Oncologia Flashcards
Nódulo Pulmonar Solitário.
Lesão assintomática no Rx com até 3 cm (6cm em referências mais modernas). Se maior que isso, chamamos de massa.
- Benigno: imagem 3/3m ou 6/6m por dois anos. Se nenhuma alteração, posso parar o seguimento.
- Maligno: biópsia (idealmente excisional) ou ressecção.
Características do Nódulo Pulmonar Solitário que falam a favor de malignidade.
- Tabagismo
- ≥ 35 anos
- > 2 cm (ou 0,8 cm)
- Crescimento em 2 anos
- Calcificações em padrão excêntrico e salpicado e forma irregular
Os dois últimos são os principais parâmetros.
Carcinomas broncogênicos periféricos.
- Adenocarcinoma
* Grandes células
Carcinomas broncogênicos centrais.
- Epidermoide
* Pequenas células (oat cell)
Adenocarcinoma broncogênico.
• É o câncer de pulmão mais comum (40%), sua incidência vem aumentando.
- Acomete paciente atípico: não fumante, jovem, mulheres
- Periférico: cursa mais com derrame pleural
Carcinoma epidermoide broncogênico.
- Segundo mais comum (40%)
- Acomete paciente típico: idoso, tabagista
- Central: cavitação
Carcinoma de grandes células.
- 10% dos casos
* Periférico
Carcinoma de pequenas células (oat cell)
- 20% dos casos
- Mais agressivo
- Central
Carcinoma bronquioloalveolar.
- Variante do Adenocarcinoma
- Bem diferenciado, melhor prognóstico
- TC: imagem em vidro fosco
Síndrome de Pancoast.
- Dor torácica
- Compressão do plexo braquial
- Síndrome de Horner (compressão do simpático cervical): ptose, miose, anidrose
Mais relacionado com o EPIDERMOIDE.
Síndrome da veia cava superior.
- Edema de face e pletora
- Turgência jugular
- Varizes em tórax e MMSS
Mais relacionada com o OAT CELL.
Diagnóstico do câncer de pulmão.
Histopatológico.
- Periférico: biópsia percutânea, toracotomia ou videotoracoscopia
- Central: broncoscopia, escarro
Rastreio do câncer de pulmão.
Não é consenso!! MS não preconiza.
Se realizado: TC anual sem contraste em tabagistas de 55 a 80 anos (74, segundo o Harrison).
Interromper o rastreio após 15 anos sem a doença ou presença de comorbidade grave, com baixa sobrevida.
Estadiamento do câncer de pulmão pequenas células
- Limitado: um hemotórax
* Extenso: bilateral
Estadiamento do câncer de pulmão não pequenas células.
T1: ≤ 3 cm, basicamente o nódulo pulmonar solitário se N0 M0.
• T1a: ≤ 1 cm
• T1b: ≤ 2 cm
• T1c: ≤ 3 cm
T2: 3 a 5 cm, não pode acometer a carina
• T2a: 3 a 4 cm
• T2b: 4 a 5 cm
T3: 5 a 7 cm, envolvimento de pleura ou pericárdio parietal, parede torácica vou nervo frênico, nódulo satélite ipsilateral.
T4: > 7 cm, acometimento de estrutura adjacente - coração, tranqueia, esôfago, etc; nódulo satélite ipsilateral em lobo diferente. Geralmente contraindica ressecção cirúrgica, a não ser que seja por nódulo satélite.
- N1: linfonodos hilares
- N2: linfonodos mediastinais
- N3: linfonodos contralaterais ou supraclaviculares
• M1: metástase a distância
Tratamento do câncer de pulmão não pequenas células.
- Ia: ressecção
- Ib ou II: ressecção + QT adjuvante
- IIIa: ressecção + QT ou QT + RT, dependendo do caso
- IIIb: QT + RT (irressecável)
- IV: QT paliativa
Tratamento do câncer de pulmão pequenas células.
- Limitado: QT + RT
* Extenso: QT paliativa
Tipos de câncer de tireoide bem diferenciados.
Papilífero e folicular.
Tipos de câncer de tireoide pouco diferenciados.
Medular e anaplásico.
Tipo de disseminação do carcinoma papilífero da tireoide.
Disseminação linfática.
Tipo de disseminação do carcinoma folicular da tireoide.
Disseminação hematogênica.
Câncer de tireoide mais comum.
