Traitements immunosuppresseurs

Question 1

Généralités et prise en charge de patient sous-immunosuppresseurs :

Answer 1

Classification des traitements Immunosupresseur :

• Corticoïdes :
  
  • Effet anti-inflammatoire (cf item 174) et immunosupresseur
  • Inhibent la production de cytokines et les effecteurs ++ / !! Effets secondaires
• Anti-métabolites : mycophénolate mofétil = Cellcept®
• Inhibiteurs de la calcineurine : ciclosporine = Néoral® / tacrolimus = Advagraf®
• Inhibiteur des kinases mTOR : rapamycine = Sirolimus®
• Anticorps monoclonal : anti-CD20 = rituximab

Principes généraux :

• Traitement immunosuppresseur débuté en per-opératoire ( traitement d’induction)
• Doit être poursuivi au long cours +++ ( traitement d’entretien)
• Sinon, risque de rejet aigu (même après des années)

Immunomodulateurs :

• Immunoglobulines intra-veineuses
• Plasmaphérèse = échange plasmatique
  
  • Principe : hémodialyse pour éliminer les auto-Ac et complexes immuns
  • ⇒ seules les cellules sont réinjectées avec une solution d’albumine
• Inhibiteur CTLA4 : belatacept

En pratique, traitement après une transplantation +++ :

• Traitement d’induction = Ac lymphopéniants
  
  • Anti-lymphocytes T : sérums polyclonaux de cheval/lapin
  • Anti-récepteur de l’IL-2 (daclizumab) ou anti-CD3 (OKT3)
• Traitement d’entretien = tri-thérapie :
  
  • Inhibiteurs de la calcineurine : ciclosporine ou tacrolimus ++
  • Autres : corticoïdes / inhibiteur de mTOR, des purines…
  • Protocole classique :
    
    • Tri-thérapie = corticoïdes + anti-calcineurine + anti-métabolite
    • +/- sirolimus à la place de l’anti-calcineurine ou anti-métabolite (switch car néphrotoxicité)

Traitement anti-infectieux initial (3-6M) :

• Anti-viral : aciclovir ou valaciclovir (CMV / HSV)
• Antibiotique : Bactrim forte® (Infecions urinaires / pneumocystose)
• Anti-fongique : fungizone® PO (candidoses)

!! Mesures associées :

• Prévention des effets secondaires (corticoïdes) : IPP / Mesures hygénodiététiques / biphosphonates
• Ajustements médicamenteux : cf Immunosuppresseurs métabolisés par P450 : risque de sur/sous-dosage
• Prise en charge 100% : toutes les transplantations sont sur la liste ALD

Question 2

Classification des traitements immunosuppresseurs :

Answer 2

Classification des traitements Immunosupresseur :

• Corticoïdes :
  
  • Effet anti-inflammatoire (cf item 174) et immunosupresseur
  • Inhibent la production de cytokines et les effecteurs ++ / !! Effets secondaires
• Anti-métabolites : mycophénolate mofétil = Cellcept®
• Inhibiteurs de la calcineurine : ciclosporine = Néoral® / tacrolimus = Advagraf®
• Inhibiteur des kinases mTOR : rapamycine = Sirolimus®
• Anticorps monoclonal : anti-CD20 = rituximab

Question 3

Principes généraux d’administration des traitements immunosuppresseurs :

Answer 3

Principes généraux :

• Traitement immunosuppresseur débuté en per-opératoire ( traitement d’induction)
• Doit être poursuivi au long cours +++ ( traitement d’entretien)
• Sinon, risque de rejet aigu (même après des années)

Question 4

Les traitements immunomodulateurs :

Answer 4

Immunomodulateurs :

• Immunoglobulines intra-veineuses
• Plasmaphérèse = échange plasmatique
  
  • Principe : hémodialyse pour éliminer les auto-Ac et complexes immuns
  • ⇒ seules les cellules sont réinjectées avec une solution d’albumine
• Inhibiteur CTLA4 : belatacept

Question 5

Modalité d’immunosuppression réalisée en pratique lors d’une transplantation :

