Trauma abdominal

Question 1

Qual o objetivo da avaliação inicial ao trauma abdominal?

Answer 1

Saber se existe ou não indicação cirúrgica, e determinar precisamente possíveis órgãos acometidos, em um primeiro momento.

Question 2

Quais critérios para abordagem cirúrgica da ferida abdominal?

Answer 2

Tipo de trauma aberto (PAF e arma branca), presença ou não de instabilidade hemodinâmica e sinais de irritação peritonial.

Question 3

Cirurgia está indicada nas lesões por arma de fogo?

Answer 3

Naquelas com violação da cavidade peritoneal, sim. Em mais de 90% desses casos há lesão intra-abdominal significativa (50% delgado, 40% cólon, 30% fígado e 25% estruturas vasculares abdominais).

Question 4

Quando fazer TC no trauma abdominal?

Answer 4

Nas feridas de flanco ou dorso do abdome em vítimas estáveis.

Question 5

Quais as três indicações inquestionáveis para laparotomia exploradora nas feridas por arma branca de abdome anterior?

Answer 5

Instabilidade hemodinâmica; evisceração ou sinais de peritonite.
Lesões mais frequentes são fígado (40%), delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%).

Question 6

O que fazer na presença de ferida por arma branca sem indicação cirúrgica imediata?

Answer 6

Anestesia local para explorar a ferida e procurar sinais de violação da cavidade peritoneal.
Se a aponeurose do reto abdominal estiver íntegra, alta após cuidados com a ferida.
Se lesada, ou dúvida, avaliações periódicas do doente (exame físico e Hb seriada 8-8h). Se irritação ou instabilidade, laparotomia exploradora imediata.

Question 7

Qual abordagem nas feridas de flancos ou dorso do abdome?

Answer 7

Se estável ou sem peritonite, TC de abdome com triplo contraste (oral, IV e retal)

Question 8

Quais a área de Transição Toracoabdominal (TTA)?

Answer 8

Seu limite superior é a linha na altura dos mamilos anteriormente e que continua posteriormente sobre a ponta inferior das escápulas; seu limite inferior é nas margens costais inferiores.

Question 9

Qual a estrutura mais acometida nos traumas penetrantes (PAF ou arma branca) da TTA?

Answer 9

Diafragma. Mas acometimento de outras estruturas depende da fase respiratória no instante do trauma e do trajeto do objeto.
Se peritonite, laparotomia exploradora. Se apenas suspeita de lesão diafragmática/visceral, videolaparoscopia.

Question 10

Quais as estruturas mais lesadas no trauma fechado/contusão abdominal?

Answer 10

Baço (50%) e fígado (40%).

Question 11

O que preciso responder no exame físico no paciente vítima de contusão abdominal grave? Se há dúvida após o exame, o que fazer?

Answer 11

Houve lesão intra-abdominal? Há hemorragia abdominal?
Respondidas por meio do FAST ou lavado peritoneal diagnóstico (sem indicação cirúrgica imediata) se o exame físico for inconclusivo ou mascarado.
LPD: não responsivos ou hipotensos sem causa aparente.

Question 12

Como é feito o LPD?

Answer 12

Ceteter de diálise peritoneal na cavidade do peritônio por pequena incisão infraumbilical sob visão direta (supraumbilical se grávida ou trauma pélvico).
Retorno de >10mL de sangue é dito positivo.
Se negativo, infundir 1000mL de Ringer lactato aquecido. Retirar 200mL e analisar amilase, FA e contagem celular.

Question 13

Como é o líquido efluente da LPD positivo para lesão intra-abdominal? Como proceder?

Answer 13

100mil ou mais hemácias/mm³; 500 leu/mm³ ou mais; amilase > 175U/dL; pesquisa positiva para bile, bactérias ou fibras alimentares.
Fazer laparotomia exploradora.

Question 14

Quais as contraindicações para LPD?

Answer 14

Absolutas: presença de sinais e sintomas que indiquem laparotomia exploradora (pneumoperitônio, peritonite e trauma penetrante com evisceração).
Relativas: cirurgia abdominal prévia, obesidade mórbida, cirrose avançada e coagulopatia.

Question 15

Qual a finalidade do FAST?

