Traitement de la ménopause

Question 1

Qui traiter?

Answer 1

Le THM doit être proposé aux femmes présentant un syndrome climatérique après une information précise et adaptée sur les avantages, les inconvénients et les risques éventuels (balance bénéfices/risques).

On aura au préalable vérifié l’absence de contre-indications (tableau 6.1) de ce type de traitement substitutif.

Actuellement, moins de 25 % des femmes ménopausées sont traitées.

Le traitement pour prévenir les conséquences à long tenne fait l’objet de discussion.

Question 2

Contre-indications absolues

Answer 2

• Cance< du sein (actuel et antécédent personnel de cancer du sein)
• Antécédent personnel de pathologie thrombotique artérielle (AVC ischémique, infarctus du myocarde) et de pathologie thromboembolique veineuse (antécédents de phlébite profonde inexpliquée, d’embolie pulmonaire, d’accidents emboligènes inexpliqués)
• Maladies plus rares (lupus, tumeur hypophysaire, porphyrie, affections hépatiques graves et évolutives, hyperlipidémies sévères, HTA graves)

Question 3

Contre-indications relatives (nécessitent une discussion et du contexte : désir de THM, possibilités de surveillance)

Answer 3

• Pathologies pelv iennes : myome, endométriose
• Mastopathies bénignes à risque en fonction de leur sévérité
• Facteurs de risque vasculaires : HTA, diabète insulinodépendant, tabagisme, dyslipidémie, obésité, migraines. etc
• autre :cholestase

Question 4

Ttt type et objectif

Answer 4

Parmi les principaux traitements de la ménopause, on distingue le THM et les traitements non hormonaux.

Le traitement a pour objet d’éviter les effets secondaires de la carence hormonale.

Question 5

Le THM associe

Answer 5

un œstrogène naturel (œstradiol ou valérate d’œstradiol, afin de compenser la carence responsable des symptômes) à un progestatif (afin de contrôler le risque de cancer de l’endomètre lié à une expos ition prolongée aux œstrogènes seuls).

Question 6

Ttt si hystérectomie

Answer 6

En cas d’hystérectomie. le traitement comporte uniquement un œstrogène.

Question 7

Schéma ttt, durée, voie d’administration

Answer 7

l e schéma thérapeutique peut être adapté en fonction de la demande de la femme pour induire ou non des saignements de privation (fig. 6.1).

Le choix de la durée optimale du traitement n’est pas cla irement établi.

Celle-ci doit être ajustée aux objectifs du traitement. Il est cependant recommandé de réévaluer tous les ans la balance bénéfices/risques.

La voie d’administration de l’œstradiol doit privilégier les formes non orales pour éviter l’effet de 1” passage hépatique des œstrogènes et diminuer ainsi les risques thrombotiques.

Question 8

Œstrogènes voies d’administration

Answer 8

Des œstrogènes naturels ou des œstrogènes de synthèse (estérifiés ou conjugués) sont utilisés par voie orale ou par voie transcutanée (patch, gel)

Question 9

Particularités de la voie d’administration transcutanée

Answer 9

la voie d’administration transcutanée entraîne une augmentation plus modérée de la synthèse des VLDL et HDL-cholestérol, l’augmentation des triglycérides (TG), de l’angiotensinogène et des facteurs de coagulation et surtout l’absence de modification de l’hémostase, elle est associée à un moindre risque de thrombose.

Question 10

l a dose d’œstrogènes efficace sur la prévention de l’ostéoporose est de

Answer 10

1 à 2 mg per os de 17~-œstradiol ou de 25 à 50 µg par voie transdermique. L’effet sur l’ostéoporose est prédominant au niveau du rachis, plus incertain au niveau du col fémoral. la prévention des fractures a été démontrée (étude WHI 2002).

Question 11

l a tibolone (Livial•) est un stéroïde d’action sélective commercialisé pour

Answer 11

le traitement des bouffées de chaleur. Son métabolisme donne naissance à des composés œstrogéniques androgéniques et progestatifs. Il a un impact positif sur la densité minérale osseuse et la trophicité vaginale.

Ses actions sur le sein et l’endomètre sont encore mal comprises. Ses contre-indications sont les mêmes que celles des œstrogènes.

Question 12

Progestatifs voies d’administration

Answer 12

Sont utilisés la progestérone naturelle et les progestatifs de synthèse, administrés par voie orale ou transdermique. Certains praticiens utilisent la voie intra-utérine. hors AMM et en cours d’évaluation via un système intra-utérin au lévonorgestrel (Mirena•)

Question 13

l e progestatif est ajouté au traitement œstrogénique pour

Answer 13

éviter le risque de cancer de l’endomètre (12 jours/mois au minimum). Chez la femme hystérectomisée, il n’est pas utile de prescrire de progestatifs

Question 14

• la recherche d’un sur ou sous-dosage :

Answer 14

• en cas de sous-dosage, les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale peuvent réapparaître. Dans cette s ituation, on augmentera la dose d’œstrogènes,
• en cas de surdosage en œstrogènes, les seins sont tendus et les règles abondantes. Dans cette situation. on diminuera la dose d’œstrogènes. Les progestatifs peuvent être également responsables de mastodynies;

Question 15

Surveillance

Answer 15

• un examen clinique réalisé à 3 mois puis tous les 6 à 12 mois.

l a pratique des frottis, des dosages de cholestérol, TG, glycémie peuvent être réalisés tous les 3 ans en l’absence de risque particulier.

