Bexiga Flashcards
Seguimento pós cistectomia radical?
- TC de abdome/pelve semestralmente por 3 anos, após, anualmente até 5 anos ( considerar também a TC de tórax).
- Dosar vitamina B12 anualmente se derivação urinária.
- Caso neobexiga: solicitar ainda pH e bicarbonato.
Conduta no câncer de bexiga (T2) com variante de pequenas células neuroendócrino?
Neoadjuvancia + terapia local consolidativa ( cistectomia )
- neoadjuvancia tem que usar esquema com CISPLATINA!
Quais são os órgãos envolvidos na cistectomia radical padrão?
Homens: prostata, vesículas seminais, ureter distal e linfonodos pélvicos
Mulheres: Bexiga, uretra, vagina adjacente, útero, ureter distal e linfonodos pélvicos.
Quando indicar cistectomia radical curativa no câncer de bexiga?
- Tumores T2 - T4a (N0 M0) no estadiamento clínico.
- Tumores não músculo invasivo de muito alto risco*
- Estadio/grau e características clínicas de risco(**)
- TaHG/G3 e CIS com todos os 3 fatores de risco
- T1G2 e CIS com pelo menos 2 fatores de risco
- T1G3 e CIS com pelo menos 1 fator de risco
- T1G3 SEM(!) CIS e com todos os 3 fatores de risco.
** Fatores clínicos de risco (EAU)
- Idade >70 anos
- Lesões múltiplas
- Diâmetro do tumor ≥ 3cm
Quais são os tumores de bexiga classificados como: muito alto risco (EAU) ?
- Estadio/grau e características clínicas de risco(**)
- TaHG/G3 e CIS com todos os 3 fatores de risco
- T1G2 e CIS com pelo menos 2 fatores de risco
- T1G3 e CIS com pelo menos 1 fator de risco
- T1G3 SEM(!) CIS e com todos os 3 fatores de risco.
** Fatores clínicos de risco (EAU)
- Idade >70 anos
- Lesões múltiplas
- Diâmetro do tumor ≥ 3cm
Indicação de re- RTU no tumor de bexiga
- após RTUb incompleta ou em caso de dúvida sobre o fato
- se não houver muscular ( exceto em Ta G1 ou CIS primário)
- Tumores T1
Estômago em derivação urinaria. Vantagens e desvantagens.
Vantagem:
- Menos permeável a solutos urinários
- Produz menos muco
- Excreção líquida de cloreto e prótons ( os outros tipos de derivação absorvem )
- Distúrbios hidroeletroliticos são raros em pacientes com função renal preservada.
Desvantagens
- Síndrome hematúria - disúria
- Alcalose metabólica grave ( raro)
- Lesões ulcerativas graves (raro)
Ileo e cólon na derivação urinária. Vantagens e desvantagens
Ileo
Vantagens
- móvel
- diâmetro pequeno
- múltiplas arcadas vasculares
Desvantagens
- deficiência de vitamina B12
- síndrome diarreica ( má absorção de gordura e sais biliares)
- obstrução intestinal em até 10% dos pacientes
Colon
- Menos obstrução intestinal 4%
- Menos deficits nutricionais ( desde que válvula ileocecal integra)
** tanto ileo quanto colon resultam nos mesmos riscos de DHE e não há preponderância de um segmento pelo outro.
Ureterostomia cutânea. Vantagens e desvantagens em relação ao conduto ileal.
Vantagens
- Menor taxa de complicações
- Menor tempo em UTI
- Menor tempo cirúrgico
Desvantagens
- Maior frequência de estenose do estoma.
- Maior risco de ITU ascendente
Quais são as duas principais formas de anastomose ureteroileal no conduto ileal?
Nesbit
- termino-lateral com cada ureter separadamente
Wallace
- anastomose ureteroureteral seguida de anastomose ureteroileal termino-terminal
* tem as menores taxas de complicações ( estenose, fistula e deterioração do TUS )
Contraindicações para uso do conduto ileal (Bricker) em derivações.
- Síndrome do intestino curto
- Doença inflamatória intestinal envolvendo o delgado
- Radioterapia pélvica extensa prévia
Contraindicações da neobexiga ortotopica
- invasão do estroma prostatico
- invasão do colo vesical e/ou parede vaginal anterior
- presença de envolvimento linfonodal >1
- função renal deteriorada ( Cr> 1,7 a 2,2 ou TFGe <40) [ reabsorção de eletrólitos e excreção de sódio e bicarbonato pela mucosa intestinal]
- nível cognitivo e habilidade manual ruim
Relativos
- radioterapia pélvica extensa
- estenose uretral grave
- PTR prévia
- ressecção intestinal extensa
- todos pacientes devem ser orientados sobre o risco de incontinência urinaria
Como é a recuperação da continência urinaria após neobexiga ortotopica?
