Tratamiento de DM

Question 1

Farmacocinética del gran exponente de las biguanidas

Answer 1

La metformina es el gran exponente.

Se absorbe en el ID, vida media 6 h, no se metaboliza y se excreta vía urinaria.

Question 2

Administración de la Metformina

Answer 2

Iniciar con dosis bajas 500-800 mg/día con incremento progresivo hasta la dosis útil de 1500-2000 mg/día (no dar más ya que no tiene beneficios).

Question 3

Efectos adversos de la metformina

Answer 3

• Digestivo (10-40%): el más frecuente es la diarrea y otros son dispepsia, distensión abdominal, náuseas, anorexia y sabor metálico en la boca.
• Disminución de la biodisponibilidad de vitamina B12: ocurre con tratamiento prolongado (7-9%) por lo que se recomienda medir sus niveles cada cierto tiempo (1-2 años).
• Acidosis láctica: infrecuente, pero tiene una alta mortalidad.

Question 4

Contraindicaciones de la metformina

Answer 4

• Clearence de creatinina < 30 ml/min.
• Insuficiencia hepática o enfermedad hepática avanzada.
• Antecedentes de alcoholismo.
• Historia de acidosis láctica.
• IC avanzada o aguda.
• Hipoxia tisular (inestabilidad hemodinámica e insuficiencia respiratoria).

Question 5

Interacciones de la metformina

Answer 5

• Furosemida: disminuye la vida media de la furosemida en un 32%.
• Andrógenos, IMAO, SSRI, nifedipino, pegvisomant, salicilatos (AAS): aumentan
  el riesgo de producir hipoglicemia.
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica, topiramato, ombitasvir, peritaprevir, ritonovir: aumenta el riesgo de producir acidosis láctica.
• Ritodrina, vandetanib, verapamilo: disminuye la efectividad de la metformina

Question 6

Mecanismo de la metformina

Answer 6

Facilita la expresión de la porción externa del receptor de la insulina y su unión a insulina, favorece la translocación de GLUT4 y estimula la actividad de IPK3.

Question 7

Efectos de la metformina

Answer 7

• Aumento de la penetración de glucosa en tejidos periféricos.
• Reduce la gluconeogénesis hepática y absorción intestinal de glucosa.
• Mejora el perfil dislipidémico (reduce TG, VLDL y LDL, y aumenta HDL).
• Mejora el estado fibrinolítico y reduce la agregación plaquetaria.
• Disminuye la HbA1c entre 1-2%.

Son beneficiosos en el embarazo, prediabetes, SOP y riesgo CV.

Question 8

Recomendaciones de niveles de clearence de creatinina para iniciar tratamiento con metformina

Answer 8

Se recomienda un clearance creatinina > 60 ml/min sin contraindicación; clearance creatinina 45 a 59 ml/min se puede utilizar en dosis completa, pero debe monitorizarse función renal más seguido; clearance creatinina 30 a 44 ml/min se debe bajar la dosis de Metformina a la mitad y controlar función renal en forma más seguida, y en caso de paciente que no hayan iniciado Metformina no deben iniciarla, es preferible buscar otra alternativa

*Sólo un clearance creatinina < 30 ml/min la contraindica en forma absoluta.

Question 9

¿Cuáles son las sulfonilureas usadas actualmente?

¿Qué adminsitración tienen?

Answer 9

Las SU usadas son las de segunda generación. De mayor a menor potencia:

• Glibenclamida: 5-20 mg
• Glimepirida: 1-8 me gusta
• ambas de metabolismo hepático CON metabolitos activos
• Glipizida: 5-20 mg
• Glicazida XR: 30-120 mg
• ambas de metabolismo hepático SIN metabolitos activos

Se administran antes de la comida principal (almuerzo)

Question 10

Efectos adversos de las sulfonilureas

Answer 10

• Hipoglicemias: los más relevantes, ya que pueden ocurrir independientemente de la glicemia, pueden ser muy graves, incluso con compromiso neurológico según la intensidad y duración del episodio. Los fármacos que tienen mayor riesgo son los de vida media larga y metabolitos activos (glicazida XR y glibenclamida, respectivamente).
• Aumento de peso: aproximadamente de 2 kg.
• Aumento del riesgo CV.