Answer 15

Avaliar líquido livre na cavidade abdominal (sangue ou conteúdo de víscera oca).
Examina os espaço hepatorrenal e esplenorrenal e a pelve (fundo de saco de Douglas). Espaço pleural e pericárdio também são examinados.

Question 16

Quando fazer TC de abdome?

Answer 16

Vítimas estáveis com LPD ou FAST positivos.

Boa para retroperitônio, fígado, baço e rins.

Question 17

Quando suspeitar de lesão esplênica?

Answer 17

Trauma abdominal importante; fratura de arcos costais à esquerda ou dor subescapular esquerda (sinal de Kehr).

Question 18

Quais indicações de conduta conservadora na lesão de baço?

Answer 18

Estabilidade hemodinâmica; ausência de irritação peritoneal; ausência de indicações de laparotomia ou intervenção cirúrgica; ausência de coagulopatias, uso de anticoagulante oral e insuficiência hepatocelular crônica; lesões esplênicas grau I, II ou III.

Question 19

O que é contrast blush?

Answer 19

Pequena coleção hiperdensa formada por contraste no parênquima esplênico à TC.
Recomenda-se embolização angiográfica da lesão sangrante em vez de laparotomia.

Question 20

Como conduzir vítimas de trauma esplênico não candidatos à cirurgia?

Answer 20

UTI por 48-72h, em repouso absoluto e com CNG posicionado. Hematócrito seriado e avaliação clínica frequente.
Queda do Ht: nova TC de abdome. Do contrário, liberar deambulação e dieta.

Question 21

Quais indicações de laparotomia exploradora no trauma esplênico?

Answer 21

Estabilidade hemodinâmica com sinais de irritação peritoneal; instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivos; lesões esplênicas grau IV ou V; presença de coagulopatia.

Question 22

Como é a classificação de lesões esplênicas de grau I a III (AAST)?

Answer 22

I: hematoma subcapsular (<10% superfície); laceração capsular com <1cm de profundidade no parênquima.
II: hematoma subcapsular, 10-50% superfície; intraparenquimatoso, <5cm diâmetro; laceração capsular, com 1-3cm profundidade no parênquima.
III: hematoma subcapsular, >50% superfície ou em expansão; ruptura subcapsular ou hematoma parenquimatoso de 5cm ou mais ou em expansão; laceração >3cm profundidade ou envolvendo vasos trabeculares

Question 23

Como é a classificação de lesões esplênicas de grau IV e V (AAST)?

Answer 23

IV: laceração afetando vasos segmentares ou hilares com desvascularização de 25% do baço ou mais.
V: Laceração com baço pulverizado; lesão hilar com desvascularização esplênica.

Question 24

Como imunizar pacientes esplenectomizados?

Answer 24

Pneumocócica, meningocócica, Haemophilus influenzae B (conjugada, em adultos; não fazer em crianças com situação vacinal em dia). Após o 14° DPO é o melhor momento.

Question 25

Classifique as lesões hepáticas de graus I a III (AAST - as ditas simples, 80% dos casos e com baixa mortalidade diretamente associada).

Answer 25

Não há sangramento parenquimatoso, no máximo capsular (grau III), e nem avulsão hepática (grau VI).

Question 26

O que define lesões complexas do fígado (AAST - graus IV, V e VI)?

Answer 26

Há acometimento de veias hepáticas e VCI. São as mais graves e de pior prognóstico, responsáveis por 50% dos óbitos embora menos frequentes.

Question 27

Quais pacientes vítimas de trauma hepático podem ser conduzidos conservadoramente?

Answer 27

Estáveis hemodinamicamente sem sinais de peritonite, mesmo com lesões grau IV ou V. Manter repouso absoluto por 5 dias (primeiras 48h em terapia intensiva), acompanhar dados vitais e Ht seriado (se cair, nova TC abdominal).

Question 28

Quando intervir cirurgicamente no trauma hepático?

Answer 28

Trauma penetrante ou fechado que não têm indicação de tratamento conservador.

Laceração com sangramento profuso: manobra de Pringle (clampeamento com pinça vascular do ligamento hepatoduodenal - colédoco, a hepática e v porta) para descobrir origem do sangramento.

Question 29

Como manejar lesões traumáticas da via biliar?

