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UFMG - Medicina - TRAUMA > Trauma Cranioencefálico > Flashcards

Trauma Cranioencefálico Flashcards

1
Q

Qual o perfil típico do paciente do TCE?

A

Jovem (15-24 anos), geralmente homens; acidente automobilístico e quedas.

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2
Q

Quais as camadas da meninge (da mais externa para a mais interna)?

A

Dura máter (dois folhetos de conjuntivo denso); aracnoide e pia-máter.

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3
Q

Porque a região parietal é propícia para formação de hematoma extra/epidural?

A

O folheto externo (adere dura-máter ao periósteo craniano) é frouxamente ligado ao crânio.

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4
Q

O que são veias-pontes?

A

Várias pequenas veias que unem a dura à aracnoide, espaço que coleciona o hematoma subdural se ocorrer sua ruptura.

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5
Q

Hemorragias intracranianas podem causar choque hipovolêmico?

A

Via de regra não são volumosas o sufuciente. Investigar outras fontes.

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6
Q

Em que consiste e o que visa o exame neurológico no paciente com TCE?

A
  • Avaliar consciência seriada e comparativa para acompanhar (afastados fatores confusionais, sua alteração é sinal de lesão intracraniana
  • Função pupilar (simetria e reflexo fotomotor)
    Assimetria >1mm sugere acometimento cerebral
  • Motricidade voluntária (simetria, resposta à dor)
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7
Q

Com base nos parâmetros do exame neurológico, quais os pacientes com TCE grave?

A
  • Pupilas assimétricas
  • Assimetria motora
  • Fratura aberta de crânio com perda de líquor ou exposição de tecido cerebral
  • Glasgow <9/queda maior que 3 pontos na reavaliação (independente do inicial)
  • Fratura de crânio com afundamento
    Tratar em CTI e encaminhar à neurocirurgia
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8
Q

Qual a fisiopatologia da hérnia de uncus?

A

Hematomas/lesões expansivas cerebrais graves aumentam a PIC e causam herniação do uncus (parte medial do lobo temporal), através da tenda do cerebelo, e comprima o PC III no mesencéfalo, causando midríase e perda da resposta fotomotora ipsilaterais ao PC e hemiencéfalo acometidos.
É possível achar déficit motor lateralizado contralateral à lesão expansiva (compressão do trato corticoespinhal em sua passagem pelo mesencéfalo).

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9
Q

Quais exames complementares fazer no TCE?

A

TC de urgência após o paciente estar estabilizado. Repetir se houver alterações neurológicas e, de forma rotineira, 12-24h após o trauma nos casos de contusão ou hematoma à TC inicial.

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10
Q

Como avaliar desvio de linha média cerebral à TC?

A

Pelo grau de afastamento do septo pelúcido contralateral ao hematoma; o grau de desvio é definido por escala impressa na TC. Desvio de 5mm ou mais é sugestivo de abordagem cirúrgica para evacuar coágulo ou contusão causadora do desvio.

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11
Q

Quais os três parâmetros da ECG?

A

Abertura ocular; melhor resposta verbal; melhor resposta motora (3-15 pts).

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12
Q

Como avaliar a abertura ocular?

A

4- Espontânea
3- Ao estímulo verbal
2- Ao estímulo doloroso
1- Ausente

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13
Q

Como avaliar a melhor resposta verbal?

A 
5- Orientada
4- Confusa
3- Palavras inapropriadas
2- Palavras incompreensíveis
1- Ausente
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14
Q

Como avaliar a melhor resposta motora?

A 
6- Obedece comando
5- Localiza estímulo doloroso
4- Retira membro à dor
3- Flexão anormal (decorticação)
2- Extensão anormal (descerebração)
1- Ausente
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15
Q

Como classificar a gravidade do TCE em função da ECG?

A

Leve: 13-15
Moderado: 9-12
Grave: 3 < ECG < 9

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16
Q

Classificação e conduta na fratura linear simples de crânio

A

Tratamento não-cirúrgico. Observar se a linha de fratura cruza território vascular na RD de crânio.

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17
Q

Classificação e conduta na fratura com afundamento de crânio

A

Tratamento em função da lesão cerebral subjacente. Fixação cirúrgica apenas se a depressão supera a espessura da calota craniana, pelo risco de sequelas neurológicas (ex: convulsão).