Le dépistage organisé du cancer du sein recommande une mammographie tous les 2 ans de 50 à 74 ans.

La mesure de la OMO ne doit pas être répétée avant 2 à 3 ans.

Question 16

Prévention ou traitement des complications à court et moyen termes

Answer 16

bouffées de chaleur, atrophie vaginale, troubles de l’humeur, troubles de la trophicité vaginale

Question 17

Prévention des complications à long terme :

Answer 17

• ostéoporose: diminution de 50 % des fractures ostéoporotiques (rachis surtout),
• risques cardiovasculaires: l’effet du THM est, depuis l’étude WHI, contesté en prévention des risques cardiovasculaires. en particulier lors d’une prescription trop à distance de l’installation de la ménopause; il est ainsi actuellement conseillé d’instaurer le THM dans les 5 ans suivant le début de la méno.pause.

Cette pratique ne serait en effet pas associée à une augmentation du risque cardiovasculaire,

• troubles cognitifs : diminution possible de l’incidence de la maladie d’Alzheimer,
• cancer du côlon : diminution probable de l’incidence.

Question 18

Principales complications

Answer 18

Maladies thromboemboliques veineuses
Cancers hormonodépendants
Cancers non HD (col utérin et ovaire)

Question 19

MTEV

Answer 19

e risque est multiplié par 2 à 4 lorsque le THM comporte l’administration des œstrogènes par voie orale.

En revanche, ce risque est minime, voire inexistant lorsqu’il s’agit d’œstrogènes naturels par voie extra-orale (shunt de l’effet de l “ passage hépatique des œstrogènes).

Ce risque peut être modulé par certains progestatifs utilisés dans le THM (la progestérone micronisée, la dydrogestérone et l’acétate de chlormadinone ont peu d’effets sur l’hémostase).

Question 20

cancers hormonoD

Answer 20

• Une œstrogénothérapie pouvant aggraver l’évolution du cancer du sein lorsqu’il existe déjà, il importe d’examiner soigneusement les seins et de disposer d’une mammographie de moins d’un an avant d’instaurer le THM.

Compte tenu de ce risque. l’HAS recommande de « limiter le traitement à la posologie active la plus faible possible (dose minimale efficace) et de limiter la durée du THM avec une réévaluation annuelle de son intérêt».

• Une imprégnation œstrogénique isolée et persistante, endogène ou exogène, favorise incontestablement l’apparition d’une hyperplasie de l’endomètre et éventuellement d’un cancer de l’endomètre.

L’adjonction d’un progestatif (12 jours/mois au minimum) permet de contrôler le surrisque lié au traitement œstrogénique.

Question 21

Dans tous les cas, il faut recommander une bonne hygiène de vie :

Answer 21

• activités physiques (30 à 45 minutes/j de marche rapide) pour la prévention des risques cardiovasculaires et osseux;
• hygiène alimentaire : calcium 1 200 à 1 500 mglj et vitamine D (correction de l’hypovitaminose D).

Question 22

l es phyto-œstrogènes (p. ex. isoflavone) sont des

Answer 22

compléments alimentaires (ils n’ont pas l’AMM des médicaments : vigilance et information !). Leur efficacité est discutée, leurs effets indésirables mal connus, des réserves ont été émises par l’ANSM.

Question 23

• traitements de la sécheresse vaginale

Answer 23

œstrogènes à action locale pour traiter la sécheresse vaginale (cf. tableau 6.2), lubrifiants (p. ex. Sens ilube”) pour les rapports et hydratants vaginaux (p. ex. Replens•);

Question 24

traitements des bouffées de chaleur :

Answer 24

la bêta-alanine ou Abufène• est commercialisée avec cette indication; elle a un effet équivalent à celui du placebo; son utilisation n’est donc pas recommandée par l’HAS.

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et ou de la noradrénaline ont été bien évalués mais ne sont pas autorisés dans cette indication en France;

Question 25

traitements de l’ostéoporose :

Answer 25

• le SERM (modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes) raloxifène est actif sur l’ostéoporose et a une action préventive sur la survenue d’un cancer du sein. Il n’a pas d’action sur les bouffées de chaleur ni la sécheresse vaginale. Il n’est pas remboursé sauf en cas d’ostéoporose confirmée,
• les biphosphonates qui sont actifs sur la minéralisation osseuse. Le remboursement est obtenu en cas d’antécédents de fractures. D’autres traitements sont disponibles pour l’ostéoporose (en général fracturaire) : la parathormone, le ranélate de strontium, le dénosumab (cf. item 124).