Trauma cranioencefálico (TCE) Flashcards
Peculiaridades
- Encontram-se entre os tipos de traumas mais vistos na emergência
- Muitos doentes com lesões graves morrem antes de chegar ao hospital
- Quase 90% das mortes pré-hospitalares envolvem lesão cerebral 75% dos doentes com TCE podem ser classificados como vítimas de trauma leve, 15% moderado e 10% grave
- Os sobreviventes frequentemente apresentam dano neurofisiológico que resulta em invalidez, comprometimento do trabalho e das atividades sociais
Principal objetivo do tratamento
- Prevenir lesão cerebral secundária
Principais métodos para limitar dano cerebral
- Oxigenação adequada
- Manutenção da PA
- Após o ABCDE é crucial que se identifiquem lesões de massa que necessitam de intervenção cirúrgica (TC de crânio)
OBS: TC não deve retardar a transferência do doente para um centro de trauma capaz de realizar intervenção neurocirúrgica imediata e definitiva
Triagem do doente portador de TCE
- Depende da gravidade da lesão e dos recursos disponíveis
- Para hospitais sem cobertura neurocirúrgica, devem estar em vigor acordos previamente estabelecidos com hospitais mais equipados
- Recomenda-se consultar precocemente um neurocirurgião e fornecer as seguintes informações:
- Idade
- Mecanismo e tempo decorrido do trauma
- Condições ventilatória e cardiovascular (especialmente a PA e spO2)
- Resultados do exame neurológico (escala de glasgow, tamanho das pupilas e resposta à luz)
- Défice neurológico focal
- Presença e natureza de lesões associadas
- Resultados de estudos diagnósticos, TC em particular
- Tratamento da hipotensão e hipoxia
Revisão da anatomia craniana inclui:
- Couro cabeludo
- Crânio
- Meninges
- Encéfalo
- Sistema ventricular
- Compartimentos intracrnianos
Couro cabeludo
- Devido a irrigação abundante, a laceração pode levar a
- Perdas sanguíneas significativas
- Choque hemorrágico
- Morte
Crânio
- A base é irregular, possibilitando a ocorrência de lesões quando o cérebro se desloca e desliza no interior do crânio, em decorrência de movimentos de aceleração e desaceleração
- A fossa anterior aloja os lobos frontais, a fossa média os temporais e a fossa posterior a porção inferior do tronco cerebral e cerebelo
Meninges
- Revestem o cérebro
- Consistem em 3 camadas:
- Dura-máter
- Aracnoide
- Pia-máter
Dura-máter
- Membrana resistente e fibrosa que adere firmemente à superfície interna do crânio.
- Em locais específicos, divide-se em duas superfícies que envolvem grandes seios venosos, que permitem a maior parte da drenagem venosa cerebral.
- O seio sagital na linha média superior drena para os seios bilaterais transverso e sigmoide, que são frequentemente maiores no lado direito
- A laceração destes seios pode resultar em hemorragia maciça
*
Artérias meníngeas
- Correm entre a dura-máter e a superfície interna do crânio (espaço epidural)
1. Fraturas acima dessas artérias podem lacerá-las e resultar em hematoma epidural, que também pode causar lesões dos seios durais (fraturas do crânio endem a expandir mais lentamente, e provocam menor pressão sobre o cérebro). Os hematomas epidurais são uma emergência com risco de morte - A artéria meníngea média, que se encontra sobre a fossa temporal, é o vaso meníngeo lesado com maior frequência
