Trauma Flashcards
Distribuição trimodal das causas de morte no trauma.
- Segundos a minutos (50%): apneia (TCM/TRM), lesão cardíaca ou da aorta –> não tem como evitar, a chave é a prevenção.
- Minutos até 24 horas (30%): lesões potencialmente tratáveis –> evita-se com o ATLS.
- > 24 horas (20%): sepse, TEP, SDMOS… São as complicações –> evita-se com a boa medicina.
Avaliação primária.
ANTES DE TUDO: garantir a segurança do local!
A) Estabilizar a coluna cervical + Via Aérea B) Respiração e ventilação C) Circulação + Controle de hemorragias D) Avaliação neurológica E) Exposição + Controle do ambiente
Avaliação secundária.
- Exame físico completo
* Fase dedicada aos exames complementares, além da instalação de cateteres.
Como estabilizar a coluna cervical?
Colar cervical + prancha rígida + coxins laterais de sustentação
Como avaliar se a via aérea está pérvea e o que fazer a seguir?
Avaliando a formação do paciente –> conversando com ele!
Se estiver preservada, oferecer O2.
Se não estiver, afastar a presença de corpo estranho.
Se não houver corpo estranho, indicar via aérea artificial.
Indicações de via aérea artificial.
- Apneia
- Proteção de via aérea
- Incapacidade de manter oxigenação
- TCE grave (Glasgow ≤ 8)
O que é uma via aérea artificial definitiva e quais são exemplos?
Os métodos definitivos protegem a via aérea (com um balonete na traqueia).
- Intubação orotraqueal (mais utilizada)
- Intubação nasotraqueal (não é feita em cenário de trauma)
- Cricotireoidostomia cirúrgica
- Traqueostomia (cada vez menos realizada em cenário de trauma).
O que é uma via aérea artificial temporária e quais são exemplos dela?
Os métodos temporários não protegem a via aérea.
- Cricotireoidostomia por punção
- Máscara laríngea
- Combitubo
Como proceder com a IOT no contexto de trauma?
- A intubação deve ser feita com a sequência rápida: etomidato e succinilcolina
- Deve ser feita a manobra de Sellick para diminuir o risco de broncoaspiração
- A obrigação deve ser feita sob visualização direta
- Após a obrigação, deve ser feito exame físico, capnofrafia e Rx de tórax para garantir o posicionamento adequado do tubo.
O que fazer se não consigo intubar?
Máscara laríngea ou combitubo. Mas não são métodos definitivos! Se preciso de um método definitivo, faço a cricotireoidostomia cirúrgica.
(O “crico” faço?)
Cricotireoidostomia por punção.
Indicada para crianças < 12 anos ou situação de “sufoco”, para “quebrar um galho”.
- É um método temporário
- 15 L/min (40-50 PSI)
- 1:4 (oclui e solta)
- Tempo máximo: 30 a 45 minutos –> carbonacose (a expiração não é mto eficiente).
Como identificar uma fratura de laringe e como garantir a via aérea diante desse quadro?
Os sinais da fratura de laringe são rouquidão, enfisema, laringe instável à palpação.
Deve-se tentar a IOT primeiro. Se não conseguir, fazer traqueostomia.
Quais são os principais focos de sangramento em um trauma?
- Tórax
- Abdome
- Pelve
- Fratura de ossos longos
- Qualquer lesão exsanguinante.
Estimativa de perda volêmica.
- Classe I: PA e FC normais; não necessita de hemotransfusão. Perda de até 750 mL
- Classe II: PA normal e FC > 100 bpm. Talvez se beneficie de hemotransfusão. Perda de 750 a 1500 mL
- Classe III: hipotensão e FC > 120. Necessita de hemotransfusão. Perda de 1500 a 2000L
- Classe IV: hipotensão e FC > 140. Necessita de hemotransfusão maciça. Perda > 2000 mL
O que é transfusão maciça?
Transfusão de > 10 unidades em 24 horas ou > 4 unidades em 1 hora.
Acesso venoso no trauma.
A preferência é por 2 acessos venosos periféricos.
- Veias preferidas para punção: dorso da mão, antebraço
- Opções: safena magna (dissecção), acesso central
- Outra opção: acesso intraósseo (é a primeira opção em menores de seis anos quando o acesso periférico não for possível).
** Em um cenário de trauma, os acessos centrais muitas vezes são obtidos sem as técnicas corretas de assepsia e antissepsia. Sendo assim, devem ser substituídos tão logo seja possível, realizando nova punção em abiente controlado.**
A reposição volêmica.
- Deve ser feita com cristaloide, idealmente Ringer lactato. O SF 0,9% também pode ser utilizado.
