Mise en place de la contraception

Question 1

Généralités

Answer 1

Avant toute prescription, il convient d’identifier l’existence de contre-indications, d’expliquer les avantages et effets indésirables potentiels de la contraception, d’informer la patiente sur les infections sexuellement transmissibles, la sexualité, la grossesse et l’importance du dépistage gynécologique et mammaire.

L’efficacité des différentes méthodes disponibles (indice de Pearl) devra être rappelée (tableau 7.4).

Les contraceptions dites de longue durée d’action (LARC) regroupant les DIU et l’implant font l’objet de nombreuses publications et doivent être proposées particulièrement chez les femmes à risque de grossesses non désirées.

Question 2

Interrogatoire

Answer 2

• les antécédents personnels et familiaux de cancer du sein, d’épisodes thromboemboliques veineux ou artériels, d’hypertension artérielle, de diabète, de dyslipidèmie, de tabagisme, d’obésité, de migraine avec ou sans aura, l’age;
• les antécédents gynéco-obstètricaux : age des premières règles, troubles du cycle, mastodynies, dysménorrhées, épisodes infectieux, grossesse extra-utérine;
• la prise de médicaments notamment inducteurs enzymatiques

Question 3

Médicaments fortement inducteurs tels que :

Answer 3

• antiépileptiques (phénobarbital, primidone, phénytoîne, carbamazépine, felbamate, topiramate (dose > 200 mg/j), rufinamide, oxcarbazèpine, primidone),
• antirètroviraux (éfavirenz, ètravirine, lopinavir, nelfinavir, nèviparine, ritonavir),
• certains antibiotiques (rifampicine),
• antidépresseur (millepertuis),
• vasodilatateur (bosentan);

Question 4

Médicaments faiblement inducteurs tels que :

Answer 4

• antifongique (grisèofulvine),
• psychostimulant (modafinil),
• sédatif (mèprobamate),
• antiémétique (aprépitant)

Question 5

COP et lamotrigine

Answer 5

Attention au cas particulier de la lamotrigine. Les COP accélèrent le métabolisme de des antiépileptiques et peuvent aboutir à une diminution de sa concentration plasmatique, entraînant une recrudescence des crises d’épilepsie.

Question 6

Examen clinique

Answer 6

• Il doit être général, mamma ire et éventuellement pelvien (non obligatoire, notamment chez les jeunes filles lors des premières consultations).
• Il comporte la prise de pression artérielle et calcul de l’IMC (poids et taille).

Question 7

Examens complémentaires

Answer 7

• un bilan métabolique (cholestérol total, triglycérides, glycémie à jeun)
• un bilan de thrombophilie en cas de contexte familial de pathologie thromboembolique veineuse;

• un frottis cervicovaginal (à effectuer tous les 3 ans) après l’age de 25 ans (selon les recommandations).

Question 8

Indications du bilan métabolique en préthérapeutique

Answer 8

en cas de prescription d’une COP : s’il existe des antécédents familiaux de dyslipidémie ou d’accidents artériels, ce bilan doit être réalisé avant la 1~ utilisation, puis après 3 mois d’utilisation d’une COP.
Sans antécédent familial, le 2’ bilan suffit;

Question 9

Initiation

Answer 9

l ‘efficacité contraceptive est immédiate si la contraception hormonale est commencée entre le 1 • et le 5• jour des règles.

Au-delà de ce délai (méthode quick start’), l’efficacité contraceptive n’étant pas immédiate, les rapports doivent être protégés pendant au moins 7 jours.

Il est important de s’assurer de l’absence de risque de grossesse débutante en cas d’initiation tardive par quick start.

Question 10

Surveillance type et fréquence

Answer 10

1. une consultation de surveillance après 3 mois puis tous les ans est indiquée.
2. surveillance biologique renouvelée tous les 5 ans en l’absence de faits nouveaux

Question 11

Consultation de surveillance

Answer 11

Elle permet la vérification de l’observance et de la bonne tolérance clinique de la contraception et de l’absence d’un nouvel évènement personnel ou familial pouvant laisser apparaitre une contre-indication.

Elle permet en outre la réalisation d’un examen clinique mammaire indispensable dans ce contexte, la prise de la pression artérielle et la vérification de la stabilité du poids.

Question 12

Surveillance biologique

Answer 12

surveillance biologique doit être la suivante : chez une femme de moins de 35 ans et en l’absence de facteurs de risque personnels ou familiaux, le premier bilan doit être réalisé 3 mois après la mise en route de la COP.

Il comprend nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total (et éventuellement d’emblée du LDL-