Complicaciones Crónicas de la DM

Question 1

Definición de la Retinopatía Diabética

Answer 1

Microangiopatía progresiva que se caracteriza por lesiones y la oclusión de vasos retinales en el contexto de una DM.

Question 2

Prevención de la RD

Answer 2

El examen de fondo de ojo debe realizarse desde el debut en el caso de la DM2 y al menos cada 2 años o 1 vez al año en pacientes de alto riesgo (diabéticos de larga data, mal control metabólico, obesos, HTA, dislipidémicos).

• Control glicémico: reduce el riesgo y progresión de la RD.
• Control de la PA: HTA no controlada se asocia a progresión de la RD.
• Control de la dislipidemia: el CT y LDL altos y HDL bajo, se asocian a una mayor severidad de la RD y edema macular. Solo fenofibrato demostró disminuir el riesgo de RD únicamente en etapas precoces.

Question 3

Definición de Nefropatía Diabética

Answer 3

Clásicamente definida por la presencia de proteinuria en contexto de una DM.

Question 4

Epidemiología de la NefD

Answer 4

20-30% de los diabéticos tienen algún daño renal al momento del diagnóstico y es la principal causa de ingreso a diálisis en Chile y en el mundo.

Question 5

Epidemiología de la RD

Answer 5

La DM es la causa más frecuente de pérdida de visión por una causa evitable.

Question 6

Clasificación de la NefD según la reducción de TFG

Answer 6

Etapa 1: Daño renal con función normal > 95 ml/min

Etapa 2: Daño renal con disminución leve de función 60-89 ml/min

Etapa 3: Daño renal con disminución moderada de función 30-59 ml/min

Etapa 4: Daño renal con disminución severa de función 15-20 ml/min

Etapa 5: Insuficiencia Renal < 15 ml/min (o diálisis)

*rangos normales desde 90-120 ml/min

Question 7

Clasificación de la NefD según el grado de albuminuria

Answer 7

• NefD incipiente: albuminuria de 30-299 mg/24 h (microalbuminuria).
• Nef clínica/establecida: albuminuria > 300 mg/24 h (macroalbuminuria).
• rangos normales: menos de 30 mg/24 h

Question 8

Tratamiento de RD

Answer 8

Todos los diabéticos debieran ser evaluados por un oftalmólogo. De no ser así, es urgente la derivación a ese especialista si existe sospecha. El tratamiento más importante para preservar la retina libre de retinopatía o para limitar una progresión de lesiones ya existentes, es el manejo integral del diabético. Esto significa mantener hemoglobina glicosilada <7% (en jóvenes idealmente <6.5%) y controlar adecuadamente la hipertensión arterial, dislipidemia y suspender el tabaquismo

Question 9

Manifestaciones clínicas de un paciente con NefD

Answer 9

• Niveles altos de albuminuria
• Aumento de la PA
• Caída de la TFG

En las primeras etapas, el paciente suele estar asintomático y una de las manifestaciones clínicas que se asocia a la microalbuminuria es el edema perimaleolar intermitente.

En las etapas avanzadas, hay microalbuminuria persistente y macroalbuminuria con caída de la TFG que puede progresar a IR crónica terminal (IRCT).

Question 10

Dx diferenciales de proteinuria

Answer 10

• Cuadro infeccioso
• Diabetes descompensada
• Ejercicio intenso en últimas 24-48 horas
• IC
• Infección urinaria
• Menstruación

Question 11

Tratamiento de la NefD

Answer 11

Objetivo: es individualizado. A modo general, se debe lograr PA < 130/80 mmHg, HbA1C < 7%, disminución de la albuminuria y estabilización de la TFG con control cada 3-6 meses de estos mismos parámetros.

• Control de la glicemia: con la terapia habitual de la DM.
• Control de la albuminuria: IECA/ARAII aun en ausencia de HTA.
• Control de las dislipidemias: combinación de fibratos con estatinas.
• Evitar nefrotóxicos: AINES, aminoglucósidos, medio contraste.
• Control de la PA: en primera línea indicar IECA/ARAII. No se deben usar bloqueadores de canales de Ca dihidropiridinas (amlodipino, nifedipina) en monoterapia, pero si en conjunto con IECA/ARAII.
• Control CV: indicar inhibidores SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina) que disminuyen el riesgo y progresión de NefD.

Question 12

¿Cuándo derivar a especialista en uns NefD?

Answer 12

• Difícil control de la PA.
• Difícil control de la HbA1C.
• Disminución anual de la TFG > 6 ml/min/1,73 m2.
• Etapa 4 en delante de IR (TFG < 30 ml/min/1,73 m2).

*Puede ser a endocrinólogo, diabetólogo o nefrólogo

Question 13

Definición de Neuropatía Diabética

Answer 13

Daño nervioso periférico, somático y/o autonómico (primordialmente sensorial) que se presenta en la región distal de las EEII en contexto de una DM.

Question 14

Epidemiología de la NeuD

Answer 14

Es la complicación más frecuente de la DM con una prevalencia > 30 % y un 50% eventualmente la desarrollará en el curso de la enfermedad. Aumenta el riesgo de presentar úlcera, infección y amputación.

Question 15

Dx diferencial de NeuD

Answer 15

• Neuropatías ambientales, metabólicas, tóxicas o iatrogénicas, como alcohol, metales pesados o medicamentos (armiodarona, talidomida, metronidazol, fenitoína, etc)
• Enfermedades del tejido conectivo.
• Deficiencias de vitaminas (B12, B1, B6).
• Enfermedades autoinmunes.
• Infecciosas (VIH).
• Paraneoplásica.
• Hereditarias.

