Trauma Crânio Encefálico (TCE)

Question 1

Qual o grupo mais acometido pelo TCE?

Answer 1

Jovens, entre 15 e 24 anos. O sexo masculino supera o feminino em incidência

Question 2

Quais as causas mais comuns de TCE?

Answer 2

Atividades com transportes (acidentes com motocicletas, veículos automotores, atropelamento).

Outras causas incluem as quedas, violência interpessoal e trauma associado a atividades esportivas e recreacionais

Question 3

Do crânio ao cérebro, qual a sequência anatômica das meninges?

Answer 3

Dura-máter - aracnóide - pia-máter

Question 4

Uma parte da meninge sofre deflexões e determina compartimentos no encéfalo. Qual parte e quais compartimentos são formados?

Answer 4

O folheto interno da dura, em alguns pontos, forma dependências que determinam compartimentos neste espaço, como a foice do cérebro, que o divide em dois hemisférios, e a tenda do cerebelo ou tentório. Esta última delimita a loja que abriga o cerebelo e divide a cavidade craniana em duas porções: supratentorial (que compreende a fossa cerebral anterior e média) e a infratentorial (que compreende a fossa cerebral posterior)

Question 5

Qual camada meníngea apresenta prolongamentos digitiformes?

Answer 5

A aracnoide é formada por uma camada frouxamente aderida à dura e apresenta prolongamento digitiformes que a comunicam com a pia. O LCR corre exatamente neste espaço entre a aracnoide e a pia

Question 6

O choque hipovolêmico no TCE é comumente causado por sangramento intracraniano?

Answer 6

Não. Em geral, essa perda não é volumosa e o choque, quando presente, é ocasionado por hemorragia em outro compartimento corporal

Question 7

Em que consiste o exame neurológico em paciente com trauma craniano?

Answer 7

1. Avaliação do nível de consciência (análise seriada e comparativa; Glasgow)
2. Avaliação da função pupilar (simetria e reflexo fotomotor - qualquer assimetria maior que 1 mm deve ser considerada indicativa de acometimento cerebral)
3. Déficit motor lateralizado (assimetria nos movimentos voluntários ou desencadeada por estímulos dolorosos, no caso de pacientes comatosos)

Question 8

Como se forma a herniação do úncus?

Answer 8

Lesões expansivas cerebrais (hematomas) graves levam ao aumento da PIC e fazem com que o úncus (parte medial do lobo temporal) sofra herniação através da tenda do cerebelo

Question 9

Quais os sinais de compressão do úncus?

Answer 9

A herniação através da tenda do cerebelo pode comprimir o II par craniano (oculomotor) no mesencéfalo, causando midríase por perda de resposta à luz ipsilateral à lesão do II par e da lesão expansiva.

Outro sinal é o surgimento de déficit motor generalizado, contralateral à lesão expansiva, devido à compressão do trato corticoespinhal em sua passagem no mesencéfalo

Question 10

Quais os possíveis achados neurológicos nas lesões de massa?

Answer 10

1. Midríase ipsilateral à lesão expansiva + hemiplegia contralateral = herniação do úncus
2. Hemilplegia ipsilateral à lesão expansiva + midríase ipsilateral à lesão expansiva = herniação do úncus com a síndrome de Kernohan

Question 11

Quais os achados que classificam o paciente como TCE grave?

Answer 11

Qualquer um dos seguintes:

1. Pupilas assimétricas
2. Assimetria motora
3. Fratura aberta de crânio com perda de líquor ou exposição de tecido cerebral
4. Escore de Glasgow menor ou igual a oito ou perda maior que três pontos na reavaliação (independente da avaliação inicial)
5. Fratura de crânio com afundamento

Question 12

Em quais momentos a TC está indicada?

Answer 12

Após normalização hemodinâmica, após 12 e 24 horas após o trauma nos casos de contusão ou hematoma na TC inicial. Deve ser repetida na presença de alterações neurológicas

Question 13

Quais as lesões de maior gravidade na TC?

Answer 13

Hematoma intracraniano, contusões e desvio da linha média (efeito de massa)

Question 14

Em quais situações a radiografia de crânio está indicado?

