Trato urotelial superior Flashcards
Qual a porcentagem de pacientes com tumores uroteliais de vias urinárias superiores com doença invasiva (T2+) ao diagnóstico?
Aproximadamente 2/3 dos pacientes.
- Acredita-se que esse alto percentual deve-se a ausência da camada muscular própria no TUS.
Qual a localização mais comum do tumor urotelial alto?
Pelve renal ( dobro que ureter )
- tumores ureterais ou multifocais tem pior prognóstico
Quando suspeitar de tumor urotelial alto hereditário?
- Tumor com < 60 anos
- História pessoal de câncer do espectro Lynch
- Um parente de primeiro grau com câncer espectro Lynch <50 anos
- Dois parentes de primeiro grau com câncer espectro Lynch
- realizar teste germinativo
mutações nos genes de reparo MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2.
Definição de Tumor urotelial alto de baixo risco
Todas as características:
- Unifocal
- Tamanho <2cm
- Ausência de citologia de alto grau
- Tumor de baixo grau na biopsia
- Aspecto não invasivo na TC
- Ausência de hidronefrose
Qual a indicação de linfadenectomia e como ela deve ser feita em tumores do trato urotelial alto?
- Realizar linfadenectomia baseada em template para todos pacientes com doença de alto risco não metastatica.
- melhora sobrevida
- o template é mais importante do que o número de linfonodos
Qual a indicação de quimioterapia ( sistêmica e/ou vesical ) em tumores uroteliais do trato superior?
- Realizar QT intravesical (2-10d após) para todos pacientes submetidos à nefroureterectomia radical
- Oferecer QT sistêmica baseada em platina para todos os pacientes de alto risco
Qual deve ser a via de acesso cirurgica preferencial de tumores uroteliais do trato alto T4 e/ou N1?
Cirurgia aberta
Qual deve ser o tratamento para tumores uroteliais de ureter distal?
- Baixo risco;
1- Tratamento ureteroscopico
2 - Ureterectomia distal ( se 1 não for possível) - Alto risco:
1 - Nefroureterectomia
2 - Ureterectomia +- LND +- QT intravesical ( apenas se for imperativo poupar rim )
Qual o melhor exame para avaliação de tumor urotelial do trato superior?
TC de abdome com contraste
Qual a localização mais comum do tumor urotelial alto no ureter?
Ureter distal
- tumores ureterais ou multifocais tem pior prognóstico
Qual a frequência de lesões de bexiga concomitante ao diagnóstico de CTUS? E de lesões no trato superior concomitantes ao diagnóstico de tumor de bexiga?
- Lesão de trato inferior concomitante diagnóstico de TUS: 17%
- Lesão de trato superior concomitante diagnóstico de tumor de bexiga: 2-5%
- isso sugere uma disseminação por semeadura anterógrada.
- o CTUS também tem maior prevalência de CIS que o CA de bexiga.
A quais condições o carcinoma urotelial do trato urinário superior está relacionado? (9)
- Tabagismo
- Nefropatia dos Balcãs ( exposição ao ácido aristolóquico)
- Abuso de analgesicos (fenacetina): espessamento de membrana basal ( patognomônico )
- Infecções bacterianas crônicas.
- Exposição ocupacional: hidrocarbonetos e aminas aromáticas (petróleo, plástico, solventes, pinturas)
- Arsênico (contaminação da água em Taiwan) - mulheres jovens e mais ureter que pelve.
- Quimioterapia por agentes alquilantes ( cisplatina, carboplatina, ciclofosfamida)
- Radioterapia
- Hereditariedade (Síndrome de Lynch)
Quais são os critérios de Amsterdã e qual sua função.
Identificar familias predispostas à Sídrome de Lynch
- Três familiares com história de câncer
- Pelo menos duas gerações sucessivas afetadas
- Um familiar afetado antes dos 50 anos.
- Ao menos um familiar deve ser parente de primeiro grau dos outros dois.
- Excluir polimatose adenomatosa familiar
- Tumores devem ser avaliados por histopatologia.
Qual importância da identificação de papilomas e/ou papilomas invertidos no trato urinário ? Demandam tratamento?
- São lesões , geralmente, benignas, porém, são associadas com TUMORES UROTELIAIS METACRÔNICOS ou SINCRÔNICOS
- Conduta = Vigilância!
Quais são os principais preditores de sobrevida em pacientes com tumores uroteliais N+?
- Densidade de linfonodos acometidos >30%
- Invasão extracapsular nodal
- invasão linfovascular (ILV) é também um preditor independente de sobrevida e recorrencia.