Answer 29

Preferencialmente por colecistectomia. Se o paciente estiver crítico e com laceração pequena, sutura lateral com fio absorvível.

Question 30

Quando suspeitar de trauma de duodeno?

Answer 30

Pouco frequente, e quando ocorre geralmente acompanha outras lesões. Quase sempre (75%) por trauma penetrante.
Os fechados são de difícil diagnóstico que geralmente é tardio com alta mortalidade; em acidentes automobilísticos (impacto do volante sobre epigástrio) e traumas com guidão de bicicleta (crianças).

Question 31

Qual o quadro clínico do trauma duodenal?

Answer 31

Sinais e sintomas de retroperitônio (dor lombar e em flancos com irradiação até escroto e crepitação ao toque retal).
Na contusão abdominal, lesão duodenal acompanha aumento de amilase em 50% dos casos.

Question 32

Quais os sinais radiológicos de lesão duodenal?

Answer 32

Discreta escoliose, apagamento da sombra do psoas, ausência de ar no bulbo duodenal, em que o acúmulo de sangue na parede determina imagem de “mola em espiral”/”empilhamento de moedas” no exame contrastado.

Question 33

Como é o tratamento do trauma duodenal?

Answer 33

Depende da extensão e profundidade da lesão e do tempo de evolução.

• Lesões simples com menos de 6h: rafia simples e reforço com omento.
• Tempo maior de evolução (>6h): descompressão duodenal (SNG, jejuno ou duodenostomia).
• Lesão >50% circunferência: rafia + exclusão pilórica (para alimento não entrar em contato com o reparo) + gastroenteroanastomose e drenagem (cirurgia de Vaughan).
• Lesões extensas e importantes: duodenopancreatectomia (grau V) ou reparo + tubo em T (grau IV).

Question 34

Quais exames para detectar lesão pancreática?

Answer 34

TC helicoidal de abdome com fase rápida de contraste é o de escolha (embora S baixa). CPRE é alternativa.
Amilase sérica aumentada tem boa S mas ruim E; e também aumenta no TCE, lesão duodenal e do intestino delgado.

Question 35

Como é o tratamento do trauma pancreático?

Answer 35

Em geral cirúrgico. A principal complicação é a fístula pancreática com ou sem abscesso pancreático.

Question 36

Quando suspeitar de lesão traumática de intestino delgado (exclui-se, aqui, duodeno)?

Answer 36

Irritação peritoneal e/ou instabilidade hemodinâmica; diagnóstico confirmado por laparotomia.
Mecanismo da lesão: compressão abdominal por objeto (volante, “sinal do cinto de segurança” - equimose em faixa correspondente); desaceleração; elevação súbita da pressão intra-abdominal.
Se dúvida: RD com ar fora da alça; TC com líquido livre em mais de um quadrante na ausência de lesão a vísceras maciças.

Question 37

Qual o tratamento de lesões do delgado?

Answer 37

Rafia simples ou enterectomia (se várias lesões próximas ou acometendo >50% da circunferência).

Question 38

Qual o tempo ideal para abordagem cirúrgica de lesões do cólon?

Answer 38

Nas primeiras duas horas, para reduzir sobremaneira o risco de complicações infecciosas.

Question 39

Qual o segmento do cólon mais acometido por traumas?

Answer 39

Transverso, por ser móvel e ter maior comprimento, além de ser anterior e transversal.

Question 40

Como conduzir lesões de cólon e reto proximal?

Answer 40

• Sutura
• Ressecção do segmento acometido + anastomose 1a (no mesmo ato cirúrgico)
• Anastomose primária tardia
• ## Colostomia (fechamento do coto retal ou fístula mucosa) + reconstrução do trânsito em 2° tempo cir

Question 41

Quais os critérios para viabilizar reparo primário na lesão coloretal?

Answer 41

Obedecer a todos abaixo:
- Acometimento de <50% da circunferência da alça
- paciente estável
- DX precoce, com no máximo 4-6h
- ausência de lesão vascular colônica
- uso de menos que 6 concentrados de hemácias durante a reanimação
Ao menos um não cumprido E paciente estável: ressecção da porção afetada + anastomose 1a
(choque/hipotensão)>: falência da anastomose 1a; fazer 1a tardia (após estabilização)