Traitements des intoxications- Antidotes Flashcards
Démarche à suivre devant un intoxication?
- traitement symptomatique nécessaire en premier lieu
- assurer les fonctions vitales, identifier les risques, lavages gastrique/charbon actif
-ECG, RP, ASP : indispensables (plomb, body packing)
=> radio-opaque si continent des atomes de masse atomique supérieure ou égale à 23 (Na)
-biologie : gazométrie du sang artériel
+ ionogramme sanguin et urinaire
(hypoK et chloroquine : hyperK et digitalique)
recherche des états de détresse
Mesures thérapeutiques lors d’une intox aigue ?
1) ASSURER les fonctions vitales
2) COMA ?
* oui : diagnostic (glucose; dépistage drogues, naloxone/flumazénil)
*non : IDENIFICATION du toxique (anamnestique)
3) intoxication potentiellement sévère ?
*non : expectative
*oui : moment de l’ingestion supérieur à 1 h?
> non : contre-indication pour lavage gastrique ?
> non : LAVAGE gastrique
4) toxiques adsorbante par carbon actif ?
recherche des états de détresse
- détresse neurologique
> coma = trouble de conscience
> convulsions
-détresse cardiovasculaire
> arrêt cardiaque
-détresse respiratoire
> complication du coma
> lésion directe des centres respiratoires
> lésion directe du poumon
défaillances vitales aigues
> défaillances respiratoire
défaillance cardio-circulatoire
défaillance neurologique
défaillance thermique
anomalies cliniques moins aigues ?
troubles digestifs
atteinte rénale
atteintes musculocutanées
traitements évacuateurs ?
1) lavage gastrique
2) charbon activé
lavage gastrique
> ingestion depuis moins d’une heure d’une quantité de toxique susceptible d’engager le pronostic vital
> ingestion de substances carbo-absorbables à fort potentiel toxique ou de toxiques lésionnels (paraquat, colchicine, métaux lourds)
> protection des voies respiratoires
lavage gastrique : CI?
1) temps de latence important entre intoxication et prise en charge médicale.
2) produits moussants (asphyxie), caustiques (aggravation), ou dérivés du pétrole (inhalation)
3) si altération état de conscience => intubation obligatoire
4) convulsions
5) insuffisance circulatoire, trouble du rythme (TDR) cardiaque
6) antécédents de chirurgie gastrique, varices oesophagiennes, ulcères gastrique évolutif, hémorragie gastro-intestinale
iatrogène/ lavage gastrique
1) fausse route du tube
2) bradycardie vagale réflexe à l’introduction => surveillance ECG/PA
3) réaction adrénergique pendant le lavage
4) hyponatrémie/hémolyse de dilution => crises convulsives
Charbon activé ?
efficacité clinique prouvée (pas comme le lavage gastrique)
- pas de manière systématique après une intox aigue par VO (bénéfices/risque)
- ingestion de moins d’une heure substance carbo-absorbables
- doses multiples si ingestion de formes à libération prolongée/ substances susceptibles d’engager le pronostic vital (phénobarbital, quinine, chloroquine)
substances carbo-absorbables ?
- barbituriques, benzodiazépines, phénothiazine, méprobamate
- AINS, paracétamol, salicylés
- chloroquine, colchicine, quinine
réalisation pratique du charbon actif ?
adulte : 25 à 50g/6h pdt 48h
enfant : 10mL/kg
- voie orale ou sonde nasogastrique
- ne pas administrer trop rapidement (vomissement)
- surveillance du transit intestinal (diarrhée)
indications les plus fréquentes pour charbon actif ?
- théophylline
- carbamazépine
- phénobarbital
- BZD
- quinine
- médicament à LP
charbon actif : contre-indication?
- ingestion de produits caustiques ou corrosifs
- ingestion de toxiques provoquant vomissements (risque d’inhalation => intubation)
- ingestion d’antidote per os
- troubles de consciences et convulsions: intubation préalable
Substances NON CARBO-ABSORBABLES ?