1. Um hematoma causado por expansão por laceração destas pode causar deterioração rápida e morte.
Aracnoide
- Abaixo da dura-máter
- Fina e transparente
- Espaço subdura entre aracnoide e dura-máter, no qual pode ocorrer hemorragia
- As veias que vão da superfície do cérebro para os seios venosos, no interior da dura (veias em ponte), podem romper-se levando à formação de hematoma subdural
Pia-máter
- Firmemente aderida à superfície do cérebro
- LCR preenche o espaço entre aracnoide impermeável e a pia-máter (espaço subaracnoideo), acolchoando o cérebro e a medula espinhal
- Hemorragia subaracnoidea é frequentemente causada por contusão cerebral ou trauma de grandes vasos na base do encéfalo
Encéfalo
- Compreende o:
- Cérebro
- Cerebelo
- Tronco cerebral
Cérebro
- Hemisfério direito e esquerdo, separados pela foice
- O hemisfério esquerdo contém centros da linguagem em virtualmente todos indivíduos destros e em mais de 85% dos canhotos
- O lobo frontal controla as funções de execução, emoções, funções motoras e, no lado dominante, a expressão da fala (área motora da fala)
- O lobo parietal dirige a função sensorial e a orientação espacial
- O lobo temporal regula certas funções da memória
- O lobo occipital é responsável pela visão
Tronco cerebral
- Constitúido pelo mesencéfalo, ponte e bulbo
- O mesencéfalo e a parte superior d aponte contêm o sistema ativador da formação reticular responsável pelo estado de alerta
- No bulbo, que continua para formar a medula, alojam-se os centros cardiorrespiratórios vitais
- Até pequenas lesões podem ser acompanhadas de défice neurológico grave
Cerebelo
- Responsável principalmente pela coordenação e equilíbrio
- Projeta posteriormente, na fossa posterior, e forma conexões com:
- Medula
- Tronco cerebral
- Hemisférios cerebrais
Sistema ventricular
- Sistema de espaços e aquedutos preenchidos por LCR
- Localizados no interior do encéfalo
- LCR é produzido pelos ventrículos e absorvido sobre a superfície do encéfalo
- A presença de sangue pode prejudicar a reabsorção do LCR, originando aumento da pressão intracraniana
- Edema e lesões de massa podem provocar obliteração ou desvio dos ventrículos usualmente simétricos (identificadas por TC)
Compartimentos intracranianos
- O cérebro é dividido por divisórias de meninges bem resistentes
- A tenda do cerebelo ou tentório divide a cabeça em compartimento supratentorial e infratentorial
- O mesencéfalo passa através de uma abertura no tentório conhecida como incisura da tenda do cerebelo
- O nervo oculomotor passa ao longo da margem da tenda do cerebelo, podendo ser comprimido contra aela durante herniação do lobo temporal
- Fibras parassimpáticas, que são constritoras das pupilas, repousam sobre a superfície do n. oculomotor
- A compressão destas durante herniação causa dilatação pupilar devida à atividade simpática em oposição
V ou F?
A região que habitualmente hernia através da incisura tentorial é a parte medial do lobo temporal, conhecida como uncus
Verdadeiro!
- A herniação do uncus também causa compressão do trato corticoespinhal (piramidal) do mesencéfalo
- O trato motor cruza para o lado oposto do forame magno, e sua compressão resulta em défice motor do lado oposto do corpo (hemiplegia contralateral)
- A dilatação da pupila ipsilateral associada à hemiplegia contralateral é a síndrome clásica de herniação do uncus
- Raramente a lesão de massa pode empurrar o lado oposto do mesencéfalo contra a margem da tenda do cerebelo, provocando hemiplegia e dilatação da pupila no mesmo lado do hematoma
Fisiologia
- Os conceitos fisiológicos relacionados ao TCE incluem:
- Pressa intracraniana
- Doutrina de Monro-Kellie
- Fluxo sanguíneo cerebral
Fisiologia
Pressão intracraniana (PIC)
- Se elevada, pode reduzir a perfusão cerebral e causar ou exacerbar a isquemia
- A PIC normal no estado de repouso é de aproximadamente 10mmHg
- Pressões >20, especialmente se mantidas e refratárias ao tratamento, são associadas a pior resultado
Fisiologia
Doutrina de Monro-Kellie
- Afirma que o volume total do conteúdo intracraniano deve permanecer constante, já que o crânio é uma caixa rígida não expansível
- O LCR e sangue venoso podem ser comprimidos para fora do recipiente dando algum grau de compensação à pressão
- Na fase inicial pós-trauma, uma massa como coágulo sanguíneo pode aumentar e a PIC permanecer normal. Entretando, uma vez atingido o limite de deslicamento do LCR e do sangue intravascular, a PIC aumenta rapidamente
Fisiologia
Fluxo sanguíneo cerebral (FSC)
- A lesão cerebral suficientemente grave para produzir coma pode causar redução importante do FSC durante as primeiras horas após o trauma
- Habitualmente aumenta nos próximos 2 a 3 dias. Porém, nos doentes que permanecem em coma, o FSC permanece abaixo do normal por dias ou semanas após o trauma, sendo insuficientes para a demanda metabólica após o trauma
- Isquemia cerebral regional, e mesmo global, são comuns após o TCE grave
V ou F?
Vasos cerebrais pré-capilares têm normalmente a capacidade de contrair ou dilatar reflexamente em resposta a mudanças na pressão arterial média
Verdadeiro!
