Trauma abdominal Flashcards
Qual o objetivo da avaliação inicial ao trauma abdominal?
Saber se existe ou não indicação cirúrgica, e determinar precisamente possíveis órgãos acometidos, em um primeiro momento.
Quais critérios para abordagem cirúrgica da ferida abdominal?
Tipo de trauma aberto (PAF e arma branca), presença ou não de instabilidade hemodinâmica e sinais de irritação peritonial.
Cirurgia está indicada nas lesões por arma de fogo?
Naquelas com violação da cavidade peritoneal, sim. Em mais de 90% desses casos há lesão intra-abdominal significativa (50% delgado, 40% cólon, 30% fígado e 25% estruturas vasculares abdominais).
Quando fazer TC no trauma abdominal?
Nas feridas de flanco ou dorso do abdome em vítimas estáveis.
Quais as três indicações inquestionáveis para laparotomia exploradora nas feridas por arma branca de abdome anterior?
Instabilidade hemodinâmica; evisceração ou sinais de peritonite.
Lesões mais frequentes são fígado (40%), delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%).
O que fazer na presença de ferida por arma branca sem indicação cirúrgica imediata?
Anestesia local para explorar a ferida e procurar sinais de violação da cavidade peritoneal.
Se a aponeurose do reto abdominal estiver íntegra, alta após cuidados com a ferida.
Se lesada, ou dúvida, avaliações periódicas do doente (exame físico e Hb seriada 8-8h). Se irritação ou instabilidade, laparotomia exploradora imediata.
Qual abordagem nas feridas de flancos ou dorso do abdome?
Se estável ou sem peritonite, TC de abdome com triplo contraste (oral, IV e retal)
Quais a área de Transição Toracoabdominal (TTA)?
Seu limite superior é a linha na altura dos mamilos anteriormente e que continua posteriormente sobre a ponta inferior das escápulas; seu limite inferior é nas margens costais inferiores.
Qual a estrutura mais acometida nos traumas penetrantes (PAF ou arma branca) da TTA?
Diafragma. Mas acometimento de outras estruturas depende da fase respiratória no instante do trauma e do trajeto do objeto.
Se peritonite, laparotomia exploradora. Se apenas suspeita de lesão diafragmática/visceral, videolaparoscopia.
Quais as estruturas mais lesadas no trauma fechado/contusão abdominal?
Baço (50%) e fígado (40%).
O que preciso responder no exame físico no paciente vítima de contusão abdominal grave? Se há dúvida após o exame, o que fazer?
Houve lesão intra-abdominal? Há hemorragia abdominal?
Respondidas por meio do FAST ou lavado peritoneal diagnóstico (sem indicação cirúrgica imediata) se o exame físico for inconclusivo ou mascarado.
LPD: não responsivos ou hipotensos sem causa aparente.
Como é feito o LPD?
Ceteter de diálise peritoneal na cavidade do peritônio por pequena incisão infraumbilical sob visão direta (supraumbilical se grávida ou trauma pélvico).
Retorno de >10mL de sangue é dito positivo.
Se negativo, infundir 1000mL de Ringer lactato aquecido. Retirar 200mL e analisar amilase, FA e contagem celular.
Como é o líquido efluente da LPD positivo para lesão intra-abdominal? Como proceder?
100mil ou mais hemácias/mm³; 500 leu/mm³ ou mais; amilase > 175U/dL; pesquisa positiva para bile, bactérias ou fibras alimentares.
Fazer laparotomia exploradora.
Quais as contraindicações para LPD?
Absolutas: presença de sinais e sintomas que indiquem laparotomia exploradora (pneumoperitônio, peritonite e trauma penetrante com evisceração).
Relativas: cirurgia abdominal prévia, obesidade mórbida, cirrose avançada e coagulopatia.
Qual a finalidade do FAST?
Avaliar líquido livre na cavidade abdominal (sangue ou conteúdo de víscera oca).
Examina os espaço hepatorrenal e esplenorrenal e a pelve (fundo de saco de Douglas). Espaço pleural e pericárdio também são examinados.
Quando fazer TC de abdome?
Vítimas estáveis com LPD ou FAST positivos.
Boa para retroperitônio, fígado, baço e rins.
Quando suspeitar de lesão esplênica?
Trauma abdominal importante; fratura de arcos costais à esquerda ou dor subescapular esquerda (sinal de Kehr).
Quais indicações de conduta conservadora na lesão de baço?
Estabilidade hemodinâmica; ausência de irritação peritoneal; ausência de indicações de laparotomia ou intervenção cirúrgica; ausência de coagulopatias, uso de anticoagulante oral e insuficiência hepatocelular crônica; lesões esplênicas grau I, II ou III.
O que é contrast blush?
Pequena coleção hiperdensa formada por contraste no parênquima esplênico à TC.
Recomenda-se embolização angiográfica da lesão sangrante em vez de laparotomia.
Como conduzir vítimas de trauma esplênico não candidatos à cirurgia?
UTI por 48-72h, em repouso absoluto e com CNG posicionado. Hematócrito seriado e avaliação clínica frequente.
Queda do Ht: nova TC de abdome. Do contrário, liberar deambulação e dieta.
Quais indicações de laparotomia exploradora no trauma esplênico?
Estabilidade hemodinâmica com sinais de irritação peritoneal; instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivos; lesões esplênicas grau IV ou V; presença de coagulopatia.
Como é a classificação de lesões esplênicas de grau I a III (AAST)?
I: hematoma subcapsular (<10% superfície); laceração capsular com <1cm de profundidade no parênquima.
II: hematoma subcapsular, 10-50% superfície; intraparenquimatoso, <5cm diâmetro; laceração capsular, com 1-3cm profundidade no parênquima.
