Tórax Flashcards

Question

Descreva a Esternotomia Mediana

Answer 1

O acesso à cavidade torácica nas cirurgias do mediastino — como a cirurgia de revascularização do miocárdio, por exemplo — exige a divisão do esterno no plano mediano e seu afastamento. A flexibilidade das costelas e cartilagens costais permite o afastamento das metades do esterno durante procedimentos que exigem esternotomia mediana. Essa “divisão do esterno” também propicia boa exposição para retirada de tumores nos lobos superiores dos pulmões. Após a cirurgia, as metades do esterno são unidas por sutura com fio metálico ou clipes metálicos.

Answer 2

``` O corpo do esterno é usado com frequência para biopsia por agulha da medula óssea em razão da sua largura e posição subcutânea. A agulha perfura o osso cortical fino e penetra o osso esponjoso vascularizado. Muitas vezes a biopsia do esterno é usada para coletar amostras de medula óssea para transplante e detecção de câncer metastático e discrasias (anormalidades) sanguíneas. ```

Answer 3

O esterno desenvolve-se por fusão de condensações verticais bilaterais de tecido pré-cartilaginoso, bandas ou barras esternais. As metades do esterno do feto podem não se fundir. A fenda esternal completa é uma anomalia rara através da qual pode haver protrusão do coração (ectopia cordis). As fendas parciais no manúbrio do esterno e na metade superior do corpo têm formato de V ou U e podem ser reparadas no primeiro ano de vida por aposição direta e fixação das metades esternais. Às vezes, resta uma perfuração (forame esternal) no corpo do esterno em razão da fusão incompleta. Essa perfuração não tem importância clínica; entretanto, deve-se estar ciente dessa possibilidade para que não seja mal interpretada em uma radiografia do tórax como um ferimento por projétil de arma de fogo não cicatrizado, por exemplo. O recuo do esterno (pectus excavatum, ou tórax em funil) ou a projeção (pectus carinatum, ou tórax em quilha ou carenado) são variações anômalas que podem tornar-se mais evidentes ou mais acentuadas na infância. O processo xifoide costuma ser perfurado em pessoas idosas por causa de alterações associadas à idade; essa perfuração também não tem importância clínica. Da mesma forma, a protrusão anterior do processo xifoide em neonatos não é rara e geralmente não exige correção.

Answer 4

Existem vários tipos de síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) nos quais as estruturas que saem do tórax (artérias e nervos) são afetadas por obstruções da abertura superior do tórax (Rowland e Pedley, 2010). Embora a SDT indique uma localização torácica, na verdade a obstrução ocorre fora da abertura na base do pescoço (ver Capítulo 8), e as manifestações clínicas incluem o membro superior (ver Capítulos 6 e 8).

Answer 5

A luxação da costela (síndrome da “costela deslizante”) é o deslocamento de uma cartilagem costal em relação ao esterno — luxação de uma articulação esternocostal ou deslocamento das articulações intercondrais. As luxações das costelas são comuns em esportes de contato; as complicações resultam da compressão ou da lesão de nervos, vasos e músculos adjacentes. O deslocamento das articulações intercondrais geralmente é unilateral e acomete as costelas VIII, IX e X. Muitas vezes o traumatismo suficiente para deslocar essas articulações lesa estruturas subjacentes como o diafragma e/ou o fígado, causando dor intensa, sobretudo durante movimentos de inspiração profunda. A lesão causa deformidade (nódulo) no local do deslocamento.

Answer 6

A “separação da costela” refere-se à luxação da junção costocondral entre a costela e sua cartilagem costal. Nas separações das costelas III a X, é comum haver ruptura do pericôndrio e do periósteo. Consequentemente, a costela pode deslocar-se para cima, cavalgando a costela acima e causando dor.

Answer 7

A paralisia da metade do diafragma (uma cúpula ou hemidiafragma) decorrente de lesão do nervo frênico (parte motora) não afeta a outra metade porque as inervações de cada cúpula são separadas. A paralisia do diafragma pode ser detectada radiologicamente por observação de seu movimento paradoxal. Em vez de descer, como faria normalmente durante a inspiração por causa da contração do diafragma (Figura B1.2A), a cúpula paralisada ascende porque é empurrada para cima pelas vísceras abdominais que estão sendo comprimidas pela cúpula contralateral ativa (Figura B1.2B). Em vez de ascender durante a expiração, a cúpula paralisada desce em resposta à pressão positiva nos pulmões.

Answer 8

Vários músculos que aqui se inserem vão para o pescoço, abdómen ou membros superiores e podem exercer as suas funções predominantemente sobre estas regiões. No entanto alguns destes podem desempenhar papéis como músculos acessórios da respiração, como será o caso dos peitorais (maior e menor) e a porção inferior do serrátil anterior, que ajudam a elevar as costelas em inspirações profundas. Os escalenos (do pescoço) agem primariamente na coluna vertebral mas podem servir como acessórios da respiração uma vez que descem das vértebras do pescoço para as duas primeiras costelas e assim fixam as costelas permitindo aos músculos que conectam as costelas inferiormente serem mais eficientes a elevarem as costelas inferiores.

Answer 9

Serrátil Posterior, Elevadores das Costelas, Intercostal, Subcostal e Transverso do Tórax.

Answer 10

Divide-se em superior e inferior e, de acordo com as suas inserções fazem elevação das 4 primeiras costelas e a depressão das inferiores, prevenindo-as de serem empurradas pelo diafragma, respetivamente. Mais recentemente sugeriu-se que estes façam expansão das aberturas torácicas - sobretudo o superior tem sido associado a dor crónica em síndromes de dor miofascial.

Answer 11

12 músculos que elevam as costelas podendo ter algum papel no movimento vertebral.

Answer 12

``` Ocupam os Espaços Intercostais. Na camada superficial estão os externos, seguidos dos internos e por fim os íntimos. Os externos (11) vão dos tubérculos das costelas até às junções costocondrais e anteriormente são substituídas pelas membranas intercostais externas. Vão do bordo inferior da costela superior ao bordo superior da costela que lhes é inferior. São contínuos inferiormente com os oblíquos externos. Os internos (11) são perpendiculares aos externos do sulco costal até ao bordo superior da costela que lhe fica inferior, desde o esterno até ao ângulo das costelas, sendo que posteriormente e medialmente aos ângulos, ainda entre as costelas estes são continuados pelas membranas intercostais internas. Os inferiores continuam-se com os oblíquos internos da parede abdominal. São mais fracos que os externos e mais ativos durante a expiração. Os íntimos são semelhantes aos internos mas mais profundos e separados destes pelos vasos e nervos intercostais, passando entre a superfície interna das costelas adjacentes e ocupando a porção mais lateral dos EIC, pensando-se que tenham as mesmas ações que os intercostais internos. ```

Answer 13

Forma e Tamanho Variável, bem desenvolvidos na metade inferior do tórax, da superfície interna do ângulo da costela até à superfície interna da 2ª ou 3ª costela que lhe fica inferior, correndo na mesma direção que os intercostais internos.

Answer 14

4-5 faixas de irradiam súpero-lateralmente do aspeto posterior do esterno inferior e continua-se inferiormente com os transversos do abdómen. Parecem ter um pequeno papel expiratório.

Answer 15

Cada parte da fáscia profunda é denominada conforme o músculo ou estrutura que reveste - uma grande porção da mesma anteriormente é a fáscia peitoral, onde fica a superfície posterior do peito. Profundamente ao peitoral maior e à sua fáscia está outra camada de fáscia profunda, suspensa da clavícula para o peitoral menor - fáscia clavipeitoral. Encontra-se ainda a fáscia endotorácica que liga a porção adjacente da pleura parietal costal à parede torácica.

Answer 16

12 pares dos nervos torácicos espinhais que saem dos forames intervertebrais e dividem-se em anterior e posterior - os ramos anteriores dos nervos de T1-T11 formam os nervos intercostais que seguem pelos EIC (o ramo anterior de T12 é o nervo subcostal. Os ramos posteriores passam posteriormente, imediatamente lateral aos processos articulares para suprirem as articulações, músculos profundos das costas e pele das costas.

