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Urologia Oncológica > Bexiga > Flashcards

Bexiga Flashcards

1
Q

Seguimento pós cistectomia radical?

A
  • TC de abdome/pelve semestralmente por 3 anos, após, anualmente até 5 anos ( considerar também a TC de tórax).
  • Dosar vitamina B12 anualmente se derivação urinária.
  • Caso neobexiga: solicitar ainda pH e bicarbonato.
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2
Q

Conduta no câncer de bexiga (T2) com variante de pequenas células neuroendócrino?

A

Neoadjuvancia + terapia local consolidativa ( cistectomia )

  • neoadjuvancia tem que usar esquema com CISPLATINA!
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3
Q

Quais são os órgãos envolvidos na cistectomia radical padrão?

A

Homens: prostata, vesículas seminais, ureter distal e linfonodos pélvicos

Mulheres: Bexiga, uretra, vagina adjacente, útero, ureter distal e linfonodos pélvicos.

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4
Q

Quando indicar cistectomia radical curativa no câncer de bexiga?

A
  • Tumores T2 - T4a (N0 M0) no estadiamento clínico.
  • Tumores não músculo invasivo de muito alto risco*
  • Estadio/grau e características clínicas de risco(**)
  • TaHG/G3 e CIS com todos os 3 fatores de risco
  • T1G2 e CIS com pelo menos 2 fatores de risco
  • T1G3 e CIS com pelo menos 1 fator de risco
  • T1G3 SEM(!) CIS e com todos os 3 fatores de risco.

** Fatores clínicos de risco (EAU)
- Idade >70 anos
- Lesões múltiplas
- Diâmetro do tumor ≥ 3cm

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5
Q

Quais são os tumores de bexiga classificados como: muito alto risco (EAU) ?

A
  • Estadio/grau e características clínicas de risco(**)
  • TaHG/G3 e CIS com todos os 3 fatores de risco
  • T1G2 e CIS com pelo menos 2 fatores de risco
  • T1G3 e CIS com pelo menos 1 fator de risco
  • T1G3 SEM(!) CIS e com todos os 3 fatores de risco.

** Fatores clínicos de risco (EAU)
- Idade >70 anos
- Lesões múltiplas
- Diâmetro do tumor ≥ 3cm

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6
Q

Indicação de re- RTU no tumor de bexiga

A
  • após RTUb incompleta ou em caso de dúvida sobre o fato
  • se não houver muscular ( exceto em Ta G1 ou CIS primário)
  • Tumores T1
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7
Q

Estômago em derivação urinaria. Vantagens e desvantagens.

A

Vantagem:
- Menos permeável a solutos urinários
- Produz menos muco
- Excreção líquida de cloreto e prótons ( os outros tipos de derivação absorvem )
- Distúrbios hidroeletroliticos são raros em pacientes com função renal preservada.

Desvantagens
- Síndrome hematúria - disúria
- Alcalose metabólica grave ( raro)
- Lesões ulcerativas graves (raro)

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8
Q

Ileo e cólon na derivação urinária. Vantagens e desvantagens

A

Ileo

Vantagens
- móvel
- diâmetro pequeno
- múltiplas arcadas vasculares

Desvantagens
- deficiência de vitamina B12
- síndrome diarreica ( má absorção de gordura e sais biliares)
- obstrução intestinal em até 10% dos pacientes

Colon
- Menos obstrução intestinal 4%
- Menos deficits nutricionais ( desde que válvula ileocecal integra)

** tanto ileo quanto colon resultam nos mesmos riscos de DHE e não há preponderância de um segmento pelo outro.

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9
Q

Ureterostomia cutânea. Vantagens e desvantagens em relação ao conduto ileal.

A

Vantagens
- Menor taxa de complicações
- Menor tempo em UTI
- Menor tempo cirúrgico

Desvantagens
- Maior frequência de estenose do estoma.
- Maior risco de ITU ascendente

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10
Q

Quais são as duas principais formas de anastomose ureteroileal no conduto ileal?

