Dor abdominal Flashcards
Abordagem da dor abdominal.
- Avaliar gravidade
- Alívio dos sintomas
- Excluir gravidez e doença pélvica
- Definir se clínico ou cirúrgico.
O que pensar em caso de: dor abdominal + encefalopatia?
Se história de exposição (especialmente ocupacional), pensar em intoxicação.
Se história familiar sugestiva ou presença de fatores precipitantes, pensar em quadro metabólico.
Porfiria intermitente aguda.
Adulto jovem com sintomas abdominais, de hiperatividade simpática, neurológicos e psiquiátricos.
Devida a deficiência de HMB-sintetase levando ao aumento retrógrado de PBG e ALA, que podem ser dosados na urina para diagnóstico.
Tratamento com soro glicosado hipertônico (10%), geralmente.
Porfiria cutânea tarda.
Devida à deficiência de urobilinogênio-descarboxilase.
Doença do vampiro: palidez e procura sangue (anemia), queima no sol (lesões cutâneas desencadeadas por exposição solar), dentes marcantes (as lesões cicatrizam e fibrosamz levando à retração da pele).
Saturnismo.
Intoxicação por chumbo.
Fatores que configuram exposição ao chumbo
Contato com mineradoras, baterias de automóveis e indústria automobilística em geral, tintas (Portinari), projéteis e destilados clandestinos.
Clínica do saturnismo.
Dor/distensão abdominal, anemia, diminuição da libido e disfunção erétil, distúrbios neurológicos e psiquiátricos, linha gengival de Burton (roxa).
Diagnóstico de saturnismo.
Dosagem do chumbo sérico.
Tratamento do saturnismo.
Interrupção da exposição e uso de agentes quelantes do chumbo: dimercaprol, DMSA, EDTA
Agente etiológico da febre tifoide.
Salmonella enterica sorotipo Typhi.
Fatores de risco para febre tifoide.
Falta de saneamento e higiene (pois a transmissão é fecal-oral); hipocloridria (pois a bactéria não morre no estômago).
Clínica da febre tifoide.
- febre + sinal de Faget + dor abdominal
- roséolas tifoídicas, torpor
- melhora. Às vezes cursa com hepatoesplenomegalia e, raramente, com complicações (hemorragia digestiva, que é a mais comum, e perfuração ileal, que é a mais grave)
- Menos de 5% evoluem para portador crônico (na vesícula). O risco é maior em mulheres adultas com doença biliar.
Complicação mais comum da febre tifoide.
Hemorragia digestiva.
Complicação mais grave da febre tifoide.
Perfuração ileal.
Diagnóstico da febre tifoide.
Por meio de cultura do sangue, das fezes ou da medula, que é a mais sensível e permanece positiva até 5-6 dias de uso de antibiótico.
Tratamento agudo da febre tifoide.
Cloranfenicol 14 a 21 dias é a droga de escolha segundo MS.
Cefalosporina de terceira geração por 10 a 14 dias ou
Ciprofloxacino por 7 a 10 dias.
Dexametasona em casos graves para evitar complicações.
Existe vacina!!!
Tratamento do portador crônico da febre tifoide.
Ciprofloxacino por 4 semanas. Se não resolver, colecistectomia.
Dor no abdome superior que irradia para o dorso, com vômitos importantes.
Pancreatite aguda.
Dor contínua > 6 horas no hipocôndrio direito, com irradiação escapular, após alimentação gordurosa.
Colecistite.
Dor abdominal súbita, difusa, grande intensidade, com defesa e rebote.
Perfuração.
Dor subesternal, em queimação, que melhora com alimentação ou antiácidos.
Úlcera duodenal.
Dor súbita, mesogástrica + massa pulsátil + hipotensão.
Rotura de aneurisma da aorta abdominal.
Dornperiumbilical que localiza na fossa ilíaca direita.
Apendicite aguda.
Dor abdominal no hipocôndrio direito, febre com calafrios e icterícia.
Colangite.
Dor abdominal difusa desproporcional ao exame físico + acidose metabólica + fibrilação atrial.
Isquemia mesentérica.
Dor periumbilical que localiza já fossa ilíaca esquerda.
Diverticulite.
