Prise en charge de l'intoxication

Question 1

intoxication aigue suppose…

Answer 1

une substance = poison

Question 2

poison ?

Answer 2

substance qui, par ses propriétés physico-chimiques, provoque dans l’organisme des effets et des réactions nuisibles

la notion de dose est importante : une forte dose provoque une intoxication aigu mais la dose toxique peut être extrêmement différente selon la substance

Question 3

différentes doses toxiques ?

Answer 3

• nombreuses méthodes d’évaluation
• évaluation chez l’animal : dose létale 50 : DL50
• problème d’extrapolation

Question 4

une dose normale, thérapeutique peut…

Answer 4

entraîner des effets indésirables, non voulus, toxiques

=> PHARMACOVIGILANCE de détecter ces effets indésirables

Question 5

intoxication chronique

Answer 5

intoxication aigue déclenchée lors de la consommation chronique du même produit ou pas

Question 6

surdosage chez les toxicomanes

Answer 6

intoxication aigue par les stupéfiants, médicaments détournés, …

Question 7

intoxication criminelle

Answer 7

soumission chimique
=> amnésie antérograde

avec BZD, gamma-hydroxybutyrate, cannabis… à l’insu de la victime

Question 8

différents types d’intoxications?

Answer 8

1) intox aigue
2) intox chronique
3) surdose chez les toxicomanes
4) soumission chimique

Question 9

intoxication médicamenteuses aigues volontaires

Answer 9

• le plus souvent
• nette prédominance féminine, arrivant de 18 à 22 ans
• première cause d’admission dans les services d’urgence et de réanimation chez les sujets de moins de 30 ans
• polymédicamenteurs dans 50% des cas

Question 10

intox entre 10 et 19 ans

Answer 10

gravité a diminué

Question 11

médicaments impliqués dans les intoxications ?

Answer 11

• antalgiques (paracétamol, aspirine)
• psychoanaleptiques = stimulants (antidépresseur, amphétamine)
• psycholeptiques = sédatifs ((neuroleptiques, BZD, sels de lithium)
• cardiotropes : bêta-bloquants, inhibiteurs Ca2++, digitaline

=> spécificité française !!

Question 12

intoxication accidentelle

Answer 12

en baisse

moins de 5 ans

médicaments, produits ménagers et MO

adultes : mesusage, projection, …

Question 13

mortalité due aux intoxications?

Answer 13

• mortalité globale = 0,2%
• difficile à évaluer
• pour les psychotropes faible
• pour les cardiotonique, plus élevée

Question 14

gravité des intoxications

Answer 14

• toxicté proprie du produit
• terrain : pathologies déjà présentes
• complications
• délai depuis une charge

Question 15

toxicité propre du produit

Answer 15

-propriété chimique : réactivité chimique intrinsèque du produit et altération tissulaire et cellulaire

-propriété physique du produit :
> asphyxie par formation de bulles (produit moussant)
> action osmotique de certaines substances hypertoniques

-prorpiétés biologiques du produit : interaction avec les récepteurs dans le tissu cible
=> modes d’action pharmacologiques et toxiques des médicaments et toxiques non médicamenteux.

Question 16

toxicité locale

Answer 16

causticité d’un produit s’explique par un mécanisme d’action moléculaire

interaction avec les fonction cellulaires et tissulaires

-facteur temps de contact est important
> connaitre la cinétique d’installation des lésions cellulaires et tissulaires caustiques
> connaitre les mécanismes d’action à l’échelon moléculaire

> > la guérison des lésions est basée sur les processus de réparation locale +/- longs

Question 17

toxicité à distance

Answer 17

le produit libre disparait en même temps qu’il crée les lésion

Question 18

toxicité locale des acides ?

Answer 18

coagulation des protéines

Question 19

toxicité locale des bases ?

Answer 19

saponification des lipides

Question 20

toxicité locale du chlore

Answer 20

oxydation

Question 21

toxicité du paraquat ?

Answer 21

création d’espèces réactives de l’oxygène et modification du pouvoir redox

Question 22

modalités de l’interaction du toxique avec sa cible

Answer 22

liaison non covalente : toxicité réversible, plus ou moins prolongée

liaison covalente : toxicité prolongée ET irrréversible

Question 23

manifestation d’intoxication ?