Answer 14

Geralmente é prescindível, à exceção dos traumas penetrantes e em casos de suspeita de lesão em osso temporal, nos quais a presença de um traço de fratura pode estar relacionada ao surgimento de hematoma extradural

Question 15

Como é classificado o TCE de acordo com a Escala de Coma de Glasgow?

Answer 15

• Leve: 13 a 15 pontos
• Moderado: 9 a 12 pontos
• Grave: 3 a 8 pontos

Question 16

Qual o principal significado clínico das fraturas de crânio?

Answer 16

Maior risco de hematomas intracranianos

Question 17

Quais são os quatro tipos de fraturas de crânio?

Answer 17

1. Fraturas lineares simples: não necessitam de tratamento cirúrgico, devendo ser observado se a linha da fratura cruza algum território vascular na radiografia
2. Fraturas com afundamento: o tratamento é dirigido para a lesão cerebral subjacente, havendo indicação de fixação cirúrgica apenas nos casos em que a depressão supera a espessura da calota craniana
3. Fraturas abertas: rompimento da dura-máter e comunicação entre o meio externo e o parênquima cerebral - desbridamento e sutura das lacerações na dura-máter
4. Fraturas de base de crânio: presença de fístula liquórica através do nariz (rinorreia) ou do ouvido (otorreia); equimoses na região mastoidea ou pré-auricular (sinal de Battle); e equimoses periorbitárias (sinal do guaxinim)

Question 18

Qual o mecanismo das lesões cerebrais difusas?

Answer 18

Desaceleração súbita do sistema nervoso central dentro do crânio com interrupção da função cerebral

Question 19

Quais os dois tipos de lesões cerebrais difusas?

Answer 19

Concussão (temporária) e lesão axonal difusa (definitiva)

Question 20

Como se manifesta a concussão cerebral?

Answer 20

Perda temporária da função neurológica, que nas suas formas mais brandas consiste em amnésia ou confusão, associada, frequentemente, à perda temporária da consciência. Todas essas alterações tendem a desaparecer de forma rápida, geralmente antes da chegada do paciente à sala de emergência. A memória usualmente é recuperada em uma sequência temporal, com os eventos mais distantes do momento do trauma sendo relembrados primeiro

Question 21

Como se manifesta a LAD?

Answer 21

Presença de coma decorrente de TCE com duração de mais de seis horas. As alterações estruturais ocorrem por lesão por cisalhamento (tangencial) dos prolongamentos axonais, em ambos os hemisférios, por forças de aceleração e desaceleração entre camadas corticais e subcorticais. O mecanismo do trauma parece ser explicado por aceleração rotacional da cabeça

Question 22

Como é classificada a LAD?

Answer 22

• LAD grave: estado comatoso perdura por mais de 24 horas e coexistem sinais de envolvimento do tronco, como postura de descerebração ao estímulo nociceptivo; a mortalidade é de 51%
• LAD moderada: quando não acompanha postura de decorticação ou descerebração, em um paciente que permanece em coma por mais de 24 horas; a recuperação clínica costuma ser incompleta e a mortalidade é de 24%
• LAD leve: coma por mais de 6 horas, porém menos do que 24 horas; déficits neurológicos e de memória podem ser encontrados; a mortalidade gira em torno de 15%

Question 23

Como é feito o diagnóstico da LAD?

Answer 23

O diagnóstico é confirmado pela TC de crânio, que exclui lesões expansivas e hipertensão intracraniana. No exame sem contraste, observa-se pequenos focos de hemorragia difusos

Question 24

Quanto tempo é recomendado manter o paciente em observação após TCE?

Answer 24

6 horas, no mínimo; 24h se contusão; 48h, se achado de imagem

Question 25

Quais os tipos de hematomas intracranianos?

Answer 25

Extradural: forma biconvexa, sangramento geralmente arterial; pode piorar subitamente, mas após a drenagem costuma melhorar (efeito de massa)

Subdural: mais grave, pois geralmente o mecanismo de trauma é mais violento; evolução linear

Intraparenquimatoso

Question 26

Quais condutas tomar em caso de hematoma subdural?

Answer 26

TC seriada, monitorização da PIC (normal em torno de 4/5)

Se certeza de LAD, não precisa de PIC (em geral, cursa com PIC normal)

Na dúvida, ou lesões associadas: PIC!