Tratamento Cirúrgico (Vias Aéreas)

Question 1

Cite se as cirurgias nasais podem ser usadas para tratamento isolado do SAOS e pelo menos 5 benefícios para esses quadros.

Answer 1

Apesar de a cirurgia nasal isolada raramente ser curativa em pacientes com DRS, ela pode ser um importante adjuvante no tratamento destes indivíduos.

Benefícios:

• Melhora da qualidade do sono
• Amenizar o ronco (controverso)
• Reduzir sonolência diurna
• Reduzir pressão do CPAP
• Ajudar na adesão (CPAP, AIO)

Question 2

Cite 3 diagnósticos em que podemos indicar procedimentos PALATAIS.

Answer 2

Indicação muito restrita, pois são procedimentos MENOS EFICAZES (se propõem a fazer enrijecimento das estruturas):

• Ronco primário
• SRVAS
• AOS leve

Question 3

Cite características dos pacientes que são melhores candidatos para procedimentos PALATAIS.

Answer 3

• Ausência de dessaturação importante
• Ausência de sonolência diurna importante
• Ronco predominantemente palatal
• Ausência de obstrução anatômica significativa
• Ausência de alterações craniofaciais
• Indivíduos não obesos e hígidos
• Sem doenças neuromusculares
• Ausência de reflexo nauseoso exarcebado
• Boa abertura bucal

Cuidado em DM, uso de corticoide, imunossuprimidos, palato delgado, cantores

Question 4

Cite 7 exemplos de procedimentos palatais.

Answer 4

• LAUP: uvulopalatoplastia assistida por laser (CO2). Faz ressecção da úvula e confecção de duas trincheiras paramedianas no palato mole. Tem sido menos indicada por taxas de sucesso limitadas, alto custo, falta de controle cicatricial, dor intensa, hemorragia, infecção, disgeusia, estenoses, insuficiência velofaríngea, corpo estranho e garganta seca.
• CAPSO (cautery-assisted palatal stiffening operation): enrijecimento palatal assistida por cautério. Objetiva desnudar ou ressecar uma faixa de mucosa da face oral do palato mole, causando cicatrização com fibrose. Custo reduzido. Sucesso de 77% na melhora do ronco. Complicações semelhantes a da LAUP.
• Radiofrequência: destruição celular por termólise, sem cauterizar ou queimar tecido. Fibrose e endurecimento tecidual. Possível retração. Pode ser usado em palato mole, conchas nasal e base de língua. Dor menos intensa e custo alto.
• Implantes palatais: implantes paralelos, um na linha média e dois paramedianos, na camada muscular do palato mole. Enrijecimento com estabilização do palato e redução da vibração. Reversível. Custo alto.
• Injeção roncoplástica: injetar na submucosa substância esclerosante em cada um dos 3 pontos do palato, um mediano e dois paramedianos. Baixo custo, fácil de realizar até em nível ambulatorial.
• Sling: suspensão palatal, também chamada de Roman blinds ou sutura barbada/farpada.
• Fotona: laser não ablativo.

Question 5

Qual a eficácia dos procedimentos palatais no curto, médio e longo prazo?

Answer 5

• As taxas de sucesso se aproximam de 80%, ou seja, nos roncadores exclusivamente palatais, possivelmente, qualquer procedimento bem executado poderia trazer boa resposta inicial.
• Porém, em médio e longo prazos, essas taxas de sucesso costumam diminuir progressivamente para todos os procedimentos.

Question 6

Cite 3 exemplos de cirurgias orofaríngeas para SAOS.

Answer 6

• Amigdalectomias
• Uvulopalatofaringoplastias
• Faringoplastias

Question 7

Qual a tendência atual para as cirurgias orofaríngeas?

Answer 7

Técnicas mais conservadoras, poupando a linha média e valorizando os achados do exame físico (estadiamento de Friedman por exemplo) para melhor indicação.

Question 8

Qual o objetivo da UPFP?

Answer 8

Aumento da dimensão lateral da orofaringe, preservando a linha média. Inicialmente com intuito curativo para todos os pacientes, mas devido a resultados controversos e alta incidência de efeitos colaterais e sequelas, tem sido reconsiderada.

Question 9

Cite a técnica tradicional de UPFP

Answer 9

Tonsilectomia + ressecção de tecido redundante supratonsilar + sutura unindo palatofaríngeo, constritor superior e palatoglosso.

Question 10

Cite o estadiamento de Friedman (preditor de sucesso da UPFP) e qual a taxa de sucesso em cada um dos 4 estádios.

