón = aire desplaza a mediastino hacia lado opuesto = baja el retorno venoso = baja el GC = Choque Obstructivo = Muerte
Px con trauma torácico por choque automovilístico. EF: taquicardia, taquipnea, hipotensión, con ausencia en hemitórax izquierdo de: movimiento torácico y ruidos respiratorios, ruidos timpánicos a la percusión. ¿DX?
Neumotórax a tensión
Px medio inestable que sospechas tiene Neumotórax a tensión, NO politraumatizado ¿cuál es el siguiente paso?
a) Pedirle un Rx de Tórax
b) Descompresión inmediata
c) FAST
B) descompresión inmediata
Estudio de confirmación diagnóstica de neumotórax y hallazgos
Rx de Tórax con pulmón colapsado, diafragma desplazado hacia abajo, mediastino desplazado a lado sano (prácticamente se llena todo el espacio pleural de muchísimo aire)
Vas a hacer una descompresión con punción de un neumotórax a tensión ¿qué pides y cómo la haces?
Aguja gruesa de 14-16 G y catéter.
Picas 2° EIC en LMC.
En neumotórax a tensión ¿la descompresión con aguja y catéter ya es el tx definitivo?
NO, el tx definitivo es la sonda endopleural.
Etiología del Neumotórax Abierto
Lesiones penetrantes que quedan abiertas = aire entra con + facilidad de la que sale = colapso progresivo del pulmón
¿Cómo diferencias un Neumotórax a tensión de uno abierto?
Las manifestaciones clínicas son muy parecidas, excepto que en el abierto hay una rajadota al exterior y por ella pasa aire haciendo ruido
Vas en la calle y ves que llegan a clavarle un cuchillo a una persona. Px presenta disnea, taquipnea, dolor, ruidos respiratorios disminuidos y movimiento ruidoso a través de la lesión. Hay un oxxo cerca ¿qué compras pa ponerle?
Diurex y un papelito aluminio o del que sea. Cortas un cuadrito del papel y lo pones sobre la herida, luego le pones diurex en 3 bordes nomas, esto es un APÓSITO FIJO EN 3 PUNTOS con efecto valvular unidireccional
Tx definitivo de la Traumatopnea
Cierre definitivo y reparación qx
Tórax Inestable: Doble factura en _ o + costillas adyacentes, que crea un segmento libre flotante
3 o más costillas adyacente
¿Cómo es el movimiento del segmento flotante?
Movimiento paradójico (oscila de forma inversa a la respiración = inhalas y se reduce; exhalas y se expande)
Dx de Tórax Inestable
Clínica (puede variar) + Rx de Tx
¿Siempre se ve el movimiento paradójico?
NO, puede ser difícil de ver en pxs obesos
Herramientas diagnósticas auxiliares de 1a intención:
Rx de Tórax y FAST
¿Cuántas cocas de 250 ml equivalen a un Hemotórax MASIVO?
6 Cocas del 250 ml = 1.5 L de sangre para considerar Hemotórax como MASIVO
Etiología más común del Hemotórax Masivo
Lesión penetrante con lesión de vasos
Si la hemorragia del hemotórax es persistente ¿qué estructura es + probable que se haya dañado?
a) Una arteria intercostal o mamaria interna
b) Parénquima pulmonar
a) Una arteria intercostal o mamaria interna
Pues la hemorragia del parénquima pulmonar suele interrumpirse en minutos por la baja presión de los vasos
¿Cómo encontraremos la oxigenación y ventilación en un px con Hemotórax Masivo?
Inadecuadas por compresión del pulmón
Llega px chocado. Con taquipnea, taquicardia, mala ventilación. Sin ruidos respiratorios en hemitórax derecho. El resi dice “Trae un neumotórax”, pero lo auscultas y escucha MATIDEZ ¿qué le dices al resi?
Que la matidez indica presencia de líquido en tórax, que es más probable que sea un Hemotórax
A tu px con choque y sospecha de hemotórax, ¿qué le haces inicialmente?
- Ponerle una sonda endopleural gruesa (24-28 Fr)
- Reanimación con volumen
- Cuantificar volumen que sale de sonda para clasificarlo
Px con hemotórax, ya le pusiste la sondita gruesa y cuantificas que sale por el tubo más de 1.5 lts de sangre ¿Qué es esto y qué le haces?