Answer 17

3º-6º entram no EIC posterior e medialmente, passando na fáscia endotorácica entre a pleura parietal e a membrana interna intercostal e próximo dos ângulos das costelas passam entre os m.i. internos e íntimos e depois segue inferior ao sulco costal (VAN). Os ramos colaterais dos nervos nascem perto do ângulo e seguem pelo bordo superior da costela inferior e o nervo continua entre os dois intercostais mais internos. Próximo do esterno estes viram anteriormente para passar entre as cartilagens costais e se tornarem ramos cutâneos anteriores. Pelos ramos posterior e cutâneo lateral e anterior (do anterior) os nervos T2-T12 dão inervação a um dermátomo da linha mediana posterior atá à anterior e os miótomos de T2-T11 incluem os intercostais, subcostais, transverso torácico, elevadores das costelas e serrátil posterior. Assim estes nervos apresentam como ramos: os Ramos Comunicantes, Ramos Colaterais, Ramos Laterais Cutâneos, Ramos Anteriores Cutâneos e Ramos Musculares.

Answer 18

O ramo anterior da maioria dos nervos espinhais torácicos é apenas o Nervo Intercostal, mas este não é o caso de T1, cujo Ramo Anterior se divide num ramo superior grande que se liga ao plexo braquial e num inferior mais pequeno que se torna no 1º intercostal. - O 1º e 2º intercostal passam na margem interior da costela em vez de inferiormente ao sulco - O1º intercostal não tem nenhum ramo anterior cutâneo e raramente tem um lateral cutâneo (quando existe é para a pele da axila, podendo comunicar com o intercostobraquial ou cutâneo medial) - 2º e por vezes o 3º intercostal originam um ramo lateral cutâneo (Nervo Intercostobraquial) que emerge do 2º EIC, penetra no serrátil anterior e entra na axila e braço, inervando o pavimento da axila e depois comunica com o nervo cutâneo medial do braço e superfícies posteriores do braço e o 3º pode dar origem a um segundo intercostobraquial - Os 7º-11º intercostais, depois de darem origem ao lateral cutâneo cruzam a margem costal posteriormente e vão inervar a pele e músculos abdominais, passando a ser nervos toraco-abdominais

Answer 19

Quando as pessoas com problemas respiratórios (p. ex., asma) ou com insuficiência cardíaca têm dificuldade para respirar (dispneia), elas utilizam os músculos respiratórios acessórios para ajudar na expansão da cavidade torácica. Curvam-se sobre os joelhos ou sobre os braços de uma cadeira para fixar o cíngulo dos membros superiores, de modo que esses músculos possam agir sobre suas fixações costais e expandir o tórax.

Answer 20

É difícil observar a fixação no cadáver embalsamado, mas na cirurgia, a natureza relativamente frouxa da fáscia endotorácica fina propicia um plano de clivagem natural, permitindo ao cirurgião separar a pleura parietal costal que reveste a cavidade pulmonar da parede torácica. Isso permite acesso intratorácico às estruturas extrapleurais (p. ex., linfonodos) e introdução de instrumento sem abertura e talvez contaminação do espaço potencial (cavidade pleural) que circunda os pulmões.

Answer 21

No herpes-zóster ocorre uma lesão cutânea clássica, com distribuição em dermátomos, que é muito dolorosa (Figura B1.3). O herpes-zóster é uma doença viral dos gânglios vertebrais, em geral uma reativação do vírus varicela-zóster (VZV), ou vírus da catapora. Após invadir um gânglio, o vírus causa dor em queimação aguda no dermátomo suprido pelo nervo envolvido (Figura 1.18). A área de pele afetada torna-se vermelha e surgem erupções vesiculosas. A dor pode preceder ou acompanhar a erupção cutânea. Embora seja basicamente uma neuropatia sensitiva (alteração patológica no nervo), há fraqueza por acometimento motor em 0,5 a 5,0% das pessoas, em geral idosos com câncer (Rowland, 2010). A fraqueza muscular costuma ocorrer na mesma distribuição dos miótomos, assim como a dor e as erupções vesiculares no dermátomo

Answer 22

A anestesia local de um espaço intercostal é obtida injetando-se um anestésico local ao redor dos nervos intercostais entre a linha paravertebral e a área de anestesia necessária. Esse procedimento, bloqueio do nervo intercostal, consiste na infiltração do anestésico ao redor do tronco do nervo intercostal e de seus ramos colaterais (Figura B1.4). A palavra bloqueio indica a interrupção das terminações nervosas na pele e da transmissão de impulsos pelos nervos sensitivos que conduzem informações álgicas antes que os impulsos cheguem à medula espinal e ao encéfalo. Como qualquer área de pele geralmente é suprida por dois nervos adjacentes, há considerável superposição dos dermátomos contíguos. Portanto, geralmente não há perda completa da sensibilidade, exceto se forem anestesiados dois ou mais nervos intercostais.

Answer 23

As mamas são formadas por tecido glandular e tecido fibroso de sustentação integrados a uma matriz adiposa, junto com vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos. As glândulas mamárias estão localizadas na tela subcutânea, sobre os músculos peitorais maior e menor. Na parte mais proeminente da mama está a papila mamária, circundada por uma área cutânea pigmentada circular, a aréola. O corpo aproximadamente circular da mama feminina fica apoiado sobre um leito que se estende transversalmente da margem lateral do esterno até a linha axilar média e verticalmente da costela II a VI. Dois terços do leito são formados pela fáscia peitoral sobre o músculo peitoral maior; o outro terço, pela fáscia que cobre o músculo serrátil anterior. Entre a mama e a fáscia peitoral há um plano de tecido conectivo frouxo ou espaço potencial — o espaço retromamário. Uma pequena parte da glândula mamária pode estender-se ao longo da margem inferolateral do músculo peitoral maior em direção à fossa axilar, formando um processo axilar ou cauda de Spence. A glândula mamária está firmemente fixada à derme da pele sobrejacente, sobretudo por ligamentos cutâneos significativos (retináculos da pele segundo a T.A.), os ligamentos suspensores da mama (de Cooper). Essas condensações de tecido conectivo fibroso, mais desenvolvidas na parte superior da glândula, ajudam a sustentar os lobos e lóbulos da glândula mamária. Os ductos lactíferos dão origem a brotos que formam 15 a 20 lóbulos da glândula mamária, que constituem o parênquima da glândula mamária. Assim, cada lóbulo é drenado por um ducto lactífero, esses ductos convergem e têm aberturas independentes. Cada ducto tem uma parte dilatada, situada profundamente à aréola, o seio lactífero, na qual uma pequena gotícula de leite se acumula ou permanece na lactante. Quando o neonato começa a sugar, a compressão da aréola (e do seio lactífero abaixo dela) expele as gotículas acumuladas e estimula o neonato a continuar mamando enquanto ocorre o reflexo de ejeção do leite, mediado por hormônios. O leite materno é secretado na boca do bebê, e não sugado da glândula por ele. As aréolas da mama contêm muitas glândulas sebáceas, que aumentam durante a gravidez e secretam uma substância oleosa, que atua como um lubrificante protetor para a aréola e a papila. A aréola e a papila estão particularmente sujeitas a fissuras e irritação no início da amamentação. As papilas mamárias são proeminências cônicas ou cilíndricas situadas nos centros das aréolas. As papilas mamárias não têm gordura, pelos nem glândulas sudoríparas. As extremidades das papilas são fissuradas e os ductos lactíferos abrem-se nelas. As papilas são formadas principalmente por fibras musculares lisas circulares que comprimem os ductos lactíferos durante a lactação e causam a ereção das papilas em resposta à estimulação, como quando um bebê começa a sugar. As glândulas mamárias são glândulas sudoríferas modificadas; portanto, não têm cápsula nem bainha. O contorno arredondado e a maior parte do volume das mamas são produzidos por gordura subcutânea, exceto durante a gravidez, quando as glândulas mamárias aumentam e há formação de novo tecido glandular. Os alvéolos que secretam leite são organizados de modo semelhante a cachos de uvas. Na maioria das mulheres, as mamas aumentam ligeiramente durante o período menstrual em razão do aumento da liberação dos hormônios gonadotrópicos — hormônio foliculestimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) — no tecido glandular.