Dor abdominal difusa + distensão + hiperperistaltismo.
Início da obstrução.
Sinal de Bloomberg.
Descompressão súbita dolorosa no ponto de McBurney (apendicite aguda).
Sinal de Rovsing.
Compressão em FIE e dor em FID ( apendicite aguda).
Sinal de Dunphy.
Dor em FID que piora com a tosse (apendicite aguda).
Sinal de Lenander.
Temperatura retal maior que a temperatura axilar em pelo menos 1°C (apendicite aguda).
Diagnóstico da apendicite aguda.
- Alta probabilidade (homem, história clássica): clínico;
- Probabilidade intermediária (criança, idoso, mulher): imagem;
- Complicação? (massa palpável ou mais de 48h de evolução): imagem.
Criança ou gestante: USG. Se inconclusiva, fazer RM na gestante
Homem ou não gestante: tomografia.
Sinais de apendicite na USG.
≥ 7 mm, espessamento, aumento da vascularização ao Doppler.
Sinais de apendicite na TC.
≥7 mm, espessamento, borramento da gordura perpendicular, abscesso, apendicolito…
Tratamento da apendicite.
- Simples e precoce (<48h): apendicectomia + ATB profilático.
- Complicada ou tardia: primeiro fazer imagem.
. Não complicada: tratar como apendicite simples.
. Fleimão (espessamento de peritônio, “pré-abscesso): ATB + colono em 4-6 sem + avaliar apendicectomia tardia.
. Abscesso: drenagem + ATB + colono em 4-6 sem + avaliar apendicectomia tardia.
. Peritonite difusa: cirurgia de urgência + ATB.
Diagnósticos diferenciais de apendicite aguda.
Linfadenite mesentérica; diverticulite de Meckel; apendagite (isquemia do apêndice epiploico).
O divertículo da doença diverticular é verdadeiro ou falso?
É falso, pois constitui-se apenas de mucosa e submucosa, nós locais de entrada das artérias retas.
Diagnóstico da doença diverticular.
Colonoscopia ou clister opaco.
Local mais comum de ocorrer doença diverticular.
Sigmoide.
Fisiopatologia da diverticulite aguda.
Começa com uma obstrução do divertículo, o qual possui apenas mucosa e submucosa. Sendo assim, rapidamente evolui com microperfurações, que levam à formação de um abscesso pericólico.
Diagnóstico da diverticulite.
Tomografia.
Evitar colono e enema na vigência de diverticulite, devido ao risco de perfuração
Fazer colonoscopia após 4-6 semanas para afastar câncer colorretal.
Classificação de Hinchey.
Diverticulite aguda.
I. Abscesso pericólico Ia. Fleimão Ib. Abscesso pericólico II. Abscesso pélvico III. Peritonite purulenta IV. Peritonite fecal
Tratamento da diverticulite aguda.
Presença de complicação (abscesso ≥ 4 cm, peritonite, obstrução)?
Não.
• Sintomas mínimos: dieta líquida, ATB VO, tratamento ambulatorial
• Sintomas exuberantes: dieta zero, ATB IV, tratamento hospitalar
Sim.
• Abscesso ≥ 4 cm: drenagem, ATB, colono em 4-6 semanas e cirurgia eletiva
• Peritonite ou obstrução: ATB, cirurgia de urgência (Hartmann)
Indicações de cirurgia na diverticulite não complicada.
Imunodeprimidos, incapaz de excluir câncer, presença de fístula (mais comum é para a bexiga).
Ressecção com anastomose primária.
Sigmoidectomia a Hartmann.
Sigmoidectomia + colostomia + fechamento do coto retal
Causas de isquemia mesentérica aguda.
- Embolia (cardiopatia emboligênica)
- Vasoconstrição (isquemia não oclusiva: choque, vasoconstritor, cocaína)
- Trombose arterial (doença arterial obstrutiva periférica)
- Trombose venosa (hipercoagulabilidade)
Clínica da isquemia mesentérica aguda.
- Dor abdominal intensa, desproporcional ao exame físico (não tem necrose, então não geral irritação peritoneal)
- Metabolismo anaeróbico: acidose metabólica, taquipneia
- Irritação peritoneal: achado tardio, quando ocorre necrose.
