DEFINITIONS ET SYMPTOMATOLOGIES EN TOXICOLOGIE CLINIQUE Flashcards
Poison
Substance qui par ses propriétés phy-ch, provoque dans l’organisme des effets et réactions nuisibles
Iatrogénie médicamenteuse
1) Effets indésirables (à dose thérapeutique : vigilance)
2) Interactions médicamenteuses
3) Problème de dépendnace
4) Toxicité liée à un surdosage (à dose SUPRA-thérapeutique ou présence de facteurs de risque chez le patient)
Intox médicamenteuse aigue
- Volontaire (+++)
- Première cause d’admission dans les services d’urgence et de réa chez < 30 ans
- Prédominance féminine
- Polymédicamenteuse 50% des cas
- Toxique le plus fréquent : psychotropes
Critère de classement des intoxications aigues
1) Gravité, sévérité des symptômes : sans symptôme à intoxication fatal
2) Nécessité d’une surveillance rapprochée suite à une intox à une quantité imp d’un toxique
3) Causes, très variables : médicaments, produits domestiques, …
4) Voie d’entrée
Voies d’entrée
1) Voie orale : volontaire mais le plus souvent accidentelle
2) Voie pulmonaire : inhalation de particules solides ou liquides. Conditionnée par des facteurs propres :
Personne exposée (mode de respiration, condition physique, …)
Au produit inhalé (solubilité, bioaccumulation, …)
Conditions d’exposition (durée, concentration dans l’air ambiant, …)
3) Voie cutanée : manipulation des produits sans précaution, sans gant?
Mortalité globale des intox aigues
-0,2%
Mortalité des psychotropes : 1%
Mortalité des cardiotropes : 15%
- 82,5% intoxications accidentelles : spécialités pharma ou produits domestiques ; concernent les enfants +++
- 15,7 % : intoxication volontaire avec surtout des suicides ; 2/3 des cas avec médicaments et paracétamol +++
Types d’intoxications
1) Volontaires = médicamenteuses +++
2) Accidentelles
intoxication volontaire
= tentative de suicide
- En hausse importante
- Adolescents
- Gravité en baisse (barbituriques disparaissent => BZD peu toxiques ; diminution des antidépresseurs tricycliques mais paracétamol +++)
Spécificités françaises :
- Psycholeptiques : antipsychotiques, anxiolytiques, …
- Antalgiques : paracétaol, aspirine, …
- Psychoanaleptiqes : antidépresseurs, psychostimulants, …
- Cardiotropes : bétabloquants, inhib Ca2+, digitaliques
Intox accidentelles
- en baisse
- < 5ans
- accidents domestiques
- ½ médicaments
- 1/3 : produits ménagers irritants, caustiques
-adultes : accidents de déconditionnement, de projection ou de mésusage !!
Intoxications non médicamenteuses
1- svt accidentelles
> produits divers en cause : CO, produits ménagers, chimiques, …
2- plus rarement, intox volontaires (produits rustiques, ménagers, gazeux, …)
> alcool éthylique fréquemment en cause et volontiers associé aux médicaments
Autres intoxications aigues (à part médicamenteuses et non-médicamenteuses)
-surdosage chez les toxicomanes
-intoxications criminelles : SOUMISSION CHIMIQUE
=> amnésie antérograde
=> BZD, GHB à l’insu de la victime
Gravité des intoxications dépend de
1-TOXICITE propre du produit 2-DOSE ingérée 3-TERRAIN 4-DELAI de la prise en charge 5-COMPLICATIONS
Importance des propriétés chimiques du toxique?
-tox résulte d’une REACTIVITE chimique intrinsèque du produit et d’uneALTERATION des structures cellulaires et tissulaires
-toxicité locale : causticité d’un produit s’explique par un mécanisme d’action moléculaire
=> résulte de son INTERACTION avec les fonctions cellulaires et tissulaires
=> facteur temps +++
= il faut connaître la cinétique d’installation des lésions cellulaires et tissulaires caustiques et les mécanismes d’actions à l’échelon moléculaire
-guérison des lésions sur les processus de réparation +/- longs
-produit libre disparaît en même temps qu’il crée les lésions
toxicité des acides ?
coagulation des protéines
toxicité des bases ?
saponification des lipides cellulaires
toxicité du chlore ?
oxydation de la matière vivante
toxicité du paraquat ?
espèces réactives de l’oxygène et modification du potentiel redox!
Importance des propriétés physiques du toxique ?
> asphyxie par formation de bulles si produit moussant
> action osmotique de certaines substances hypertonique
importance ds propriétés biologiques du toxique ?
- dépend interaction avec les récepteurs dans le tissu cible
- modes d’actions pharmaco et toxiques des médicaments et toxiques non médicamenteux
=> Modalités de l’interaction du toxique avec sa cible +++
Modalités de l’interaction du toxique avec sa cible
liaison COVALENTE : toxicité prolongée et irréversible
liaison NON COVALENTE : toxicité réversible +/- prolongée
toxicité irréversible si affinité forte au récepteur !