- acides et bases minéraux
- alcool, glycols, éthylène-glycol
- cyanure
- fer, métaux lourds
- sels ionisés, lithium, -chlorates, chlorures
Traitement épurateur
1) augmentation de l’épuration rénale physiologique
2) diurèse alcalinisante
3) diurèse osmotique
4) diurèse forcée
augmentation de l’épuration rénale physiologique
obtenir une diurèse > 3L/24h
diurèse alcalinisante ?
> par sérum bicarbonaté à 14°/°° (14g NaHCO3/L 6-8 L./24h)
-pour intox salicylés, phénobarbital, hypokaliémies menaçantes, surveillances +++ (risque d’alcools métabolique, hypokaliémie)
CI de la diurèse alcalinisante?
- HTA
- Insuffisance cardiaque
- Insuffisance rénale
- âge
diurèse osmotique
-mannitol à 10%
-plus d’indication en toxicologie d’urgence
» sauf diurèse osmotique alcaline dans l’intox au phénobarbital
diurèse forcée :
pour les substances très ionisées, rare
épuration extra-rénale : comment?
hémodialyse
hémofiltration
hémoperfusion
exsanguinotransfusion
Pourquoi réaliser une épuration extra-rénale?
épuration physiologique faible
-IRA/IHC présente ou à venir
(insuffisance rénale aigue et hépatique chronique)
-si corrélation concentration sérique et toxicité
facteurs liés au toxique intervenant dans l’épuration ?
- substances plasmatiques hydrosolubles
- poids moléculaires.diamètres des pores de la membrane
- liaison protéique : fraction libre > 60 à 80%
- volume de distribution < 1L/kg
- clairance endogène > 4mL/min/kg
hémodialyse ?
gardiens de concentration
hémofiltration?
gradient de pression
exsanguinotransfusion
pour toxiques lésionnels avant fixation : grandes méthémoglobinémies +/- hémolyse intramusculaire (chlorate de Na ou de K, dérivés de l’aniline)
hémoperfusion
- mise en contact du sang avec une colonne de charbon qui adsorbe les toxiques lipophiles
- place débattue, rôle limité : théophylline, carbamazépine, phénobarbital, barbe, carbamates
- mais risques :
> de troubles de coagulation
> mauvaise tolérance hémodynamique
efficacité de l’extraction extra-rénale, variable selon le type de toxique
> si toxique lésionnel : non fixés à leur organe cible (phase très précoce) : colchicine, paraquat, A. phalloïdes (mais poursuite du mécanisme lésionnel)
> si métabolites toxiques : MeOG, EG
> PAS POUR :
- paraquat (fixation tissulaire peu réversible)
- tricyclique
- BZD (large Vd, forte liaison protéique)
Accélération du transit pour accélérer élimination?
non
> pas de laxatif
> pas d’évidence d(efficacité pour l’irrigation intestinale
> peut-être pour :
- substance non carbo-absorbables
- à résorption retardés
- à enrobage entérique
- ou ingestion de fer
toxiques fonctionnels : traitement spécifique ?
efficacité d’un antidote se manifeste par une amélioration de la symptomatologie clinique ou biologique
toxique lésionnel : antidote ?
antidote à employer AVANT atteinte organique
peur n’entraîner aucun effet bénéfique
antidote ?
indication à discuter en fonction du bénéfice escompté et du risque iatrogène
modalités d’administration à discuter en fonction de la durée d’action respective du toxique et de l’antidote.
quand utiliser les antidotes? > paracétamol? > organe-phosphorés ? > cyanure ? > fer? > plomb ? > autres métaux ?
antidote = médicament
> fondamentalement, on aura recours aux antidotes que dans les cas d’intoxication présentant une menace vitale
> paracétamol : N-Acétylcystéine
insecticides organe-phosphorés : atropines, obidoxime
cyanure : hydroxycobalamine, thiosulfate de sodium
fer : déferoxamine
plomb : DMSA
autres métaux lourds : DMSA, DMPS
mode d’action des antidotes ?