Question 11

Contraindicaciones de las sulfonilureas

Answer 11

• DM1 y DM3c.
• Embarazo y lactancia.
• IH moderada a avanzada.
• IR (clearence de creatinina < 45 ml/min).
• Uso de insulina en cualquiera de sus formas, basales o prandriales.
• AM frágiles > 65 años o AM > 70 años independientemente de su funcionalidad.

Question 12

Mecanismo de las sulfonilureas

Answer 12

Se unen a los canales de K+ dependientes de ATP provocando el cierre del canal y subsecuente despolarización, lo que activa canales calcio voltaje-dependientes tipo L, entra calcio y se facilita la secreción de insulina (función secretagogo).

Question 13

Efectos de las sulfonilureas

Answer 13

• Reducen en 1,5% la HbA1c.
• Reducen los niveles plasmáticos de glucosa.
• Reducen la glucogenólisis y la gluconeogénesis hepática.
• Aumentan la sensibilidad a insulina en tejidos periféricos (ME).

Question 14

¿Cuáles son los inhibidores de la DPP-4?

¿Qué adminsitración tienen?

Answer 14

De mayor a menor excreción renal:

• Vildagliptina: 50 mg c/12 h
• IR: 50 mg/día
• Sitagliptina: 100 mg/día
• IR: 25-50 mg/día
• Saxagliptina: 5 mg/día
• 2.5 mg/día
• Linagliptina: 5 mg/día
• No tiene ajuste de dosis con IR

Question 15

Interacciones de los inhibidores de la DPP-4

Answer 15

• Rifampicina: disminuyen la efectividad de linagliptina.
• Ketoconazol: aumentan las concentraciones de saxagliptina por lo que se debe utilizar en la mitad de su dosis (2,5 mg/día).

Question 16

Efectos adversos de los inhibidores de la DPP-4

Answer 16

No presentan los mismos efectos adversos que los otros fármacos (no producen hipoglicemia, son neutras en el peso y no alteran los lípidos).

Question 17

Contraindicaciones de los inhibidores de la DPP-4

Answer 17

Pancreatitis aguda e IC

Question 18

Mecanismo de los inhibidores de la DPP-4

Answer 18

Las incretinas son hormonas intestinales que se liberan en respuesta a la ingesta oral de nutrientes regulando la secreción de insulina y glucagón dependiendo de la glicemia. Están la GIP y GLP-1 que provocan 50-60% de la secreción de insulina por el páncreas, siendo mayor su liberación con la administración oral de glucosa en comparación con la administración IV (efecto incretina). Estas hormonas son inactivadas por la enzima DPP-4 por lo que los inhibidores de la DPP-4 inactivan esta enzima aumentando la biodisponibilidad de las incretinas.

Question 19

Efectos de los inhibidores de la DPP-4

Answer 19

Reducen de manera similar la glicemia y HbA1c (0,5-1,0% en monoterapia).

Question 20

¿Cuáles son los análogos de la GLP-1?

¿Qué adminsitración tienen?

Answer 20

• Liraglutida: sc 0.6-1.8 mg/día
• Lixisenatida: sc 10 ug/día x 14 días y luego 20 ug/día
• Dulaglutida: sc 0.75-1.5 mg/semana
• Semaglutida sc: sc 0.25-1 mg/semana
• Semaglutida oral: 1 comprimido (3, 7 o 14 mg) en ayunas 1 vez x día
• Exenatida XR: sc 2 mg/semana

Ninguno tiene ajuste en IR

Question 21

Efectos adversos de los análogos de GLP-1

Answer 21

• Digestivos: náuseas, vómitos, diarrea, constipación.

- Reacciones alérgicas en el sitio de inyección: se debe ir cambiando el sitio.

Question 22

Contraindicaciones de los análogos de GLP-1

Answer 22

• Antecedente personal o familiar de cáncer medular de tiroides o NEM 2A-2B.
• Clearence de creatinina < 30 ml/min.
• Antecedente de pancreatitis aguda.
• Embarazo y lactancia.
• Gastroparesia severa.
• Jóvenes < 18 años.