O mais comum é o papilífero.
O medular é o segundo mais comum.
Fator de risco para carcinoma papilífero de tireoide.
História de irradiação.
Fator de risco para carcinoma folicular de tireoide.
Carência de iodo.
Diagnóstico do carcinoma papilífero de tireoide.
O diagnóstico é citológico, feito com PAAF.
Diagnóstico do carcinoma folicular de tireoide.
Com a PAAF, não é possível definir se trata-se de adenoma ou carcinoma folicular, apenas que é uma jeoplasia folicular. O diagnóstico, portanto, é histopatológico com análise da peça cirúrgica.
Tratamento de carcinoma papilífero de tireoide.
- Lesão < 1 cm: tireoidectomia parcial.
* Lesão ≥ 1 cm ou pacientes < 15 anos ou história de irradiação cervical: tireoidectomia total.
Tratamento de carcinoma folicular de tireoide.
- Lesão ≤ 2 cm: tireoidectomia parcial. Se o histopatológico indicar adenoma, o tratamento está feito. Se indicar carcinoma, está indicada nova cirurgia para totalizar a tireoidectomia.
- Lesão > 2 cm: tireoidectomia total
Seguimento dos carcinomas papilífero e folicular da tireoide.
- Supressão do TSH (levotiroxina)
- USG de 6/6 meses
- Se tireoglobulina > 1 a 2 ng/dL ou cintilografia positiva: ablação com iodo radioativo
Característica histopatológica do carcinoma papilífero de tireoide.
Presença de corpos psamomatosos.
Característica histopatológica do carcinoma folicular de tireoide.
Grande aumento de células foliculares.
Marcador do carcinoma medular de tireoide.
Calcitonina.
Origem do carcinoma medular de tireoide (CMT).
Originário das células C ou parafoliculares (produtoras de calcitonina).
Diagnóstico do carcinoma medular de tireoide.
PAAF.
Câncer de tireoide que possui apresentação familiar.
Carcinoma medular de tireoide (CMT), que em 20% dos casos tem associação com NEM 2A e 2B.
Indicação de tireoidectomia profilática.
Pacientes com história familiar positiva para NEM em parentes de primeiro grau devem realizar pesquisa do proto-oncogene RET. Se positivo, está indicada a tireoidectomia profilática.
Tratamento de carcinoma medular de tireoide.
Tireoidectomia + Linfadenectomia.
Em pacientes com NEM, a cirurgia para remoção do feocromocitoma deve ser realizada antes de tireoidectomia.
Como é feito o seguimento do carcinoma medular de tireoide?
Com dosagem de calcitonina.
Carcinoma indiferenciado ou anaplásico de tireoide.
É o de pior prognóstico, mais raro e agressivo, mais comum em idosos, deficiência de iodo como fator de risco.
Disseminação linfática e hematogênica, além de invasão local.
O diagnóstico é feito com PAAF.
O tratamento é feito com QT/RT e a traqueostomia profilática costuma ser indicada para evitar asfixia.
Carcinoma de células de Hurthle.
Variante mais agressiva e menos diferenciada do carcinoma folicular e, portanto, com pior prognóstico.
O tratamento é feito com tireoidectomia total + linfadenectomia.
Classificação de Bethesda (PAAF).
- Insatisfatório –> nova PAAF
- Benigno –> seguimento
- Atipia indeterminada –> nova PAAF
- Folicular –> cirurgia
- Suspeito –> cirurgia
- Maligno –> cirurgia
OU SEJA: 1 e 3 PAAF; 2 seguimento; 4, 5 e 6 cirurgia.
Nódulo tireoidiano suspeito.
- < 30 ou > 60 anos
- História de irradiação
- História familiar
- Rouquidão
- Crescimento
- Chammas IV e V ao USG
Abordagem do nódulo de tireoide
- Anamnese e exame físico
- Solicitar TSH:
- se suprimido, fazer cintilografia. Nódulo quente indica adenoma tóxico e deve ser feita cirurgia ou ablação por radio-iodo
- se normal, fazer USG.
∆ se < 1 cm: acompanhar
∆ se ≥ 1 cm ou suspeito: PAAF
** Câncer geralmente não altera a função da glândula! **
Rastreio do câncer de próstata.
• Não é consenso!
• MS não recomenda e SBU recomenda!