Answer 24

Irrigação Arterial: Ramos mamários mediais de ramos perfurantes e ramos intercostais anteriores da artéria torácica interna, originados da artéria subclávia Artérias torácica lateral e toracoacromial, ramos da artéria axilar Artérias intercostais posteriores, ramos da parte torácica da aorta no 2º, 3º e 4º espaços intercostais. Drenagem Venosa: principalmente para a veia axilar, mas há alguma drenagem para a veia torácica interna Drenagem Linfática: A linfa passa da papila, da aréola e dos lóbulos da glândula mamária para o plexo linfático subareolar, daqui: -A maior parte da linfa (>75%), sobretudo dos quadrantes laterais da mama, drena para os linfonodos axilares, inicialmente para os linfonodos anteriores ou peitorais. Entretanto, parte da linfa drena diretamente para outros linfonodos axilares ou até mesmo para os linfonodos interpeitorais, deltopeitorais, supraclaviculares ou cervicais profundos inferiores -A maior parte da linfa remanescente, sobretudo dos quadrantes mediais da mama, drena para os linfonodos paraesternais ou para a mama oposta, enquanto a linfa dos quadrantes inferiores flui profundamente para os linfonodos abdominais (linfonodos frênicos inferiores subdiafragmáticos). A linfa da pele da mama, com exceção da papila e da aréola, drena para os linfonodos axilares, cervicais profundos inferiores e infraclaviculares ipsilaterais e, também, para os linfonodos paraesternais de ambos os lados. A linfa dos linfonodos axilares drena para os linfonodos claviculares (infraclaviculares e supraclaviculares) e daí para o tronco linfático subclávio, que também drena a linfa do membro superior. A linfa dos linfonodos paraesternais entra nos troncos linfáticos broncomediastinais, que também drena linfa das vísceras torácicas. A interrupção dos troncos linfáticos varia; tradicionalmente, esses troncos se fundem um ao outro e com o tronco linfático jugular, drenando a cabeça e o pescoço para formar um ducto linfático direito curto no lado direito ou entrando no ducto torácico do lado esquerdo. No entanto, em muitos casos (talvez na maioria), os troncos se abrem independentemente na junção das veias jugular interna e subclávia, no ângulo venoso direito ou esquerdo, que formam as veias braquiocefálicas direita e esquerda (Figura 1.24C). Em alguns casos, eles se abrem em duas veias imediatamente antes do ângulo.

Answer 25

Os nervos da mama derivam dos ramos cutâneos anteriores e laterais dos 4o – 6o nervos intercostais (Figura 1.15). Os ramos dos nervos intercostais atravessam a fáscia peitoral que cobre o músculo peitoral maior para chegar à tela subcutânea superposta e à pele da mama. Os ramos dos nervos intercostais conduzem fibras sensitivas da pele da mama e fibras simpáticas para os vasos sanguíneos nas mamas e músculo liso na pele e papila mamária sobrejacentes.

Answer 26

As clavículas estão situadas na tela subcutânea, formando cristas ósseas na junção do tórax e do pescoço (Figura 1.25). Podem ser palpadas facilmente em todo o comprimento, sobretudo quando suas extremidades mediais articulam-se com o manúbrio do esterno. As clavículas demarcam a divisão superior entre zonas de drenagem linfática: acima das clavículas, a linfa flui finalmente para os linfonodos jugulares inferiores; abaixo deles, a linfa parietal (da parede do corpo e membros superiores) flui para os linfonodos axilares. O esterno tem localização subcutânea na linha mediana anterior e é palpável em toda a sua extensão. Entre as proeminências das extremidades mediais das clavículas nas articulações esternoclaviculares, a incisura jugular no manúbrio do esterno pode ser palpada entre as extremidades mediais proeminentes das clavículas. A incisura situa-se no nível da margem inferior do corpo da vértebra T II e no espaço entre o 1o e o 2o processos espinhosos torácicos: -O manúbrio do esterno, com comprimento aproximado de 4 cm, situa-se no nível dos corpos das vértebras T III e T IV (Figura 1.26). O ângulo do esterno é palpável e muitas vezes visível em pessoas jovens em razão do leve movimento que ocorre na sínfise manubriesternal durante a respiração forçada. O ângulo do esterno situa-se no nível do disco entre T IV e T V e do espaço entre o 3o e o 4o processos espinhosos torácicos. O ângulo do esterno marca o nível do 2o par de cartilagens costais. O lado esquerdo do manúbrio do esterno situa-se anteriormente ao arco da aorta, e seu lado direito superpõe-se diretamente à fusão das veias braquiocefálicas para formar a veia cava superior (VCS) (Figura 1.24C). Como é comum na prática clínica introduzir cateteres na VCS para alimentação intravenosa de pacientes em estado grave e para outros fins, é essencial conhecer a anatomia de superfície dessa grande veia. A VCS segue em direção inferior, profundamente ao manúbrio do esterno e à sínfise manubriesternal, mas projeta-se até um dedo à direita da margem do manúbrio do esterno. A VCS entra no átrio direito do coração oposta à 3a cartilagem costal. -O corpo do esterno, que tem aproximadamente 10 cm de comprimento, situa-se anteriormente à margem direita do coração e das vértebras T V a T IX (Figura 1.26). O sulco intermamário (depressão ou clivagem mediana entre as mamas femininas maduras) está sobre o corpo do esterno -O processo xifoide situa-se em uma pequena depressão, a fossa epigástrica. Essa fossa é usada como guia na reanimação cardiopulmonar (RCP) para determinar a posição adequada da mão sobre a parte inferior do esterno. A sínfise xifosternal é palpável e frequentemente observada como uma crista, no nível da margem inferior da vértebra T IX As margens costais, formadas pela união das 7a – 10a cartilagens costais, são facilmente palpáveis porque se estendem em sentido inferolateral a partir da sínfise xifosternal. As margens costais direita e esquerda convergentes formam o ângulo infraesternal. As costelas e os espaços intercostais servem como base para localização ou descrição da posição de estruturas ou de locais de traumas ou doenças na parede torácica ou sob ela. Como a costela I não é palpável, a contagem das costelas no exame físico começa na costela II adjacente ao ângulo do esterno subcutâneo facilmente palpado. Para contar as costelas e os espaços intercostais anteriores, devem-se posicionar os dedos sobre o ângulo do esterno e deslizar lateralmente para a 2a cartilagem costal, começando a contar as costelas e os espaços com os dedos a partir daí. O 1o espaço intercostal é aquele superior à 2a cartilagem costal — isto é, os espaços intercostais são numerados de acordo com a costela que forma seu limite superior. Em geral, é mais seguro contar os espaços intercostais, pois a ponta do dedo tende a entrar nos espaços entre as costelas. Um dedo deve permanecer no lugar enquanto o outro é usado para localizar o próximo espaço. Usando todos os dedos, é possível localizar quatro espaços de uma vez. A parte anterolateral dos espaços é mais larga (aproximadamente na linha medioclavicular). Se os dedos forem retirados da parede torácica durante a contagem dos espaços, pode-se facilmente colocar o dedo de volta no mesmo espaço, confundindo-o com o espaço abaixo. Na parte posterior, a extremidade medial da espinha da escápula situa-se sobre a costela IV As mamas são as estruturas superficiais mais proeminentes da parede anterior do tórax, sobretudo nas mulheres. Exceto quando há excesso de tela subcutânea, as mamas nos homens são principalmente uma acentuação do contorno dos músculos peitorais maiores, realçados pela papila mamária no 4o espaço intercostal, lateral à LMC (Figura 1.28). Em indivíduos moderadamente atléticos, o contorno dos músculos peitorais maiores é visível, separados na linha mediana pelo sulco intermamário sobre o esterno, e a margem lateral forma a prega axilar anterior (Figura 1.25). Na parte inferolateral, as digitações do músculo serrátil anterior têm uma aparência serrilhada na fixação às costelas e interdigitação com o músculo oblíquo externo (Figura 1.28). Muitas vezes as costelas inferiores e as margens costais são visíveis, sobretudo quando os músculos abdominais são contraídos para “encolher a barriga”. A musculatura intercostal normalmente não é visível; entretanto, em casos (raros) de ausência ou atrofia da musculatura intercostal, os espaços intercostais tornam-se aparentes com a respiração: durante a inspiração, quando são côncavos; durante a expiração, quando se projetam para fora. A papila mamária é circundada pela aréola pigmentada, ligeiramente elevada e circular, cuja cor depende da cor da pele. A aréola geralmente escurece durante a gravidez e preserva a pigmentação escurecida. A aréola normalmente é pontilhada pelas aberturas papulares (pequenas elevações) das glândulas areolares (glândulas sebáceas na pele da aréola). Às vezes há inversão (retração) de uma ou ambas as papilas; essa pequena anomalia congênita pode dificultar a amamentação. Em homens e mulheres nulíparas jovens — aquelas que nunca tiveram um filho viável — com mamas de tamanho médio, a papila situa-se anterior ao 4o espaço intercostal, distante aproximadamente 10 cm da LMA. Em geral, porém, a posição das papilas varia muito com o tamanho da mama, sobretudo em mulheres multíparas – aquelas que deram à luz duas ou mais crianças. Assim, tendo em vista as variações no tamanho e formato, as papilas não servem como referência segura para localizar o 4o espaço intercostal em mulheres adultas.