A

Nesbit
- termino-lateral com cada ureter separadamente

Wallace
- anastomose ureteroureteral seguida de anastomose ureteroileal termino-terminal
* tem as menores taxas de complicações ( estenose, fistula e deterioração do TUS )

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11
Q

Contraindicações para uso do conduto ileal (Bricker) em derivações.

A
  • Síndrome do intestino curto
  • Doença inflamatória intestinal envolvendo o delgado
  • Radioterapia pélvica extensa prévia
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12
Q

Contraindicações da neobexiga ortotopica

A
  • invasão do estroma prostatico
  • invasão do colo vesical e/ou parede vaginal anterior
  • presença de envolvimento linfonodal >1
  • função renal deteriorada ( Cr> 1,7 a 2,2 ou TFGe <40) [ reabsorção de eletrólitos e excreção de sódio e bicarbonato pela mucosa intestinal]
  • nível cognitivo e habilidade manual ruim

Relativos
- radioterapia pélvica extensa
- estenose uretral grave
- PTR prévia
- ressecção intestinal extensa

  • todos pacientes devem ser orientados sobre o risco de incontinência urinaria
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13
Q

Como é a recuperação da continência urinaria após neobexiga ortotopica?

A

Melhora gradual da incontinência diurna de 3 a 6 meses.
Melhora lenta da incontinência noturna no 2 ano.

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14
Q

Epidemiologia do câncer de bexiga

A
  • Homens
  • Brancos
  • 7 década

** mulheres tem maior chance de serem diagnosticadas com tumores mais avançados e de pior prognóstico.

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15
Q

Qual o principal fator de risco do carcinoma de celulas escamosas de bexiga?

A

Infecção pelo S. haematobium

  • infecção urinária também é fator de risco
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16
Q

Quais são os critérios diagnósticos para adenocarcinoma de uraco?

A
  • Tumor localizado na cúpula da bexiga ou na parede abdominal anterior
  • Epicentro do tumor na parede vesical
  • Tumor não pode conter cistite cística disseminada.
  • Deve haver investigação detalhada para descartar adenocarcinoma como metástases de outro local.

** tratamento padrão: resseçcão em bloc da cúpula vesical, uraco e ligamento umbilical.

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17
Q

Quais variantes uroteliais tem prognóstico pior que o tumor urotelial puro de alto grau no câncer de bexiga?

A
  • Micropapilar
  • Sarcomatóide
  • Plasmocitoide.

** devemos considerar CISTECTOMIA PRECOCE nesses casos

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18
Q

Qual o impacto da invasão da uretra prostática pelo CA de bexiga?

A
  • Invasão geralmente por CIS
  • Extensão sem invasão do estroma geralmente não prediz prognóstico adverso
  • Invasão do estroma ( extensão direta do músculo da bexiga até a próstata ) tem sobrevida em 5 anos <25%.
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19
Q

Indicação de biópsia de uretra prostática no CA de bexiga.

A
  • Em casos de tumor de colo vesical, quando CIS presente ou suspeito.
  • Quando citologia urinária positiva, sem evidência de lesão vesical.
  • Quando anormalidades da uretra prostática forem visíveis

** deve ser realizada na área pre colicular ( entre 5 e 7h)

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20
Q

Indicação de UroTC no diagnóstico de câncer de bexiga.

A

Em casos selecionados

  • Tumores localizados no trígono e em sítios periureterais
  • Tumores múltiplos
  • CIS
  • Tumores de alto risco
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21
Q

Qual a definição de NMBIC refratário ao BCG?

A
  1. T1G3 presente em 3 meses.
  2. TaG3 presente em 3 meses e 6 meses após um segundo curso de indução ou primeira dose de manutenção.
  3. CIS (sem tumor papilar concomitante) presente em 3 e 6 meses após um segundo curso de indução ou primeira dose de manutenção*.
  4. Se um tumor de alto grau surgir durante terapia de manutenção.
  • CIS isolado pode ter >50% de resposta completa após segundo curso com BCG.
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22
Q

Definição de NMIBC arresponsivo ao BCG.