Melhora gradual da incontinência diurna de 3 a 6 meses.
Melhora lenta da incontinência noturna no 2 ano.
Epidemiologia do câncer de bexiga
- Homens
- Brancos
- 7 década
** mulheres tem maior chance de serem diagnosticadas com tumores mais avançados e de pior prognóstico.
Qual o principal fator de risco do carcinoma de celulas escamosas de bexiga?
Infecção pelo S. haematobium
- infecção urinária também é fator de risco
Quais são os critérios diagnósticos para adenocarcinoma de uraco?
- Tumor localizado na cúpula da bexiga ou na parede abdominal anterior
- Epicentro do tumor na parede vesical
- Tumor não pode conter cistite cística disseminada.
- Deve haver investigação detalhada para descartar adenocarcinoma como metástases de outro local.
** tratamento padrão: resseçcão em bloc da cúpula vesical, uraco e ligamento umbilical.
Quais variantes uroteliais tem prognóstico pior que o tumor urotelial puro de alto grau no câncer de bexiga?
- Micropapilar
- Sarcomatóide
- Plasmocitoide.
** devemos considerar CISTECTOMIA PRECOCE nesses casos
Qual o impacto da invasão da uretra prostática pelo CA de bexiga?
- Invasão geralmente por CIS
- Extensão sem invasão do estroma geralmente não prediz prognóstico adverso
- Invasão do estroma ( extensão direta do músculo da bexiga até a próstata ) tem sobrevida em 5 anos <25%.
Indicação de biópsia de uretra prostática no CA de bexiga.
- Em casos de tumor de colo vesical, quando CIS presente ou suspeito.
- Quando citologia urinária positiva, sem evidência de lesão vesical.
- Quando anormalidades da uretra prostática forem visíveis
** deve ser realizada na área pre colicular ( entre 5 e 7h)
Indicação de UroTC no diagnóstico de câncer de bexiga.
Em casos selecionados
- Tumores localizados no trígono e em sítios periureterais
- Tumores múltiplos
- CIS
- Tumores de alto risco
Qual a definição de NMBIC refratário ao BCG?
- T1G3 presente em 3 meses.
- TaG3 presente em 3 meses e 6 meses após um segundo curso de indução ou primeira dose de manutenção.
- CIS (sem tumor papilar concomitante) presente em 3 e 6 meses após um segundo curso de indução ou primeira dose de manutenção*.
- Se um tumor de alto grau surgir durante terapia de manutenção.
- CIS isolado pode ter >50% de resposta completa após segundo curso com BCG.
Definição de NMIBC arresponsivo ao BCG.
- Tumor refrátario ao BCG
- Recorrência de tumor de alto grau (G3) dentro de 6 meses de tratamento adequado com BCG.
- Desenvolvimento de CIS até 12meses do fim do tratamento adequado com BCG.
Qual o paciente ideal para terapia de preservação vesical?
-> T2N0MO
- Sem CIS extenso (ideal)
- Tumor unifocal (ideal)
- Funcionalidade vesical preservada (ideal)
- Sem hidronefrose ( ideal, mas não obrigatório)
** o tratamento tem intenção curativa, mas não é opção padrão e demanda acompanhamento rigoroso.
Quais são as contraindicações para esquemas baseados em cisplatina?
- TFG <60
- Neuropatia periférica
- ECOG maior ou igual a 2
- Perda auditiva grau 2
- Insuficiência cardíaca grau III
A retenção urinaria após derivação ortotopica é mais comum em qual gênero?
Mulheres
- outros fatores de risco: segmento intestinal longo, preservação da prostata, cirurgia poupadora de nervos
Qual o fator prognóstico mais importante no câncer de bexiga?
Grau tumoral
- o estadio é menos importante
Ex: TaG3 tem progressão de 15-40%
Quimioterapia adjuvante está indicada para quais pacientes com câncer de bexiga? ( após cistectomia)
- pT3, pT4
- N+
COM CISPLATINA
Obs: que não receberam neoadjuvancia
Em relação aos pacientes submetidos a cistectomia radical devido doença músculo-invasiva, qual o preditor patológico MAIS importante?
Presença de linfondos positivos para metástases.
Quais pacientes a cistectomia radical é indicada de forma imediata, ou seja, sem a indicação de quimioterapia neoadjuvante
- Tumor de células escamosas puro musculo invasivo
- Adenocarcinoma musculo invasivo
- Diferenciação micropapilar (T1 de alto grau não tratável por RTU)
- Pacientes que não sejam elegíveis para quimioterapia neoadjuvante com base em CISPLATINA
O que é alvimopam e qual seu papel na cistectomia radical?