Answer 27

-A linha mediana (medioesternal) anterior (LMA) indica a interseção do plano mediano com a parede torácica anterior -A linha medioclavicular (LMC) atravessa o ponto médio da clavícula, paralelamente à LMA -A linha axilar anterior (LAA) segue verticalmente ao longo da prega axilar anterior que é formada pela margem inferolateral do músculo peitoral maior quando passa da caixa torácica para o úmero no braço -A linha axilar média (LAM) inicia-se no ápice (parte mais profunda) da fossa axilar, paralelamente à LAA -A linha axilar posterior (LAP), também paralela à LAA, é traçada verticalmente ao longo da prega axilar posterior formada pelos músculos latíssimo do dorso e redondo maior quando atravessam do dorso para o úmero -A linha mediana (mediovertebral) posterior (LMP) é uma linha vertical situada ao longo das extremidades dos processos espinhosos das vértebras -As linhas escapulares (LE) são paralelas à linha mediana posterior e cruzam os ângulos inferiores da escápula. -Linha Paraesternal ao longo da margem de formação do esterno -Linha Paravertebral ao longo da margem de formação da coluna vertebral

Answer 28

Durante o período menstrual e a gravidez ocorrem alterações nos tecidos mamários, como a ramificação dos ductos lactíferos. Embora as glândulas mamárias estejam prontas para a secreção no meio da gravidez, a produção de leite só se inicia logo após o nascimento do bebê. O colostro, um líquido cremoso, branco a amarelado, que precede o leite, pode ser secretado pelas papilas mamárias no último trimestre de gravidez e durante episódios iniciais da amamentação. Acredita-se que o colostro seja especialmente rico em proteínas, agentes imunes e um fator de crescimento que afeta o intestino do lactente. As mamas das mulheres multíparas (que deram à luz duas vezes ou mais) costumam ser grandes e pendulares. As mamas das mulheres idosas geralmente são pequenas em razão da diminuição da gordura e da atrofia do tecido glandular.

Answer 29

A superfície da mama é dividida em quatro quadrantes (Figura B1.5) para localização anatômica e descrição de tumores e cistos. Por exemplo, o médico pode escrever no prontuário: “Foi palpada massa irregular, de consistência dura, no quadrante superior medial da mama na posição de 2 horas, distante cerca 2,5 cm da margem da aréola.”

Answer 30

O conhecimento da drenagem linfática das mamas tem importância prática na previsão da metástase das células do carcinoma da mama. Os carcinomas da mama são tumores malignos, geralmente adenocarcinomas originados nas células epiteliais dos ductos lactíferos nos lóbulos das glândulas mamárias (Figura B1.6A). As células cancerosas metatásticas que entram num vaso linfático geralmente atravessam dois ou três grupos de linfonodos antes de entrarem no sistema venoso. A interferência do câncer na drenagem linfática pode causar linfedema que, por sua vez, pode resultar em desvio da papila mamária e deixar a pele espessa e coriácea. A pele proeminente entre poros deprimidos tem uma aparência em casca de laranja (peau d’orange). Depressões maiores (do tamanho da ponta do dedo ou maiores) resultam da invasão cancerosa do tecido glandular e fibrose (degeneração fibrosa), que causa encurtamento ou tração dos ligamentos suspensores da mama. O câncer de mama subareolar pode causar retração da papila mamária por um mecanismo semelhante, acometendo os ductos lactíferos. O câncer de mama costuma se disseminar pelos vasos linfáticos (metástase linfogênica), que levam células cancerosas da mama para os linfonodos, sobretudo aqueles situados na axila. As células alojam-se nos linfonodos, produzindo focos de células tumorais (metástases). Comunicações abundantes entre as vias linfáticas e entre os linfonodos axilares, cervicais e paraesternais também podem causar metástases da mama para os linfonodos supraclaviculares, a mama oposta ou o abdome (Figura 1.24A e B). Como a maior parte da drenagem linfática da mama se faz para os linfonodos axilares, eles são o local mais comum de metástase de um câncer de mama. O aumento desses linfonodos palpáveis sugere a possibilidade de câncer de mama e pode ser fundamental para a detecção precoce. Entretanto, a ausência de linfonodos axilares aumentados não garante que não houve metástase de um câncer de mama; as células malignas podem ter passado para outros linfonodos, como os linfonodos infraclaviculares e supraclaviculares. As veias intercostais posteriores drenam para o sistema venoso ázigo/hemiázigo ao longo dos corpos vertebrais (ver Figura 1.38B) e se comunicam com o plexo venoso vertebral interno que circunda a medula espinal. As células cancerosas também se disseminam da mama por essas vias venosas para as vértebras, e daí para o crânio e o encéfalo. O câncer também se dissemina por contiguidade (invasão do tecido adjacente). Quando as células do câncer de mama invadem o espaço retromamário (Figura 1.22), se fixam ou invadem a fáscia peitoral sobre o músculo peitoral maior, ou metastatizam para os linfonodos interpeitorais, a mama se eleva quando o músculo contrai. Esse movimento é um sinal clínico de câncer de mama avançado. Para observar esse movimento para cima, o médico instrui a paciente a colocar as mãos nos quadris e fazer força, puxando os cotovelos para a frente, a fim de contrair os músculos peitorais.

Answer 31

O exame radiográfico das mamas, mamografia, é uma das técnicas usadas para detectar massas na mama (Figura B1.6B). O carcinoma apresenta-se como uma área densa grande e irregular na imagem da mamografia. A pele sobre o tumor é espessa (duas setas superiores na Figura B1.6C) e há depressão da papila mamária. Os cirurgiões usam a mamografia como guia ao remover tumores, cistos e abscessos da mama.

Answer 32

Sempre que possível, as incisões cirúrgicas são feitas nos quadrantes inferiores da mama, visto que são menos vascularizados do que os superiores. A transição entre a parede torácica e a mama é mais abrupta inferiormente, produzindo uma linha, dobra ou prega cutânea profunda — o sulco inframamário (Figura 1.29). As incisões feitas ao longo dessa dobra são menos visíveis e podem ser ocultas pela mama superposta. As incisões que precisam ser feitas perto da aréola ou na própria mama geralmente são radiais de cada lado da papila (as linhas de clivagem de Langer são transversais nessa área) ou circunferenciais (Figura I.7, na Introdução). A mastectomia (excisão da mama) não é tão comum quanto já foi como tratamento do câncer de mama. Na mastectomia simples, a mama é removida até o espaço retromamário. A mastectomia radical, um procedimento cirúrgico mais extenso, inclui a retirada da mama, dos músculos peitorais, da gordura, da fáscia e do maior número possível de linfonodos na axila e região peitoral. Atualmente, muitas vezes são removidos apenas o tumor e os tecidos adjacentes — uma nodulectomia ou quadrantectomia (conhecida como cirurgia conservadora da mama, excisão local ampla) — seguida por radioterapia (Goroll, 2009).

