Traitements des intoxications- Antidotes

Question 1

Démarche à suivre devant un intoxication?

Answer 1

• traitement symptomatique nécessaire en premier lieu
• assurer les fonctions vitales, identifier les risques, lavages gastrique/charbon actif

-ECG, RP, ASP : indispensables (plomb, body packing)
=> radio-opaque si continent des atomes de masse atomique supérieure ou égale à 23 (Na)

-biologie : gazométrie du sang artériel
+ ionogramme sanguin et urinaire
(hypoK et chloroquine : hyperK et digitalique)

recherche des états de détresse

Question 2

Mesures thérapeutiques lors d’une intox aigue ?

Answer 2

1) ASSURER les fonctions vitales

2) COMA ?
* oui : diagnostic (glucose; dépistage drogues, naloxone/flumazénil)

*non : IDENIFICATION du toxique (anamnestique)

3) intoxication potentiellement sévère ?
*non : expectative
*oui : moment de l’ingestion supérieur à 1 h?
> non : contre-indication pour lavage gastrique ?
> non : LAVAGE gastrique

4) toxiques adsorbante par carbon actif ?

Question 3

recherche des états de détresse

Answer 3

• détresse neurologique
  > coma = trouble de conscience
  > convulsions

-détresse cardiovasculaire
> arrêt cardiaque

-détresse respiratoire
> complication du coma
> lésion directe des centres respiratoires
> lésion directe du poumon

Question 4

défaillances vitales aigues

Answer 4

> défaillances respiratoire
défaillance cardio-circulatoire
défaillance neurologique
défaillance thermique

Question 5

anomalies cliniques moins aigues ?

Answer 5

troubles digestifs
atteinte rénale
atteintes musculocutanées

Question 6

traitements évacuateurs ?

Answer 6

1) lavage gastrique

2) charbon activé

Question 7

lavage gastrique

Answer 7

> ingestion depuis moins d’une heure d’une quantité de toxique susceptible d’engager le pronostic vital

> ingestion de substances carbo-absorbables à fort potentiel toxique ou de toxiques lésionnels (paraquat, colchicine, métaux lourds)

> protection des voies respiratoires

Question 8

lavage gastrique : CI?

Answer 8

1) temps de latence important entre intoxication et prise en charge médicale.
2) produits moussants (asphyxie), caustiques (aggravation), ou dérivés du pétrole (inhalation)
3) si altération état de conscience => intubation obligatoire
4) convulsions
5) insuffisance circulatoire, trouble du rythme (TDR) cardiaque
6) antécédents de chirurgie gastrique, varices oesophagiennes, ulcères gastrique évolutif, hémorragie gastro-intestinale

Question 9

iatrogène/ lavage gastrique

Answer 9

1) fausse route du tube
2) bradycardie vagale réflexe à l’introduction => surveillance ECG/PA
3) réaction adrénergique pendant le lavage
4) hyponatrémie/hémolyse de dilution => crises convulsives

Question 10

Charbon activé ?

Answer 10

efficacité clinique prouvée (pas comme le lavage gastrique)

• pas de manière systématique après une intox aigue par VO (bénéfices/risque)
• ingestion de moins d’une heure substance carbo-absorbables
• doses multiples si ingestion de formes à libération prolongée/ substances susceptibles d’engager le pronostic vital (phénobarbital, quinine, chloroquine)

Question 11

substances carbo-absorbables ?

Answer 11

• barbituriques, benzodiazépines, phénothiazine, méprobamate
• AINS, paracétamol, salicylés
• chloroquine, colchicine, quinine

Question 12

réalisation pratique du charbon actif ?

Answer 12

adulte : 25 à 50g/6h pdt 48h
enfant : 10mL/kg

• voie orale ou sonde nasogastrique
• ne pas administrer trop rapidement (vomissement)
• surveillance du transit intestinal (diarrhée)

Question 13

indications les plus fréquentes pour charbon actif ?

Answer 13

• théophylline
• carbamazépine
• phénobarbital
• BZD
• quinine
• médicament à LP

Question 14

charbon actif : contre-indication?

Answer 14

• ingestion de produits caustiques ou corrosifs
• ingestion de toxiques provoquant vomissements (risque d’inhalation => intubation)
• ingestion d’antidote per os
• troubles de consciences et convulsions: intubation préalable

Question 15

Substances NON CARBO-ABSORBABLES ?