A
  1. Tumor refrátario ao BCG
  2. Recorrência de tumor de alto grau (G3) dentro de 6 meses de tratamento adequado com BCG.
  3. Desenvolvimento de CIS até 12meses do fim do tratamento adequado com BCG.
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23
Q

Qual o paciente ideal para terapia de preservação vesical?

A

-> T2N0MO
- Sem CIS extenso (ideal)
- Tumor unifocal (ideal)
- Funcionalidade vesical preservada (ideal)
- Sem hidronefrose ( ideal, mas não obrigatório)

** o tratamento tem intenção curativa, mas não é opção padrão e demanda acompanhamento rigoroso.

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24
Q

Quais são as contraindicações para esquemas baseados em cisplatina?

A
  • TFG <60
  • Neuropatia periférica
  • ECOG maior ou igual a 2
  • Perda auditiva grau 2
  • Insuficiência cardíaca grau III
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25
Q

A retenção urinaria após derivação ortotopica é mais comum em qual gênero?

A

Mulheres

  • outros fatores de risco: segmento intestinal longo, preservação da prostata, cirurgia poupadora de nervos
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26
Q

Qual o fator prognóstico mais importante no câncer de bexiga?

A

Grau tumoral

  • o estadio é menos importante
    Ex: TaG3 tem progressão de 15-40%
27
Q

Quimioterapia adjuvante está indicada para quais pacientes com câncer de bexiga? ( após cistectomia)

A
  • pT3, pT4
  • N+

COM CISPLATINA

Obs: que não receberam neoadjuvancia

28
Q

Em relação aos pacientes submetidos a cistectomia radical devido doença músculo-invasiva, qual o preditor patológico MAIS importante?

A

Presença de linfondos positivos para metástases.

29
Q

Quais pacientes a cistectomia radical é indicada de forma imediata, ou seja, sem a indicação de quimioterapia neoadjuvante

A
  • Tumor de células escamosas puro musculo invasivo
  • Adenocarcinoma musculo invasivo
  • Diferenciação micropapilar (T1 de alto grau não tratável por RTU)
  • Pacientes que não sejam elegíveis para quimioterapia neoadjuvante com base em CISPLATINA
30
Q

O que é alvimopam e qual seu papel na cistectomia radical?

A
  • Antagonista do receptor opioide H de ação periférica
  • recuperação intestinal mais rápida em comparação com os pacientes que receberam placebo
31
Q

Contraindicações absolutas e relativas do BCG intravesical

A
  • Durante as primeiras 2 semanas após RTUb
  • Hematuria visível
  • Sondagem traumática
  • Pacientes com ITU sintomática

Relativas:
- Hepatopatia: não vai poder usar isoniazida se sepse por BCG
- História pessoal de TBC
- Incontinência total: não retém a medicação
- Imunossupressão

32
Q

Qual informação a RNM pode fornecer na avaliação local de pacientes com Tumores de Bexiga?

A

Diferencia T1 (não músculo invasiva) de T2 (músculo invasiva) de forma acurada

  • não serve para diferenciar T2 de T3a.
33
Q

Qual o tratamento de pacientes com tumor de bexiga e CIS na uretra prostática ou ductos prostáticos?

A

RTU + BCG

34
Q

A carboplatina pode ser utilizada na neoadjvancia do tumor de bexiga?

A

Não!
A única droga que deve ser utilizada na neoadjuvancia é a cisplatina.

  • Pembrolizumab tem sido utilizado em ensaios clinicos.
35
Q

Qual a taxa de progressão e recorrência de um tumor de bexiga de baixo grau?

A

Progressão: 5-10%
Recorrência: 50-70%

36
Q

Qual a particularidade do uso de BCG em hepatopatas?

A

Hepatopatia: não vai poder usar isoniazida se sepse por BCG

37
Q

Qual o risco de subestadiamento de um tumor de bexiga T1 de alto grau?

A

30%

38
Q

Quais são as alterações genéticas mais comuns nos CA de bexiga de baixo e alto grau?

A

Baixo: FGFR3, deleção do 9q

Alto: TP53, PTEN, RB, perda do cromossomo 17

39
Q

Qual quimioterapico está associado ao câncer de bexiga?