Answer 23

-à la porte d’entrée (substance corrosive)

• effet toxique sur le ou sur les organes cibles : TOXICITE LESIONNELLE
  (foie et paracétamol)
• altération passagère des FONCTIONS de l’orange ou des organes= toxicité FONCTIONNELLE
  > chute d ela pression sanguine par des médicaments vasodilatateurs
  > perte de connaissance par hypnotiques, convulsions par poisons convulsiviants

Question 24

toxicité fonctionnel

Answer 24

inhibition temporaire d’une fonction normale mais certaines sont vitales !

> symptôme et sévérité en fonction de la concentration du toxique au niveau de la cible

> bonne corrélation entre effets et concnetration plasmatique

> évolution favorable en l’absence de complications

Question 25

toxicité lésionnelle

Answer 25

lésion des organes, des tissus cibles

toxicité sans rapport avec la occnetration plasmatique

en fonction du délai d’ingestion

risque de séquelles!

Question 26

séquelle de la colchicine ?

Answer 26

défaillance multi-organes

Question 27

séquelle du paraquat ?

Answer 27

fibrose pulmonaire

Question 28

séquelle par le paracétamol?

Answer 28

Nécrose hépatique

Question 29

différence entre toxique fonctionnel et toxique lésionnel ?

Answer 29

si fonctionnel : sévérité évolue “avec” la concentration

si lésionnel : sévérité évolue “après” la concentration

Question 30

dans quelles situations peut-on se trouver dans une intoxication ?

Answer 30

-intervalle libre plu ou moins long

-recrudescence des symptômes
=> décès
ou
=> plateau (24 à 72 heures)

> > séquelles possibles
ou guérison après traitement

Question 31

prise ne charge : sans symptôme ?

Answer 31

sans symptôme : importance de la phase préhospitalière
nécessité d’une évaluation rapide de la situation

certain que le patient a ingéré un toxique

attention avec intervalle libre : apparition des signes cliniques et biologique retardée

seule suspicion = prise en charge

Question 32

examen initial normal

Answer 32

médecin

Question 33

antidote paracétamol

Answer 33

N-acétylcystéine

Question 34

antidote AVK

Answer 34

vitamine K

Question 35

antidote éthylène glycol et méthnol

Answer 35

formépizole

Question 36

questions à se poser si intoxication

Answer 36

1) nature du toxique ?

2) dose et délai écoulé depuis l’intoxication

Question 37

patient avec des symptômes graves

Answer 37

• presque sûrs que le patient a ingéré volontairement ou accidentellement un toxique
• l’examen clinique est anomal
• il faut traiter le patient avant de traiter le toxique
  > défaillance vitale ?
  > indication pour un traitement ou une évacuation digestive ?

Question 38

délai d’apparition des détresses vitales et mort

> en minutes ?

Answer 38

injection IV

inhalation de gaz toxique

Question 39

délai d’apparition des détresses vitales et mort

> en heures

Answer 39

< 6h : psychotrope ou cardiotrope
> 12h : alcools
> 24h : paracétamol

Question 40

délai d’apparition des détresses vitales et mort

> en jours ?

Answer 40

en jour : paraquat

Question 41

attitude si intoxication ?

Answer 41

recherche +++ d’une défaillance vitale aigue

PUIS

a) préciser les circonstances de découverte (paracétamol, chloroquine > 4g, arsenic => traitements urgents)
b) préciser les signes cliniques et paracliniques

c) indication thérapeutiques ?
> traitement symptomatique
> traitement évacuateur
> traitement épurateur
> traitement spécifique = antidote ?

d) analyse toxicologique
(à la fin)

Question 42

QUE FAIRE en cas de détresse ?

Answer 42

• appeler les secours médicalisés (15)
• PLS et geste de survie adaptés (ventilation ext, …)
• soustraire la victime de l’atmosphère contaminée
• lavage abondant à l’eau (peau et oeil) en cas de brûlure.

Question 43

décontamination cutanée ?

Answer 43

sur le lieu d l’exposition
en urgence

lavage à l’eau simple + papier absorbant

règle des 15 : 15 mins, eau à 15°C, à 15 minutes de la peau
> doit être non douloureuse, prolongée si dégagement de chaleur ou risque de résorption systémique

indication : en cas de projection cutanée de toxiques CORROSIFS : acides, bases, phénol, solvants décapants, …

Question 44

résorption cutanée => systémique ?