Answer 15

• acides et bases minéraux
• alcool, glycols, éthylène-glycol
• cyanure
• fer, métaux lourds
• sels ionisés, lithium, -chlorates, chlorures

Question 16

Traitement épurateur

Answer 16

1) augmentation de l’épuration rénale physiologique
2) diurèse alcalinisante
3) diurèse osmotique
4) diurèse forcée

Question 17

augmentation de l’épuration rénale physiologique

Answer 17

obtenir une diurèse > 3L/24h

Question 18

diurèse alcalinisante ?

Answer 18

> par sérum bicarbonaté à 14°/°° (14g NaHCO3/L 6-8 L./24h)

-pour intox salicylés, phénobarbital, hypokaliémies menaçantes, surveillances +++ (risque d’alcools métabolique, hypokaliémie)

Question 19

CI de la diurèse alcalinisante?

Answer 19

• HTA
• Insuffisance cardiaque
• Insuffisance rénale
• âge

Question 20

diurèse osmotique

Answer 20

-mannitol à 10%
-plus d’indication en toxicologie d’urgence
» sauf diurèse osmotique alcaline dans l’intox au phénobarbital

Question 21

diurèse forcée :

Answer 21

pour les substances très ionisées, rare

Question 22

épuration extra-rénale : comment?

Answer 22

hémodialyse
hémofiltration
hémoperfusion
exsanguinotransfusion

Question 23

Pourquoi réaliser une épuration extra-rénale?

Answer 23

épuration physiologique faible

-IRA/IHC présente ou à venir
(insuffisance rénale aigue et hépatique chronique)

-si corrélation concentration sérique et toxicité

Question 24

facteurs liés au toxique intervenant dans l’épuration ?

Answer 24

• substances plasmatiques hydrosolubles
• poids moléculaires.diamètres des pores de la membrane
• liaison protéique : fraction libre > 60 à 80%
• volume de distribution < 1L/kg
• clairance endogène > 4mL/min/kg

Question 25

hémodialyse ?

Answer 25

gardiens de concentration

Question 26

hémofiltration?

Answer 26

gradient de pression

Question 27

exsanguinotransfusion

Answer 27

pour toxiques lésionnels avant fixation : grandes méthémoglobinémies +/- hémolyse intramusculaire (chlorate de Na ou de K, dérivés de l’aniline)

Question 28

hémoperfusion

Answer 28

• mise en contact du sang avec une colonne de charbon qui adsorbe les toxiques lipophiles
• place débattue, rôle limité : théophylline, carbamazépine, phénobarbital, barbe, carbamates
• mais risques :
  > de troubles de coagulation
  > mauvaise tolérance hémodynamique

Question 29

efficacité de l’extraction extra-rénale, variable selon le type de toxique

Answer 29

> si toxique lésionnel : non fixés à leur organe cible (phase très précoce) : colchicine, paraquat, A. phalloïdes (mais poursuite du mécanisme lésionnel)

> si métabolites toxiques : MeOG, EG

> PAS POUR :

• paraquat (fixation tissulaire peu réversible)
• tricyclique
• BZD (large Vd, forte liaison protéique)

Question 30

Accélération du transit pour accélérer élimination?

Answer 30

non
> pas de laxatif
> pas d’évidence d(efficacité pour l’irrigation intestinale

> peut-être pour :

• substance non carbo-absorbables
• à résorption retardés
• à enrobage entérique
• ou ingestion de fer

Question 31

toxiques fonctionnels : traitement spécifique ?

Answer 31

efficacité d’un antidote se manifeste par une amélioration de la symptomatologie clinique ou biologique

Question 32

toxique lésionnel : antidote ?

Answer 32

antidote à employer AVANT atteinte organique

peur n’entraîner aucun effet bénéfique

Question 33

antidote ?

Answer 33

indication à discuter en fonction du bénéfice escompté et du risque iatrogène

modalités d’administration à discuter en fonction de la durée d’action respective du toxique et de l’antidote.

Question 34

quand utiliser les antidotes?
> paracétamol?
> organe-phosphorés ?
> cyanure ?
> fer?
> plomb ?
> autres métaux ?

Answer 34

antidote = médicament
> fondamentalement, on aura recours aux antidotes que dans les cas d’intoxication présentant une menace vitale

> paracétamol : N-Acétylcystéine
insecticides organe-phosphorés : atropines, obidoxime
cyanure : hydroxycobalamine, thiosulfate de sodium
fer : déferoxamine
plomb : DMSA
autres métaux lourds : DMSA, DMPS

Question 35

mode d’action des antidotes ?