Answer 33

A polimastia (mamas supranumerárias) ou politelia (papilas mamárias acessórias) pode ser encontrada superior ou inferiormente ao par normal, às vezes na fossa axilar ou na parede anterior do abdome (Figuras 1.29 e B1.7). As mamas supranumerárias consistem apenas em papila e aréola rudimentares, que podem ser confundidas com um nevo até mudarem de pigmentação, junto com as papilas mamárias normais, durante a gravidez. Entretanto, também pode haver tecido glandular, que se desenvolve ainda mais com a lactação. Essas mamas supranumerárias podem surgir em qualquer ponto ao longo de uma linha que se estende da axila até a região inguinal — a localização da crista mamária embrionária (a linha láctea) que dá origem às mamas, e ao longo da qual surgem as mamas em animais com várias mamas. Pode não haver desenvolvimento mamário (amastia), ou pode haver uma papila mamária e/ou aréola, mas sem tecido glandular

Answer 34

Aproximadamente 1,5% dos cânceres de mama ocorrem em homens. Como nas mulheres, o câncer geralmente metastatiza para os linfonodos axilares, mas também para os ossos, a pleura, os pulmões, o fígado e a pele. O câncer de mama afeta cerca de 1.000 homens por ano nos Estados Unidos (Swartz, 2009). Uma massa subareolar visível e/ou palpável ou secreção mamilar pode indicar um tumor maligno. O câncer de mama em homens tende a infiltrar a fáscia peitoral, o músculo peitoral maior e os linfonodos apicais na axila. Embora o câncer de mama seja raro em homens, as consequências são graves porque frequentemente só são detectados quando há metástases extensas — por exemplo, nos ossos.

Answer 35

O discreto aumento temporário das mamas masculinas é normal (frequência = 70%) na puberdade (10 a 12 anos de idade). A hipertrofia da mama em homens após a puberdade (ginecomastia) é relativamente rara (<1%) e pode estar relacionada à idade ou ao uso de medicamentos (p. ex., após tratamento do câncer de próstata com dietilestilbestrol). A ginecomastia também pode ser causada por um desequilíbrio entre hormônios estrogênicos e androgênicos ou por alteração no metabolismo hepático dos hormônios sexuais. Assim, a ginecomastia é considerada um sinal e deve-se iniciar uma avaliação para excluir possíveis causas importantes, como cânceres da glândula suprarrenal ou do testículo (Goroll, 2009). Cerca de 40% dos homens pós-púberes com síndrome de Klinefelter (trissomia XXY) têm ginecomastia (Moore, Persaud e Torchia, 2012).

Answer 36

Cada pulmão é revestido e envolvido por um saco pleural seroso formado por duas membranas contínuas: a pleura visceral, que reveste toda a superfície pulmonar, formando sua face externa brilhante, e a pleura parietal, que reveste as cavidades pulmonares (Figura 1.30B e C). A cavidade pleural — o espaço virtual entre as camadas de pleura — contém uma camada capilar de líquido pleural seroso, que lubrifica as superfícies pleurais e permite que as camadas de pleura deslizem suavemente uma sobre a outra, durante a respiração. A tensão superficial do líquido pleural também propicia a coesão que mantém a superfície pulmonar em contato com a parede torácica; assim, o pulmão se expande e se enche de ar quando o tórax expande, ainda permitindo o deslizamento, de forma muito semelhante a uma película de água entre duas placas de vidro. A pleura visceral (pleura pulmonar) está aposta ao pulmão e aderida a todas as suas superfícies, inclusive as fissuras horizontal e oblíqua (Figuras 1.30B e C e 1.31A). Na dissecção de cadáveres, em geral não é possível dissecar a pleura visceral da superfície do pulmão. Ela torna a superfície do pulmão lisa e escorregadia, permitindo o livre movimento sobre a pleura parietal. A pleura visceral é contínua com a pleura parietal no hilo do pulmão, onde estruturas que formam a raiz do pulmão (p. ex., o brônquio e os vasos pulmonares) entram e saem (Figura 1.30C). A pleura parietal reveste as cavidades pulmonares, aderindo, assim, à parede torácica, ao mediastino e ao diafragma. É mais espessa do que a pleura visceral, e durante cirurgias e dissecções de cadáver, pode ser separada das superfícies que reveste. A pleura parietal tem três partes — costal, mediastinal e diafragmática — e a cúpula da pleura (pleura cervical).

Answer 37

A parte costal da pleura parietal (pleura costovertebral ou costal) cobre as faces internas da parede torácica (Figuras 1.30B e C e 1.32). Está separada da face interna da parede torácica (esterno, costelas e cartilagens costais, músculos e membranas intercostais e faces laterais das vértebras torácicas) pela fáscia endotorácica. Essa camada extrapleural fina de tecido conectivo frouxo forma um plano de clivagem natural para a separação cirúrgica da pleura costal da parede torácica (ver no boxe azul “Acesso cirúrgico intratorácico extrapleural”, anteriormente). A parte mediastinal da pleura parietal (pleura mediastinal) cobre as faces laterais do mediastino, a divisória de tecidos e órgãos que separam as cavidades pulmonares e seus sacos pleurais. Continua superiormente até a raiz do pescoço na forma de cúpula da pleura. É contínua com a pleura costal anterior e posteriormente e com a pleura diafragmática na parte inferior. Superiormente à raiz do pulmão, a parte mediastinal é uma lâmina contínua em sentido anteroposterior entre o esterno e a coluna vertebral. No hilo do pulmão, é a parte mediastinal que se reflete lateralmente sobre a raiz do pulmão e torna-se contínua com a pleura visceral. A parte diafragmática da pleura parietal (pleura diafragmática) cobre a face superior (torácica) do diafragma de cada lado do mediastino, exceto ao longo de suas fixações (origens) costais e no local onde o diafragma está fundido ao pericárdio, a membrana fibrosserosa que envolve o coração (Figuras 1.30B e C e 1.32). Uma camada fina, mais elástica de fáscia endotorácica, a fáscia frenicopleural, une a parte diafragmática da pleura às fibras musculares do diafragma (Figura 1.30C).

Answer 38

A cúpula da pleura cobre o ápice do pulmão (a parte do pulmão que se estende superiormente através da abertura superior do tórax até a raiz do pescoço — Figuras 1.30B e C e 1.31A). É uma continuação superior das partes costal e mediastinal da pleura parietal. A cúpula da pleura forma uma abóboda sobre o ápice, cuja parte mais alta situa-se 2 a 3 cm superiormente ao terço medial da clavícula, no nível do colo da costela I. A cúpula da pleura é reforçada por uma extensão fibrosa da fáscia endotorácica, a membrana suprapleural (fáscia de Sibson). A membrana fixa-se à margem interna da costela I e ao processo transverso da vértebra C VII

Answer 39

As linhas relativamente abruptas ao longo das quais a pleura parietal muda de direção quando passa (é refletida) de uma parede da cavidade pleural para a outra são as linhas de reflexão pleural (Figuras 1.31 e 1.32). Três linhas de reflexão pleural delimitam a extensão das cavidades pulmonares de cada lado: esternal, costal e diafragmática. Os contornos das cavidades pulmonares direita e esquerda são assimétricos (i. e., não são imagens especulares) porque o coração está voltado para o lado esquerdo, pressionando mais a cavidade esquerda do que a direita. O desvio do coração para a esquerda afeta principalmente as linhas esternais direita e esquerda de reflexão pleural, que são assimétricas. As linhas esternais são agudas ou abruptas e ocorrem no local onde a pleura costal torna-se contínua com a pleura mediastinal anteriormente. As linhas de reflexão esternal direita e esquerda começam superiormente às cúpulas (Figura 1.31A) e seguem em sentido inferomedial, posteriormente às articulações esternoclaviculares para encontrarem-se na linha mediana anterior (LMA), posteriormente ao esterno, no nível do ângulo do esterno. Entre os níveis da 2a–4a cartilagens costais, as linhas direita e esquerda descem em contato. Pode haver até mesmo leve superposição dos sacos pleurais. A linha esternal de reflexão pleural no lado direito segue inferiormente na LMA até a face posterior do processo xifoide (nível da 6a cartilagem costal), onde se volta lateralmente (Figura 1.31). A linha esternal de reflexão no lado esquerdo, porém, desce na LMA apenas até o nível da 4a cartilagem costal. Aí, ela passa para a margem esquerda do esterno e continua descendo até a 6a cartilagem costal, deixando uma impressão superficial enquanto segue lateralmente a uma área de contato direto entre o pericárdio e a parede torácica anterior. Essa impressão superficial no saco pleural e a “área nua” de contato pericárdico com a parede anterior são importantes para a pericardiocentese As linhas costais de reflexão pleural também são continuações agudas das linhas esternais, que ocorrem no local onde a pleura costal torna-se contínua com a pleura diafragmática inferiormente. A linha costal direita prossegue lateralmente, a partir da LMA. No entanto, por causa da área nua do pericárdio no lado esquerdo, a linha costal esquerda tem início na linha medioclavicular; fora isso, as linhas costais direita e esquerda são simétricas e avançam em sentido lateral, posterior e, depois, medial, atravessando obliquamente a costela VIII na linha medioclavicular (LMC) e a costela X na linha axilar média (LAM), tornando-se contínuas posteriormente com as linhas vertebrais nos colos das costelas XII ou inferiormente a elas. As linhas vertebrais de reflexão pleural são reflexões muito mais arredondadas e graduais, que ocorrem no local onde a pleura costal torna-se contínua com a pleura mediastinal posteriormente. As linhas vertebrais de reflexão pleural são paralelas à coluna vertebral, seguindo nos planos paravertebrais desde o nível de T I até T XII, onde se tornam contínuas com as linhas costais.