- Os vasos cerebrais também se contraem ou dilatam em resposta a alterações na pressão parcial de oxigênio (PaO2) ou pressão parcial de CO2 (PaCO2) do sangue (autorregulação química)
O que é a pressão de perfusão cerebral (PPC)?
- PPC = PAM - PIC
- A PAM entre 50 a 150 mmHg é autorregulada para manter FSC contante (autorregulação pressórica)
- TCE grave pode prejudicar a autorregulação pressórica de tal modo que o cérebro fica incapaz de compensar adequadamente as mudanças na PPC
- Se a PAM for muito baixa pode ocorrer isquemia e infarto e se for muito alta pode ocorrer inchaço e aumento da PIC
*
V ou F?
Lesão secundária pode ocorrer por hipotensão, hipoxia, hipercapnia ou por hipocapnia iatrogênica
Verdadeiro!
- Deve ser feito todo esforço para aumentar a perfusão e o FSC pela
- Redução da PIC elevada
- Mantendo o volume intravascular normal
- Mantendo a PAM normal
- Restaurando a oxigenação normal e a normocapnia
- Hematomas e outras lesões que aumentam o volume intracraniano devem ser precocemente evacuados
- Como meio de melhorar o FSC, recomenda-se a manutenção da PPC normal, entretando, esta não é igual nem assegura o FSC
V ou F?
Uma vez que os mecanismos de compensação encontram-se esgotados e existe um aumento exponencial da PIC, a perfusão cerebral fica comprometida
Verdadeiro!
Classificação das lesões cranioencefálicas
Gravidade da lesão
- O escore da escala de coma de glasgow (GCS) é usado como medida clínica objetiva da gravidade do TCE
- Escore <= 8: coma ou TCE grave
- Escore entre 9 e 12: moderados
- Escore entre 13 a 15: leves
- Quando há assimetria direita/esquerda ou superior/inferior nas respostas, é importante usar a melhor resposta motora no cálculo da GCS
Morfologia
Fraturas de crânio
- Podem ocorrer na calota ou na base do crânio
- Podem ser lineares ou estreladas, abertas ou fechadas
- Usa-se TC com janela para osso para identificação das fraturas da base do crânio
Fratura da base de crânio
Sinais clínicos
- Equimose periorbital (olhos de guaxinim)
- Equimose retroauricular (sinal de Battle)
- Fístula liquórica através do nariz (rinorreia) ou do ouvido (otorreia)
- Disfunção do sétimo e oitavo nervos cranianos (paralisia facial e perda de audição) que podem ocorrer imediatamente ou poucos dias após a lesão inicial
- Fraturas na base do crânio que atravessam os canais carotídeos podem lesar as artérias carótidas (dissecção, pseudo-aneurisma ou trombose) e deve-se considerar a realização de arteriografia cerebral (angio TC ou por cateterismo arterial)
V ou F?
Fraturas de crânio abertas ou compactas podem estabelecer comunicação direta entre a laceração do couro cabeludo e a superfície cerebral, pois a dura-máter encontra-se frequentemente rota
Verdadeiro!
- A importância da fratura de crânio não deve ser subestimada, pois para que ela ocorra é necessária a aplicação de força considerável
V ou F?
Uma fratura linear da calota craniana em doentes conscientes aumenta em cerca de 400 vezes a possibilidade de ocorrência de hematoma intracraniano
Verdadeiro!
Morfologia
Lesões intracranianas
- Podem ser classificadas como focais ou difusas, embora as duas frequentemente coexistem
Lesões cerebrais difusas
- Variam de concussões leves (TC normal) até lesões hipóxicas isquêmicas graves
- Concussões: há distúrbio neurológico não focal transitório que frequentemente inclui perda de consciência
- Lesões difusas graves: resultam mais frequentemente de agressão hipóxica, isquêmica ao cérebro devido a choque prolongado ou apneia que ocorrem imediatamente após o trauma
- TC pode inicialmente ser normal, ou
- Cérebro com inchaço difuso com perda da distinção normal entre cinza e branco
V ou F?
Outro padrão difuso, frequentemente visto em impactos de alta velocidade ou em lesões por desaceleração, pode produzir hemorragias pontilhadas por todos os hemisférios cerebrais, concentrando-se nos limites entre as substâncias cinzentas e branca
Verdadeiro!