Answer 10

Leva em consideração a Escala de Mallampati modificada e grau de Amigdalas (Brodsky):

• Estadio I (80,6%): M (1/2) + A (3/4)
• Estádio II (37,9%): M (3/4) + A (3/4)
• Estádio II (37,9%): M (1/2) + A (1/2)
• Estádio III (8,1%): M (3/4) + A (1/2)
• Estádio IV (CI): IMC > 40 ou deformidade craniofacial (e qualquer M ou A).

Teoricamente, amigdala grau 3/4 é “boa de operar” pois é preditivo de sucesso, mas mallampati grau 3/4 é “ruim” preditor. Dessa forma o estadio II pode ser tanto mallampati RUIM com amigdala BOA ou mallampati BOM com amigdala RUIM.

Question 11

Cite o estadiamento de Friedman:

Answer 11

Question 12

O que o estudo retrospectivo de 2014 de Vidigal et al. observou, em contrapartida ao estudo de Friedman?

Answer 12

Observaram sucesso com a UPFP entre 75% e 100% dos pacientes com Brodsky grau 3 e 4, independentemente do mallampatti, mesmo em pacientes com IMC > 40 kg/m². Por outro lado, a taxa de sucesso em pacientes com amigdalas pequenas declinou significativamente, independentemente do mallampati. Isso mostra uma importância das amigdalas muito maior em relação aos outros parâmetros.

Question 13

Cite algumas complicações da UPFP

Answer 13

• Dor (associada a disfagia e desidratação).
• Sangramento (4-8%)
• Obstrução de VAS ou queda de SatO2 (graves e raras, nas primeiras 2-4h).
• Outras: infecção local, deiscência de suturas, alteração na fala, boca seca, sensação de corpo estranho na faringe, estenose nasofaríngea.

Question 14

Qual a principal diferença da FARINGOPLASTIA LATERAL para a UPFP?

Answer 14

Na UPFP pensamos em retirar tecido MUCOSO redundante e suturar. Na faringoplastia lateral, o pensamento é reposicionamento MUSCULAR por meio de um retalho, com foco em parede lateral.

Question 15

A FARINGOPLASTIA LATERAL demonstrou superioridade em relação a UPFP?

Answer 15

A faringoplastia lateral tem índice de sucesso 60% superior à UPFP, além de ser superior mesmo em pacientes com obstrução combinada de hipofaringe.

Question 16

Quais os dois músculos abordados na Faringoplastia Lateral e com qual deles eu confecciono o retalho?

Answer 16

• PALATOFARÍNGEO (MPF)
• CONSTRITOR SUPERIOR DA FARINGE (MCS)

A parede lateral da faringe tem papel central na gênese da SAOS. Tem camada de mucosa e muscular superficial (palatoglosso e palatofaríngeo) e profunda (contritores superior e inferior, salpingo e estilofaringeo).

Os músculos palatofaríngeo e constritor superior reduzem PASSIVAMENTE o lúmen faríngeo por meio de sua espessura (ao contrair eles fazem uma abertura paradoxal da faringe, pois reduzem seu volume e permite o ar passar). Nessas técnicas são abordados dois músculos: palatofaríngeo e constritor superior da faringe, fezendo-os atuar como dilatadores ao invés de constritores.

• O RETALHO realizado nas técnicas de Faringoplastia Lateral é do PALATOFARÍNGEO (MPF).

Question 17

Existem 6 versões de Faringoplastia Lateral descritas por Cahali.

• Porque as técnicas foram se modificando?
• O que vai diferir entre elas?
• Qual versão é a mais utilizada atualmente?

Answer 17

• Para prevenir complicações como estenose nasofaríngea, insuficiência velofaríngea e sensação de corpo estranho na garganta.
• O que vai diferir cada uma delas é se faz miotomia ou não do retalho, altura da miotomia, rotação ou não e separação dele ou não do músculo constritor superior da faringe.
• Versão 6 = técnica preconizada atual.

Question 18

Cite como é realizada a técnica de Faringoplastia Lateral mais atual (versão 6 de Cahali) em 7 passos.