Answer 40

Os pulmões não ocupam por completo as cavidades pulmonares durante a expiração; assim, a pleura diafragmática periférica está em contato com as partes mais inferiores da parte costal. Os espaços pleurais virtuais aqui são os recessos costodiafragmáticos, “fossas” revestidas por pleura, que circundam a convexidade superior do diafragma dentro da parede torácica (Figuras 1.30B, 1.32 e 1.33C). Recessos pleurais semelhantes, porém menores, estão localizados posteriormente ao esterno, onde a parte costal está em contato com a parte mediastinal. Os espaços pleurais virtuais são os recessos costomediastinais. O recesso esquerdo é maior (menos ocupado) porque a incisura cardíaca do pulmão esquerdo é mais acentuada do que a impressão correspondente no saco pleural. As margens inferiores dos pulmões aproximam-se dos recessos pleurais durante a inspiração profunda e afastam-se deles durante a expiração

Answer 41

Os pulmões são os órgãos vitais da respiração. Sua principal função é oxigenar o sangue colocando o ar inspirado bem próximo do sangue venoso nos capilares pulmonares. Embora os pulmões de cadáver sejam retraídos, firmes ou duros ao toque, e com alteração da cor, os pulmões saudáveis em pessoas vivas são normalmente leves, macios e esponjosos, e ocupam totalmente as cavidades pulmonares. Também são elásticos e retraem-se a aproximadamente um terço do tamanho original quando a cavidade torácica é aberta (Figura 1.30C). Os pulmões são separados um do outro pelo mediastino. Cada pulmão tem: -Um ápice, a extremidade superior arredondada do pulmão que ascende acima do nível da costela I até a raiz do pescoço; o ápice recoberto pela cúpula da pleura -Uma base, a face inferior côncava do pulmão, oposta ao ápice, que acomoda a cúpula ipsilateral do diafragma e se apoia nela -Dois ou três lobos, criados por uma ou duas fissuras -Três faces (costal, mediastinal e diafragmática) -Três margens (anterior, inferior e posterior).

Answer 42

O pulmão direito apresenta fissuras oblíqua direita e horizontal, que o dividem em três lobos direitos: superior, médio e inferior. O pulmão direito é maior e mais pesado do que o esquerdo, porém é mais curto e mais largo, porque a cúpula direita do diafragma é mais alta e o coração e o pericárdio estão mais voltados para a esquerda. A margem anterior do pulmão direito é relativamente reta. O pulmão esquerdo tem uma única fissura oblíqua esquerda, que o divide em dois lobos esquerdos, superior e inferior. A margem anterior do pulmão esquerdo tem uma incisura cardíaca profunda, uma impressão deixada pelo desvio do ápice do coração para o lado esquerdo. Essa impressão situa-se principalmente na face anteroinferior do lobo superior e costuma moldar a parte mais inferior e anterior do lobo superior, transformando-a em um processo estreito e linguiforme, a língula, que se estende abaixo da incisura cardíaca e desliza para dentro e para fora do recesso costomediastinal durante a inspiração e a expiração

Answer 43

A face costal do pulmão é grande, lisa e convexa. Está relacionada à parte costal da pleura, que a separa das costelas, cartilagens costais e dos músculos intercostais íntimos (Figura 1.33C). A parte posterior da face costal está relacionada aos corpos das vértebras torácicas e às vezes é denominada parte vertebral da face costal. A face mediastinal do pulmão é côncava porque está relacionada com o mediastino médio, que contém o pericárdio e o coração (Figura 1.34). A face mediastinal compreende o hilo, que recebe a raiz do pulmão. No cadáver fixado, há um sulco do esôfago e uma impressão cardíaca na face mediastinal do pulmão direito. Como dois terços do coração estão à esquerda da linha mediana, a impressão cardíaca na face mediastinal do pulmão esquerdo é muito maior. Essa face do pulmão esquerdo também tem um sulco contínuo e proeminente para o arco da aorta e a parte descendente da aorta, além de uma área menor para o esôfago (Figura 1.34C). A face diafragmática do pulmão, que também é côncava, forma a base do pulmão, apoiada sobre a cúpula do diafragma. A concavidade é mais profunda no pulmão direito em vista da posição mais alta da cúpula direita do diafragma, que fica sobre o fígado. Nas partes lateral e posterior, a face diafragmática é limitada por uma margem fina e aguda (margem inferior) que se projeta para o recesso costodiafragmático da pleura

Answer 44

A margem anterior do pulmão é o ponto de encontro anterior entre as faces costal e mediastinal, que recobrem o coração. A incisura cardíaca deixa uma impressão nessa margem do pulmão esquerdo. A margem inferior do pulmão circunscreve a face diafragmática do pulmão, separando-a das faces costal e mediastinal. A margem posterior do pulmão é o ponto de encontro posterior das faces costal e mediastinal; é larga e arredondada e situa-se na cavidade ao lado da parte torácica da coluna vertebral.

Answer 45

Os pulmões estão fixados ao mediastino pelas raízes dos pulmões — isto é, os brônquios (e vasos brônquicos associados), artérias pulmonares, veias pulmonares superior e inferior, plexos pulmonares de nervos (fibras aferentes simpáticas, parassimpáticas e viscerais) e vasos linfáticos (Figura 1.34). Se a raiz for seccionada antes da (medial à) ramificação do brônquio principal (primário) e da artéria pulmonar, sua configuração geral é: Artéria pulmonar: no extremo superior à esquerda (o brônquio lobar superior ou “epiarterial” pode estar localizado no extremo superior à direita) Veias pulmonares superior e inferior: nas extremidades anterior e inferior, respectivamente Brônquio principal: aproximadamente no meio do limite posterior, e os vasos brônquicos seguem em sua face externa (geralmente na face posterior nesse ponto). O hilo do pulmão é uma área cuneiforme na face mediastinal de cada pulmão através da qual entram ou saem do pulmão as estruturas que formam sua raiz (Figura 1.34B e D). O hilo pode ser comparado à área da terra na qual as raízes de uma planta penetram o solo. Medialmente ao hilo, a raiz está encerrada na área de continuidade entre as lâminas parietal e visceral de pleura — a bainha pleural (mesopneumônio). Inferiormente à raiz do pulmão, essa continuidade entre pleura parietal e visceral forma o ligamento pulmonar, que se estende entre o pulmão e o mediastino, imediatamente anterior ao esôfago (Figura 1.34A-D). O ligamento pulmonar é formado por uma camada dupla de pleura separada por uma pequena quantidade de tecido conectivo. Quando a raiz do pulmão é seccionada e o pulmão é removido, o ligamento pulmonar parece pender da raiz. Para ter uma ideia de como são a raiz do pulmão, a bainha pleural que o circunda e o ligamento pulmonar pendente, vista um jaleco extragrande e abduza o membro superior. O antebraço corresponde à raiz do pulmão e a manga do jaleco representa a bainha pleural que circunda a raiz. O ligamento pulmonar corresponde à folga da manga pendente do antebraço; e o punho, a mão e os dedos abduzidos representam as estruturas ramificadas da raiz — os brônquios e os vasos pulmonares.