- Essas lesões por cisalhamento mencionadas como LAD (lesão axonal difusa) definiram uma síndrome clínica de lesão cerebral grave
Lesões cerebrais focais
- Incluem:
- Hematomas epidurais
- Hematomas subdurais
- Contusões
- Hematomas intracerebrais
Lesões cerebrais focais
Hematomas epidurais
- Raros (0,5% dos TCEs e 9% dos doentes com lesão cerebral traumática e em coma)
- Hematomas adquirem forma biconvexa/lenticular. Empurram a dura aderente em direção oposta à da tábua interna do crânio
- Mais localizados na região temporal ou temporoparietal
- Resultam da ruptura da artéria meníngea média devido fratura
- Estes coágulos tem origem arterial (+ frequente) ou por ruptura de seio venoso importante ou sangramento de fratura de crânio
V ou F?
Apresentação clássica do hematoma epidural: intervalo lúcido entre o momento da lesão e a deterioração neurológica
Verdadeiro!
Lesões cerebrais focais
Hematomas subdurais
- Mais comuns do que os epidurais (30% dos TCEs graves)
- Ocorre mais frequentemente por dilaceração de vasos superficiais pequenos ou vasos ponte do córtex cerebral
- Os hematomas assumem a forma do contorno do cérebro
- O comprimetimento cerebral subjacente ao hematoma costuma ser muito mais grave do que nos hematomas epidurais devido lesão parenquimatosa concomitante
Lesões cerebrais focais
Contusões e hematomas intracerebrais
- Contusões cerebrais
- Bastante comuns (20 a 30% dos TCEs graves)
- Maioria no lobo frontal e temporal
- Podem, em período de horas ou dias, evoluir para formar um hematoma intracerebral ou contusão coalescente com efeito de massa suficiente para exigir evacuação cirúrgica imediata (20% dos que apresentam contusão na TC inicial)
- Devem ser submetidos a TC repetidas para avaliar as mudanças de padrões da contusão nas 24 horas após TC de crânio inicial
Tratamento
TCE leve (Glasgow 13-15)
- Desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência em um doente que está consciente e falando
- Alterações do estado mental nunca devem ser atribuídas a fatores de confusão (p.ex.: álcool) até que a lesão cerebral tenha sido excluída
- A maioria evolui com recuperação sem intercorrências (3% têm piora inesperada)
Tratamento
TCE leve (Glasgow 13-15)
Avaliação secundária
- Identifique o mecanismo de lesão, com particular atenção para a ocorrência de qualquer perda da consciência, incluindo:
- Tempo de duração de estado não responsivo
- Qualquer episódio de convulsão
- Nível subsequente do estado de consciência
- Determine a duração da amnésia tanto retrógrada quanto anterógrada do evento traumático
- Exame seriado e GCS é importante em todos os doentes com escore <15 na GCS
Tratamento
TCE leve (Glasgow 13-15)
TC
- Método de imagem preferido
- Deve ser realizada em todos os doentes com suspeita de lesão cerebral que apresentem:
- Suspeita clínica de fratura exposta de crânio
- Sinal de fratura de base de crânio
- >2 episódios de vômito
- > 65 anos
- Perda da consciência >5 minutos
- Amnésia retrógrada >30 minutos
- Mecanismo de trauma importante
- Cefaleia grave
- Défice neurológico focal
- A realização da TC não deve retardar a transferência do doente
V ou F?
No caso de se observarem anormalidades na TC, ou se o doente continua sintomático ou neurologicamente anormal, ele deve ser hospitalizado e um neurocirurgião deve ser consultado
Verdadeiro!
V ou F?
Se o doente estiver assintomático, completamente acordado e alerta, e neurologicamente normal, ele poderá ser observado por algumas horas, reexaminado, e se estiver normal, receber alta com segurança
Verdadeiro!
- Em condições ideais, o doente recebe alta devendo ficar aos cuidados de um acompanhante que possa ficar junto dele e observá0lo durante as próximas 24 horas
- Tanto o doente quanto seu acompanhante são orientados de acordo com um protocolo de instruções de manter o doente sob observação cuidadosa e de trazê-lo de volta ao serviço de emergência se aparecer:
- Cefaleia
- Declínio no estado mental
- Desenvolvimento de défices neurológicos focais
- Deve ser dado ao doente um protocolo de instruções para para alta por escrito, que deve ser cuidadosamente revisto pelo doente e/ou acompanhante
- Se o doente não estiver alerta e orientado para entender claramente as instruções escritas e verbais, deve-se reconsiderar a decisão de alta
Tratamento TCE leve
Algorítmo
Protocolo de instruções para alta do doente com TCE leve
Tratamento
TCE moderado (GCS 9-12)
- 15% dos TCEs
- Capazes de obedecer ordens simples, mas em geral estão confusos ou sonolentos
- Pode apresentar défice neurológico focal (p. ex.: hemiparesia)
- 10 a 20% apresentam piora e entram em coma
- Utilizar exame neurológico seriado
- Assegurar a estabilidade cardiopulmonar
- A TC é realizada e um neurocirurgião contatado
- Todos necessitam de hospitalização para observação numa UTI ou unidade semelhante
- Reavaliação neurológica nas primeiras 12 a 24h
- Seguimento com TC em 12 a 24h se TC inicial anormal ou piora das condições neurológicas
V ou F?