- obs: TNM - N
N1: Mx em um linfonodo menor igual a 2cm.
N2: Mx em um linfonodo maior ou igual a 2 cm OU multiplos linfonodos acometidos.
Qual é o tratamento de primeira linha para pacientes com tumores uroteliais de trato superior metastáticos ?
> definir se elegível para cisplatina
- Elegíveis à cisplatina
QT com esquemas baseados em cisplatina (ex: MVAC) + manutenção com Avelumab ( após 4-6 ciclos de Cisplatina + gencitabina) - Não elegíveis à cisplatina
> Avaliar status PD-L1
PD-L1 positivo: pembrolizumab ou atelozizumab
PD-L1 negativo: esquemas de QT com carboplatina - Em todos pacientes: manutenção com Avelumab em pacientes que não progrediram
- o uso de pembro e atelozizizumab é restrito aos pacientes que expressam PD-L1 positivo ( programmed death ligand 1)
Qual a taxa de recorrência vesical após tratamento de cancer urotelial do trato superior? Quais são os fatores de risco? (6)
22-47%
Fatores de risco:
- Histórico de tumor vesical prévio
- Doença renal crônica no pré operatório
- Multifocalidade
- Localização ureteral
- Tumores invasivos
- Margens positivas
Critérios de alto risco para tumor do TUS
- Doença multifocal
- Tamanho >2cm
- Citologia de alto grau
- Biopsia com tumor de alto grau
- Invasão local na imagem
- Hidronefrose
- Cistectomia radical prévia para tumor de alto grau
- Variantes histológicas
Indicação de adjuvancia em CTUS.
Oferecer QT baseada em cisplatina para tumores T2-T4 N (qualquer) ou N+
*imunoterapia com nivolumab aparenta ter beneficio em pacientes que expressam PDL1 maior ou igual a 1%.
Exames de estadiamento no tumor de via urotelial alta?
- TC de tórax
- UroTC de abdome
- Uretrocistoscopia ( p/ excluir câncer de bexiga)
Extras
- Citologia urinária: alta sensibilidade para tumores de alto grau
- Ureteroscopia com biópsia: casos específicos quando os outros exames não definem e quando está se considerando preservação da unidade renal
Follow-up após nefroureterectomia radical?
Baixo risco
- Cistoscopia: aos 3m e 12 meses, depois, anualmente por 5 anos.
* igual ao de tumor de bexiga não músculo invasivo de baixo risco.
Alto risco
- TC tórax e UroTC: de 6/6meses por 2 anos, depois, anualmente.
- Cistoscopia e citologia urinária: 3/3meses por 2 anos, depois, semestralmente até 5 anos.
Qual o papel da ureteroscopia flexível na avaliação de TTUS? Existe algum risco oncológico?
- Serve para avaliação por imagem do trato urinário superior
- Biópsias determinam o grau em >90% dos pacientes, com baixa taxa de falso positivo, independentemente do tamanho.
- A ureteroscopia aumenta o risco de recorrência vesical se feita antes da nefroureterectomia
Quando deve ser realizada à ureteroscopia second look em TTUS?
- É recomendado realizar um segundo procedimento endoscopico precoce após tratamento conservador
- Deve ser realizada entre 6-8 semanas ou em 3 meses.
Follow up após terapia poupadora de nefrons de trato urinário superior?
> Baixo Risco:
- Cistoscopia aos 3 e 6m, depois anualmente até 5 anos.
- UroTC aos 3 e 6m, depois anualmente até os 5 anos.
- Ureteroscopia aos 3m
> Alto risco
- Cistoscopia aos 3 e 6m, depois anualmente até os 5a.
- UroTC + TC de tórax aos 3 e 6m, depois anualmente até os 5a.
- Ureteroscopia e citologia urinária aos 3 e 6m.
Quais as indicações de ureteroscopia em CTUS e o que deve ser avaliado no exame.
Indicações de ureteroscopia
- Incerteza no diagnóstico;
- Pacientes com rim único;
- Quando a terapia conservadora está sendo considerada;
- Quando a necessidade de informação adicional pode impactar nas decisões terapêuticas.
O que avaliar na ureteroscopia
- Característica macroscópica do tumor (papilífero vs. séssil);
- Obter biópsia da lesão para determinar o grau tumoral (baixo grau vs. alto grau)*;
- Colher citologia urinária seletiva (pelve renal + ureter + bexiga).
Qual o percentual de tumores uroteliais são tumores do trato urinário superior?
5-10%
