Prise en charge de l'intoxication Flashcards
intoxication aigue suppose…
une substance = poison
poison ?
substance qui, par ses propriétés physico-chimiques, provoque dans l’organisme des effets et des réactions nuisibles
la notion de dose est importante : une forte dose provoque une intoxication aigu mais la dose toxique peut être extrêmement différente selon la substance
différentes doses toxiques ?
- nombreuses méthodes d’évaluation
- évaluation chez l’animal : dose létale 50 : DL50
- problème d’extrapolation
une dose normale, thérapeutique peut…
entraîner des effets indésirables, non voulus, toxiques
=> PHARMACOVIGILANCE de détecter ces effets indésirables
intoxication chronique
intoxication aigue déclenchée lors de la consommation chronique du même produit ou pas
surdosage chez les toxicomanes
intoxication aigue par les stupéfiants, médicaments détournés, …
intoxication criminelle
soumission chimique
=> amnésie antérograde
avec BZD, gamma-hydroxybutyrate, cannabis… à l’insu de la victime
différents types d’intoxications?
1) intox aigue
2) intox chronique
3) surdose chez les toxicomanes
4) soumission chimique
intoxication médicamenteuses aigues volontaires
- le plus souvent
- nette prédominance féminine, arrivant de 18 à 22 ans
- première cause d’admission dans les services d’urgence et de réanimation chez les sujets de moins de 30 ans
- polymédicamenteurs dans 50% des cas
intox entre 10 et 19 ans
gravité a diminué
médicaments impliqués dans les intoxications ?
- antalgiques (paracétamol, aspirine)
- psychoanaleptiques = stimulants (antidépresseur, amphétamine)
- psycholeptiques = sédatifs ((neuroleptiques, BZD, sels de lithium)
- cardiotropes : bêta-bloquants, inhibiteurs Ca2++, digitaline
=> spécificité française !!
intoxication accidentelle
en baisse
moins de 5 ans
médicaments, produits ménagers et MO
adultes : mesusage, projection, …
mortalité due aux intoxications?
- mortalité globale = 0,2%
- difficile à évaluer
- pour les psychotropes faible
- pour les cardiotonique, plus élevée
gravité des intoxications
- toxicté proprie du produit
- terrain : pathologies déjà présentes
- complications
- délai depuis une charge
toxicité propre du produit
-propriété chimique : réactivité chimique intrinsèque du produit et altération tissulaire et cellulaire
-propriété physique du produit :
> asphyxie par formation de bulles (produit moussant)
> action osmotique de certaines substances hypertoniques
-prorpiétés biologiques du produit : interaction avec les récepteurs dans le tissu cible
=> modes d’action pharmacologiques et toxiques des médicaments et toxiques non médicamenteux.
toxicité locale
causticité d’un produit s’explique par un mécanisme d’action moléculaire
interaction avec les fonction cellulaires et tissulaires
-facteur temps de contact est important
> connaitre la cinétique d’installation des lésions cellulaires et tissulaires caustiques
> connaitre les mécanismes d’action à l’échelon moléculaire
> > la guérison des lésions est basée sur les processus de réparation locale +/- longs
toxicité à distance
le produit libre disparait en même temps qu’il crée les lésion
toxicité locale des acides ?
coagulation des protéines
toxicité locale des bases ?
saponification des lipides
toxicité locale du chlore
oxydation
toxicité du paraquat ?
création d’espèces réactives de l’oxygène et modification du pouvoir redox
modalités de l’interaction du toxique avec sa cible
liaison non covalente : toxicité réversible, plus ou moins prolongée
liaison covalente : toxicité prolongée ET irrréversible
manifestation d’intoxication ?
-à la porte d’entrée (substance corrosive)
- effet toxique sur le ou sur les organes cibles : TOXICITE LESIONNELLE
(foie et paracétamol) - altération passagère des FONCTIONS de l’orange ou des organes= toxicité FONCTIONNELLE
> chute d ela pression sanguine par des médicaments vasodilatateurs
> perte de connaissance par hypnotiques, convulsions par poisons convulsiviants
toxicité fonctionnel
inhibition temporaire d’une fonction normale mais certaines sont vitales !
> symptôme et sévérité en fonction de la concentration du toxique au niveau de la cible
> bonne corrélation entre effets et concnetration plasmatique
> évolution favorable en l’absence de complications
toxicité lésionnelle
lésion des organes, des tissus cibles
toxicité sans rapport avec la occnetration plasmatique
en fonction du délai d’ingestion
risque de séquelles!
séquelle de la colchicine ?
défaillance multi-organes
séquelle du paraquat ?
fibrose pulmonaire
séquelle par le paracétamol?
Nécrose hépatique
différence entre toxique fonctionnel et toxique lésionnel ?
si fonctionnel : sévérité évolue “avec” la concentration
si lésionnel : sévérité évolue “après” la concentration
dans quelles situations peut-on se trouver dans une intoxication ?
-intervalle libre plu ou moins long
-recrudescence des symptômes
=> décès
ou
=> plateau (24 à 72 heures)
> > séquelles possibles
ou guérison après traitement
prise ne charge : sans symptôme ?
sans symptôme : importance de la phase préhospitalière
nécessité d’une évaluation rapide de la situation
certain que le patient a ingéré un toxique
attention avec intervalle libre : apparition des signes cliniques et biologique retardée
seule suspicion = prise en charge
examen initial normal
médecin
antidote paracétamol
N-acétylcystéine
antidote AVK
vitamine K
antidote éthylène glycol et méthnol
formépizole
questions à se poser si intoxication
1) nature du toxique ?
2) dose et délai écoulé depuis l’intoxication
patient avec des symptômes graves
- presque sûrs que le patient a ingéré volontairement ou accidentellement un toxique
- l’examen clinique est anomal
- il faut traiter le patient avant de traiter le toxique
> défaillance vitale ?