Doentes portadores de TCE moderado podem apresentar piora rápida com hipoventilação ou uma perda sutil de sua habilidade em proteger a via aérea, como consequência do declínio do estado mental
Verdadeiro!
- A analgesia com narcóticos deve ser utilizada com precaução
- Evitar hipercapnia utilizando a monitoração constante do estado respiratório e da habilidade do doente para manter a via aérea permeável
- A intubação urgente pode tornar-se necessária sob tais circunstâncias
Tratamento TCE moderado
Algorítimo
Tratamento
TCE grave (GCS 3-8)
- 10% dos doentes com lesão cerebral na emergência
- Não são capazes de obedecer ordens simples mesmo após estabilização cardiopulmonar
- Maior risco de morbidade e mortalidade
- Para tais doentes, a abordagem “vamos esperar para ver como fica” pode ser desastrosa e o diagnóstico e tratamento imediatos são de suma importância
- Não retarde a transferência do doente para realizar uma TC
Tratamento TCE grave
Algorítmo
Avaliação primária e reanimação
- A lesão cerebral é frequentemente agravada por agressões secundárias
- TCE grave + hipotensão na admissão = taxa de mortalidade maior que o dobro da mortalidade de doentes sem hipotensão
- Hipoxia + hipotensão = risco 75% de mortalidade
- No TCE grave, é imperativo que a estabilização cardiopulmonar seja alcançada rapidamente
Prioridades na avaliação inicial e triagem de ddoentes portadores de TCE grave
Avaliação primária e reanimação
Via aérea e ventilação
- A parada respiratória transitória e a hipoxia são comuns em doentes com lesão cerebral grave e podem causar lesão cerebral secundária
- Intubação endotraqueal precoce deve ser realizada em doentes comatosos
- Ventilar com oxigênio a 100% até que seja colhida gasometria e sejam feitos ajustes da FiO2
- Oximetria de pulso é suplemento útil e saturação de O2>98% é desejável
- Ajustar parâmetros ventilatórios para manter PCO2 em 35 mmHg
- Hiperventilação (PCO2 < 32): usar com cautela em doentes com TCE grave e somente quando ocorre piora neurológica aguda
Avaliação primária e reanimação
Circulação
- Hipotensão não é consequência da lesão cerebral por si só, exceto em estágios terminais:
- Insuficiência medular
- Lesão da medula espinhal concomitante
- Hemorragia intracraniana não pode causar choque hemorrágico
- Em doente hipotenso, estabelecer normovolemia logo que possível com:
- Produtos de sangue
- Sangue total
- Soluções isotônicas
- Exame neurológico na hipotensão não é confiável
- Fonte primária da hipotensão deve ser procurada e tratada imediatamente
Avaliação primária e reanimação
Exame neurológico
- Após estabilização cardiopulmonar, realiza-se exame neurológico rápido e direcionado
- Avaliar GCS
- Resposta pupilar ao estímulo luminoso
- Avaliar ocorrência de défice neurológico localizado
- Verificar presença de fatores de confusão
- Uso de drogas
- Alcool
- Substâncias intoxicantes
- Lesões associadas
V ou F?
O estado pós ictal que se segue a uma convulsão traumática tipicamente piora a resposta do doente por minutos sou horas
Verdadeiro!
V ou F?
No doente comatoso, a resposta motora pode ser produzida beliscando o músculo trapézio, pressionando o leito ungueal ou a região supraorbitária
Verdadeiro!
- Se o doente apresentar diferentes respostas à estimulação, a melhor resposta motora é indicador de prognóstico mais acurado do que a pior resposta motora
- Movimentos de olho de boneca (oculocefálico), resposta calórica (oculovestibular) e reflexo corneal são referidos para um neurocirurgião
- Testar movimentos de olho de boneca nunca deve ser tentado antes de excluir lesão da coluna cervical
V ou F?
É importante obter o escore GCS e realizar exame das pupilas antes de administrar sedativos ou relaxantes musculares
Verdadeiro!