Answer 18

• Amigdalectomia
• Remoção de triângulo de gordura e poucas fibras supratonsilares (tecido acima das amigdalas).
• Incisão com SEPARAÇÃO do palatofaríngeo (porção cranial) do constritor superior, criando o RETALHO PALATOFARÍNGEO. Ou seja, começo a separar o músculo da parede lateral.
• Descolamento e elevação do constritor superior da fáscia bucofaríngea (começo a soltar o músculo da parede posterior, com uma secção na altura da área retropalatal, menor que 1 cm)
• REPOCISIONAMENTO (do palatofaríngeo e constritor) com 3 suturas Donatti com pontos ABSORVÍVEIS na parede lateral (palatoglosso).
• Miotomia INFERIOR do palatofaríngeo (incisão horizontal de alívio).
• Fechamento das suturas no retalho e incisão vertical de alívio, que se junta com a incisão horizontal de alívio e corre o mais LATERALMENTE possível no retalho, separando-o totalmente da faringe, até a altura da sutura Donatti mais cranial feita no retalho.

Todos os passos são repetidos no lado oposto.

Question 19

Sobre a Faringoplastia Lateral mais atual (versão 6 de Cahali):

• O retalho é totalmente desconectado?
• Devemos tensionar o palato mole anteriormente?
• As incisões de alívio do lado direito e esquerdo podem ficar próximas?
• Costuma ser retirarada úvula?

Answer 19

Importantes dicas:

• O RETALHO É TOTALMENTE DESCONECTADO DE SUAS INSERÇÕES NATURAIS na faringe, com a miotomia caudal do retalho incluindo músculo e mucosa juntos, considerada como a incisão horizontal de alívio.
• O PALATO MOLE NÃO É MAIS TENSIONADO ANTERIORMENTE pelas suturas, pois a interposiçãso do retalho entre o palato mole e parede posterior da faringe é suficiente para anteriorizar o palato mole.
• É importante que as INCISÕES DE ALÍVIO DO LADO DIREITO E ESQUERDO NÃO FIQUEM PRÓXIMAS, preservando uma larga ilha de mucosa central na parede posterior da faringe (mais que 1,5cm, como na foto abaixo).
• Úvula quase sempre totalmente PRESERVADA (na foto, está rebatida anteriormente).

Question 20

O que é faringoplastia EXPANSORA?

Answer 20

É uma versão mais antiga das técnicas de Cahali (1 a 3). A principal diferença da técnica atual para a faringoplastia expansora é a ROTAÇÃO DO PALATOFARINGEO PARA CIMA, EM DIREÇÃO AO MÚSCULO PTERIGOIDE.

• NÃO MANIPULA CONSTRITOR SUPERIOR E NÃO FAZ SUTURA DONATTI NO PALATOGLOSSO.

Question 21

Quais as contraindicações da Faringoplastia Lateral?

Answer 21

• IMC > 35
• Graves deformidades craniofaciais
• Insuficiência velofaríngea prévia

Obs: a gravidade da SAOS não interfere na indicação da faringoplastia lateral.

Question 22

Cite 6 exemplos de procedimentos realizados em língua, para tratamento de apneia do sono.

Answer 22

• TONSILECTOMIA LINGUAL
• RADIOFREQUÊNCIA DA BASE DE LÍNGUA
• SUSPENSÃO LINGUAL (ancorando o tecido mole da base em estrutura óssea na mandíbula).
• GLOSSECTOMIA: em geral se resseca a região MEDIAL e POSTERIOR, para evitar feixes neurovasculares.

Inclui-se na parte de glossectomias a LINGUOPLASTIA SUBMUCOSA (anestesia geral, traqueostomia prévia) e a SMILE (Submucosal Minimally Invasive Lingual Excision), feita com coblation.

• TORS (Transoral Robotic Surgery of the Tongue). Feita para pacientes devidamente selecionados. Estudos mostram que é segura e superior a outras técnicas.
• NEUROESTIMULAÇÃO DO HIPOGLOSSO (aumenta a contração do genioglosso e patência da VAS).

Question 23

Cite 4 critérios de seleção para neuroestimulação do hipoglosso.

Answer 23

• IAH entre 20-65/h
• IMC < 32
• Não adesão ou intolerância ao CPAP
• Ausência de colapso circunferencial completo na DISE (contraindica o implante).

Essa tecnologia se mostrou promissora no tratamento da Sd. Down.

Question 24

Quais as principais complicações das cirurgias de base de lingua?

Answer 24

• Sangramento
• Deiscência
• Disfagia
• Alterações gustatórias
• Obstrução de VAS
• Paralisia do hipoglosso

Question 25

De acordo com a literatura, o que é considerado SUCESSO e CURA no tratamento da APNEIA DO SONO (cirúrgico ou clínico)?

Answer 25

• Sucesso: redução de IAH em 50% com IAH < 20/h (obrigatório ambos).
• Cura: IAH < 5/h.