III: hematoma subcapsular, >50% superfície ou em expansão; ruptura subcapsular ou hematoma parenquimatoso de 5cm ou mais ou em expansão; laceração >3cm profundidade ou envolvendo vasos trabeculares
Como é a classificação de lesões esplênicas de grau IV e V (AAST)?
IV: laceração afetando vasos segmentares ou hilares com desvascularização de 25% do baço ou mais.
V: Laceração com baço pulverizado; lesão hilar com desvascularização esplênica.
Como imunizar pacientes esplenectomizados?
Pneumocócica, meningocócica, Haemophilus influenzae B (conjugada, em adultos; não fazer em crianças com situação vacinal em dia). Após o 14° DPO é o melhor momento.
Classifique as lesões hepáticas de graus I a III (AAST - as ditas simples, 80% dos casos e com baixa mortalidade diretamente associada).
Não há sangramento parenquimatoso, no máximo capsular (grau III), e nem avulsão hepática (grau VI).
O que define lesões complexas do fígado (AAST - graus IV, V e VI)?
Há acometimento de veias hepáticas e VCI. São as mais graves e de pior prognóstico, responsáveis por 50% dos óbitos embora menos frequentes.
Quais pacientes vítimas de trauma hepático podem ser conduzidos conservadoramente?
Estáveis hemodinamicamente sem sinais de peritonite, mesmo com lesões grau IV ou V. Manter repouso absoluto por 5 dias (primeiras 48h em terapia intensiva), acompanhar dados vitais e Ht seriado (se cair, nova TC abdominal).
Quando intervir cirurgicamente no trauma hepático?
Trauma penetrante ou fechado que não têm indicação de tratamento conservador.
Laceração com sangramento profuso: manobra de Pringle (clampeamento com pinça vascular do ligamento hepatoduodenal - colédoco, a hepática e v porta) para descobrir origem do sangramento.
Como manejar lesões traumáticas da via biliar?
Preferencialmente por colecistectomia. Se o paciente estiver crítico e com laceração pequena, sutura lateral com fio absorvível.
Quando suspeitar de trauma de duodeno?
Pouco frequente, e quando ocorre geralmente acompanha outras lesões. Quase sempre (75%) por trauma penetrante.
Os fechados são de difícil diagnóstico que geralmente é tardio com alta mortalidade; em acidentes automobilísticos (impacto do volante sobre epigástrio) e traumas com guidão de bicicleta (crianças).
Qual o quadro clínico do trauma duodenal?
Sinais e sintomas de retroperitônio (dor lombar e em flancos com irradiação até escroto e crepitação ao toque retal).
Na contusão abdominal, lesão duodenal acompanha aumento de amilase em 50% dos casos.
Quais os sinais radiológicos de lesão duodenal?
Discreta escoliose, apagamento da sombra do psoas, ausência de ar no bulbo duodenal, em que o acúmulo de sangue na parede determina imagem de “mola em espiral”/”empilhamento de moedas” no exame contrastado.
Como é o tratamento do trauma duodenal?
Depende da extensão e profundidade da lesão e do tempo de evolução.
- Lesões simples com menos de 6h: rafia simples e reforço com omento.
- Tempo maior de evolução (>6h): descompressão duodenal (SNG, jejuno ou duodenostomia).
- Lesão >50% circunferência: rafia + exclusão pilórica (para alimento não entrar em contato com o reparo) + gastroenteroanastomose e drenagem (cirurgia de Vaughan).
- Lesões extensas e importantes: duodenopancreatectomia (grau V) ou reparo + tubo em T (grau IV).
Quais exames para detectar lesão pancreática?
TC helicoidal de abdome com fase rápida de contraste é o de escolha (embora S baixa). CPRE é alternativa.
Amilase sérica aumentada tem boa S mas ruim E; e também aumenta no TCE, lesão duodenal e do intestino delgado.
Como é o tratamento do trauma pancreático?
Em geral cirúrgico. A principal complicação é a fístula pancreática com ou sem abscesso pancreático.
Quando suspeitar de lesão traumática de intestino delgado (exclui-se, aqui, duodeno)?
Irritação peritoneal e/ou instabilidade hemodinâmica; diagnóstico confirmado por laparotomia.
Mecanismo da lesão: compressão abdominal por objeto (volante, “sinal do cinto de segurança” - equimose em faixa correspondente); desaceleração; elevação súbita da pressão intra-abdominal.
Se dúvida: RD com ar fora da alça; TC com líquido livre em mais de um quadrante na ausência de lesão a vísceras maciças.
Qual o tratamento de lesões do delgado?
Rafia simples ou enterectomia (se várias lesões próximas ou acometendo >50% da circunferência).
Qual o tempo ideal para abordagem cirúrgica de lesões do cólon?
Nas primeiras duas horas, para reduzir sobremaneira o risco de complicações infecciosas.
Qual o segmento do cólon mais acometido por traumas?
Transverso, por ser móvel e ter maior comprimento, além de ser anterior e transversal.
Como conduzir lesões de cólon e reto proximal?
- Sutura
- Ressecção do segmento acometido + anastomose 1a (no mesmo ato cirúrgico)
- Anastomose primária tardia
- ## Colostomia (fechamento do coto retal ou fístula mucosa) + reconstrução do trânsito em 2° tempo cir
Quais os critérios para viabilizar reparo primário na lesão coloretal?
Obedecer a todos abaixo:
- Acometimento de <50% da circunferência da alça
- paciente estável
- DX precoce, com no máximo 4-6h
- ausência de lesão vascular colônica
- uso de menos que 6 concentrados de hemácias durante a reanimação
Ao menos um não cumprido E paciente estável: ressecção da porção afetada + anastomose 1a
(choque/hipotensão)>: falência da anastomose 1a; fazer 1a tardia (após estabilização)