- Não se devem usar relaxantes musculares de longa duração e sedativos durante a avaliação primária
- Sedação deve ser evitada, exceto quando o estado de agitação do doente pode colocá-lo em risco
- Agentes de curta duração disponíveis são recomendados quando:
- Paralisia farmacológica ou sedação breve forem necessários para intubação endotraqueal segura
- Para obtenção de resultados diagnósticos com boa qualidade
Avaliação secundária
- Realizar exames seriados
- GCS
- Lateralização
- Resposta pupilar
- Sinal precoce de herniação do lobo temporal (do uncus) é a dilatação da pupila e perda de sua resposta à luz (trauma direto no olho também causa resposta pupilar anormal -> considerar primeiramente como lesão cerebral, nos casos de TCE)
Procedimentos diagnósticos
- TC de urgência após normalização hemodinâmica, repetida quando:
- Houver mudança no estado clínico do doente
- Rotineiramente nas primeiras 24 horas pós trauma naqueles com hematoma ou contusão à TC inicial
- Achados significativos na TC incluem:
- Inchaço no couro cabeludo
- Hematomas subgaleais na região de impacto
- Os achados cruciais na TC são:
- Hematoma intracraniano
- Contusões
- Desvio de linha média (efeito de massa; desvio >=5mm é indicativo de cirurgia para evacuar o coágulo ou contusão causadores do desvio)
- Obliteração das cisternas da base
V ou F?
Fraturas de crânio podem ser identificadas com maior segurança lançando mão de janela para osso, porém também são frequentemente aparentes mesmo na janela para partes moles
Verdadeiro!
V ou F?
Deve-se ter cautela com a avaliação de doentes com lesão cerebral traumática que se enconotram anticoagulados ou fazendo uso de antiagregante plaquetário
Verdadeiro!
- A razão de normalização internacional (RNI) deve ser obtida e a TC realizada rapidamente quando indicada nesses doentes
1. Como regra geral deve-se reverter a anticoagulação desses doentes
V ou F?
Mesmo doentes com lesões cerebrais traumáticas aparentemente devastadoras podem apresentar recuperação significativas
Verdadeiro!
Visão geral do tratamento do TCE
TCE
Tratamento clínico
Objetivos
- Prevenir lesão secundária em um cérebro já lesado
- Princípio básico:
- Se ao tecido nervoso lesado for oferecido um ambiente ótimo para a recuperação, esta pode ser alcançada e o neurônio pode recuperar sua função normal
* O tratamento clínico inclui: - Fluidos intravenosos (IV)
- hiperventição temporária
- Manitol
- Solução salina hipertônica
- Barbitúricos
- Anticonvulsivantes
TCE
Tratamento clínico
Fluidos IV
- Fluidos IV, sangue e produtos de sangue devem ser administrados conforme a necessidade para:
- Reanimar o doente
- Manter a normovolemia
- Cuidado para não sobrecarregar com líquidos
- Não usar líquidos hipotônicos
- Uso de soluções que contém glicose pode produzir hiperglicemia, prejudicial ao cérebro lesado
- Para reanimação, recomenda-se solução salina isotônica ou ringer lactato
* Monitorar níveis séricos de sódio cuidadosamente - Hiponatremia está associada ao edema cerebral e deve ser prevenida
TCE
Tratamento clínico
Hiperventilação
- Normocapnia é preferida na maioria dos casos
- Hiperventilação age
- Reduzindo PaCO2
- Produzindo vasoconstrição cerebral
- Se hiperventilação agressiva e prolongada pode produzir isquemia cerebral por vasoconstrição grave, prejudicando a perfusão (PaCO2 < 30)
- Hipercapnia (PaCO2 > 45) promove:
- Vasodilatação
- Aumento da pressão intracraniana
V ou F?
A hiperventilação deve ser usada somente com moderação e, tanto quanto possível, por período limitado
Verdadeiro!