Es un Hemotórax Masivo y es indicación de Toracotomía de Urgencia
¿Cuándo dices que hay un Hemotórax Continuo?
Cuando de la sonda salen más de 150-200 ml de sangre/hr en 2-4 hrs
Es decir si pasadas 2 horas le salieron más de 300-400 ml de sangre
Indicaciones de Toracotomía de Urgencia (4)
1) Hemotórax Masivo
2) Hemotórax Continuo
3) Sospecha de lesión de grandes vasos
4) Requerimiento persistente de transfusiones
Diferencias clínicas entre el neumotórax a tensión y el hemotórax
Neumo a tensión: venas ingurgitadas y timpanismo a la percusión
Hemo masivo: venas planas (por hipovolemia) y matidez a la percusión
Principal etiología del Taponamiento Cardíaco
Trauma penetrante
Fisiopatología del Taponamiento Cardíaco
↑ de presión intrapericárdica = Restricción de act. y llenado del corazón = ↓ Ingreso de sangre a corazón = ↓ GC = Choque Cardiogénico
¿En qué consiste la Tríada de Beck en el Taponamiento Cardíaco?
Hipotensión
Ingurgitación Yugular
Tonos cardíacos apagados
De 10 pxs con Taponamiento Cardíaco ¿en cuántos vas a encontrar la Tríada de Beck?
En 3 o 4
¿En qué consiste el Pulso paradójico y en qué entidad lo encuentras?
Baja el pulso y la TAS en inspiración (normalmente cuando respiras suben)
¿En qué consiste el Signo de Kussmaul y en qué entidad lo encuentras?
Sube la presión venosa en inspiración (cuando normalmente baja)
¿Cómo haces el dx de Taponamiento Cardíaco?
Clínica + FAST y luego confirmación con eco o ventana pericárdica
Dato en imagen que nos dice que hay Taponamiento Cardíaco
Líquido en pericardio + COLAPSO DE CAVIDADES DERECHAS
Tratamiento en 3 tiempos de Taponamiento Cardíaco:
- Pericardiocentesis subxifoidea pa descomprimir
- Si no hay respuesta = Toracotomía de reanimación en sala de urgencias
- En quirófano: Toracotomía + pericardiotomía + control de hemorragia
¿Cuál Toracotomía es prioritaria, se hace en urgencias y vale un poco de mother la asepsia y antisepsia?
A) Toracotomía de Urgencia
B) Toracotomía de Emergencia
Toracotomía de EMERGENCIA (porque si no la haces, el px se muere)
Lesiones Torácicas más comunes
Fracturas Costales
¿CUÁL ES LA FALSA?
A) EL TRAUMATISMO DE TÓRAX ES LA CAUSA MÁS COMÚN DE MUERTE EN MENORES DE 40 AÑOS
B) LA MAYORÍA DE VECES EL TRATAMIENTO ES QUIRÚRGICO
C) UNA DE LAS PRINCIPALES ETIOLOGÍAS DEL TRAUMA DE TÓRAX SON LOS ACCIDENTES DE TRÁNSITO
D) HASTA UN 50% DE LOS TRAUMAS DE TÓRAX PENETRANTES REQUIEREN TORACOTOMÍA
B) LA MAYORÍA DE VECES EL TRATAMIENTO ES QUIRÚRGICO
Mencione el MANEJO DEL TÓRAX INESTABLE
- ANALGESIA
- CONTROL DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA
- RESUCITACIÓN AGRESIVA
- MONITORIZACIÓN GASOMÉTRICA
Localización más común de las Fracturas Costales
4ta a 9na costillas
MASCULINO DE 35 AÑOS ACUDE A URGENCIAS POSTERIOR A ACCIDENTE AUTOMOVILÍSTICO, CON DOLOR LOCALIZADO EN HEMITÓRAX IZQUIERDO, SENSIBILIDAD Y HEMATOMA EN ZONA DE TRAUMA, SE HACE DIAGNÓSTICO DE FRACTURA DE 5TA COSTILLA Y SE LE PIDE AL PACIENTE QUE ESPERE SU TURNO. DESPUÉS DE 3 HORAS ESPERANDO SER ATENDIDO EMPIEZA A DESARROLLAR DISNEA Y DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA ¿QUÉ ESTÁ PASANDO?