(na prova, se for questão de preventiva, não rastreia; se for questão de cirurgia, rastreia)
- Como é feito: toque + PSA
- Quando é feito: em homens > 50 anos ou > 45 anos se negros ou com história familiar positiva.
Quando indicar biópsia transretal de próstata.
• Toque positivo (irregular, endurecido, nodulações)
• PSA > 4 ng/mal (> 2,5 se < 60 anos)
• Se PSA entre 2,5 e 5 ng/mL, analisar o refinamento do PSA:
- velocidade > 0,75 ng/mL/ano
- densidade > 15 (afastar HPB, em que densidade é a menor: PSA/peso da próstata)
- fração livre < 25%
Escore de Gleason.
Somatório das 2 histologias mais frequentes na amostra.
1 é o mais diferenciado e 5 o mais indiferenciado.
- ≤ 6: diferenciado (baixo risco
- 7: intermediário (médio risco)
- 8 - 10: indiferenciado (alto risco)
Tratamento do câncer de próstata localizado.
- Prostatectomia radical se expectativa de vida > 10 anos
- Radioterapia (risco de lesões actínicas)
- Vigilância se PSA < 10 ng/mL e Gleason ≤ 6
Tratamento do câncer de próstata metastático.
Provação androgênica (castração).
• Cirúrgica: orquiectomia bilateral
• Química: análogos do GnRH (Leuprolide - Eligard; Goserelina - Zoladex)
Fatores de risco para o câncer de bexiga.
- Tabagismo (PRINCIPAL!)
- Sexo masculino
- > 40 anos
- Exposição a hidrocarbonetos (ocupacional: pintor, frentista, sapateiro, contato com derivados do pretóleo)
Clínica do câncer de bexiga.
Hematúria!
Hematúria em > 40 anos = investigação.
Diagnóstico do câncer de bexiga.
- Citologia (baixa sensibilidade e alta especificidade)
* Cistoscopia com biópsia (retirar músculo adjacente, pois muda o estadiamento)
Tratamento do câncer de bexiga.
• Não invade a camada muscular: superficial (T1 N0 M0)
- ressecção transuretral da bexiga + seguimento 3/3 meses com cistoscopia e citologia
- adjuvância com BCG intravesical se: recorrência, lesões grandes e multifocais (> 40% desenvolvimento da bexiga, etc)
• Invade a camada muscular (≥ T2):
- QT neoadjuvante (3 ciclos)
- cirurgia radical (cistectomia + linfadenectomia)
- QT adjuvante (3 ciclos)
• Metástase: tentar remissão completa
- QT +/- ressecção da doença residual.
Tipos histológicos do câncer de esôfago e seus fatores de risco.
- Adenocarcinoma: porção distal. DRGE como fator de risco
- Escamoso: porção médio-proximal. Fatores de risco externos: tabagismo, etilismo, acalasia, estenose cáustica e tilose palmo-plantar (doença hereditária em que ocorre hiperproliferação de tecido escamoso).
Clínica do câncer de esôfago e como diferenciar do seu principal diagnóstico diferencial.
A clínica é de disfagia e emagrecimento ao longo de meses. Ela se difere da acalasia porque, nesta, a progressão é ao longo de anos.
Diagnóstico do câncer de esôfago.
EDA com biópsia.
Estadiamento do câncer de esôfago.
- T1a: mucosa
- T1b: submucosa
- T2: muscular
- T3: adventícia
- T4a: órgãos adjacentes ressecáveis
- T4b: órgãos adjacentes irressecáveis
- T: melhor exame é o USG endoscópico. Na suspeita de T4b, associar broncoscopia, uma vez que a traqueia é o principal órgão adjacente afetado
- N: USG endoscópico com PAAF +TC de tórax
- M: TC de tórax e abdome
Tratamento do câncer de esôfago.
- Inicial (T1a): mucosectomia endoscópica
- Avançado (T4b ou M1): paliação
- Padrão: QT / RT neoadjuvante + cirurgia (esofagectomia + linfadenectomia)
Características dos tipos de esofagectomia.
- Transtorácica: melhor linfadenectomia, porém maior mortalidade (principalmente devido a complicações respiratórias).
- Trans-hiatal: maior risco de recidiva, pela pior linfadenectomia, porém cirurgia com menos complicações.
Tipo histológico do câncer de estômago e fatores de risco.