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18
Q

Classificação e conduta na fratura aberta de crânio

A

Há rompimento da dura-máter e comunicação entre o meio externo e o parênquima cerebral.
Demanda desbridamento e sutura das lacerações na dura-máter.

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19
Q

Classificação e conduta na fratura da base do crânio

A

Pouco vistas na RD. DX clínico pela presença de fístula liquórica pelo nariz (rinorreia) ou do ouvido (otorreia); equimoses periorbitárias (sinal do guaxinim), equimoses na região mastoidea ou pré-auricular (sinal de Battle).

Pode haver lesão (imediata ou após dias) de VII e VIII PC, causando paralisia facial e perda da audição.

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20
Q

Definia concussão cerebral

A

Perda temporária da função neurológica, que nas formas mais brandas consiste em amnésia ou confusão com perda temporária da consciência. São efêmeras.

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21
Q

Defina concussão leve e concussão clássica

A

Leve: sem perda de consciência mas com distúrbio temporário da função neurológica
Clássica: perda temporária da consciência por período inferior a 6h.

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22
Q

O que é LAD

A

Primariamente um diagnóstico anatomopatológico de ruptura axonal por aceleração-desaceleração entre camadas corticais-subcorticais com consequente cisalhamento dos prolongamentos axonais em ambos hemisférios. Se manifesta com coma decorrente de TCE com duração de mais de 6h. Há alteração da consciência já no momento do trauma.

Tratamento: suporte clínico. Não há indicação cirúrgica.

23
Q

Defina a LAD leve, moderada e grave

A
  • Leve: coma de 6 até 24h. Déficits neurológicos e de memória podem ocorrer. Mortalidade de ~15%
  • Moderada: coma superior a 24h sem posturas de decorticação ou descerebração associadas. Mortalidade de 24% e recuperação clínica incompleta
  • Grave: coma perdura por mais de 24h e coexistem sinais de envolvimento do tronco encefálico, como postura de descerebração ao estímulo nociceptivo. Nesses casos, suspeitar de LAD devido à ausência de sinais que denotam lesão expansiva intracraniana (assimetria pupilar ou motora). Mortalidade ~50%.
24
Q

O que são lesões focais e qual o tratamento

A

São lesões restritas a uma área do encéfalo. Podem exercer efeito de massa, com desvio da linha média, ou podem levar à HIC, se grandes. As principais são hematoma subdural, extradural e intraparenquimatoso.
Tratamento geralmente cirúrgico.

25
Q

Qual a lesão focal mais comum e quando suspeitar

A

Hematoma subdural agudo: até 30% dos TCE graves. Idosos, alcoólatras (aumento do espaço subdural por atrofia) e pacientes em uso de anticoagulantes são os mais susceptíveis.
Geralmente decorre de lesão de pequenas veias entre a dura e a aracnoide; unilateral em 80%, e a região mais comum é a frontotemporoparietal.

26
Q

Qual o quadro clínico do hematoma subdural?

A

Alteração do nível de consciência, déficits lateralizados, anisocoria, posturas patológicas e arritmia respiratória podem ser encontrados.
Se rápida instalação, efeito de massa importante e síndrome de HIC podem ocorrer.
HIC grave leva à tríade de Cushing: HAS, + bradicardia + bradipneia. Associada à herniação transtentorial iminente.

27
Q

Qual o exame de escolha no hematoma subdural e como ele é visualizado?

A

TC de crânio. Imagem hiperdensa que acompanha a convexidade cerebral. Edema e desvio de linha média podem ocorrer.
RNM é alternativa em pacientes estáveis.

28
Q

Quando operar casos de hematoma subdural?

A

Quando há desvio da linha média de 5mm ou mais. por drenagem com craniotomia ampla. Mortalidade de até 60%.

29
Q

O que é e quando suspeitar de hematoma epidural?

A

Sangue no espaço entre face interna da abóbada craniana e o folheto externo da dura máter. Bem menos frequente que subdural (0,5% dos TCE não comatosos e 9% dos TCE comatosos).
Hemorragia provém de ramos da a meníngea média que cruzam o osso temporal; associado a trauma direto, mas poucas vezes há grande dano ao córtex como no subdural.