A

Ciclofosfamida (uso em ca hematologico, mama, ovário, pulmão, etc)

40
Q

Como o sexo afeta o diagnóstico e a evolução do carcinoma urotelial?

A

Homens são acometidos com mais frequência
Mulheres são diagnosticadas em estágios mais avançados e têm pior sobrevida

41
Q

Indicação de neoadjuvancia para tumor de bexiga.

A

Pacientes com tumores uroteliais estadiamento clínico T2-T4a cN0 M0

APENAS pacientes elegíveis a Cisplatina.

  • em pacientes cT2 de baixo volume o benefício é mais evidente em pacientes com invasão linfovascular
42
Q

Qual a indicação de avelumab em pacientes com tumores uroteliais?

A

Como terapia de manutenção em pacientes com tumores uroteliais ( bexiga ou TUS) metastáticos que realizaram terapia de primeira linha com esquemas baseados em cisplatina, com doença estável ou em melhora.

43
Q

Paciente com CA de bexiga metastático já submetido à quimioterapia com cisplatina sem boa resposta, qual a conduta?

A
  • Avaliação mutação de FGFR3

Terapia de segunda linha

  • Pembrolizumabe
    Ou
  • Erdafitinibe (TKI) -> mutação FGFR2/3
44
Q

Qual deve ser o primeiro passo após identificação de adenocarcinoma de bexiga?

A

Excluir origem metastática de outro órgão

  • Adenocarcinomas de bexiga são mais comuns na forma secundária.
45
Q

Indicação de alumen de potássio e principal contraindicação

A

Hematuria decorrente de cistite actinica

C.I: insuficiência renal

46
Q

O benefício da quimioterapia paliativa em câncer de bexiga é variável de acordo com fatores de risco, quais são eles?

A
  • Status performance comprometido ( ECOG >1)
  • Metástases viscerais
  • Comorbidades clínicas
  • Fosfatase alcalina elevada
  • LDH elevado
  • Leucocitose
47
Q

Qual os efeitos da transfusão perioperatória em pacientes submetidos à cistectomia radical?

A
  • Aumento de mortalidade global
  • Aumento de mortalidade cancer específica
  • Aumento de recorrência
  • provavelmente devido ao efeito imunossupressor da hemotransfusão
    ** ácido tranexamico diminui as taxas de transfusão, sem aumentar taxa de tromboembolismo.
48
Q

Faça um resumo do tratamento sistemico do câncer de bexiga metastático

A
  • Fit para cisplatina
    > GC ou MVAC dose densa
  • Fit para carboplatina mas unfit para cisplatina
    > Carboplatina + gencitabina ( preferencial)
    > PD-L1 positivo pembro ou atezolizumabe (alternativa)
  • também pode ser utilizado se PD-L1 negativo (opção)
  • Manutenção
    > Avelumab para todos com doença estável ou em melhora
  • Segunda linha ( pacientes que progredirem)
    => Testar para mutações FGFR

> FGFR2/3 mutado = erdafitinib

> pembrolizumab: pacientes que progrediram durante ou após QT baseada em platina

> enfortumab vedotin para pacientes que progrediram com cisplatina + imunoterapia

49
Q

Qual o efeito da neobexiga ortotopica na incidência de câncer uretral secundário ao MIBC?

A
  • Diminui a incidência ( fator “protetor”)
  • incidência de câncer uretral secundário é 4%
50
Q

A recorrência local ou à distância do câncer de bexiga geralmente acontece durante os 2 primeiros anos após a cirurgia.
Qual o sítio mais comum de recorrência tardia?

A
  • Trato urotelial superior
  • ocorre em 4-10% dos casos
51
Q

Quais são os riscos funcionais de pacientes submetidos à cistectomia?

A
  • Acidose crônica ( diminuição da densidade ossea e aumento de fraturas)
  • Deficiencia de B12 ( pacientes com derivações urinárias)
  • Comprometimento de função renal
  • Urolitiase
  • Infecções urinárias
  • Estenose ureteroenterica
  • Complicaçoes em estomas
  • Problemas de esvaziamento e armazenamento urinario (especialmente mulheres)
52
Q

Qual o impacto do achado de invasão linfovascular em espécime de RTUb?