Answer 5

En pratique, traitement après une transplantation +++ :

• Traitement d’induction = Ac lymphopéniants
  
  • Anti-lymphocytes T : sérums polyclonaux de cheval/lapin
  • Anti-récepteur de l’IL-2 (daclizumab) ou anti-CD3 (OKT3)
• Traitement d’entretien = tri-thérapie :
  
  • Inhibiteurs de la calcineurine : ciclosporine ou tacrolimus ++
  • Autres : corticoïdes / inhibiteur de mTOR, des purines…
  • Protocole classique :
    
    • Tri-thérapie = corticoïdes + anti-calcineurine + anti-métabolite
    • +/- sirolimus à la place de l’anti-calcineurine ou anti-métabolite (switch car néphrotoxicité)

Question 6

Traitements anti-infectieux initiaux lors d’une transplantation :

Answer 6

Traitement anti-infectieux initial (3-6M) :

• Anti-viral : aciclovir ou valaciclovir (CMV / HSV)
• Antibiotique : Bactrim forte® (Infecions urinaires / pneumocystose)
• Anti-fongique : fungizone® PO (candidoses)

Question 7

Mesurées associées à une transplantation :

Answer 7

!! Mesures associées :

• Prévention des effets secondaires (corticoïdes) : IPP / Mesures hygénodiététiques / biphosphonates
• Ajustements médicamenteux : cf Immunosuppresseurs métabolisés par P450 : risque de sur/sous-dosage
• Prise en charge 100% : toutes les transplantations sont sur la liste ALD

Question 8

Généralités et prise en charge de patient sous-immunosuppresseurs :

Answer 8

Classification des traitements Immunosupresseur :

• Corticoïdes :
  
  • Effet anti-inflammatoire (cf item 174) et immunosupresseur
  • Inhibent la production de cytokines et les effecteurs ++ / !! Effets secondaires
• Anti-métabolites : mycophénolate mofétil = Cellcept®
• Inhibiteurs de la calcineurine : ciclosporine = Néoral® / tacrolimus = Advagraf®
• Inhibiteur des kinases mTOR : rapamycine = Sirolimus®
• Anticorps monoclonal : anti-CD20 = rituximab

Principes généraux :

• Traitement immunosuppresseur débuté en per-opératoire ( traitement d’induction)
• Doit être poursuivi au long cours +++ ( traitement d’entretien)
• Sinon, risque de rejet aigu (même après des années)

Immunomodulateurs :

• Immunoglobulines intra-veineuses
• Plasmaphérèse = échange plasmatique
  
  • Principe : hémodialyse pour éliminer les auto-Ac et complexes immuns
  • ⇒ seules les cellules sont réinjectées avec une solution d’albumine
• Inhibiteur CTLA4 : belatacept

En pratique, traitement après une transplantation +++ :

• Traitement d’induction = Ac lymphopéniants
  
  • Anti-lymphocytes T : sérums polyclonaux de cheval/lapin
  • Anti-récepteur de l’IL-2 (daclizumab) ou anti-CD3 (OKT3)
• Traitement d’entretien = tri-thérapie :
  
  • Inhibiteurs de la calcineurine : ciclosporine ou tacrolimus ++
  • Autres : corticoïdes / inhibiteur de mTOR, des purines…
  • Protocole classique :
    
    • Tri-thérapie = corticoïdes + anti-calcineurine + anti-métabolite
    • +/- sirolimus à la place de l’anti-calcineurine ou anti-métabolite (switch car néphrotoxicité)

Traitement anti-infectieux initial (3-6M) :

• Anti-viral : aciclovir ou valaciclovir (CMV / HSV)
• Antibiotique : Bactrim forte® (Infecions urinaires / pneumocystose)
• Anti-fongique : fungizone® PO (candidoses)

!! Mesures associées :

• Prévention des effets secondaires (corticoïdes) : IPP / Mesures hygénodiététiques / biphosphonates
• Ajustements médicamenteux : cf Immunosuppresseurs métabolisés par P450 : risque de sur/sous-dosage
• Prise en charge 100% : toutes les transplantations sont sur la liste ALD