- Antagonista do receptor opioide H de ação periférica
- recuperação intestinal mais rápida em comparação com os pacientes que receberam placebo
Contraindicações absolutas e relativas do BCG intravesical
- Durante as primeiras 2 semanas após RTUb
- Hematuria visível
- Sondagem traumática
- Pacientes com ITU sintomática
Relativas:
- Hepatopatia: não vai poder usar isoniazida se sepse por BCG
- História pessoal de TBC
- Incontinência total: não retém a medicação
- Imunossupressão
Qual informação a RNM pode fornecer na avaliação local de pacientes com Tumores de Bexiga?
Diferencia T1 (não músculo invasiva) de T2 (músculo invasiva) de forma acurada
- não serve para diferenciar T2 de T3a.
Qual o tratamento de pacientes com tumor de bexiga e CIS na uretra prostática ou ductos prostáticos?
RTU + BCG
A carboplatina pode ser utilizada na neoadjvancia do tumor de bexiga?
Não!
A única droga que deve ser utilizada na neoadjuvancia é a cisplatina.
- Pembrolizumab tem sido utilizado em ensaios clinicos.
Qual a taxa de progressão e recorrência de um tumor de bexiga de baixo grau?
Progressão: 5-10%
Recorrência: 50-70%
Qual a particularidade do uso de BCG em hepatopatas?
Hepatopatia: não vai poder usar isoniazida se sepse por BCG
Qual o risco de subestadiamento de um tumor de bexiga T1 de alto grau?
30%
Quais são as alterações genéticas mais comuns nos CA de bexiga de baixo e alto grau?
Baixo: FGFR3, deleção do 9q
Alto: TP53, PTEN, RB, perda do cromossomo 17
Qual quimioterapico está associado ao câncer de bexiga?
Ciclofosfamida (uso em ca hematologico, mama, ovário, pulmão, etc)
Como o sexo afeta o diagnóstico e a evolução do carcinoma urotelial?
Homens são acometidos com mais frequência
Mulheres são diagnosticadas em estágios mais avançados e têm pior sobrevida
Indicação de neoadjuvancia para tumor de bexiga.
Pacientes com tumores uroteliais estadiamento clínico T2-T4a cN0 M0
APENAS pacientes elegíveis a Cisplatina.
- em pacientes cT2 de baixo volume o benefício é mais evidente em pacientes com invasão linfovascular
Qual a indicação de avelumab em pacientes com tumores uroteliais?
Como terapia de manutenção em pacientes com tumores uroteliais ( bexiga ou TUS) metastáticos que realizaram terapia de primeira linha com esquemas baseados em cisplatina, com doença estável ou em melhora.
Paciente com CA de bexiga metastático já submetido à quimioterapia com cisplatina sem boa resposta, qual a conduta?
- Avaliação mutação de FGFR3
Terapia de segunda linha
- Pembrolizumabe
Ou - Erdafitinibe (TKI) -> mutação FGFR2/3
Qual deve ser o primeiro passo após identificação de adenocarcinoma de bexiga?
Excluir origem metastática de outro órgão
- Adenocarcinomas de bexiga são mais comuns na forma secundária.
Indicação de alumen de potássio e principal contraindicação
Hematuria decorrente de cistite actinica
C.I: insuficiência renal
O benefício da quimioterapia paliativa em câncer de bexiga é variável de acordo com fatores de risco, quais são eles?
- Status performance comprometido ( ECOG >1)
- Metástases viscerais
- Comorbidades clínicas
- Fosfatase alcalina elevada
- LDH elevado
- Leucocitose
Qual os efeitos da transfusão perioperatória em pacientes submetidos à cistectomia radical?
- Aumento de mortalidade global
- Aumento de mortalidade cancer específica
- Aumento de recorrência
- provavelmente devido ao efeito imunossupressor da hemotransfusão
** ácido tranexamico diminui as taxas de transfusão, sem aumentar taxa de tromboembolismo.
Faça um resumo do tratamento sistemico do câncer de bexiga metastático
- Fit para cisplatina
> GC ou MVAC dose densa - Fit para carboplatina mas unfit para cisplatina
> Carboplatina + gencitabina ( preferencial)
> PD-L1 positivo pembro ou atezolizumabe (alternativa) - também pode ser utilizado se PD-L1 negativo (opção)
- Manutenção
> Avelumab para todos com doença estável ou em melhora - Segunda linha ( pacientes que progredirem)
=> Testar para mutações FGFR
> FGFR2/3 mutado = erdafitinib
> pembrolizumab: pacientes que progrediram durante ou após QT baseada em platina
> enfortumab vedotin para pacientes que progrediram com cisplatina + imunoterapia
Qual o efeito da neobexiga ortotopica na incidência de câncer uretral secundário ao MIBC?
