Testículo Flashcards
Qual o achado praticamente universal dos tumores de células germinativas?
Maior número de cópias do material genético do braço curto no cromossomo 12.
Quão frequente é o tumor de testículo e qual o principal subtipo histológico?
- 1% das neoplasias em adultos.
- 5% dos tumores urológicos
- Tumor sólido mais comum entre 15 - 35 anos.
-> Tumor de células germinativas (90-95%)
Ultrassom de bolsa escrotal deve ser realizado mesmo se lesão neoplásica evidente? Por que?
SIM
Benefícios:
- Determinar se lesão é intra ou extratesticular.
- Determinar volume e localização anatômica.
- Avaliar lado contralateral.
Qual a irrigação arterial do testículo? São originadas de quais artérias?
Irrigação tripla
- A. Testicular ( espermática interna ) - origem: aorta
- A. Deferencial - origem: iliaca interna - vesical superior
- A. Cremastérica ( espermática externa ) - origem: a. epigástrica inferior
- A. testicular é a principal, seu diametro é maior que as outras duas somadas. Ela emerge da aorta abdominal e desce pelo retroperitoneo até entrar no anel inguinal interno.
Tratamento seminoma estágio I ( pós orquiectomia) ?
** Avaliar fatores de risco
- tumor > 4cm
- invasão da rede testis
- Vigilância
-> preferível, caso não haja fatores de risco. - Quimioterapia
-> Carboplatina - 01 ciclo
-> 1 a 2 fatores de risco - Radioterapia - 20 a 30 Gy
-> excelente resposta, porém deve-se ter em mente os riscos no futuro.
-> não é primeira escolha
Qual a meia vida da alfa feto proteína e beta HCG?
AFP: 5-7 dias
Beta HCG: 1-3 dias
Tratamento não seminoma estágio I (pós orquiectomia) ?
** Avaliar fator de risco!
Invasão linfovascular -> T2
- Vigilância
-> sem fatores de risco ou comorbidades significantes e com capacidade de manter acompanhamento - Adjuvancia com 1 dose de BEP
-> preferência para invasão linfovascular - Linfadenectomia retroperitoneal
-> oferecer para pacientes com teratoma e componentes malignos somáticos
** a radioterapia NÃO é uma opção nos não seminomatosos -> radioresistentes.
Quais os fatores de risco de recorrência para seminoma restrito ao escroto?
-> Estadio 1
Tumor >4cm
Invasão da rede testis
Qual o fator de risco para recorrência de tumor não seminomatoso restrito ao escroto?
-> Estadio 1
Invasão linfovascular (T2)
Invasão peritumoral
Índice proliferativo >70%
Fração do componente de carcinoma embrionário >50%
Qual o tipo de tumor bilateral testicular mais comum?
Linfoma (secundário)
- tumor bilateral primário mais comum = seminoma
Microlitiase testicular é fator de risco para câncer?
Apenas se paciente portador de TCG, com achado de microlitiase no testiculo contralateral.
- o significado na população geral não está claro.
Quais são os subtipos de câncer de testiculo mais comuns em cada faixa etária?
- Infância: Tu. Saco Vitelinico e teratomas
- 20-40 anos: TCG
-> não seminomas: 3 década
-> seminomas: 4 década - 60 anos: Tu. Espermatociticos e Linfoma Não-Hodgkin
Qual marcador tumoral não é produzido pelos seminomas puros?
AFP
- o HCG se eleva em cerca de 15% dos pacientes
- coriocarcinoma ( não seminoma) também não produz AFP
Quais tumores testiculares germinativos não produzem HCG?
Espermatocitico, Teratoma pré puberal e tumor de saco vitelinico pré puberal
- todos esses tumores não são derivados do GCNIS
Quais as características clínicas do coriocarcinoma?
Eleva substancialmente HCG -> pode estimular de maneira inapropriada a hipófise -> aumento de TSH, LH, prolactina.
Potencial elevado de disseminação hematogenica ( pulmões, cérebro, fígado)
Como é feito o estadiamento do tumor de testiculo?
- USG escrotal + TC tórax/abdome/pelve + marcadores : todos os pacientes
- Cintilografia óssea / RNM coluna: sintomáticos
- TC / RNM crânio: sintomáticos e/ou dça metastatica com múltiplos focos e/ou HCG muito elevado
É patognomônico do Tumor de células de Leyding
- Cristais de Reinke ( inclusões citoplasmaticas fusiformes )
Em que casos pode-se considerar orquiectomia parcial no tumor testicular?
- Testículo único ou tumores sincronicos bilaterais
- Tumor pequeno, indeterminado e com marcadores negativos
- Campbell: lesões 2-3 cm, polares, desde que 30% do parenquima testicular seja preservado.
- considerar anatomo peroperatorio nesses casos
- em caso de diagnóstico de neoplasia de células germinativas intratubular deve ser oferecido radioterapia adjuvante de pelo menos 20Gy (prevenir aparecimento de câncer e manter a função das células de Leyding)
Quando indicar biopsia contralateral em tumor de testículo?