- No adulto, deve ser feito bolus com 1000 mL e na criança, 20 mL/kg.
- A solução deve ser aquecida a 39°C para evitar a hipotermia.
- Quem não responde adequadamente, provavelmente necessitará de hemoderivados.
- O objetivo da reposição é uma hipotensão permissiva, que vida uma PA mínima para garantir a perfusão dos tecidos, mas abaixo do normal, a fim de evitar novos sangramentos.
Qual a diurese alvo?
- No adulto: > 0,5 mL/Kg/h
* Na criança: > 1 mL/Kg/h
Quando suspeitar de lesão de uretra e o que fazer nesses casos?
- Sangue no meato uretral
- Retenção urinária
- Hematoma perineal
- Fratura de pelve
Nesses casos, NÃO SONDAR o paciente.
Antes, deve ser feita uma uretrocistografia retrógrada para afastar lesão de uretra.
O que deve ser feito no D do ABCDE?
Deve ser feita a avaliação neurológica:
• Escala de coma de Glasgow
• Avaliação das pupilas
• Avaliação de extremidades
O que deve ser feito no E do ABCDE?
- Exposição de todo o paciente
* Prevenção de hipotermia: volume aquecido e ar condicionado desligado.
Clínica do pneumotórax hipertensivo.
- MV diminuído ou abolido
- Hipertimpanismo
- Desvio da traqueia
- Turgência jugular
- Hipotensão
- Choque obstrutivo
Diagnóstico de pneumotórax hipertensivo.
É CLÍNICO!!!
Conduta imediata diante de pneumotórax hipertensivo.
Toracocentese de alívio.
Local:
• Na criança: 2° EIC na linha hemiclavicular.
• No adulto: 4° - 5° EIC anteriormente à linha axilar média (ATLS 10a ed) ou 2° EIC na linha hemiclavicular (Sabinston).
Conduta definitiva diante de pneumotórax hipertensivo.
Drenagem em selo d’água (toracostomia) no 5° EIC anteriormente à linha axilar média.
Em que pensar quando um paciente com pneumotórax hipertensivo não melhora após a drenagem em selo d’água, como diagnosticar e qual a conduta?
- Pensar em lesão de grande via aérea.
- Diagnóstico: broncoscopia
- Conduta imediata: IOT seletiva ou segundo dreno
- Conduta definitiva: toracotomia.
Pneumotórax aberto.
- Lesão > 2/3 da traqueia
- Conduta imediata: curativo em três pontas
- Conduta definitiva: drenagem em selo d’água (5° EIC anteriormente à linha axilar média).
Pneumotórax simples.
- Se < 1/3 do espaço pleural, não precisa drenar.
* Drenar se transporte aéreo ou ventilação mecânica.
Definição de tórax instável.
Fraturas em ≥ 2 arcos costais consecutivos em pelo menos 2 pontos em cada arco.
Clínica do tórax instável.
- Dor
* Respiração paradoxal
Tratamento do tórax instável.
Tratamento de suporte: analgesia e O2.
Contusão pulmonar.
- Consolidações na radiografia
- Conduta: suporte com analgesia e O2; monitorização com oximetria e gasometria; IOT + VM se hipoxemia (satO2 < 90% ou PaO2 < 60 mmHg)
Clínica do hemotórax.
- Diminuição do MV
- Macicez
- Jugular colabada
Conduta diante de um hemotórax.
Drenagem em selo d’água, pois avalia a quantidade de sangue (hemotórax maciço?), o sangue pode gerar dor pleurítica, o sangue é meio de cultura.
Hemotórax maciço.
- Drenagem > 1500 mL de sangue ou débito constante > 200-300 mL em 2-4 horas.
- Conduta: toracotomia.
Quando existe indicação de toracotomia de reanimação?
PCR pós-traumática + trauma de tórax + sinais de vida (pupilas reagentes, movimentos, ECG com atividade organizada).
Objetivos da toracotomia de reanimação.
- Massagem direta
- Acessar saco pericárdico
- Controle da hemorragia
- Clampear aorta distal
- Embolia gasosa
Tríade de Beck.
- Turgência jugular
- Hipotensão
- Hipofonese de bulhas
Significa tamponamento cardíaco.
Clínica do tamponamento cardíaco.
- Tríade de Beck: turgência jugular, hipotensão, hipofonese de bulhas
- Pulso paradoxal: PAs diminui > 10 mmHg na inspiração
- Sinal de Kusmaul: aumento da turgência jugular na inspiração.
Quantidade de líquido no espaço pericárdico necessária para gerar tamponamento cardíaco.
100-150 mL.
Diagnóstico de tamponamento cardíaco.