Adenocarcinoma gástrico. Os fatores de risco de baseiam em:
• dieta: nitrogenados, defumados e tabagismo
• H. pylori: gastrite atrófica, gastrectomia prévia
Clínica do câncer de estômago.
- Dispepsia + sinais de alarme
- Nódulo de Virchow: Linfonodo supraclavicular E
- Linfonodo de Irish: Linfonodo axilar E
- Sinal da irmã Maria José: infiltração tumoral do ligamento umbilical
- Prateleira de Blumer: implante em fundo de saco
- Tumor de Krukenberg: metástase para ovário
Diagnóstico do câncer de estômago.
EDA com biópsia.
Classificação macroscópica do câncer de estômago.
Classificação de Birmann.
- Tipo 1: lesão polipoide (não ulcerada)
- Tipo 2: lesão ulcerada (bordos nítidos)
- Tipo 3: lesão úlcero-infiltrativa (bordos não nítidos)
- Tipo 4: infiltrante (linite plástica)
Classificação microscópica do câncer de estômago.
Classificação de Lauren.
- Intestinal: típica de homem, idoso, esporádica, associada a grastrite atrófica, diferenciado, bom prognóstico.
- Difuso: geralmente acomente mulher, jovem, costuma ser hereditário, associação com sangue tipo A, indiferenciado com prognóstico ruim.
Estadiamento do câncer gástrico.
• T1a: mucosa
• T1b: submucosa
Até aqui é considerado câncer gástrico precoce.
- T2: muscular
- T3: subserosa
- T4: serosa ou órgãos adjacentes
- T: USG endoscópico
- N: USG endoscópico com PAAF + TC de abdome
- M: TC de tórax e abdome + laparoscopia (avaliação de implantes peritoneais)
** Precisam ser retirados pelo menos > 15 linfonodos para ter uma avaliação adequada do N. **
Tratamento do câncer de estômago.
• Inicial (T1a, não ulcerado, tipo intestinal, < 2 cm, sem acometimento linfonodal): mucosectomia endoscópica.
• Padrão (≥ 1b): gastrectomia + linfadenectomia a D2.
Se a lesão for proximal, a gastrectomia será total. Se a lesão for distal, a gastrectomia poderá ser parcial (o antro deve ser sempre retirado).
• Avançado (M1): paliação.
Síndrome hereditária que não tem relação com o câncer colorretal.
Síndrome de Peutz-Jeghers (pólipos hamartomatosos).
Sequência adenoma-carcinoma.
95% dos casos segue essa sequência.
Uma mutação no gene APC leva à formação de pólipos adenomatosos. Novas mutações ocorrem e, eventualmente, tem-se o câncer.
Essa mutação é adquirida em 80% dos casos.
Tipo histológico e fatores de risco para câncer colorretal.
Adenocarcinoma.
Fatores de risco: idade, história familiar positiva, síndromes hereditárias, doença inflamatória pélvica.
Polipose Adenomatosa Familiar (PAF).
APC mutante hereditário –> 100% de risco de câncer até os 50 anos.
- Diagnóstico: > 100 pólipos à colonoscopia. Apesar de menos acessível, teste genético também pode ser feito.
- Colonoscopia ou retoscopia de rastreio é feita a partir de 10 anos de idade. Existe indicação de colectomia total profilática.
- Variante da Gardner: associação com dentes supranumerários, osteomas e tumores desmoides.
- Variante de Turcot: associação com tumores do SNC
Síndrome de Gardner.
Variante da Polipose Adenomatosa Familiar na qual associam-se dentes supranumerários, osteomas e tumores desmoides ao quadro de pólipos intestinais.
Síndrome de Turcot.
Variante da Polipose Adenomatosa Familiar na qual associam-se tumores do SNC ao quadro de pólipos intestinais.
Síndrome Não-Polipoide Hereditária (Lynch).
Não segue a sequência adenoma-carcinoma.
Critérios de Amsterdã:
• Câncer < 50 anos
• ≥ 3 familiares (pelo menos um de primeiro grau)
• 2 gerações consecutivas (autossômica dominante)
• Colonoscopia de rastreio em ≥ 20 anos. Existe indicação de colectomia total profilática.
× Lynch I: câncer colorretal
× Lynch II: câncer colorretal + outros (pâncreas, endométrio, ovário, etc).
Síndrome e Peutz-Jeghers.
- Fenótipo: manchas melanocíticas em lábios, mãos e pés.