Physiopathologie en tox : comment se manifeste un intox?
1) par un effet nuisible à l porte d’entrée (substance corrosive/gaz irritant)
2) toxicité fonctionnelle = altération passagère de fonctions d’organes
> chute de la pression sanguine par les médicaments vasodilatateurs
> perte de connaissance par hypnotiques
> convulsions par poisons convulsivants
3) toxicité organique = atteinte ou destruction des cellules dans les organes organiques
> défaillance multi-organe par la colchicine
> fibrose pulmonaire par paraquat
>nécrose hépatique par le paracétamol
toxique fonctionnel
inhibition d’une fonction normale de l’organisme
mais certaines sont vitales !
> symptômes et sévérités en fonction de la concnetration du toxique au niveau de la cible
bonne corrélation effets/concentraton plasmatique
évolution favorable en absence de complications
toxique lésionnel
lésion des organes ou des cellules cibles
(paracétamol, paraquat, métaux lourds, colchicine)
la lésion devient indépendante du toxique initial
> symptôme sans rapport avec la concnetration plasmatique
> interprétation des troubles en fonction du délai d’ingestion
> risque de séquelles
que signifie un patient “sévèrement intoxiqué” ?
1) certains patients peuvent être sévèrement intoxiqués mais SANS symptômes au moment de la consultation
2) d’autres sont sévèrement intoxiqués avec des DEFAILLANCES au moment de la consultation
=> IMPORTANCE DE LA PHASE PREHOSPITALIERE !!
Délais d’apparition des détresses vitales et mort
> en minutes ?
> en heures ?
> en jours ?
- minutes
- IV
- inhalation de gaz toxiques
- heures
< 6h : psychotropes ou cardiotropes
> 12h : alcools
> 24h : paracétamol - jours :
paraquat
Importance de la phase préhospitalière ?
nécessité d’évaluation rapide de l situation
-patient : état clinique, fonctions vitales, état de conscience, … (examen clinique systématique, rigoureux et répété)
-produit toxique :
+++ renseignements recueillis
+++ constatations sur les lieux
- type et quantité de produits
- lieux de découvertes
- antécédents
Pièges => mise en observation du patient ?
- chez le jeune enfant : substance dangereuse après exposition à une seule unité (antidépresseurs tricalcique, bloquants des canaux Ca2+, chloroquine, opioide, quinine, …)
- manifestations toxiques tardives (paracétamol)
Cas : certains que le patient a ingéré volontairement ou accidentellement un toxique mais examen normal ?
A) en urgence, certitude d’une intoxication n’est pas nécessaire
=> la seule suspicion suffit à la prise en charge
=> question : nature du toxique, dose, temps écoulé depuis intoxication??
=> réfléchir rapidement car processus dynamique
Certains traitements sont à instituer rapidement (paracétamol, chloroquine, arsenic)
B) le problème est de rapidement définir le risque que court le patient :
> points d’impact du toxique (paramètres à surveiller?)
> intensité des troubles potentiels ? (hospitalisation? admission en réa?)
> délai entre intox et examen
ATTENTION aux toxiques avec intervalle libre (délai entre pénétration dans l’organisme et apparition des signes cliniques et biologiques)
-cas de toxiques lésionnels : phase précoce, encore symptomatique
=> les antidotes présenteront leur maximum d’efficacité
Qu’est-ce qu’un examen initia normal ?
- patient > conscient, non confus, non délirant > bouge les 4 membres > fréquence respiratoire normale > pas de cyanose des tissus
- poul et tension artérielle sont normaux
- pas de marbrure, temps de recoloration des téguments normal
- ventre souple et indolore
- température est normale
- ECG normal
toxines avec intervalle libre ?
- paracétamol
- AVK
- éthylène glycol
- méthanol
- paraquat
antidote du paracétamol?
N-acétylcystéine
antidote de l’AVK
vitamine K
antidote de l’éthylène glycol ou du méthanol ?
formépizole
Cas : presque sûr que le patient a ingéré volontairement ou accidentellement un toxique et l’examen clinique est anormal ?
traiter le patient avec de traiter le toxique
> y a-t-il défaillance vitale ?
existe-t-il des indications pour un traitement ou une évaluation digestive ?