OCURRIÓ ATELECTASIA SECUNDARIA A UN INADECUADO CONTROL DEL DOLOR Y MANEJO DE LA VENTILACIÓN
Complicaciones de las Fracturas Costales
Atelectasia
Neumo-, Hemo- Tórax
Laceración hepática o esplénica
MASCULINO DE 22 AÑOS CON 2 FRACTURAS COSTALES (4TA Y 5TA COSTILLAS) SECUNDARIAS A CONTUSIÓN EN JUEGO DE FÚTBOL AMERICANO ¿QUÉ MANEJO LE OFRECERÍA?
ANALGESIA + FISIOTERAPIA RESPIRATORIA + MANEJO AMBULATORIO
MASCULINO DE 73 AÑOS. EF: TÓRAX EN TONEL, CON 4 FRACTURAS COSTALES (4TA A 8VA COSTILLAS) SECUNDARIAS A CONTUSIÓN POR ACCIDENTE AUTOMOVILÍSTICO ¿QUÉ MANEJO LE OFRECERÍA?
ANALGESIA FARMACOLÓGICA + FISIOTERAPIA RESPIRATORIA + ADMISIÓN PARA VIGILANCIA
MASCULINO DE 22 AÑOS CON 2 FRACTURAS COSTALES (4TA Y 5TA COSTILLAS) SECUNDARIAS A CONTUSIÓN EN JUEGO DE FÚTBOL AMERICANO ¿QUÉ ANALGÉSICO LE OFRECERÍA?
Paracetamol o AINES
EN LAS FRACTURAS DE ESTERNÓN, ¿SIEMPRE ESTÁ INDICADA LA REPARACIÓN Qx ?
VERDADERO /FALSO
Falso
Abordaje de una fractura Esternal
- EF
- EKG Y ENZIMAS CARDÍACAS
- Rx LATERAL
- Investigar CARACTERÍSTICAS Y MECANISMO DE LA LESIÓN
MANEJO INDICADO ANTE FRACTURA DE CLAVÍCULA Y 1RA COSTILLA
SIEMPRE CX
PX CON FRACTURA ESTERNAL Y DE PRIMERAS 2 COSTILLAS, ESTABLE. EN RX DE TX SE ENCUENTRA ENSANCHAMIENTO MEDIASTINAL Y DESVIACIÓN DE LA TRÁQUEA ¿POR QUÉ PUEDE SER ESTO?
MUY SEGURAMENTE HAY UNA RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA ASOCIADA
Manifestaciones clínicas de las Fracturas Costales
Dolor, sensibilidad y hematoma en zona de trauma
Dolor al movimiento que causa limitación de la ventilación, oxigenación y tos efectiva
Disnea y datos de dificultad respiratoria
Deformidad palpable o visible, Crepitación ósea
¿Qué sospechas ante fracturas de escápula, primeras 2 costillas y/o esternón?
Lesión de gran magnitud y lesiones mediastinales asociadas (ej. lesión de grandes vasos)
¿Con qué se asocian las fracturas de la escápula?
Con lesiones del plexo braquial hasta en 90% de casos
¿Cuándo se indica reparación qx en fracturas esternales?
Ante Fracturas desplazadas severamente (ej. dislocación posterior de la art. esternoclavicular, que puede producir obstrucción de la VCS)
Etiología más frecuente del Neumotórax Simple
Fractura costal: extremo de costilla fracturada lacera la pleura visceral
Clasificación del Neumotórax Simple
- de 2 cm = Neumotórax pequeño
+ de 2 cm = Neumotórax grande
Manejo en paciente con neumotórax simple menor y asintomático
Conservador con O2 suplementario + Rxtx tras 6 hrs
Manejo en pacientes sintomáticos con neumotórax simple
Sonda Endopleural (en 5to EIC en LM Axilar)
Paciente con Hemotórax Simple ¿te preocupas o no?
Si pero no tanto porque el sangrado usualmente es autolimitado y no requiere intervención qx
Principal causa de muerte en trauma torácico
Contusión pulmonar
La contusión pulmonar siempre es evidente en Rx de Tórax inicial Verdadero/Falso
Falso, al inicio puede no ser evidente sino hasta las 24-48 hrs
En paciente en el que tienes alta sospecha de contusión pulmonar secundaria a fractura costal, pero que en Rx inicial no apareció nada ¿qué otros estudios pides?