Question 23

Mecanismo de los análogos de GLP-1

Answer 23

Las GLP-1 actúan a nivel de la célula beta pancreática, aumentando la síntesis y secreción de insulina y disminuyendo la secreción de glucagón.

Question 24

Efectos de los análogos de GLP-1

Answer 24

• Reducen la HbA1c (1,0-1,9% en monoterapia).
• Leve efecto de reducción del CT, LDL y TG.
• Reducen el peso (entre 3-6 kg).
• Regulan la PA.

Question 25

¿Cuáles son los inhibidores de la SGLT-2?

¿Qué adminsitración tienen?

Answer 25

• Empaglifozina: 25 mg/día
• Canaglifozina: 100 mg/día, luego 300mg/día
• Dapaglifozina: 10 mg/día

Question 26

Efectos adversos de los inhibidores de la SGLT-2

Answer 26

• Gangrena Fournier.
• CAD normoglicémica: no está aprobado su uso en DM1.
• Infecciones genitales micóticas: vulvovaginitis o balanitis.
• Aumento del riesgo de fracturas y amputación de ortejos: canagliflozina.
• Hipovolemia: sobre todo en AM frágiles que usan hipotensores y/o diuréticos.

Question 27

Contraindicaciones de loa inhibidores de la SGLT-2

Answer 27

• Clearance de creatinina < 30 ml/min.
• FR de gangrena de Fournier (fisuras y fístulas perianales no resueltas).
• DM1
• DM2 de larga data con baja reserva de células beta (insulinopénicos).
• Osteoporosis o FR evidentes de amputación en contexto de pie diabético.

Question 28

Mecanismo de los inhibidores de la SGLT-2

Answer 28

El cotransportador Na-glucosa SGLT-2 se expresa en el TC proximal del nefrón y se encarga de reabsorber 90% de la carga de glucosa filtrada. En diabéticos, está aumentada la actividad de este cotransportador. Los inhibidores de la SGLT-2 son glucosúricos (no dependen de la insulina), lo que permite utilizarlos en cualquier momento evolutivo de la diabetes incluso sin reservas de células beta.

Question 29

Efectos de los inhibidores de la SGLT-2

Answer 29

• Reducen la HbA1c (entre 0,5-1,0% en monoterapia).
• Reducen la PAS (3-5 mmHg) y PAD (2 mmHg).
• Reducen el peso en aproximadamente 3 kg.
• Nefroprotectores a largo plazo de la NefD.
• Reducen el alto riesgo CV siendo prioridad en pacientes con DM2 y alto riesgo CV con enfermedad ateromatosa, IC y/o IRC.

Question 30

¿Cuáles son las insulinas inyectables de acción ultrarrápida?

Answer 30

Aspártica, glulisina, lispro.

Efecto casi inmediato (10-15 min y duración 4-6 h) por lo que provee mejor control de la glicemia post prandial.

Question 31

¿Cuál es la insulina inyectable de acción rápida?

Answer 31

Insulina regular cristalina.

Se inyecta 30 min antes de comer con efecto máximo 2-4 h y duración 6-10 h.

Question 32

¿Cuál es la insulina inyectable de acción intermedia?

Answer 32

NPH.

Debe homogenizarse antes de usar. Su acción máxima es a las 6-10 h con una duración de hasta 12 h. Es la más usada, pero no se debe usar más de 40-45 u/kg ya que la absorción será más errática y lenta.

Question 33

¿Cuáles son las insulinas inyectables de acción prolongada?

Answer 33

Glargina, detemir.

Efecto continuo de 24 h con dosis única.

Question 34

¿Cuáles son las insulinas inyectables de acción ultralenta?

Answer 34

Glargina 300, degludec.

Administración c/48-36 h.

Question 35

¿Cuáles son los efectos adversos de la insulina inyectable?