30
Q

Quais as complicações temidas do hematoma epidural?

A

Aumento da PIC e hérnia de uncus. Atenção à sua progressão, que é rápida (fluxo arterial e grande espaço formado pelo descolamento da dura máter).

31
Q

Como é a evolução do paciente com hematoma epidural, geralmente?

A

Perda inicial de consciência por concussão cerebral é frequente; após menos de 6h, o paciente recobra a consciência (iniciando o intervalo lúcido - nem sempre ocorre).
Ao atingir volume considerável no espaço, há piora neurológica súbita, com possível evolução para hérnia de uncus.

32
Q

A radiografia simples é útil no hematoma epidural?

A

Sim, ao contrário do subdural. Visualização de fratura no crânio que cruza trajeto de ramos da meníngea média ou dos seios sagitais pode auxiliar no DX.
Todavia, a TC de crânio ainda é o método de escolha.

33
Q

Quais os achados, à imagem, no hematoma epidural?

A

Lesão hiperdensa biconvexa, majoritariamente; associada ou não a edema cerebral, desvio de linha média, apagamento de cisternas superficiais e de estruturas do sistema ventricular.
Localizações temporal, temporoparietal e frontotemporoparietal são as mais frequentes.

34
Q

Quando indicar cirurgia no hematoma epidural?

A

Nos sintomáticos com pequeno desvio da LM (ao menos 5mm) e nos assintomáticos com espessura maior que 15mm.
É feita craniotomia ampla frontotemporoparietal, remoção do hematoma e coagulação bipolar das áreas de hemorragia. Se feita em até 2h melhora muito o prognóstico.

35
Q

Quando repetir a TC de crânio no paciente vítima de contusão cerebral?

A

Sempre, após 24h.

36
Q

Quando ocorrem e quais as repercussões de lesões no I PC?

A

Anosmia e perda da sensibilidade gustativa para sabores aromáticos. Acontece em fraturas do osso frontal, com lesão dos filamentos do I PC na placa cribriforme.

37
Q

Quando ocorrem e quais as repercussões de lesões no II PC?

A

Cegueira unilateral completa ou redução importante da acuidade visual. Pupila arreativa, mas o reflexo consensual é preservado.
Ocorre raramente nas fraturas do osso esfenoide.

38
Q

Quando ocorrem e quais as repercussões de lesões no IV PC?

A

Diplopia (visão dupla) na mirada para baixo.

Ocorre no TCE leve, e o quadro surge após dias do trauma por fratura na asa menor do esfenoide.

39
Q

Quando ocorrem e quais as repercussões de lesões no VII PC?

A

Paralisia facial após cerca de 5-7 dias do trauma em base do crânio (3% dos casos).

40
Q

Quando ocorrem e quais as repercussões de lesões no VIII PC?

A

Perda da audição, vertigem e nistagmo logo após o trauma, por fratura do osso petroso.
DD: hemotímpano e lesão de ossículos do ouvido médio ou cóclea. A vertigem diferencia de dissecção traumática da artéria vertebral.

41
Q

Qual a conduta no TCE leve?

A

TC de crânio: se alerta e EN normal, não precisa. Indicações são ECG <15 2h após trauma, suspeita de fratura de crânio aberta ou com afundamento, sinal de fratura de base de crânio (hemotímpano, sinal do guaxinim, sinal de Battle etc), >2 vômitos, idade >65a, perda de consciência >5min, amnésia retrógrada >30min antes do impacto e mecanismo perigoso de trauma (ejeção, atropelamento, grande queda etc).

42
Q

Qual a conduta no TCE moderado?

A

Confusos ou sonolentos, com possível déficit focal. 10-20% evoluem para coma. Estabilização cardiopulmonar antes de avaliação SN. Após, TC e contatar neuro imediatamente. Observação em UTI com EN frequentes nas próximas 12-24h. Nova TC em 12-24h, se a inicial tiver anormalidade ou na presença de piora neurológica.

43
Q

Qual a prioridade na condução do paciente com TCE grave?

A

Estabilização cardiopulmonar. Instabilidade hemodinâmica, hipoxemia e retenção de CO2 pioram sobremaneira o prognóstico do paciente com TCE.

44
Q

Como conduzir o TCE grave?

