Trastornos del Sodio Flashcards
En un adulto promedio (70kg) ¿cuánto es el mínimo (máx ADH) y máximo (mín ADH) de diuresis para mantener euOsm asumiendo ingesta normal de soluto (10mOsm/kg ~ 700mOsm)?
0,5 L (1200 mOsm/Kg) y 14L (50 mOsm/Kg)
Conceptos de estudio diagnóstico en hNa
1º confirmar exceso relativo de agua libre. (hNa real)∣
2º descartar exceso de ingesta (ADH$)∣
3º descartar ERC (ADH irrelevante)∣
4º estudiar exceso de ADH (ADH dep): diferenciar rpta fisiológica de patológica (SIADH, Diureticos, Insuficiencia Adrenal, Hipotiroidismo)
¿cuánto líquido se debe ingerir para generar hNa en un individuo sano?
18 litros (máxima diuresis)
¿Cuánto es la corrección de Na por Glic?
1.6mEq/L por cada 100mg/dL sobre 100
Estudio de Hiponatremia
1º Descartar Falsa hNa (Osm efect: Gluc, Manitol, Glicina, radiocte; Osm inefect: Urea, OH, Etienglicol; Pseudo hNa: Tg, Col, Ig, γpatias m) ∣
2° descartar ADH $ (OsmU ≺ 285 o DU ≺ 1010) (Sd. Te y Tostadas, Potomania, Polidipsia Psicogena, S. htonicas) ∣
3º Descartar ERCT oligoanurica (OsmU ≻ 300) ∣
4° En ADH dep descartar hperf (NaU ≺ 20mM + HUric): a) hVol: GI, 3º espacio, ¿diuréticos? (NaU ≻ 20); b) HVol (ICCD, DHC, Nefrotico) ∣
5º Estudiar NaU ≻ 20 + hUric: a) VEC↓: ISR1ª, Riñón o Crb perdedor de sal; b) VEC N: SIADH [BUN↓, obs NaU ≺ 20], ISR2ª [Cortisol↓], htiroidismo
Manejo de Hiponatremia: precaución más importante
Evitar mielinolisis pontina (cuadriplejia flacida, falla vnt, paralisis pseudobulbar: disartria, disfagia, hiperreflexia nauseosa; coma, muerte, RM: puente brillante) ∣ Riesgo: Na≺120, OHCr, DHC, desnut, hK ∣ Cómo: 4-6 mEq / L / d y menos de 9 en cualquier periodo de 24h [1B]
Hiponatremia: Manejo sintomático Severo (Snt, meta, cómo)
Snt: emesis, EPA, sopor a coma, convulsión, ≺ 120 en ≺ 48h ∣ Meta: 4-6mEq/L en 1ª 6h ∣ Cómo: SS3%[1A] 150ml Bolo EV (sube 1,5-2mEq/L). Repetir / 10 min SOS (x2-3) hasta resolución sint o aumento 10mmol/L
Hiponatremia: manejo sintomatico moderado (snt, meta y cómo)
Snt: nausea, confusión, ≺120 en ≻48h, ≻120 en ≺48h ∣
Meta: Gral ∣
Cómo: A) SIADH: SS3% 150mL Bolo y luego BIC [1B] (subir 1mEq/L / h x 4h): 1ml/kg / h x 4h; B) hVol: SNS; si Na subió más de 4 pero menos de 9 el día previo, dar SG para igualar diuresis. Combinar con desmopresina si se sobrecorrige (SNS Corrige 1mEq/L por cada L hasta que logra euvolemia y con eso desaparece HADH: riesgo sobrecorr)
Hiponatremia: Manejo del Asintomático
Snt: Marcha inestable, reacción lenta, caídas, singulto ∣
Meta: Na≻130 ∣
Cómo: A) SIADH: tratar causa, restringir liq, vaptanos; diuAsa + NaVOsi ēU/P ≻ 1; B) hVol: NaVO, Fluidos VO o IV, reemplazar ↑Diu con SG5%; C) HVol: Tratar Causa, restringir liq, Tolvaptan (VO), Conivaptan (EV)
Hipernatremia: Manejo
1º Calcular déficit de Agua previo: [(Na actual - Na obj)/ Na obj] x ACT ∣
Na obj (0.5 mmol/L/hr o 12 mmol/L/24h) (ACT: ♂ 0.6, ♀0.5, ♀AM 0.4) ∣
2º Calcular deficit de Agua de hoy: diuresis x 0.5-1 según diuresis. (alta: 1; baja: 0,5) ∣
3º aportar ∑: idealmente VO, aceptable SG5% (≺ 300ml/h evita poliuria), SS ≺ 0.9% si existe perdida de Na (GI / Orina), SNS en caso de hTA/hperf
Sd. Te y Tostada: Perfil de paciente y mecanismo
♀AM, dieta rica en CH y pobre en prot: CH se mtb en H2O y CO2 → baja ingesta de soluto → ↓diuresis máxima → hNa
Potomanía (Cerveza): mecanismo
OH se mtb en H2O y CO2 → baja ingesta de soluto → ↓diuresis máxima → hNa
¿Cómo se enfrenta la potomanía y Sd. Te y Tostadas?