Question 16

Manifestaciones clínicas de NeuD

Answer 16

1) Anamnesis:
La forma de presentación más común es la polineuropatía simétrica distal (PSD). Primero, se afectan los pies y EEII (fibras desmielinizadas), y cuando la alteración se presenta a nivel de la mitad de la pantorrilla, comienzan a afectarse las manos y EESS, y en última instancia, se altera la función motora (fibras mielinizadas).
- Parestesias o entumecimiento de la zona.
- Dolor (quemante, eléctrico, hormigueo profundo).
- Alodinia, hiperalgesia y exacerbaciones nocturnas.

2) Examen físico:
- Pérdida de sensibilidad en guante y calcetín.
- Debilidad o atrofia de los músculos intrínsecos de los pies.
- Disminución de la vibración y propiocepción en los pies.
- Reflejo aquiliano disminuido o abolido.

Question 17

Prevención de NeuD

Answer 17

• Control glicémico estricto: ayuda en la prevención y el tratamiento de la PSD en DM1 (no se ha demostrado en DM2).
• Cuidado de los pies: la educación sobre el cuidado de pies podría evitar la progresión a ulceras y reducir las complicaciones.
• Manejo del dolor: para mejorar la intensidad del dolor y calidad de vida (pregabalina, gabapentina, duloxetina).

Question 18

Factores de Riesgo para Pie Diabético

Answer 18

• Género masculino.
• Mal control glicémico.
• NeuD o historia de úlceras.
• Sedentarismo y/o tabaquismo.
• Enfermedad arterial oclusiva distal.
• DM > 10 años de evolución desde el diagnóstico.
• Deformidades estructurales de la piel (hiperqueratosis, neuroartropatía de Charcot, dedos en garra, pie plano, pie cavo, pie equino varo).
• Cambios en la calidad de la piel (fisuras, sequedad, dishidrosis, micosis).

Question 19

Epidemiología del Pie Diabético

Answer 19

Las úlceras del pie son una de las complicaciones crónicas más frecuentes en DM, sin embargo, el 80% son prevenibles con educación y examen físico regular.

Question 20

Principal Causa de Pie Diabético

Answer 20

La neuropatía diabética es la principal causa ya que la pérdida de la sensibilidad de la extremidad reduce la percepción al dolor y presión, lo que, asociado al desbalance muscular y la pérdida de la protección del pie, lleva a deformidades anatómicas, riesgo de fisuras y alteración de la microcirculación de la extremidad.

Question 21

Anamnesis del Pie Diabético

Answer 21

• Años de DM.
• Control metabólico.
• Presencia de complicaciones. - Tabaquismo, HTA, dislipidemias, consumo de alcohol.
• Antecedente de úlceras o amputaciones.

Los síntomas son los de la NeuD:

• Parestesias o entumecimiento de la zona.
• Dolor (quemante, eléctrico, hormigueo profundo).
• Alodinia, hiperalgesia y exacerbaciones nocturnas.

Question 22

Examen Físico de Pie Diabético

Answer 22

Examen físico general:
- Color y estado de la piel: atrofia de la piel o piel delgada, brillante y fría,
piel seca, pérdida del vello y/o uñas, úlceras, micosis, T.
- Deformidades del pie: callos o dedos en garra.
- Muscular: atrofia muscular, apoyo y/o movilidad alterados, claudicación intermitente (dolor muscular al caminar y que cede con el reposo).

Evaluación del zapato: es la causa del 21-76% de las amputaciones. Evaluar las características del zapato, punta, deformidades, sitios de apoyo y presión.

Evaluación vascular: búsqueda de pulsos pedios y tibiales posteriores, pérdida de vello y/o uñas, temperatura de la piel, eritrocianosis, llene capilar lento, índice tobillo-brazo (ITB < 0,9 sugiere isquemia y mayor riesgo de ulceración).

Evaluación neurológica:
- Sensibilidad táctil: prueba con monofilamento en cuatro puntos de cada
pie (pulpejo ortejo mayor, cabeza del 1er, 3ro y 5to MT).
- Sensibilidad vibratoria: prueba con diapasón. Se apoya en el dorso del 1er ortejo bajo la uña o maléolo y se le pide al paciente que avise cuando
deja de sentir la vibración y se correlaciona con la sensación propia.
- Reflejo aquiliano: evalúa S1-S2. Su ausencia se asocia a mayor riesgo de
ulceración, pero está ausente en un gran número de adultos mayores.

Según lo encontrado, se puede evaluar mensual, trimestral, semestral o anualmente dependiendo del grado de riesgo.

Question 23

Prevención del Pie Diabético

Answer 23

Se recomienda que todo paciente diabético sea evaluado de los pies al menos una vez al año. Si el paciente ya presenta FR (neuropatía, enfermedad vascular, amputaciones, etc.) debe ser evaluado cada 3 meses.

Educación en higiene de los pies: se debe educar dirigidamente; visitar podólogo cada mes, inspeccionar pies antes de dormir, etc.

Question 24

Definición de la Neuropatía de Charcot

Answer 24

Es una complicación del pie diabético que se presenta en una severa neuropatía que lleva a destrucción ósea, pero que conserva la vasculatura distal.

La presencia de cambios radiológicos en el pie (desplazamiento, deformidades, fracturas espontáneas) SIEMPRE debe hacer pensar en esta patología.