Prise en charge générale d’un intoxiqué
1° recherche d’une défaillance vitale
2° préciser les circonstances de découverts (paracétamol, chloroquine> 4g, arsenic => traitements URGENTS)
3° préciser les signes cliniques er paracliniques
4° y a-t-il des indications thérapeutiques ? > traitement symptomatique > traitement évacuateur > traitement épurateur > traitement spécifique = antidote
5° lancer une analyse toxicologique mais la clinique te les résultats biologiques sont prééminent par rapport aux résultats toxico
indications thérapeutiques
> traitement symptomatique
traitement évacuateur
traitement épurateur
traitement spécifique = antidote
symptôme classique de tox : patient calme?
sédatifs et tranquilisants > BZD > Carbamates > Barbituriques > Neuroleptiques
symptôme classique de tox patient agité :
psychostimulants > antidépresseurs > anticolinergiques cocaïne, amphétamines, ecstasy > CO > alcool : éthanol, méthanol, glycol
Etat des pupilles : mydriade peu réactive
(dilatation des pupilles) > sympathomimétique > anticholinergique > antidépresseurs TC > cocaine > méthanol
état des pupilles : myosis serré
> opiacés naturels et de synthèse
anticholinestérasiques
neuroleptiques
respiration :bradypnée
> opiacés > cyanures > hydrogène sulfuré > curare > strychnine
respiration : bronchospasme ?
gaz irritant
bêta-bloquant
respiration : encombrement brnochique
anticholinestérasique
respiration : ample sans cyanose
acidose métabolique
collapsus cardio vasculaire ?
vasodilatation extrême ?
antiHTA
carbamate
opiacés
collapsus cardio-vasculaire : pertes volémiques
diarrhées toxiques
collapsus cardio-vasculaire : origine cardiaque
bêta bloquant
carbamate
chloroquine
antiarrthmique
collapsus cardio-vasculaire : : origine métabolique
acidose
hypothermie
troubles ioniques
HTA, AVC, infarctus du myocarde (IDM)
cocaïne
amphetamine
ecstasy
tachycardie ?
cocaine
ampute
ecstasy
théophylline
bradycardie ?
anticholinestérasique
beta bloquants
digitaliques
grands syndromes toxiques = toxidromes ?
> syndrome cholinergique > syndrome anticholinergique > syndrome malin des neuroleptiques > syndrome opiacé > syndrome sérotoninergique > syndrome adrénergique > syndrome de sevrage
haleine particulière ?
éthanol éther thochloroéthylène cyanure corps cétonique
urines brun marrons
méthémoglobinémie
poisons hémolysants
ASP : opacité ?
tout élément >23
arsenic
TCE = trichloroéthylène
amiodarone
ionogramme sanguin : hypokaliémie ?
chloroquine
Hyperkaliémie ?
digitaliques
Acidose ?
méthanol
EG
Aug de urée/ créatinine
insuffisance rénale fonctionnelle (IRF)
Syndrome anticholinergique ou atropininque ? symptômes ?
CHAUD ET SEC
symptômes :
agitations, confusion, tremblement, tachycardie, mydriade, sécheresse des muqueuses, rétention d’urine, absence de bruits intestinal
responsables :
- ATROPINE
- AD polycycliques +++
- certains neuroleptiques
- certains antihistaminiques
- antiparkinsonien
syndrome sympathomimétique ou adrénergique
CHAUD ET HUMIDE
agitation, convulsion, tachycardie, mydriase, hypertension artérielle (alpha), hypotension (bêta), hyperthermie, hyperglycémie, hypokaliémie, hyperleucocytose
responsables
> COCAINE
> AMPHETAMINE
> théophylline
syndrome opiacé
coma, myosis, bradypnée, bradycardie
opiacés ou opioïdes
syndrome sérotoninergique
> ou = 3 signes : hypomanie, confusion, agitation, mydriase, hypersudation, frissons, tremblements, diarrhée, hyperthermie, …
+ en l’absence d’infection, de troubles métaboliques
responsables : > ecstasy > ISRS (recapture de la sérotonine) > IMAO > IRSNA
syndrome cholinergique
LARMOYANT et MALAISE ABDOMINAL
signes muscarinique : myosis, bradycardie, broncoconstriction, bronchospasme, diarrhée
signes nicotiniques : facsiculations et paralysie musculaire
signes centraux : confusion, comas, convulsions
responsables :
> Anticholinestérasiques (carbamates, organophosphorés+++)
syndrome malin des neuroleptiques
confusion, hypertonie généralisée, hyperéflexie ostéotendineuse, sueurs, hyperthermie, rhabdomyolyse
syndrome de sevrage = arrêt des BZD? méprobamate ?
insomnie, confusion, agitation, trémulations, convulsions
syndrome de sevrage = arrêt des opiacés ?
agitations, douleurs diffuses, diarrhée, crampes, mydriase, hyperthermie, sueurs, tachycardie
syndrome de sevrage, arrêt de consommation éthylique
confusion, agitation, hallucinations visuelles, trémulations convulsions, sueurs, hypotension
syndrome sédatif/narcotinique ?
ralentissement cérébral et cardio-pulmonaire
Alcool, BZD, opiacés
syndrome hallucinogène
délirant et activation cardio-pumonaire
LSD, mescaline