Answer 35

• Locales: abscesos o alergia (raro), lipodistrofia en la zona de inyección (frecuente).
• Generales: hipoglicemias (comerse una colación en caso de presentar síntomas de hipoglicemia, pero sin valores de glicemia), aumento de peso (2-6 kg), alergia.
• En caso de ejercicio: elegir lugar de inyección no muscular.
• Ceguera: en los primeros días y máximo hasta 20 días.

Question 36

Contraindicaciones de insulina inyectable

Answer 36

• Desnutrición.
• IR crónica avanzada o IH avanzada.
• Metformina en condiciones de hipoxia (ICC, insuficiencia respiratoria, sepsis).

Question 37

¿En qué situaciones debe estar el paciente diabético para prescribirle insulina inyectable?

Answer 37

• HbA1c > 9% con síntomas.
• Complicaciones agudas de la diabetes.
• Hiperglicemia severa con pérdida de peso.
• Hiperglicemia a pesar del tratamiento oral.
• Embarazo, lactancia, IAM, cirugia, hospitalizaciones.

Question 38

Esquemas del tratamiento con insulina inyectable

Answer 38

1. Insulina basal asociada a metformina
2. Insulina basal asociada a otros hipoglicemiantes orales. Se recomienda
   suspender sulfonilureas al iniciar insulina, por mayor riesgo de hipoglicemias.
3. Insulina basal y suspender hipoglicemiantes (por intolerancia, insuficiencia
   renal etc)
4. Insulina basal asociada a insulina precomidas

Cualquiera de ellos es válido, si logra las metas propuestas para el paciente en cuestión, con mínima presencia de hipoglicemias.

Question 39

Dosis de insulina

Answer 39

La dosis de insulina es individual, y debe adaptarse según las metas propuestas para cada persona, en base a su edad, riesgos de hipoglicemia, insuficiencia renal o hepática, peso, complicaciones asociadas a la diabetes.

Partir con una dosis bedtime (0,1-0,3 u/kg) incrementando hasta lograr glicemia en ayuno < 130 mg%. Si se requieren > 20 u/kg, pensar en usar más de una dosis y si presenta glicemia elevada en ayuno (> 130 mg%) y precena elevadas (> 180 mg%), partir con dos dosis de insulina basal.

• Dosis de 0,2 u/kg para un diabético normal.
• Dosis de 0,1 u/kg es para gente delgada, AM, nefrópatas.
• En el caso de utilizar otras insulinas de acción prolongada, la dosis es de 0,1 u/kg ya que su acción es más prolongada.

Controlar c/10 días, luego en 3 meses si está estabilizado para medir la HbAc1.
*En caso de no estabilizarse con 40 u/kg en la mañana y en la noche, derivar para un tratamiento más agresivo.

Question 40

Metas de HbA1c

Answer 40

Valores normales ≤5.6%
Prediabetes entre 5.7% a 6.4%
Diabetes: ≥6.5%

Metas:

< 7% en AM saludable, con expectativa vida > 10 años, sin tendencia a hacer hipoglicemias, se deja en monoterapia con fármacos que tengan un bajo riesgo de hipoglicemia.

7-7,5% en AM saludable e independiente con pocas comorbilidades e integridad cognitiva y funcional. Monoterapia

< 8% en AM frágil (que se define con al menos uno de los siguientes: > 75 años, comorbilidades crónicas significativas, desnutrición (IMC < 23), dependencia en actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel < 60), expectativa de vida < 5 años, depresión severa, caídas frecuentes, deterioro cognitivo moderado a severo, alto riesgo social y económico). Terapia dual.

< 8,5%: AM con estado de salud muy complejo (comorbilidades terminales, declinación funcional y/o cognitiva severa). En AM con cuidados al final de la vida, evitar hiperglicemia sintomática.

< 7%: jóvenes con pocos años de DM.

• Antes de iniciar terapia, evaluar la HbA1c inicial (< 7,5%, iniciar con monoterapia y entre 7,5-9%, iniciar con terapia dual, y si presenta SHH). Si el paciente debuta con SHH y HbA1c > 9%, se inicia insulina por 3-6 meses sumado a hipoglicemiantes orales, y luego se reevalúa su suspensión.