- É preferível manter PaCO2 em 35, limite inferior do intervalo de normalidade (35-45)
- Curtos períodos de hiperventilação (PaCO2 25-30) são aceitáveis, se necessários, em casos de défice neurológico agudo, enquanto outras medidas terapêuticas são iniciadas
- Hiperventilação reduz PIC em doentes que estão deteriorando com hematoma intracraniano em expansão até que a craniotomia de emergência seja realizada
TCE
Tratamento clínico
Manitol
- Usado para reduzir a PIC elevada
- Utiliza-se, habitualmente, uma solução de 20%
- Não deve ser administrado em hipotensos (não abaixa a PIC nestas situações e é diurético potente)
- Isto pode exacerbar a hipotensão e a isquemia cerebral
* Indicação clara em normovolêmicos é o défice neurológico agudo, como apresentação de: - Pupila dilatada
- Hemiparesia
- Perda de consciência
- Nestas condições, deve ser administrado 1g/kg por 5min em bolus e transportar o doente imediatamente para:
- Realização de TC ou
- Sala de cirurgia (se lesão causadora tiver sido identificada)
TCE
Tratamento clínico
Solução salina hipertônica
- Também é utilizada para reduzir a PIC elevada
- Concentração de 3 a 23,4%
- É o preferido em hipotensos
TCE
Tratamento clínico
Barbitúricos
- Eficientes na redução da PIC refratária a outras medidas
- Não devem ser utilizadas em hipovolemia e hipotensão
- Produz hipotensão
- Não está indicado na fase aguda de reanimação do trauma
- Prolonga o tempo para determinação de morte encefálica
TCE
Tratamento clínico
Anticonvulsivantes
- Epilepsia pós-traumática ocorre em 5% dos TCEs fechados e 15% dos TCEs graves
- Os três fatores principais ligados à alta incidência de epilepsia tardia são:
- Convulsões
- Hematoma intracraniano
- Fratura com afundamento de crânio
- Convulsões agudas podem ser controladas por anticonvulsivantes, porem:
- Uso precoce não muda a evolução das convulsões pós traumáticas de longo prazo
- Podem inibir a recuperação do cérebro, devendo ser administrados somente quando necessário
Tratamento clínico
Anticonvulsivantes
Drogas
- Fenitoína e fosfenitoína são empregados na fase aguda
- Dose de ataque p/adulto 1g IV 50mg/min
- Manutenção de 100mg/8h com titulação de dose
- Diazepam ou lorazepam são usados além de fenitoína para convulsões prolongadas, até a parada desta
- O controle de convulsões contínuas pode exigir anestesia geral
- A convulsão deve ser controlada tão logo quanto possível, pois as prolongadas (30 a 60min) provavelmente causam lesão cerebral secundária
V ou F?
Caso o tratamento da PIC tenha sido iniciado, é importante realizar sua monitoração
Verdadeiro!
- Por exemplo, o manitol pode apresentar efeito rebote significativo na PIC, e podem estar indicadas terapêuticas adicionais caso seja necessário continuar o tratamento
V ou F?
As convulsões podem ser controladas por relaxantes musculares
Falso!
- Eles não evitam o dano cerebral secundário
- Podem mascarar uma convulsão tônico-clônica
- Só devem ser utilizados quando a convulsão estiver sob controle
TCE
Tratamento cirúrgico
- Pode ser necessário para lesões de:
- Couro cabeludo
- Fraturas com afundamento de crânio
- Lesões intracranianas de massa
- Ferimentos cerebrais penetrantes
TCE
Tratamento cirúrgico
Lesões de couro cabeludo
- Limpar e inspecionar ferida cuidadosamente antes da sutura
- Causas mais comuns de infecção no couro cabeludo são limpeza e desbridamento inadequados
- Perdas sanguíneas podem ser abundantes, especialmente em crianças
- Sangramento pode ser controlado:
- Aplicando-se pressão direta
- Cauterizando-se
- Ligando-se os vasos maiores
- Suturas, clipes ou grampeadores apropriados
- Inspecionar a ferida à procura de sinais de fratura ou corpos estranhos
- Vazamento de LCR indica laceração da dura-máter
- Consultar neurocirurgião quando há fratura exposta ou afundamento
- Coleção de sangue subgaleal pode ser interpretada como fratura de crânio. Radiografia ou TC pode confirmar ou excluir a possibilidade
TCE
Tratamento cirúrgico
Fratuas com afundamento de crânio
- Deve ser reduzida cirurgicamente se
- Grau de depressão for maior do que a espessura da calota adjacente
- Estiver exposta e grosseiramente contaminada
- As fraturas com afundamento menos significativo podem ser tratadas com segurança com fechamento do ferimento do couro cabeludo
- TC é útil para:
- Identificação do grau de afundamento
- Excluir a presença de hematoma ou contusão intracranianos
TCE
Tratamento cirúrgico
Lesões intracranianas de massa
- Tratadas por um neurocirurgião
- Caso este não esteja disponível, deve-se transferir para hospital com neurocirurgião
- Em situações extremas, médico neurocirúrgião deve realizar trepanação
TCE
Tratamento cirúrgico
Ferimentos encefálicos penetrantes
- TC de cabeça é recomendada
- Radiografias simples podem ser úteis na:
- Avaliação da trajetória do projétil
- Presença de grandes corpos estranhos e ar intracraniano
- Se TC disponível, radiografia não é essencial
- Recomenda-se angioTC ou angiofrafia convencional em:
- Ferimentos penetrantes do cérebro
- Trajetória do projétil próxima ou através de seio venoso dural maior ou a base do crânio
- Hemorragia subaracnoidea importante
- Hematoma tardio
- Ferimento penetrante envolvendo regiões orbitofascial ou pterional (angio para identificar aneurisma ou fístula arteriovenosa intracraniana traumática)
- Se aneurisma ou fístula indentificadas, realizar tratamento cirúrgico ou endovascular
V ou F?