Aporte de solutos: dieta rica en proteinas y minerales, Sopa de Fideos (rica en sodio), o SNS
1 L de SNS es capaz de aportar solutos suficientes para producir una diuresis de:
250mL a 6 L
Cuánto es la diuresis máxima estimada en una hNa Euvolémica
Ingesta de soluto / 1200(mOsm/Lt) = 580mL en una persona de 70Kg
¿Cómo es la respuesta de Na a SNS en: hNa hVol? ∣ Sd. Te y Tostada? ∣ hNa HVol? ∣ hNa euVol?
hNa hVol: ↑ ∣
Sd. Te y Tostada: ↑ ∣
hNa HVol: no ↑ ∣
hNa euVol?: puede ↓
SIADH: Dg Dif
Enf SNC,
Enf. Pulm (TBC, Neumonia, Vnt Pº+),
Paraneoplasico,
Fcos: ISRS, antispicoticos, narcoticos, DDAVP, Ocitocina, Sulfonilureas
Prevalencia hNa e hNa severa (≺ 125) y Mielinolisis pontina en Hosp
30%, 3%, 1/340000
Problema del Tolvaptan
Toxicidad Hepática
¿Cómo actúan los DiuAsa en hNa EuVol?
↓Osm de la medula renal (de 1200mm hasta 400mm)
¿Porqué no usar SNS en hNa EuVol?
porque a pesar que 1L aumenta la carga de soluto a eliminar (308mOsm), solo aumentaras la diuresis en 250mL, aportando 750mL de agua libre.
Prevalencia de HNa en UPC, ¿que refleja respecto al cuidado de un paciente?
Hasta 25%: mal cuidado
Eje Agua-Sed-ADH: ¿cuál es el principal mecanismo contra la HNa?
Sed por sobre ADH
Diabetes Insípida Central: Mecanismo, Causas, Tto
Mec: Hipotalamo no secreta ADH. ∣
Causas: NxCx, Trauma, Stroke, Aneurisma, Isq, Tu, Infección, Granuloma. ∣
Tto: DDAVP
Como es la respuesta en términos de ADH y Diuresis tras una lesión en la neurohipofisis?
Trifasica: DI-SIADH-DI
Causas de DI Nefrogénica
CONGÉNITA ⇒ AINES, Tiazidas; LITIO; DIU.ASA (↓Osm médula renal); HIPOK; HIPERCA (unión a RCa M.Basolat: bloq ROMK → ↓retorno de K → inh. Na-K-2Cl → inh abs Na-Mg-Ca); NTA ⇒ esperar
Estudio de Hipernatremia (6 pasos)
- Siempre ↓aporte de H₂O.
1º descartar sobrecarga de Na: Sol. Htonicas, intox. x Sal.
2º descartar lesión hipotálamo (Osmreceptor): hipodipsia 1ria, exceso mineralocorticoides.
3º descartar perdida de H₂O extrarrenal: piel, diarrea, p.insensible.
4º descartar diuresis osmotica: Manitol, gluc.
5º descartar AKI no oligurica (ej: NTA).
6º estudiar DI: Central o Nefrogenica.
Estudio dg de la polidipsia
1º ↓ingesta Agua: si ↓diuresis es polidipsia psicógena.
2º Si mantiene diuresis + HNa nueva: DI
3º Dar DDAVP: si ↓Na: Central, si mantiene HNa: Nefrogénica
Hiponatremia: Manejo Sintomático leve (snt, Meta y cómo)
Snt: náuseas, amnesia ∣
Meta: Gral ∣
Cómo:
A) SIADH: restrc H2O + NaVO SOS + FSD Si OsmU/P ≻ 2 ∣
B) hVol: SNS ∣
(Rstrc H2O: menos que diur en ICC, DHC y ERC, 800ml/d en SIADH).