- Diminui a incidência ( fator “protetor”)
- incidência de câncer uretral secundário é 4%
A recorrência local ou à distância do câncer de bexiga geralmente acontece durante os 2 primeiros anos após a cirurgia.
Qual o sítio mais comum de recorrência tardia?
- Trato urotelial superior
- ocorre em 4-10% dos casos
Quais são os riscos funcionais de pacientes submetidos à cistectomia?
- Acidose crônica ( diminuição da densidade ossea e aumento de fraturas)
- Deficiencia de B12 ( pacientes com derivações urinárias)
- Comprometimento de função renal
- Urolitiase
- Infecções urinárias
- Estenose ureteroenterica
- Complicaçoes em estomas
- Problemas de esvaziamento e armazenamento urinario (especialmente mulheres)
Qual o impacto do achado de invasão linfovascular em espécime de RTUb?
- A invasão linfovascular esta associada à upstaging e pior prognóstico
- Pacientes com LVI devem ser categorizados como de muito alto risco.
Qual percentual dos tumores de bexiga são não musculo invasivos?
80%
Qual o risco de malignidade em paciente com hematuria macroscópica recorrente com avaliação completa e adequada?
Próximo de 0 durante os primeiros 6 anos
- lembrar: hematuria macroscópica indolor é o primeiro sintoma de 85% dos tumores de bexiga recém diagnosticados.
Quando devem ser programadas cistoscopias de controle no tumor de bexiga não músculo invasivo?
> Baixo risco
- Cistoscopia aos 3m, depois aos 12m, se negativa, anual até 5 anos.
> Alto risco
- Cistoscopia e citologia urinária aos 3m, se negativa, manter de 3/3m até 2a, depois, semestralmente até 5 anos.
- Avaliar manter anualmente depois
- UroTC anual até 5 anos.
Qual é a duração e quando são feitas as doses de BCG em tumores de bexiga não músculo invasivo?
> Baixo Risco
- Não fazer
* apenas quimioterapia intravesical dose única
> Risco intermediário
- Dose de indução (6 doses semanais) + manutenção (3 doses semanais) aos 3m, 6m, 12m.
- Duração: 1ano
> Alto risco
- Dose de indução (6 doses semanais) + manutenção (3 doses semanais) aos 3m, 6m, 12m, 18m, 24m, 30m, 36m.
- Duração: 3 anos
Qual antidiabetico está associado ao risco de câncer de bexiga?
Pioglitazona
- outra medicação associada (não antidiabetica): ciclofosfamida.
Qual o percentual dos pacientes submetidos à cistectomia precoce por tumor não músculo invasivo, tem upstaging na peça? O resultado oncológico é semelhante?
- Aproximadamente 30% (27-51%) tem upstaging.
- Pacientes com upstaging tem pior prognóstico.
- pacientes que progridem da doença não musculo invasiva tem pior prognóstico do que pacientes com doença músculo invasiva “primária”.
- maior idade, hidronefrose, T1 são fatores de risco para upstaging.
Qual o papel da RTU de bexiga na cura do carcinoma in situ.
- A RTU NÃO é capaz de curar o carcinoma in situ isoladamente.
- SEMPRE são necessários tratamentos adicionais, preferencialmente, BCG ou cistectomia.
Em pacientes submetidos à terapia trimodal para tratamento de câncer de bexiga músculo invasivo, que progrediram e foram submetidos à cistectomia de resgate, há diferenças em sobrevida?
- Não há diferença em sobrevida câncer especifica em pacientes que foram submetidos à terapia trimodal e foram curados ou foram submetidos à cistectomia de resgate.
- a cistectomia de resgate não tem prejuízo em relação a sobrevida.
- estudos comparando TMT x RC são retrospectivos.
Qual a apresentação mais frequente das recidivas após terapia trimodal no câncer de bexiga? A cistectomia de resgate é necessária em quantos % dos pacientes?
- A maioria das recorrências da TMT são não invasivas e podem ser manejadas de maneira conservadora.
- A cistectomia de resgate pode ser necessária em 10-15% dos pacientes.
Quando pode ser considerado o Pembrolizumab no tratamento de pacientes com câncer de bexiga não músculo invasivo?
Pacientes com CA de bexiga, não músculo invasivo, de alto risco, com presença de CARCINOMA IN SITU ( com ou sem tumores papilares associados ) que NÃO são elegíveis ou RECUSAM a cistectomia.
Qual o impacto da QT neoadjuvante na morbidade cirúrgica do câncer de bexiga?
Não aumenta morbidade
- estudo randomizado mostrou as mesmas taxas de complicações grau 3-4.