RM pode desempenhar papel importante na avaliação de ferimentos penetrantes por madeira e outros objetos não magnéticos
Verdadeiro!
V ou F?
A presença de grandes contusões, hematomas ou hemorragia intravascullar identificadas pela TC, está associada a aumento da mortalidade
Verdadeiro!
- Especialmente quando estão envolvidos ambos hemisférios!!
V ou F?
É inadequada a utilização de antibioticoterapia profilática de amplo espectro nos doentes portadores de ferimentos encefálicos penetrantes
Falso!
- Esta conduta é adequada
Quando a monitorização precoce da PIC é recomendada?
- Quando o clínico não é capaz de avaliar o exame neurológico de forma acurada
- Quando não está clara a necessidade de evacuar uma lesão em massa
- Quando os exames de imagem sugerem uma PIC elevada
V ou F?
É correto tratar os orifícios de entrada de projétil na cabeça com cuidados locais de feridas e com fechamento quando essas lesões forem pequenas, não apresentarem tecidos desvitalizados nem lesões intracranianas importantes
Verdadeiro!
V ou F?
Os objetos que penetram o compartimento intracraniano ou a fossa infra-temporal e estão exteriorizados (p. ex.: flechas, faca ou chaves) não devem ser retirados até que sejam excluídas possíveis lesões vasculares e que o tratamento neurocirúrgico tenha sido estabelecido
Verdadeiro!
- A mobilização ou a remoção precoce de objetos penetrantes pode levar a:
- Lesão vascular fatal
- Hemorragia intracraniana
V ou F?
A craniotomia por perfurações com broca de 10 a 15mm tem sido defendida como método de emergência para diagnosticar hematomas em doentes que apresentam deterioração rápida em ambientes remotos e inóspitos quando os neurocirurgiões e os métodos de imagem não se encontram imediatamente disponíveis
Verdadeiro!
- Porem, mesmo em mãos experientes, essas perfurações são facilmente posicionadas em locais errados e não apresentam melhora clínica significativa
- A craniotomia com retirada de porção óssea é o procedimento definitivamente salvador da vida para descomprimir o cérebro
Prognóstico
- Todos os doentes devem ser tratados agressivamente enquanto se aguarda o neurocirurgião
- Crianças possuem capacidade considerável de recuperar-se de traumatismos devastadores
Morte cerebral
- Sem possibilidade de recuperação cerebral
- Os seguintes critérios devem ser atendidos:
- GCS 3
- Pupilas não reativas
- Reflexos de tronco cerebral ausentes (óculo-cefálico, corneal, olhos de boneca e ausência de reflexo faríngeo)
- Ausência de esforço ventilatório espontâneo no teste formal de apneia
- Estudos complementares para confirmar morte cerebral:
- ECG (ausência de atividade com ondas de grande amplitude)
- Ausência de FSC (estudos com isótopos, com doppler, com xenônio)
- Antiografia cerebral
V ou F?
Certas condições reversíveis podem imitar o aparecimento de morte cerebral
Verdadeiro!
- P. ex.: hipotermia ou coma barbitúrico
- Por isso, o diagnóstico só pode ser considerado após a normalização de todos os parâmetros fisiológicos e se o SNC
V ou F?
A capacidade notável de crianças de recuperar-se de TCEs que parecem ser devastadores deve ser cuidadosamente considerada antes de estabelecer o diagnóstico de morte cerebral em crianças
Verdadeiro!!!
- Caso haja dúvidas, especialmente em crianças, exames seriados múltiplos a intervalos de várias horas são úteis na confirmação da impressão clínica inicial
- Agências locais de captação de órgãos devem ser notificadas a respeito de todos os doentes com o diagnóstico ou diagnóstico iminente de morte cerebral antes de suspender medidas artificiais de suporte de vida