A
  • A invasão linfovascular esta associada à upstaging e pior prognóstico
  • Pacientes com LVI devem ser categorizados como de muito alto risco.
53
Q

Qual percentual dos tumores de bexiga são não musculo invasivos?

A

80%

54
Q

Qual o risco de malignidade em paciente com hematuria macroscópica recorrente com avaliação completa e adequada?

A

Próximo de 0 durante os primeiros 6 anos

  • lembrar: hematuria macroscópica indolor é o primeiro sintoma de 85% dos tumores de bexiga recém diagnosticados.
55
Q

Quando devem ser programadas cistoscopias de controle no tumor de bexiga não músculo invasivo?

A

> Baixo risco
- Cistoscopia aos 3m, depois aos 12m, se negativa, anual até 5 anos.

> Alto risco
- Cistoscopia e citologia urinária aos 3m, se negativa, manter de 3/3m até 2a, depois, semestralmente até 5 anos.
- Avaliar manter anualmente depois
- UroTC anual até 5 anos.

56
Q

Qual é a duração e quando são feitas as doses de BCG em tumores de bexiga não músculo invasivo?

A

> Baixo Risco
- Não fazer
* apenas quimioterapia intravesical dose única

> Risco intermediário
- Dose de indução (6 doses semanais) + manutenção (3 doses semanais) aos 3m, 6m, 12m.
- Duração: 1ano

> Alto risco
- Dose de indução (6 doses semanais) + manutenção (3 doses semanais) aos 3m, 6m, 12m, 18m, 24m, 30m, 36m.
- Duração: 3 anos

57
Q

Qual antidiabetico está associado ao risco de câncer de bexiga?

A

Pioglitazona

  • outra medicação associada (não antidiabetica): ciclofosfamida.
58
Q

Qual o percentual dos pacientes submetidos à cistectomia precoce por tumor não músculo invasivo, tem upstaging na peça? O resultado oncológico é semelhante?

A
  • Aproximadamente 30% (27-51%) tem upstaging.
  • Pacientes com upstaging tem pior prognóstico.
  • pacientes que progridem da doença não musculo invasiva tem pior prognóstico do que pacientes com doença músculo invasiva “primária”.
  • maior idade, hidronefrose, T1 são fatores de risco para upstaging.
59
Q

Qual o papel da RTU de bexiga na cura do carcinoma in situ.

A
  • A RTU NÃO é capaz de curar o carcinoma in situ isoladamente.
  • SEMPRE são necessários tratamentos adicionais, preferencialmente, BCG ou cistectomia.
60
Q

Em pacientes submetidos à terapia trimodal para tratamento de câncer de bexiga músculo invasivo, que progrediram e foram submetidos à cistectomia de resgate, há diferenças em sobrevida?

A
  • Não há diferença em sobrevida câncer especifica em pacientes que foram submetidos à terapia trimodal e foram curados ou foram submetidos à cistectomia de resgate.
  • a cistectomia de resgate não tem prejuízo em relação a sobrevida.
  • estudos comparando TMT x RC são retrospectivos.
61
Q

Qual a apresentação mais frequente das recidivas após terapia trimodal no câncer de bexiga? A cistectomia de resgate é necessária em quantos % dos pacientes?

A
  • A maioria das recorrências da TMT são não invasivas e podem ser manejadas de maneira conservadora.
  • A cistectomia de resgate pode ser necessária em 10-15% dos pacientes.
62
Q

Quando pode ser considerado o Pembrolizumab no tratamento de pacientes com câncer de bexiga não músculo invasivo?

A

Pacientes com CA de bexiga, não músculo invasivo, de alto risco, com presença de CARCINOMA IN SITU ( com ou sem tumores papilares associados ) que NÃO são elegíveis ou RECUSAM a cistectomia.

63
Q

Qual o impacto da QT neoadjuvante na morbidade cirúrgica do câncer de bexiga?

A

Não aumenta morbidade

  • estudo randomizado mostrou as mesmas taxas de complicações grau 3-4.

Urologia Oncológica (10 decks)

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