Answer 46

A partir da laringe, as paredes das vias respiratórias são sustentadas por anéis de cartilagem hialina em formato de ferradura ou em C. As vias respiratórias sublaríngeas formam a árvore traqueobronquial. A traqueia (descrita junto com o mediastino superior, adiante neste capítulo), situada no mediastino superior, é o tronco da árvore. Ela se bifurca no nível do plano transverso do tórax (ou ângulo do esterno) em brônquios principais, um para cada pulmão, que seguem em sentido inferolateral e entram nos hilos dos pulmões -O brônquio principal direito é mais largo, mais curto e mais vertical do que o brônquio principal esquerdo porque entra diretamente no hilo do pulmão -O brônquio principal esquerdo segue inferolateralmente, inferiormente ao arco da aorta e anteriormente ao esôfago e à parte torácica da aorta, para chegar ao hilo do pulmão. Nos pulmões, os brônquios ramificam-se de modo constante e dão origem à árvore traqueobronquial. Observe que os ramos da árvore traqueobronquial são componentes da raiz de cada pulmão (formada pelos ramos da artéria e das veias pulmonares, além dos brônquios). Cada brônquio principal (primário) divide-se em brônquios lobares secundários, dois à esquerda e três à direita, e cada um deles supre um lobo do pulmão. Cada brônquio lobar divide-se em vários brônquios segmentares terciários, que suprem os segmentos broncopulmonares (Figuras 1.35 e 1.36). Os segmentos broncopulmonares são: -As maiores subdivisões de um lobo -Segmentos piramidais do pulmão, com seus ápices voltados para a raiz do pulmão e suas bases na superfície pleural -Separados dos segmentos adjacentes por septos de tecido conectivo -Supridos independentemente por um brônquio segmentar e um ramo arterial pulmonar terciário -Nominados de acordo com o brônquio segmentar que os supre -Drenados por partes intersegmentares das veias pulmonares que estão situadas no tecido conectivo interposto e drenam segmentos adjacentes -Geralmente, 18 a 20 (10 no pulmão direito; 8 a 10 no pulmão esquerdo, dependendo da associação de segmentos) -Cirurgicamente ressecáveis. Além dos brônquios segmentares terciários (Figura 1.35E), há 20 a 25 gerações de bronquíolos condutores ramificados que terminam como bronquíolos terminais, os menores bronquíolos condutores (Figura 1.36). A parede dos bronquíolos não tem cartilagem. Os bronquíolos condutores transportam ar, mas não têm glândulas nem alvéolos. Cada bronquíolo terminal dá origem a diversas gerações de bronquíolos respiratórios, caracterizados por bolsas (alvéolos) de paredes finas e dispersos, que se originam de suas luzes. O alvéolo pulmonar é a unidade estrutural básica de troca gasosa no pulmão. Graças à presença dos alvéolos, os bronquíolos respiratórios participam tanto do transporte de ar quanto da troca gasosa. Cada bronquíolo respiratório dá origem a 2 a 11 ductos alveolares, e cada um deles dá origem a 5 a 6 sacos alveolares. Os ductos alveolares são vias respiratórias alongadas, densamente revestidas por alvéolos, que levam a espaços comuns, os sacos alveolares, nos quais se abrem grupos de alvéolos. Novos alvéolos continuam a se desenvolver até cerca de 8 anos de idade, período em que há aproximadamente 300 milhões de alvéolos.

Answer 47

Cada pulmão tem uma grande artéria pulmonar para irrigação e duas veias pulmonares que drenam seu sangue: -As artérias pulmonares direita e esquerda originam-se do tronco pulmonar no nível do ângulo do esterno e conduzem sangue pouco oxigenado (“venoso”) aos pulmões para oxigenação. (Nas ilustrações anatômicas, geralmente são coloridas de azul, como as veias.) Cada artéria pulmonar torna-se parte da raiz do pulmão correspondente e divide-se em artérias lobares secundárias. As artérias lobares superiores direita e esquerda, que irrigam os lobos superiores, surgem primeiro, antes da entrada no hilo. Entrando no pulmão, a artéria desce posterolateralmente ao brônquio principal, como a artéria lobar inferior do pulmão esquerdo e como uma artéria intermediária, que se divide em artérias lobares média e inferior do pulmão direito. As artérias lobares dividem-se em artérias segmentares terciárias. As artérias e os brônquios formam pares no pulmão, com ramificações simultâneas e trajetos paralelos. Consequentemente, cada lobo é servido por um par formado pela artéria lobar e brônquio secundários, e cada segmento broncopulmonar é suprido por uma artéria segmentar e brônquio terciários. Geralmente as artérias estão posicionadas na face anterior do brônquio correspondente. -Duas veias pulmonares de cada lado, uma veia pulmonar superior e uma veia pulmonar inferior, conduzem sangue rico em oxigênio (“arterial”) dos lobos correspondentes de cada pulmão para o átrio esquerdo do coração. A veia do lobo médio é uma tributária da veia pulmonar direita superior. (Nas ilustrações anatômicas, as veias pulmonares geralmente são coloridas de vermelho, como as artérias, ou de roxo.) O trajeto das veias pulmonares é independente do trajeto das artérias e brônquios no pulmão, elas seguem entre segmentos broncopulmonares adjacentes e recebem sangue no trajeto em direção ao hilo. Exceto na região central, peri-hilar do pulmão, as veias da pleura visceral e da circulação venosa bronquial drenam para as veias pulmonares e o volume relativamente pequeno de sangue pobre em oxigênio se junta ao grande volume de sangue rico em oxigênio que retorna ao coração. As veias da pleura parietal unem-se às veias sistêmicas em partes adjacentes da parede torácica. -As artérias bronquiais levam sangue para a nutrição das estruturas que formam a raiz dos pulmões, os tecidos de sustentação dos pulmões e a pleura visceral (Figura 1.38A). As duas artérias bronquiais esquerdas geralmente originam-se diretamente da parte torácica da aorta. A artéria bronquial direita, única, pode originar-se diretamente da aorta; contudo, geralmente a origem é indireta, seja através da parte proximal de uma das artérias intercostais posteriores superiores (geralmente a 3a artéria intercostal posterior direita) ou de um tronco comum com a artéria bronquial superior esquerda. As pequenas artérias bronquiais emitem ramos para a parte superior do esôfago. Depois, costumam seguir ao longo das faces posteriores dos brônquios principais, suprindo estes e seus ramos distalmente até os bronquíolos respiratórios. (Entretanto, veja a variação mostrada nas Figuras 1.63 e 1.69, desenhada com base em uma dissecção de cadáver.) Os ramos mais distais das artérias bronquiais anastomosam-se com ramos das artérias pulmonares nas paredes dos bronquíolos e na pleura visceral. A pleura parietal é irrigada por artérias que suprem a parede torácica. -As veias bronquiais (Figura 1.38B) drenam apenas parte do sangue levado aos pulmões pelas artérias bronquiais, principalmente o sangue distribuído para a parte mais proximal das raízes dos pulmões ou para a região próxima. O restante do sangue é drenado pelas veias pulmonares, especificamente aquele que retorna da pleura visceral, das regiões mais periféricas do pulmão e dos componentes distais da raiz do pulmão. A veia bronquial direita drena para a veia ázigo, e a veia bronquial esquerda drena para a veia hemiázigo acessória ou a veia intercostal superior esquerda. As veias bronquiais também recebem sangue das veias esofágicas