TAC, es más sensible y más específica
Gasometría, manifestará hipoxemia
Manejo de la contusión pulmonar
- Actitud expectante
- Monitorización
- Suplementación de O2 y fisioterapia respiratoria
- Control del dolor
Paciente que acude por accidente automovilístico, presenta fracturas costales, enfisema subcutáneo, disnea. Sospechas neumotórax y haces descompresión con aguja. Al momento de la punción sale muchísimo aire y el paciente no mejora clínicamente. Diagnóstico:
Lesión del árbol traqueobronquial (pensar en bronquio principal derecho = + común)
En paciente con lesión de árbol traqueobronquial te das cuenta que al auscultarlo presenta un sonido crujiente que es sincrónico con el latido cardíaco ¿cómo se llama esto?
Signo de Hamman (hombre de jamón)
Etiología y localización más frecuente del trauma diafragmático cerrado:
Accidente de auto Hemidiafragma izquierdo (70%)
¿Por qué sin importar las lesiones menores en el diafragma también tienen que ser reparadas con cx?
Porque el diafragma no sana espontáneamente, por lo que sus lesiones presentan morbi mortalidad importante
De 10 pacientes con contusión cardiaca ¿cuántos fallecen?
3-4
Lesión más frecuente por la contusión cardíaca
Contusión miocárdica
Paciente fallecido con antecedente de contusión cardíaca ¿el patólogo encontrará algo?
Si porque la lesión es demostrable patológicamente
Paciente fallecido con antecedente de CONCUSIÓN cardíaca ¿el patólogo encontrará algo?
No, porque NO es demostrable patológicamente
¿Los estudios complementarios (EKG, ECO, Enzimas) en contusión cardíaca ayudan a comprobar el dx?
NO, permiten identificar el riesgo de complicaciones, pero no determinan diagnóstico
Localización más común de las lesiones de grandes vasos
Istmo aórtico a altura del ligamento arterioso (80%)
Pronóstico de un paciente con ruptura de aorta ascendente dentro de pericardio
Muy malo, sucede taponamiento cardíaco que inevitablemente causa muerte
Pronóstico de una ruptura de aorta descente
No tan malo, porque la hemorragia puede contenerse por la adventicia y tejidos vecinos, formando un aneurisma
Hallazgo principal que orienta a ruptura traumática de la aorta en Rx de Tx
ENSANCHAMIENTO MEDIASTINAL
Estudio de elección en lesión de grandes vasos
Aortografía torácica
Ingesta de caústicos en niños
Accidental, frecuente, envases erróneos
Ingesta de cáusticos en adultos
Intencional (intento suicida), consumo de mayor cantidad = mayor morbi mortalidad
¿Cuáles agentes y por qué son más comunes de causar intoxicaciones por cáusticos? Álcalis/Ácidos
Álcalis (70%) porque no saben, no huelen y se puede tomar más
Tipo de necrosis causada por álcalis
Necrosis licuefactiva
Tipo de necrosis causada por ácidos
Necrosis coagulativa
La presencia de síntomas se relaciona con la gravedad de la lesión esofágica Verdadero/Falso
Falso
Imágenes usadas en intoxicación por cáusticos
Rx - buscando perforación
TAC con contraste
Endoscopía
Clasificación de severidad en ingesta por cáusticos y método por el que se realiza
Clasificación de Zargar, se hace por endoscopía
La TAC con contraste tiene relación con la clasificación de Zargar de la endoscopía Verdadero/Falso
Verdadero
Según el Dr ¿a qué pxs les haces endoscopia?
A TODOS, pese al riesgo de perforación, es mejor que se perfore en ese momento en que no hay sepsis ni infección y que la perforación se puede reparar con mayor facilidad
Con respecto al manejo, las siguientes ¿son cosas que Debes o no debes hacer ante la ingesta de cáusticos?
Hacer que vomite, darle leche para neutralizar, hacer aspirados nasogástricos
Cosas que NO debes hacer
Con respecto al manejo, las siguientes ¿son cosas que Debes o no debes hacer ante la ingesta de cáusticos?
Soporte respiratorio, resucitación, analgesia, ayuno, IBP, ATB y Fowler
Que SÍ debes de hacer
