Trauma do TGU e pélvico Flashcards
Quando pensar em trauma uretral?
No caso de fratura pélvica ou em quedas “a cavaleiro”. Geralmente em homens (2:1 -7:1), nos quais é mais comprida e exposta.
Qual o quadro clínico de lesões na uretra?
Tríade: uretrorragia + retenção vesical + globo vesical palpável (bexigoma)
Próstata alta ao toque pode ser observada
Quando há sinais de lesão uretral o cateterismo vesical é permitido?
Formalmente contraindicado: a passagem da sonda de Folley pode agravar a lesão. Nesses casos a uretrografia retrógrada é mandatória. Cistostomia suprapúbica deve ser feita para drenar urina e monitorar o débito. Uretroplastia deve ser feita tardiamente.
Quais os mecanismos de trauma associados a lesões renais?
Acidentes automobilísticos, quedas, contusão direta e fraturas de arcos costais inferiores; acidente com bicicleta em crianças.
Como é o quadro clínico do trauma renal?
Hematúria, embora nem sempre presente e pouco específica, é o achado mais comum; e não prediz prognóstico (não é proporcional à gravidade). Aumenta suspeita se associada aos mecanismos de trauma associados a lesão renal (flancos, lombar).
Qual exame de escolha para avaliar trauma renal?
Em pacientes estáveis, TC com contraste em 3 fases (arterial, venosa e excretora). Pode mostrar extensão do hematoma em loja renal, extravasamento de contraste (urina ou sangue), parênquima sem contraste (lesão vascular). E a própria excreção do contraste pelo sistema coletor permite análise da função renal.
TC é usada no estadiamento da lesão.
Classifique o trauma renal em dois grandes grupos
- Lesões menores (graus I, II e III): 85% dos casos; envolve hematomas subcapsulares e lacerações ou contusões corticais que não atingem vias excretoras.
- Lesões maiores (graus IV e V): atingem vias excretoras com extravasamento de urina para o retroperitônio, explosão renal, trombose vascular e avulsão do pedículo.
Como tratar lesões renais menores?
Conservadoramente. Repouso por 7 dias e atb. Repetir exame de emagem em um mês.
Como tratar lesões renais maiores?
Grau IV: se estável após volume ou na ausência de hipotensão, evitar cirurgia.
Grau V: geralmente requerem nefrectomia (total se lesão extensa de parênquima ou do hilo; parcial se lesões laterais distantes do hilo ou lesões polares).
Atenção: dar preferência especial ao tratamento conservador em caso de rim único.
Quais as indicações para exploração cirúrgica imediata dos rins?
À inspeção da loja renal: hematoma pulsátilhematoma em expansão aguda ou sangramento ativo para a cavidade peritoneal.
Qual o exame de eleição para o diagnóstico de trauma ureteral?
TC. Alternativa é a urografia excretora ou a urografia retrógrada.
Como tratar lesão de ureter?
Desbridamento, anastomose (ureterureterostomia) e proteção da anastomose com cateter duplo J na luz ureteral (reduz incidência de fístulas).
Lesões distais: reimplante vesical.
Quando suspeitar de trauma de bexiga?
Traumatismo fechado com fratura de bacia (70%) ou contusão acometendo andar inferior do abdome.
Ruptura pode ser extra ou intraperitoneal. Extra resulta geralmente de perfuração por fragmentos ósseos da pelve lesada; intra quando a bexiga está repleta no trauma fechado.
Qual o principal sinal de lesão vesical?
Hematúria franca.
Como é feito o diagnóstico da lesão de bexiga?
Cistografia.
Como é o tratamento para lesões intraperitoneais da bexiga?
Sutura por planos através de acesso abdominal com colocação de cistostomia para derivação (se lesão extensa).
Como é o tratamento para lesões extraperitoneais da bexiga?
Conservador com cateter vesical de Foley. Espera-se cura espontânea em 10-14 dias.
Quais os componentes da pelve?
Sacro e dois ossos inominados (cada qual constituído pela fusão do ísquio, ilíaco e púbis).
Os ossos inominados se juntam ao sacro, posteriormente, pelas articulações sacroilíacas e, anteriormente, pela sínfise púbica.
Porque as fraturas de pelve são potencialmente tão graves?
Pela proximidade das estruturas osteoligamentares com vasos, órgãos e nervos; e pelo fato de geralmente acompanhar outras fraturas.
A hemorragia é complicação imediata mais temida, com mortalidade de 50%.
O que é uma fratura pélvica estável?
Anel pélvico alinhado e abertura da sínfise púbica < 2,5cm.
O que é uma fratura pélvica instável?
Anél pélvico deformado OU abertura da sínfise púbica > 2,5cm.
Defina as fraturas do tipo A, B e C de Young-Burgess.
A: resultam de forças de direção lateral
B: resultam de forças de direção anteroposterior
C: resultam de forças de direção vertical
Em complemento às classificações A,B e C, o que são fraturas de pelve tipo I, II e III?
I: fraturas estáveis
II e III: fraturas instáveis
Quais fraturas de pelve são as mais graves?
As do tipo B, que resultam de força anteroposterior. Elas abrem o anel pélvico e forçam mais os ligamentos e vasos, podendo causar hemorragias para retroperitônio.