> indication pour un traitement ou une évacuation digestive ?
délai d’apparition des détresses vitales et mort
> en minutes ?
injection IV
inhalation de gaz toxique
délai d’apparition des détresses vitales et mort
> en heures
< 6h : psychotrope ou cardiotrope
> 12h : alcools
> 24h : paracétamol
délai d’apparition des détresses vitales et mort
> en jours ?
en jour : paraquat
attitude si intoxication ?
recherche +++ d’une défaillance vitale aigue
PUIS
a) préciser les circonstances de découverte (paracétamol, chloroquine > 4g, arsenic => traitements urgents)
b) préciser les signes cliniques et paracliniques
c) indication thérapeutiques ? > traitement symptomatique > traitement évacuateur > traitement épurateur > traitement spécifique = antidote ?
d) analyse toxicologique
(à la fin)
QUE FAIRE en cas de détresse ?
- appeler les secours médicalisés (15)
- PLS et geste de survie adaptés (ventilation ext, …)
- soustraire la victime de l’atmosphère contaminée
- lavage abondant à l’eau (peau et oeil) en cas de brûlure.
décontamination cutanée ?
sur le lieu d l’exposition
en urgence
lavage à l’eau simple + papier absorbant
règle des 15 : 15 mins, eau à 15°C, à 15 minutes de la peau
> doit être non douloureuse, prolongée si dégagement de chaleur ou risque de résorption systémique
indication : en cas de projection cutanée de toxiques CORROSIFS : acides, bases, phénol, solvants décapants, …
résorption cutanée => systémique ?
solvants
alcools
orgnophosphorés
fluorures
décontamination oculaire ?
substances iriitantes, moussantes, corrosives
règle de 15
NE JAMAIS TAMPONNER ACIDE PAR BASE
risque de résorption systémique moindre
si rouge ou douloureux => ophtalmo
premiers examens
en même temps que décontamination
1) inspection du patient : peau, comportement, haleine, état des extrémités
2) biologie :
-gazométrie du sang artériel
-ionogramme sanguin et urinaire
> hypoK et chloroquine
> hyperK et digitaliques
3) ECG
4) Radiographie Pulmonaire, Radio de l’Abdomen sans préparation/ASP : indispensables! (plomb, body packaging)
les composés sont RADIO-OPAQUES dès lors qu’ils contiennent des atomes de masse atomique supérieurs ou égal à 23 (sodium Na)
premiers traitements
** symptomatique : cardio-vasculaire, respiratoire, neurologique, digestifs, métabolique
> fait partie de l’urgence pré-hospitalière (SMAU, SMUR, pompier)
bcp de progrès
** évacuateurs
** épurateurs
**spécifiques
que faire si intoxication
- décontamination
- premiers examens
- premiers traitements
troubles cardiovasculaires ?
- si effets stabilisants : sels de sodium molaire en IV lente
attention charge sodée importante ! - si troubles du rythme ventriculaire: antiarythmique, choc électrique externe
- si hypovolémie : remplissage vasculaire modéré < 1,5L
attention : si trop importante ou trop rapide, peut provoquer un oedème aigu du poumon, d’autant plus que l myocarde est lui-meêm imprégné de toxiques
-si troubles de la conduction (bloc AV) : bradycardie
traitement par atropine, isoprotérénol, entrainement électrosystolique
-si collapsus, état de choc : injection des mines vasopressives (adrénaline et NA surtout, parfois dopamine, dobutamine) ASSOCIEES à un REMPLISSAGE VASCULAIRE MODERE
troubles respiratoires ?
-troubles de la conscience ou troubles métaboliques sévères
=> oxygénation au masque systématique
-comateux ou présentant insuffisance respiratoire ou un état de choc :
=> intubation trachéale et ventilation assistée, oxygénothérapie
traitement des troubles neurologiques
coma toxique
=> pas de signe de focalisation : aucune asymétrie
> score de Glasgow : profondeur du coma
> tomodensitométrie (TDM) = scanner si doute, en particulier si présence d’un signe de focalisation ou d’un coma persistant au-delà de l’évolution attendue de l’intoxication
état de mal convulsif : corriger immédiatement une hypoglycémie ou une hypoxie.
=> administration d’un anticonvulsivant par voie IV
(BZD => diazépam, clonazépam)
troubles digestifs
- nausées, vomissement : antiémétique
- diarrhée : hydratation abondante, traitement symtomatique
certains toxiques sont éliminés de façon significative par les diarrhées
=> COLCHICINE : il faut les respecter !!
troubles métaboliques
acidose métabolique
=> administration de BICARBONATE DE SODIUM en perfusion IV + KCL pour prévenir hypokaliémie
voire hémodialyse
hypokaliémie :
souvent hypokaliémie de transfert à ne pas compenser (passe à l’intérieur de la cellule)
si perte potassique vraies, administration de KCl en perfusion très lente
hyperkaliémie :
marqueur biologique de certains intoxications (digitaliques)
> si intoxication par digitaline : correction se fer par l’apport d’Ac anti-digitalique
> cas général : résine échanges d’ions, hémodialyse indiquée si forme sévère
hypoglycémie :
intoxication à l’insuline, sulfamide, hypoglycémiant
> apport oral ou intraveineux de sérum glucose
hyperthermie :
élévation de la température d’origine centrale ou métabolique/toxique
à distinguer de la fièvre d’origine inflammatoire ou infectieuse
> “maligne” si > 41°C
> causes : salicylés, syndrome malin des neuroleptiques, syndrome sérotoninergique
traitement symptomatique
=> refroidissement par moyens physiques (draps mouillés, matelas spéciaux)