Pacientes com alto risco de tumor de células germinativas in situ
-> criptorquidia ou volume testicular <12ml
- NÃO deve ser realizada em pacientes >40anos SEM fatores de risco
Qual tumor de células germinativas não tem criptorquidia como fator de risco?
- seminoma espermatocitico
- não deriva de neoplasia intratubular de células germinativas
- também não ocorrem como tumores mistos
Qual o tratamento de tumor testicular seminomatoso IIA/B?
- Escolha: 3 BEP ou 4 EP ( CI à bleomocina)
- Opção: Radioterapia
- linfadenectomia primária apenas em ensaios clínicos
- 4 BEP em risco intermediario
Qual o tratamento para tumor não seminomatoso IIA/B ?
Avaliar marcadores tumorais
- Marcadores positivos: 3 ou 4 BEP segundo classificação de riscos IGCCCG
- se downstage para EC I, não fazer nenhum outro tratamento mesmo se invasão linfovascular, se EC IIA/B, oferecer BEP ( máximo 2 ciclos )
- Marcadores negativos:
Linfadenectomia retroperitoneal - Observação e reavaliação em 6 semanas para LN<2cm
Qual o tratamento de massas linfonodais residuais em câncer de testiculo seminomatoso?
Não devem ser primariamente ressecados independentemente do tamanho, devem ser acompanhados, o FDG-PET (após 8 semanas da QT) pode ser útil em pacientes LN>3cm, mas não deve ser o único parâmetro.
- Se PET positivo, deve-se proceder a linfadenectomia retroperitoneal.
- Se o anatomo mostrar tumor viável, o tratamento de resgate é QT de 2 linha (preferencial) ou RT.
- Se anatomo for fibrose = acompanhamento.
- elevações de AFP sugerem tumores mistos não seminomatosos e deve-se considerar linfadenectomia ( primeiro excluir AFP FP por toxicidade hepática.
- tumores seminomatosos exibem intensa fibrose
- em caso de massa linfonodal e bHCG ou LDH elevados, proceder direto para QT de segunda linha.
Qual a definição de tumor testicular estágio IS? Quais são as hipóteses principais desse estágio?
Pacientes com marcadores tumorais persistentemente elevados após orquiectomia, sem metástase a distância ou linfonodal.
Sugerem metástase subclinica ou tumor germinativo em testiculo contra lateral
Quando o etoposideo deve ser evitado em QT para tumores testiculares?
> 50 anos
Função renal limítrofe
Comprometimento da função pulmonar
Qual deve ser o tratamento de massas residuais após tratamento de câncer de testiculo não seminomatoso.
1° Avaliar se doença está controlada com marcadores
Devem ser submetidos à linfadenectomia todos os pacientes LN>1cm, pós QT, que os marcadores tumorais estejam normais ou normalizando.
Se marcadores positivos = QT
- das massas residuais 40% teratoma / até 20% tumor viável / 40% necrose
Quais são os fatores de risco para tumores testiculares?
- Síndrome da disgenesia testicular ( hipospadia, critorquidia e estados de diminuição da espermatogenese )
- História familiar de primeiro grau
- História pessoal de CA testicular contralateral
- Homens brancos
O que define um tumor não seminomatoso metastático de mal prognóstico?
Qualquer um dos seguintes
- Origem mediastinal primária
- Metástase visceral não pulmonar
- S3 (apenas um é suficiente):
AFP >10.000
BHCG >50.000
LDH >10x o limite da normalidade
Quando a linfadenectomia retroperitoneal deve ser indicada antes da quimioterapia para pacientes com tumores não seminomatosos?
A linfadenectomia retroperitoneal primária deve ser indicada nos casos de (todos):
- Pacientes com metástases linfonodais ( IIA ou IIB) E
- Marcadores negativos E
- Anatomopatologico de teratoma.
- o tratamento padrão de tumores não seminomatosos é BEP 3 ciclos ( baixo risco ) ou 4 ciclos (risco intermediário ou alto)
- a linfadenectomia retroperitoneal deve ser oferecida à todos pacientes com teratoma com componente somático maligno mesmo em estágio I.
Qual o tumor testicular estromal mais comuns? Quais são suas características?
- Tumor de células de Leyding
- RARO - Estromais são 1-3% dos tumores testiculares
- Acompanhado de alterações hormonais ( estrogenio, testosterona, FSH)
- NÃO eleva marcadores
- Bom prognóstico
TNM câncer testicular
T1: tumor localizado SEM invasão linfovascular
T2: Invasão linfovascular OU túnica vaginal
T3: Invasão cordão espermático
T4: Invasão do escroto
N1: linfonodos <2cm OU >5 linfonodos <2cm
N2: linfonodo 2-5cm OU >5 linfonodos <5cm
N3: >5cm
M1a: linfonodos não regionais ou pulmão
M1b: metástase a distãncia que não se enquadra em M1a (ex: ossos)
Quais são as principais formas de toxicidade da quimiorradioterapia nos tumores testiculares? (7)
- Infecções
- Fibrose pulmonar e mielotoxicidade (bleomicina)
- Leucemia mieloide aguda - LMA
- Piora da função renal
- Aumento do risco cardiovascular (hipogonadismo)
- Parestesias distais (cisplatina)
Qual deve ser a conduta frente a um diagnóstico de neoplasia de celulas germinativas testicular in situ? Qual o risco de transformação em CA invasivo?