Em que tipo de fratura de pelve ocorre hemorragia para retroperitônio?
Apenas nas instáveis.
O que as fraturas de pelve do tipo A e C têm em comum?
Tipo A (forças laterais) e tipo C (forças verticais) têm menor risco de sangramento importante; e por “fechar” a pelve são mais associadas a lesões de vísceras pélvicas e intra-abdominais.
Quando suspeitar de fratura pélvica?
Instabilidade hemodinâmica grave; contusão e equimoses em região pélvica; discrepância no tamanho de MMII; MI em rotação lateral; sinais de lesão de vísceras pélvicas (uretrorragia, metrorragia, sangramento retal).
Como diagnosticar uma fratura pélvica com clareza?
RD simples em AP no momento do exame primário.
Como definir a conduta terapêutica do paciente com fratura pélvica?
Se o paciente estiver estável, fazer TC para estudar a lesão e outras possivelmente associadas.
Como tratar fraturas da pelve?
Tipo I: repouso no leito, apenas
Fraturas instáveis (tipos II e III): cirurgia com uso de fixador externo anterior, associado ou não à fixação interna (placas e barras).
Se choque hipovolêmico: reposição é prioridade.
Paciente em choque hipovolêmico com fratura de pelve. Como proceder?
ABCDE + FAST. Se houver sangramento intra-abdominal, laparotomia seguida de colocação de fixador pélvico por ortopedista.
Achado de hematoma pélvico na cirurgia: não mexer! Pode causar grave hemorragia.
Paciente já submetido a fixação externa continua em choque hipovolêmico. HD e CD.
Possível lesão arterial associada (90% são do plexo venoso retroperitoneal, controladas com fixador externo). Fazer angiografia com embolização dos vasos sangrantes, com ótimos resultados.
Hematoma na zona I abdominal. Delimite a zona, seus principais vasos e a conduta
Zona I é a que engloba a linha média. Possível lesão de aorta ou seus ramos principais (tronco celíaco, mesentérica superior, renal).
São graves: cirurgia imediata ao DX.
Hematoma na zona II abdominal. Delimite a zona, seus principais vasos e a conduta
Zonas laterais (E e D) à Zona I (linha média abdominal), em torno da loja renal. Sempre explorar cirurgicamente esses hematomas se a lesão for penetrante. Se por contusão, laparotomia ou exame complementar.
Hematoma na zona III abdominal. Delimite a zona, seus principais vasos e a conduta
Região pélvica. Pode ser decorrente de lesão dos vasos ilíacos (comum, interno ou externo) ou fraturas pélvicas (mais comum).
Não submeter a cirurgia, pois seu destamponamento é quase sempre fatal.
Descreva a manobra de Mattox.
Posicionamento visceral abdominal para promover exposição total da aorta.
Descreva a manobra de Kocher.
Exposição ampla do segmento infrahepático da VCI, aorta supracelíaca e origem da artéria mesentérica superior.
Descreva a manobra de Cattell-Braasch.
Variação da Kocher. É a manobra para máxima exposição do retroperitônio.
O que é a cirurgia para controle de danos (CCD)?
Laparotomia abreviada com controle vascular rápido por ligadura + tamponamento com compressas/embolização angiográfica + ressecção/sutura de lesões. Em seguida, o abdome é fechado ou mantido em peritoneostomia (barreiras plásticas protegem a abertura) e condução à UTI.
Não envolve anastomoses ou reconstruções complexas.
Quais os objetivos dos cuidados em UTI após a CCD?
Por 48-72h, a hipotermia é corrigida, bem como distúrbios metabólicos, alterações hemodinâmicas e distúrbios de coagulação.
Descreva a CCD em 3 etapas
1- Laparotomia abreviada
2- Tratamento clínico em UTI
3- Reoperação planejada
O que é a síndrome de compartimento abdominal (SCA)?
Decorre da elevação da pressão intra-abdominal por:
- reposição volêmica grande com transudação e edema de alça
- ascite
- hematomas volumosos
- presença de compressas de tamponamento
Qual o valor normal da PIA e quais valores definem hipertensão intra-abdominal?
Normal: 5-7mmHg Hipertensão intra-abdominal: 12mmHg ou mais - Grau I: 12-15 mmHg - Grau II: 16-20 mmHg - Grau III: 21-25 mmHg - Grau IV: >25 mmhg
Quais valores da PIA definem a SCA?
PIA > 20 mmHg (graus III e IV) acompanhados de disfunção de um ou mais órgãos.
Quais as repercussões de elevações na PIA?
Disfunção respiratória (hipóxia, hipercapnia e acidose respiratória); compressão de VCI (>25mmHg) e redução do DC; elevação da PVC e PCaP; oligúria (compressão renal); edema intestinal; hipertensão intracraniana.
Como diagnosticar a SCA?
Medida indireta da PIA através da pressão intravesical.
Como tratar 20 < PIA < 25 mmHg?
Uso criterioso de volume e drenagem de coleções intra-abdominais. Se houver disfunção orgânica, realizar laparotomia descompressiva; ou fazê-la mesmo sem disfunção mas na presença de TCE grave ou hipertensão IC qualquer.
Como tratar PIA > 25 mmHg?
Invariavelmente associados à disfunção orgânica. Laparotomia descompressiva em centro cirúrgico está sempre indicada.