Padrão ouro no diagnóstico de isquemia mesentérica aguda.
Angiografia mesentérica seletiva.
Exame mais utilizado no diagnóstico de isquemia mesentérica aguda.
Angiotomografia.
Tratamento da isquemia mesentérica aguda por embolia ou trombose.
- Heparinização: para evitar a progressão da isquemia.
- Laparotomia: embolectomia/trombectomia + avaliar viabilidade da alça.
- Papaverina pós-op: evitar vasoespasmo
Tratamento da isquemia mesentérica aguda por vasoconstrição.
- Papaverina intra-arterial, para restabelecer a vascularização.
- Cirurgia: se refratário ou irritação peritoneal.
Causa da isquemia mesentérica crônica.
Aterosclerose.
Clínica da isquemia mesentérica crônica.
- Angina mesentérica (dor após alimentação)
- Emagrecimento (não come para não doer)
- Doença aterosclerótica em outros locais
Diagnóstico da isquemia mesentérica crônica.
Angiografia mesentérica.
Tratamento da isquemia mesentérica crônica.
- Jovens: revascularização
* Stents: idoso ou comorbidades (quando pcte não tolera a cirurgia)
Isquemia intestinal mais comum.
Colite isquêmica.
Clínica da colite isquêmica.
Idoso com hipoperfusão apresentando:
dor, diarreia mucossanguinolenta, febre, distensão.
Diagnóstico da colite isquêmica.
Retossigmoidoscopia: mucosa inflamada
Clister opaco: impressões digitais (thumbprinting)
Impressões digitais no clister opaco.
Colite isquêmica.
Tratamento da colite isquêmica.
De suporte: corrigir hipoperfusão.
Cirurgia: colectomia parcial ou total
Se: peritonite, hemorragia, colite fulminante, refratária.
Pensar em colite isquêmica na prova.
- Paciente idoso com condição clínica grave
* Paciente que fez cirurgia para aneurisma de aorta abdominal
Diagnóstico de pancreatite aguda.
Pelo menos 2 dos 3 critérios:
- Clínica: dor abdominal em barra, que irradia para dorso, náuseas e vômitos;
- Laboratório: amilase e lipase > 3x o normal;
- Imagem: tomografia e USG (colelitíase).
Qual das enzimas é mais específica para pancreatite?
Lipase.
Como é a curva das enzimas na pancreatite aguda?
Elevam-se de 2 a 12 horas do início e têm um platô de 2-3 dias. Amilase volta ao normal primeiro.
Não guardam relação com o prognóstico
Quando a pancreatite é considerada grave?
- Ranson ≥ 3
- Apache ≥ 8
- PCR > 150 mg/mL após 48h
Revisão dos critérios de Atlanta.
Pancreatite.
- Leve: sem complicações ou falência orgânica.
- Moderadamente grave: falência orgânica transitória (< 48h) ou complicação local isolada.
- Grave: falência orgânica persistente (> 48 horas).
Tratamento da pancreatite aguda leve
De suporte.
Dieta zero, analgesia, hidratação venosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base.
Colecistectomia antes da alta.
Tratamento da pancreatite aguda moderadamente grave ou grave.
Deve ser feito na UTI, com reanimação volêmica mantendo diurese de pelo menos 0,5 mL/kg/h; analgesia, suporte nutricional (avaliar sonda nasoénterica ou NPT).
NÃO fazer ATB fica de regra.
CPRE se colangite ou icterícia progressiva.
Colecistectomia após 6 semanas.
Complicações da pancreatite aguda.
- Coleção fluida aguda;
- Necrose pancreática;
- Pseudocisto pancreático (após 4-6 semanas mantendo amilase e lipase elevadas).
Tratamento de coleção fluida aguda.
Complicação de pancreatite aguda.
Conduta expectante. Se infectada, punção e atb.
Tratamento de necrose pancreática.
Se estéril: conduta expectante.
Se infectada: punção, necrosectomia e atb (imipenem).
Tratamento de pseudocisto pancreático.
Somente se sintomático ou complicação. Feito com EDA.
Colecistectomia na pancreatite aguda biliar.
Se pancreatite leve, antes da alta.
Se pancreatite grave, após 6 semanas.