- Clínica: pólipo de delgado podendo gerar intussuscepção (dor), melena e anemia.
Pólipos hamartomatosos: BAIXO risco para câncer colorretal!
Clínica do câncer colorretal.
- Cólon D: melena, anemia, massa palpável
- Cólon E: alteração do hábito intestinal
- Reto: hematoquezia e fezes em fita
Diagnóstico do câncer colorretal.
Colonoscopia com biópsia.
CEA não dá diagnóstico! É para seguimento em tumores produtores.
Rastreamento do câncer colorretal.
- Esporádico: ≥ 50 anos
- História familiar: ≥ 40 anos ou 10 anos antes do caso índice
- Síndrome de Lynch I e II: ≥ 20 anos
- PAF: ≥ 10 anos
Tratamento do câncer colorretal.
• Cólon: colectomia + linfadenectomia.
• Reto: USG transretal
- Inicial (T1): excisão endoscópica, se lesão alta, ou local, se lesão baixa.
- Padrão (≥ T2): QT + RT neoadjuvante. Depois, é feito novo estadiamento para avaliar distância da margem anal.
° Se > 5 cm: ressecção abdominal baixa + excisão total do mesorreto
° Se < 5 cm: ressecção abdominoperineal + excisão total do mesorreto (cirurgia de Miles)
Tipo histopatológico do câncer de pâncreas e fatores de risco.
Adenocarcinoma Ductal.
Fatores de risco: idade, história familiar, tabagismo, Lynch II.
Clínica do câncer de pâncreas.
• Cabeça: icterícia + sinal de Courvoisier
• Corpo e cauda: dor abdominal + perda ponderal. Pode ter:
- Síndrome de Trousseau (sd paraneoplásica): tromboflebite migratória
- DM súbito
Diagnóstico do câncer de pâncreas.
TC de abdome com contraste.
CA 19.9 é para acompanhamento e não dianóstico.
Tratamento do câncer de pâncreas.
Tratamento cirúrgico:
• cabeça: duodenopancreatectomia (Whipple)
• corpo: pancreatectomia distal + esplenectomia.
A cirurgia só pode ser feita se não tiver:
• metástase
• invasão vascular de tronco celíaco e artéria mesentérica superior.
Tumor maligno hepático mais comum.
Metástase.
Tumor maligno primário do fígado mais comum.
Hepatocarcinoma.
Tumor hepático benigno mais comum.
Hemangioma.
Hemangioma hepático.
- Típico de mulher jovem
- Associação com Kasabach-Merrit
- Fase arterial do contraste com captação periférica centrípeta; não apresenta wash out
- Fígado normal
- Conduta conservadora.
Adenoma hepático.
- Típico de mulher adulta
- Associação com anticoncepcional e anabolizantes
- Pode complicar com ruptura e malignização
- Fase arterial com hipercaptação com contraste; presença de wash out
- Fígado normal
- Conduta: se tiver > 5 cm, é feita a cirurgia. < 5 cm, orienta-se a suspensão do ACO.
Hiperplasia Nodular Focal
- Típica de mulher jovem
- Segundo tumor hepático benigno mais comum
- Fase arterial com captação rápida do contraste e cicatriz central hipodensa que dá origem a múltiplos ramos contrastados (aspecto de roda de carruagem); pode ter wash out
- Conduta conservadora.
Metástases em fígado.
• Múltiplos nódulos hipocaptantes à TCC.
EXCEÇÃO (hipercaptante): rim, mama e melanoma.
• Tratamento paliativo. Se câncer colorretal, fazer metastasectomia sempre que possível.
Fatores de risco para hepatocarcinoma.
Cirrose e hepatite B.
Clínica do hepatocarcinoma.
Dor em hipocôndrio direito, emagrecimento, hepatomegalia.
Diagnóstico do hepatocarcinoma.
TC dinâmica: presença de hipercaptação arterial + wash out + cirrose
** Alfa-fetoproteína > 400 não é mais critério diagnóstico; serve para acompanhamento.
Tratamento do hepatocarcinoma.
Depende da função hepática (CHILD).
• Ressecável / CHILD A
- sim: hepatectomia
- não: Critérios de Milão (lesão única < 5 cm; até 3 lesões < 3 cm)
° sim: transplante
° não: paliação (ablação, quimioembolização, Sorafenib)