Answer 44

solvants
alcools
orgnophosphorés
fluorures

Question 45

décontamination oculaire ?

Answer 45

substances iriitantes, moussantes, corrosives

règle de 15

NE JAMAIS TAMPONNER ACIDE PAR BASE

risque de résorption systémique moindre

si rouge ou douloureux => ophtalmo

Question 46

premiers examens

Answer 46

en même temps que décontamination

1) inspection du patient : peau, comportement, haleine, état des extrémités

2) biologie :
-gazométrie du sang artériel
-ionogramme sanguin et urinaire
> hypoK et chloroquine
> hyperK et digitaliques

3) ECG

4) Radiographie Pulmonaire, Radio de l’Abdomen sans préparation/ASP : indispensables! (plomb, body packaging)
les composés sont RADIO-OPAQUES dès lors qu’ils contiennent des atomes de masse atomique supérieurs ou égal à 23 (sodium Na)

Question 47

premiers traitements

Answer 47

** symptomatique : cardio-vasculaire, respiratoire, neurologique, digestifs, métabolique
> fait partie de l’urgence pré-hospitalière (SMAU, SMUR, pompier)
bcp de progrès

** évacuateurs

** épurateurs

**spécifiques

Question 48

que faire si intoxication

Answer 48

• décontamination
• premiers examens
• premiers traitements

Question 49

troubles cardiovasculaires ?

Answer 49

• si effets stabilisants : sels de sodium molaire en IV lente
  attention charge sodée importante !
• si troubles du rythme ventriculaire: antiarythmique, choc électrique externe
• si hypovolémie : remplissage vasculaire modéré < 1,5L
  attention : si trop importante ou trop rapide, peut provoquer un oedème aigu du poumon, d’autant plus que l myocarde est lui-meêm imprégné de toxiques

-si troubles de la conduction (bloc AV) : bradycardie
traitement par atropine, isoprotérénol, entrainement électrosystolique

-si collapsus, état de choc : injection des mines vasopressives (adrénaline et NA surtout, parfois dopamine, dobutamine) ASSOCIEES à un REMPLISSAGE VASCULAIRE MODERE

Question 50

troubles respiratoires ?

Answer 50

-troubles de la conscience ou troubles métaboliques sévères
=> oxygénation au masque systématique

-comateux ou présentant insuffisance respiratoire ou un état de choc :
=> intubation trachéale et ventilation assistée, oxygénothérapie

Question 51

traitement des troubles neurologiques

Answer 51

coma toxique
=> pas de signe de focalisation : aucune asymétrie
> score de Glasgow : profondeur du coma
> tomodensitométrie (TDM) = scanner si doute, en particulier si présence d’un signe de focalisation ou d’un coma persistant au-delà de l’évolution attendue de l’intoxication

état de mal convulsif : corriger immédiatement une hypoglycémie ou une hypoxie.
=> administration d’un anticonvulsivant par voie IV
(BZD => diazépam, clonazépam)

Question 52

troubles digestifs

Answer 52

• nausées, vomissement : antiémétique
• diarrhée : hydratation abondante, traitement symtomatique

certains toxiques sont éliminés de façon significative par les diarrhées
=> COLCHICINE : il faut les respecter !!

Question 53

troubles métaboliques

Answer 53

acidose métabolique
=> administration de BICARBONATE DE SODIUM en perfusion IV + KCL pour prévenir hypokaliémie
voire hémodialyse

hypokaliémie :
souvent hypokaliémie de transfert à ne pas compenser (passe à l’intérieur de la cellule)
si perte potassique vraies, administration de KCl en perfusion très lente

hyperkaliémie :
marqueur biologique de certains intoxications (digitaliques)
> si intoxication par digitaline : correction se fer par l’apport d’Ac anti-digitalique
> cas général : résine échanges d’ions, hémodialyse indiquée si forme sévère

hypoglycémie :
intoxication à l’insuline, sulfamide, hypoglycémiant
> apport oral ou intraveineux de sérum glucose

hyperthermie :
élévation de la température d’origine centrale ou métabolique/toxique
à distinguer de la fièvre d’origine inflammatoire ou infectieuse
> “maligne” si > 41°C
> causes : salicylés, syndrome malin des neuroleptiques, syndrome sérotoninergique
traitement symptomatique
=> refroidissement par moyens physiques (draps mouillés, matelas spéciaux)