- Risco de evolução para CA invasivo de 50% em cinco anos
- Pacientes testículo único: Radioterapia 18-20Gy
- Pacientes testículos normais bilaterais: orquiectomia ou vigilância estrita
- a radioterapia possui alto risco de comprometer a função das células de Leyding, logo, pacientes com desejo reprodutivo podem retardar para concepção ou preservar espermatozoides.
Quais são os tumores de células germinativas testiculares que não estão associados com neoplasia das células germinativas in situ (GCNIS)?
- Espermatocitico
- Yolk sac ( pré puberal )
- Tumor misto germinativo ( pré puberal )
Qual o seguimento após tratamento de tumores testiculares?
Estágio I
- Seminoma:
Marcadores: 2x/ano
TC abdome e pelve: 2x/ano - Não seminoma:
Marcadores: 4x/ano
TC abdome e pelve: 2x/ano
Rx Tórax: 2x/ano
Estágio avançado
Igual não seminoma e acrescenta TC de torax 2x/ano (mantém os 2 Rx)
Qual o percentual de tumor de células germinativas são extra gonadais?
5%
O que diferencia um tumor seminomatoso metastatico dos grupos bom prognóstico, intermediario e mal prognóstico?
- Não existe grupo de mal prognóstico para seminoma
- Metastase visceral NÃO PULMONAR = grupo intermediario
Paciente com câncer testicular e deseja ter filhos em curto prazo, o que deve ser orientado?
- Oferecer banco de espermatozóides antes do tratamento.
- Orientar necessidade de utilizar métodos contraceptivos durante e após 6 meses da realização da QT ou RT devido aos seus efeitos teratogênios.
- A fertilidade geralmente retorna entre 1-3 anos após QT.
Em caso de ressecção cirurgica de massas residuais de tumores testiculares em múltiplos locais (ex: retroperitoneo, pulmão), qual deve ser a ordem cirurgica?
- Iniciar pela área de maior volume residual
- A histologia pode ser diferente em locais diferentes, porém, em caso de cirurgia iniciada no retroperitoneo e com AP de necrose, a chance de AP de necrose em pulmão é ~90%, podendo ser omitida.
*também não é necessário realizar ressecção de lesar contralateral pulmonar se AP= necrose.
4 fatores de risco para câncer de testículo
- Criptorquidia (4-6x)
- História familiar de câncer de testículo
- História pessoal de câncer de testículo
- Neoplasia intratubular de células germinativas ( Risco de 50% em 5 anos)
Principais características do tumor de células embrionárias testicular?
- Agressivo
- Alta taxa de metástase
- Geralmente cursa com marcadores normais
- Tipo mais indiferenciado ( capacidade totipotencial )
Qual a chance de um seminoma estágio I apresentar doença metastática subclinica?
15%
Qual é a conduta de acordo com o anatomopatologico em linfadenectomias retroperitoneais em tumores não seminomatosos?
- pN0, pN1, teratoma puro: seguimento
- pN2: QT adjuvante ( 2 EP ou BEP )
- pN3: QT adjuvante ( 4 EP ou 3 BEP)
Qual a classificação de risco dos tumores testiculares metastaticos?
Prognostic-based staging system for metastatic germ cell cancer (IGCCCG)
> > Seminoma
- Risco intermediário
Metástase visceral não pulmonar
*marcadores não alteram o risco para seminoma
- Risco favorável
Todos os outros
> > Não seminoma
- Alto risco
Metástase visceral não pulmonar
Primário mediastinal
AFP >10.000 ou hCG> 50.000 ou LDH >10x referencia.
- Risco intermediário
> Testicular ou retroperitoneal primário, sem mtx visceral não pulmonar
AFP 1.000 - 10.0000 ou hCG 5.000 - 50.000 ou LDH 1,5 - 10x referencia - Risco favorável
> Testicular ou retroperitoneal primário, sem mtx visceral não pulmonar
AFP <1.000 ou hCG <5.000 ou LDH <1.5x referencia
Qual o percentual de pacientes com seminoma e com não seminoma se apresentam em estágio I?
- Seminoma
75-80% - Não seminoma
55-64%
Qual a região do retroperitoneo é primeiramente atingida por metástases de linfonodos originárias de tumores testiculares direitos? e esquerdos? Qual o padrão de drenagem linfonodal retroperitoneal?
- Tumores testiculares direitos: interaortocaval
- Tumores testiculares esquerdo: periaorticos
-> O padrão de drenagem linfática retroperitoneal é da direita para a esquerda.