1) modification de la toxicocinétique
2) modification de la liaison toxique/ récepteur cible (toxicodynamie)
3) correction des effets du toxique (action en aval, après la fixation du toxique sur son récepteur)
modification de la toxicocinétique
1 - limiter la résorption par adsorption (charbon activé) ou formation de composés insolubles éliminés par les fèces
2 - neutraliser le toxique dans le compartiment sanguin (immunothérapie)
3 - saturer ou inhiber une voie métabolique générant un métabolite toxique
(fomépizole et méthanol ou EG).
4- favoriser une voie d’élimination (chélateurs) ou de détoxication (NAC)
modification de la toxicodynamie
1) antagonisme spécifique
> naloxone/opiacés
> flumazénil/BZD
2) déplacement de la réaction d’équilibre (compétition)
Oxygène HB /CO :
HbCO + O2 => HbO2 + CO
3) réactivation du récepteur enzymatique
pralidoxine/OP fixé sur les cholinestérase
Correction des effets du toxique > bêta/bloquant? > AVK? > méthémoglobinémie? > fibrynolytiques? > héprine ?
- glucagon / béta-bloquants
- vitamine K1 / AVK
- bleu de méthylène / méthémoglobinémies.
- antifibrinolytiques / fibrinolytiques
- sulfate de protamine / héparine
indication des antidotes ?
en urgence mais rarement indispensables !
doit tenir compte de :
> cinétique du toxique et de celle de l’antidote
> risque iatrogène : allergie ?
> coût
=> utile dans les 1ères heures de l’intoxication par un toxique lésionnel ! (paracétamol)
quelques antidotes : digitaliques ?
anticorps antidigitaliques ?
fragment Fab curatif : 80mg neutralise 1 mg de digitaline
effets 2ndaires rares
quelques antidotes : BZD?
flumazénil
- antagoniste des récepteurs aux BZD
- utilisation en IV lente avec réinsertions successives selon l’effet observé et la durée d’action de la BZD à antagoniser
- attention à la prise associée d’ADTC (antidépresseurs tricycliques): risque d’apparition de convulsions
- risque d’apparition d’un syndrome de sevrage aux BZD
quelques antidotes : paracétamol?
N-acétylcystéine : Mucomyst
- précurseur du glutathion en quantité suffisante en cas de surdosage de paracétamol
- pas de contre-indication
-quelques réactions allergiques : à ne donner si présence de concnetration toxiques de paracétamol
=> dosages sanguins préalables nécessaires
antidote de cyanure ?
hydroxycolabamine = Cyanokit
Détoxification des métaux? > Pb > Hg? > Cd? > As? > Mn ?
Thérapie par chélation
> mettre le métal sous forme
- sans affinité pour le tissu-cible
-sous une forme hydrosoluble facilement éliminante par voie rénale
Dimercaptol et acide dimercaptosuccinique (DMSA) = Pb, As, Kg, Cd
EDTA : Pb et Mn
chez un patient comateux ?
ne rien donner par voie orale
=> danger d’aspiration bronchique
Que faire en cas de vomissement ?
PLC coucher tout de suite la victime sur le côté ou sur le ventre, la tête vers le bas
retirer les restes d’aliments de la bouche
ôter prothèses dentaires
Que faire en cas de dépression respiratoire ?
respiration artificielle selon la méthode que l’on pratique le mieux
en cas d’arrêt cardiaque?
massage cardiaque
Convulsions ou délires avec agitation : que faire ?
éviter qu’il ne se blesse
si ingestion de substances liposolubles ?
ne pas donner de lait qui accélèrerait la résorption
température du patient : faut-il la modifier?
éviter tout refroidissement ou surchauffement
que faire dans un environnement contaminé ?
évacuer le patient hors de la zone dangereuse sans se contaminer !