Clínica + FAST.
Tratamento do tamponamento cardíaco.
- Conduta imediata: pericardiocentese (15 a 20 mL).
* Conduta definitiva: toracotomia + reparo da lesão.
Lesão de aorta que não mata imediatamente.
Ao nível do ligamento arterioso (após emergência da subclávia).
Clínica da lesão de aorta.
- A clínica é pobre.
- Pulsos MMSS normais e MMII diminuídos.
- Precisa ter alto nível de suspeição: história é compatível = investigar!
Achados da radiografia de tórax na lesão de aorta.
- Alargamento do mediastino (> 8 cm)
- Perda do contorno aórtico
- Desvio para a direita: TOT, traqueia.
Diagnóstico da lesão de aorta.
- AngioTC
* Aortografia
Tratamento da lesão de aorta.
- Tratar primeiro as outras lesões (o coágulo fica estável por +/- 24 horas)!!!
- Manter FX < 80 bom e PAM 60 - 70 mmHg
- Toracotomia ou reparo endovascular.
Concussão.
• Perda súbita da consciência que melhora.
Geralmente, dura menos de 6 horas. Por definição, dura menos de 24 horas.
• A conduta é observação.
Lesão axonal difusa.
- Perda súbita e duradoura da consciência.
- Glasgow baixo + TC inocente
- Conduta: suporte.
Vaso lesado no hematoma epidural.
Artéria meníngea.
Epidural e artéria começam com vogais!
Vaso lesado no hematoma subdural.
Veias ponte.
Subdural e veia começam com consoante!
Qual hematoma é mais comum: epidural ou subdural?
Subdural.
Fator de risco para hematoma subdural.
Atrofia cortical (idoso, alcoólatra…)
Fator de risco para hematoma epidural.
Trauma intenso no osso temporal.
Sangramento intracraniano com imagem biconvexa.
Hematoma epidural.
Sangramento intracraniano com imagem em crescente.
Subdural.
Clínica do hematoma subdural.
Clínica progressiva.
Clínica do hematoma epidural.
Intervalo lúcido!!!
Glasgow-P.
• Varia de 1 a 15 pontos
• É calculado: ECG - resposta pupilar.
• Resposta pupilar:
- ambas as pupilas reagem = 0
- uma pupila reage = 1 ponto
- nenhuma reação = 0 pontoAvaliação da gravidade do TCE segundo a ECG.
- Leve: 13 a 15 pontos
- Moderado: 9 a 12 pontos
- Grave: ≤ 8 pontos
Critérios avaliados pela Escala de Coma de Glasgow (ECG).
- Abertura ocular
- Resposta verbal
- Melhor resposta motora
Avaliação da abertura ocular na ECG.
Esse critério vale 4 pontos.
- Espontânea: 4 pontos
- A sons: 3
- À pressão: 2
- Ausente: 1
- Não testável: NT
Avaliação da resposta verbal na ECG.
Esse critério vale 5 pontos.
- Orientado: 5 pontos
- Confuso: 4 pontos
- Palavras: 3 pontos
- Sons: 2 pontos
- Ausente: 1 ponto
- Não testável: NT
Avaliação da melhor resposta motora na ECG.
Esse critério vale 6 pontos.
- A ordens: 6 pontos
- Localizadora (elevação da mão acima do nível da clavícula ao estímulo na cabeça ou pescoço): 5 pontos
- Flexão normal (flexão rápida do MS ao nível do cotovelo, padrão predominante não anormal): 4 pontos
- Flexão anormal / decorticação (flexão do MS ao nível do cotovelo, padrão predominante claramente anormal): 3 pontos
- Extensão / descerebração (extensão do MS ao nível do cotovelo): 2 pontos
- Ausente: 1 ponto
- Não testável: NT
Órgão mais lesado em trauma contudo de abdome.
Baço.
Órgãos mais lesados em traumas penetrantes de abdome.
- PAF: intestino delgado
* Arma branca: fígado
Geralmente, o sinal do cinto de segurança denota que lesão subjacente?
Lesão do delgado ou mesentério.
Melhor exame para avaliação de trauma de abdome.
O melhor exame é a TC, pois avalia as lesões específicas e o retroperitônio. Porém, exige estabilidade hemodinâmica e não é ideal para lesões de vísceras ocas e diafragma.
Exame para avaliar lesões da transição toracoabdominal e do diafragma.
Videolaparoscopia ou videotoracoscopia. Exigem estabilidade hemodinâmica!
Exames para o paciente com trauma abdominal e instabilidade hemodinâmica.
- Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)
- Focused Assessment Sonography in Trauma (FAST)
- FAST estendido (E-FAST): avalia também presença de hemo/pneumo tórax.