A
  • Estabilização cardiopulmonar
  • Gasometria
  • Ressussitação volêmica (volume e hemoderivados), se hipotensão
  • Pesquisar fontes de hemorragia (FAST)
  • Laparotomia, se indicada
  • Até aqui, no máximo craniotomia para drenagem ou trepanações (perfurar crânio) concomitantes às outras medidas
45
Q

Porque ocorre elevação da PIC no trauma?

A

No TCE o paciente perde a autorregulação cerebrovascular, ou seja, os vasos cerebrais não mais se acomodam a alterações da PAM. No TCE grave há vasodilatação e aumento do fluxo cerebral, elevando a PIC, agravada por lesões expansivas e aumento da permeabilidade da BHE

46
Q

Quando e como monitorizar a PIC?

A

Nos comatosos com TCE grave e TC de crânio alterada.
O método mais confiável para monitorizar é o posicionamento de cateter de monitorização dentro do ventrículo cerebral (ventriculostomia).
PIC: ideal é < 20 mmHg (normal é < 10 mmHg).

47
Q

O que é Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)?

A

Diferença entre PAM e PIC. O ideal é mantê-la maior ou igual a 70 mmHg.

48
Q

Qual parâmetro vascular pode ajudar a guiar a terapêutica ventilatória?

A

Saturação de oxigênio no sangue venoso jugular. Se reduzida sugere isquemia cerebral.

49
Q

Quais os pilares do tratamento intensivo no TCE grave?

A
  • Prevenção de lesão secundária (por isquemia e/ou hipóxia) num cérebro já comprometido
  • Comatoso/torporoso: IOT acoplada a prótese ventilatória
  • Monitorar PIC (ventriculostomia - neuro)
  • Manter PAS >90 mmHg (vasopressores e Ringer, se preciso)
  • Cabeceira elevada a 30° em todos pacientes
  • Terapia imediata se PIC > 20 mmHg (HIC). Se mantiver alta, bloqueio neuromuscular e sedação, com ventilação controlada. Se ainda sim mantiver, manitol/outro diurético (monitorar osmolaridade plasmática)
    Apenas na ausência de instabilidade hemodinâmica manitol e salina hipertônica melhoram PIC.
    Ainda sim PIC alta: hiperventilar (cuidado com isquemia)
50
Q

Outros cuidados no TCE grave?

A
  • Manutenção do pH gástrico (evitar úlceras de Cushing)
  • Tratar HAS, se presente
  • Evitar hipertermia, acidose, hiperglicemia, hiponatremia e hipóxia (agravam lesão neurológica)
  • Profilaxia de TVP (HNF SC profilática)
  • Suporte nutricional 7d após acidente
51
Q

Quais os intervalos mínimos entre 2 avaliações clínicas para diagnóstico de morte encefálica?

A
  • 7d-2 meses incompletos: 48h (2EEGs)
  • 2 meses - 1 ano incompleto: 24h (2 EEGs)
  • 1 ano a 2 anos incompletos: 12h (2 EEGs OU PET-TC OU angiografia cerebral/angioRM/angio-TC/cintilo radioisotópica/doppler transcraniano/etc
  • Acima de 2a: 6h ( 1 EEG OU 1 exame metabólico (PET-TC) OU 1 exame de perfusão (acima)
52
Q

Quais os 5 pré-requisitos para abrir protocolo de morte encefálica?

A
  • Causa determinada (EN ou imagem - RNM crânio)
  • Excluir fatores confusionais hidroeletrolíticos e acidobásicos
  • Afastar qualquer intoxicação
  • T°C deve estar acima de 36°C
  • PA deve estar normal
53
Q

Quais os parâmetros clínicos para constatar morte encefálica?

A

Coma aperceptivo com ausência de atividade motora supraespinhal e apneia.
É obrigatório: pupilas fixas e arreativas, ausência de reflexo córneo-palpebral, oculocefálicos, da tosse mediante aspiração traqueal e ausência de resposta à prova calórica. Só então fazer o Teste da Apneia

  • NÃO afastam ME: reflexos osteotendinosos profundos, reflexos cutâneos, ereção peniana reflexa, arrepio, reflexos flexores de retirada de membro(s), reflexo tônico-cervical e fasciculações generalizadas

UFMG - Medicina - TRAUMA (7 decks)

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