Answer 35

1) modification de la toxicocinétique
2) modification de la liaison toxique/ récepteur cible (toxicodynamie)
3) correction des effets du toxique (action en aval, après la fixation du toxique sur son récepteur)

Question 36

modification de la toxicocinétique

Answer 36

1 - limiter la résorption par adsorption (charbon activé) ou formation de composés insolubles éliminés par les fèces

2 - neutraliser le toxique dans le compartiment sanguin (immunothérapie)

3 - saturer ou inhiber une voie métabolique générant un métabolite toxique
(fomépizole et méthanol ou EG).

4- favoriser une voie d’élimination (chélateurs) ou de détoxication (NAC)

Question 37

modification de la toxicodynamie

Answer 37

1) antagonisme spécifique
> naloxone/opiacés
> flumazénil/BZD

2) déplacement de la réaction d’équilibre (compétition)
Oxygène HB /CO :
HbCO + O2 => HbO2 + CO

3) réactivation du récepteur enzymatique
pralidoxine/OP fixé sur les cholinestérase

Question 38

Correction des effets du toxique 
> bêta/bloquant?
> AVK?
> méthémoglobinémie?
> fibrynolytiques?
> héprine ?

Answer 38

• glucagon / béta-bloquants
• vitamine K1 / AVK
• bleu de méthylène / méthémoglobinémies.
• antifibrinolytiques / fibrinolytiques
• sulfate de protamine / héparine

Question 39

indication des antidotes ?

Answer 39

en urgence mais rarement indispensables !

doit tenir compte de :
> cinétique du toxique et de celle de l’antidote
> risque iatrogène : allergie ?
> coût
=> utile dans les 1ères heures de l’intoxication par un toxique lésionnel ! (paracétamol)

Question 40

quelques antidotes : digitaliques ?

Answer 40

anticorps antidigitaliques ?

fragment Fab curatif : 80mg neutralise 1 mg de digitaline

effets 2ndaires rares

Question 41

quelques antidotes : BZD?

Answer 41

flumazénil

• antagoniste des récepteurs aux BZD
• utilisation en IV lente avec réinsertions successives selon l’effet observé et la durée d’action de la BZD à antagoniser
• attention à la prise associée d’ADTC (antidépresseurs tricycliques): risque d’apparition de convulsions
• risque d’apparition d’un syndrome de sevrage aux BZD

Question 42

quelques antidotes : paracétamol?

Answer 42

N-acétylcystéine : Mucomyst

• précurseur du glutathion en quantité suffisante en cas de surdosage de paracétamol
• pas de contre-indication

-quelques réactions allergiques : à ne donner si présence de concnetration toxiques de paracétamol
=> dosages sanguins préalables nécessaires

Question 43

antidote de cyanure ?

Answer 43

hydroxycolabamine = Cyanokit

Question 44

Détoxification des métaux?
> Pb
> Hg? 
> Cd?
> As?
> Mn ?

Answer 44

Thérapie par chélation
> mettre le métal sous forme
- sans affinité pour le tissu-cible
-sous une forme hydrosoluble facilement éliminante par voie rénale

Dimercaptol et acide dimercaptosuccinique (DMSA) = Pb, As, Kg, Cd

EDTA : Pb et Mn

Question 45

chez un patient comateux ?

Answer 45

ne rien donner par voie orale

=> danger d’aspiration bronchique

Question 46

Que faire en cas de vomissement ?

Answer 46

PLC coucher tout de suite la victime sur le côté ou sur le ventre, la tête vers le bas

retirer les restes d’aliments de la bouche

ôter prothèses dentaires

Question 47

Que faire en cas de dépression respiratoire ?

Answer 47

respiration artificielle selon la méthode que l’on pratique le mieux

Question 48

en cas d’arrêt cardiaque?

Answer 48

massage cardiaque

Question 49

Convulsions ou délires avec agitation : que faire ?

Answer 49

éviter qu’il ne se blesse

Question 50

si ingestion de substances liposolubles ?

Answer 50

ne pas donner de lait qui accélèrerait la résorption

Question 51

température du patient : faut-il la modifier?

Answer 51

éviter tout refroidissement ou surchauffement

Question 52

que faire dans un environnement contaminé ?

Answer 52

évacuer le patient hors de la zone dangereuse sans se contaminer !