Lavado Peritoneal Diagnóstico.
• Mais sensível para identificar sangue.
• Positivo se:
- aspirado inicial: ≥ 10 mL de sangue
com conteúdo gastrointestinal
- pós-lavado: Gram +
Hemácias > 100.000/mm3
Leucócitos > 500/mm3
Fibras alimentares ou bile
Locais avaliados durante o FAST.
- Saco pericárdico
- Espaço hepatorrenal
- Espaço esplenorrenal
- Pelve / fundo de saco
Quando indicar laparotomia no trauma abdominal?
Quando o abdome for cirúrgico:
• trauma penetrante: choque, peritonite ou evisceração.
• trauma contuso: peritonite ou retro/pneumoperitônio.
Conduta diante do trauma abdominal por PAF não cirúrgico.
Trauma por PAF sempre (mais de 98% dos casos) precisa de laparotomia.
Se existe lesão em flanco ou dorso e o paciente está estável hemodinamicamente, deve ser feita uma TC antes.
Algoritmo do trauma abdominal por arma branca não cirúrgico.
Ferida abdominal anterior por arma branca sem choque peritonite ou evisceração –> exploração digital da ferida.
- Se a exploração vem negativa, significa que não houve violação do peritônio e o paciente pode receber alta.
- Se a exploração vem positiva ou duvidosa, o paciente deve ficar em observação por 24 horas, com exame físico seriado e coleta de hemograma 8/8h.
- Se não ocorre alteração após esse intervalo, a dieta pode ser reiniciada e o paciente recebe alta.
- Se durante a observação, o abdome se torna cirúrgico, deve ser feita a laparotomia.
- Se durante a observação, o paciente apresenta leucocitose ou queda da hemoglobina > 3 g/dL, deve ser considerada a realização de TC, FAST ou LPD.
Ferida abdominal em dorso ou flanco sem choque, peritonite ou evisceração –> TC com triplo contraste.
Conduta diante do trauma adnominal contuso não cirúrgico.
Primeiro, devemos avaliar a estabilidade hemodinâmica.
- Paciente estável: TC para avaliar a presença e o grau das lesões. Fazer um FAST antes da TC com o objetivo de avaliar o risco de instabilização durante a TC.
- Paciente instável:
- não politrauma: laparotomia
- politrauma: FAST/LPD –> se positivo, indicar laparotomia.
Condições para indicar tratamento conservador.
- Abdome não é cirúrgico
- Estabilidade hemodinâmica
- Condições de observação: CTI
- Condições de realizar intervenção imediata se necessário: cirurgia / angioembolização.
Tríade letal.
Hipotermia + Coagulopatia + Acidose.
Cirurgia para controle de danos.
É feita para evitar que um paciente com trauma abdominal complexo evolua com a tríade letal ( hipotermia, coagulopatia e acidose).
- Cirurgia inicial breve: controle da hemorragia e lesões grosseiras + peritoneostomia.
- Reanimação em UTI: controle da hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos e hemorrágicos por cerca de 24 a 72 horas.
- Cirurgia definitiva: reparo definitivo com o paciente em melhores condições.
Pressão intra-abdominal (PIA) normal.
5 a 7 mmHg.
Graduação da hipertensão abdominal.
- Grau I: 12 - 15 mmHg
- Grau II: 16 - 20 mmHg
- Grau III: 21 a 25 mmHg
- Grau IV: > 25 mmHg
Síndrome compartimental abdominal (SCA).
Aumento sustentado da PIA ≥ 21 mmHg associado a uma nova disfunção ou falha orgânica (IRPa, IRA, Hipotensão, HIC…).
Tratamento da síndrome compartimental abdominal.
Grau III: tratamento conservador com posição supina, reposição volêmica cautelosa, sedação contínua, sondas nasogástrica e retal, enemas, drenagem de coleções intra-abdominais, etc. Cirurgia descompressiva se refratário.
Grau IV: medidas conservadoras + cirurgia descompressiva.
Quando pensar em fratura de pelve?
- Discrepância dos MMII
- Rotação lateral dos MMII
- Hematoma em região perineal
- Uretrorragia
Qual a origem do sangramento na fratura em livro aberto?
Sangramento do plexo venoso posterior.
Tratamento da fratura em livro aberto.
- Amarrar a pelve ao nível do trocânter maior do fêmur
* Fixação externa
E se, diante de uma fratura em nível aberto, o sangramento não parar após amarrar a pelve?
Significa que o sangramento deve ser de origem arterial. Deve ser feita a angioembolização e, se está não estiver disponível, fazer o packing pré-peritoneal.