Answer 48

Os plexos linfáticos pulmonares comunicam-se livremente (Figura 1.39). O plexo linfático superficial/subpleural situa-se profundamente à pleura visceral e drena o parênquima (tecido) pulmonar e a pleura visceral. Os vasos linfáticos desse plexo superficial drenam para os linfonodos broncopulmonares no hilo do pulmão. O plexo linfático profundo está localizado na submucosa dos brônquios e no tecido conectivo peribrônquico. Sua principal função é a drenagem das estruturas que formam a raiz do pulmão. Os vasos linfáticos desse plexo profundo drenam inicialmente para os linfonodos pulmonares intrínsecos, localizados ao longo dos brônquios lobares. Os vasos linfáticos que saem desses linfonodos continuam a seguir os brônquios e vasos pulmonares até o hilo do pulmão, onde também drenam para os linfonodos broncopulmonares. A partir daí, a linfa dos plexos linfáticos superficial e profundo drena para os linfonodos traqueobronquiais superiores e inferiores, superiores e inferiores à bifurcação da traqueia e brônquios principais, respectivamente. O pulmão direito drena principalmente através dos grupos consecutivos de linfonodos no lado direito, e o lobo superior do pulmão esquerdo drena principalmente através dos respectivos linfonodos do lado esquerdo. Entretanto, muitos, mas não todos os vasos linfáticos do lobo inferior do pulmão esquerdo drenam para os linfonodos traqueobronquiais superiores direitos; a linfa, então, continua a seguir a via do lado direito. • A linfa dos linfonodos tranqueobronquiais segue para os troncos linfáticos broncomediastinais direito e esquerdo, os principais condutos linfáticos de drenagem das vísceras torácicas. Esses troncos geralmente terminam de cada lado nos ângulos venosos (junções das veias subclávia e jugular interna); entretanto, o tronco broncomediastinal direito pode primeiro unir-se a outros troncos linfáticos, convergindo para formar o ducto linfático direito curto. O tronco broncomediastinal esquerdo pode terminar no ducto torácico. A linfa proveniente da pleura parietal drena para os linfonodos da parede torácica (intercostais, paraesternais, mediastinais e frênicos). Alguns vasos linfáticos da cúpula da pleura parietal drenam para os linfonodos axilares.

Answer 49

Os nervos dos pulmões e da pleura visceral são derivados dos plexos pulmonares anteriores e (principalmente) posteriores às raízes dos pulmões (Figura 1.40). Essas redes de nervos contêm fibras aferentes parassimpáticas, simpáticas e vicerais. As fibras parassimpáticas conduzidas até o plexo pulmonar são fibras pré-ganglionares do nervo vago (NC X). Elas fazem sinapse com as células ganglionares parassimpáticas (corpos celulares de neurônios pós-ganglionares) nos plexos pulmonares e ao longo dos ramos da árvore bronquial. As fibras parassimpáticas são motoras para o músculo liso da árvore bronquial (broncoconstritoras), inibidoras para os vasos pulmonares (vasodilatadoras) e secretoras para as glândulas da árvore bronquial (secretomotoras). As fibras simpáticas dos plexos pulmonares são fibras pós-ganglionares. Seus corpos celulares (células ganglionares simpáticas) estão situados nos gânglios simpáticos paravertebrais dos troncos simpáticos. As fibras simpáticas são inibitórias para o músculo brônquico (broncodilatadoras), motoras para os vasos pulmonares (vasoconstritoras) e inibitórias para as glândulas alveolares da árvore bronquial — células epiteliais secretoras do tipo II dos alvéolos (Figura 1.36). As fibras aferentes viscerais dos plexos pulmonares são reflexas (conduzem sensações subconscientes associadas aos reflexos que controlam a função) ou nociceptivas (conduzem impulsos álgicos gerados em resposta a estímulos dolorosos ou prejudiciais, como irritantes químicos, isquemia ou estiramento excessivo). Fibras aferentes viscerais reflexas com corpos celulares no gânglio sensitivo do nervo vago (NC X) acompanham as fibras parassimpáticas, conduzindo em direção central os impulsos de terminações nervosas relacionadas com: -A mucosa dos brônquios, provavelmente em associação à sensibilidade tátil para reflexos da tosse -Os músculos dos brônquios, possivelmente associados à percepção do estiramento -O tecido conectivo interalveolar, em associação aos reflexos de Hering-Breuer (um mecanismo que tende a limitar as excursões respiratórias) -As artérias pulmonares, que servem aos receptores pressores (receptores sensíveis à pressão arterial) -As veias pulmonares, que servem aos quimiorreceptores (receptores sensíveis aos níveis sanguíneos de gases) Fibras aferentes nociceptivas da pleura visceral e dos brônquios acompanham as fibras simpáticas através do tronco simpático até os gânglios sensitivos dos nervos espinais torácicos superiores, ao passo que as fibras da traqueia acompanham as fibras parassimpáticas até o gânglio sensitivo do nervo vago (NC X). Os nervos da pleura parietal provêm dos nervos intercostais e frênicos. A parte costal e a área periférica da parte diafragmática são supridas pelos nervos intercostais. Eles medeiam a sensibilidade tátil e álgica. A área central da parte diafragmática da pleura e a parte mediastinal são supridas pelos nervos frênicos

Answer 50

As cúpulas da pleura e os ápices dos pulmões atravessam a abertura superior do tórax e entram profundamente nas fossas supraclaviculares, que são depressões localizadas posterior e superiormente às clavículas e lateralmente aos tendões dos músculos esternocleidomastóideos (Figura 1.41). As margens anteriores dos pulmões situam-se adjacentes à linha anterior de reflexão da pleura parietal, entre as 2a e 4a cartilagens costais. Aqui, a margem da reflexão pleural esquerda move-se lateralmente e depois inferiormente na incisura cardíaca para alcançar a 6a cartilagem costal. A incisura cardíaca deixa uma impressão mais profunda na margem anterior do pulmão esquerdo. No lado direito, a reflexão pleural continua inferiormente da 4a até a 6a cartilagem costal, acompanhada de perto pela margem anterior do pulmão direito. Tanto as reflexões pleurais quanto as margens anteriores do pulmão seguem lateralmente nas 6as cartilagens costais. As reflexões pleurais chegam à linha medioclavicular (LMC) no nível da 8a cartilagem costal, da costela X na linha axilar média (LAM), e da costela XII na linha escapular (LE); entretanto, as margens inferiores dos pulmões chegam à LMC no nível da costela VI, à LAM na costela VIII e à LE na costela X, seguindo em direção ao processo espinhoso da vértebra T X. Elas então prosseguem em direção ao processo espinhoso da vértebra T XII. Assim, a pleura parietal geralmente se estende cerca de duas costelas abaixo do pulmão. A fissura oblíqua dos pulmões estende-se do nível do processo espinhoso da vértebra T II posteriormente até a 6a cartilagem costal anteriormente, que coincide aproximadamente com a margem medial da escápula quando o membro superior é elevado acima da cabeça (causando a rotação lateral do ângulo inferior). A fissura horizontal do pulmão direito estende-se a partir da fissura oblíqua ao longo da costela IV e cartilagem costal anteriormente.

Answer 51

Em razão da inclinação para baixo do 1o par de costelas e da abertura superior do tórax que elas formam, a cúpula da pleura e o ápice do pulmão projetam-se através dessa abertura para o pescoço, posteriormente às fixações inferiores dos músculos esternocleidomastóideos. Consequentemente, os pulmões e os sacos pleurais podem ser lesados nas feridas da base do pescoço que provocam pneumotórax, a presença de ar na cavidade pleural. A cúpula da pleura é um pouco mais alta em lactentes e crianças pequenas, porque seus pescoços são mais curtos; sendo assim, é muito vulnerável à lesão nos primeiros anos de vida.

Answer 52

As pleuras descem inferiormente à margem costal em três regiões, onde uma incisão abdominal poderia acidentalmente penetrar o saco pleural: a parte direita do ângulo infraesternal (Figura 1.25) e os ângulos costovertebrais direito e esquerdo (Figura 1.41B). As pequenas áreas de pleura expostas nos ângulos costovertebrais inferomediais às costelas XII situam-se posteriormente aos polos superiores dos rins. Há risco para a pleura (isto é, pode ocorrer pneumotórax) em caso de uma incisão na parede posterior do abdome, para exposição do rim, por exemplo.

Answer 53

Os pulmões (mais especificamente, os alvéolos que juntos formam o pulmão) podem ser comparados a um balão cheio de ar quando estão distendidos. Se a distensão não for mantida, a elasticidade inerente causa o colapso do órgão (atelectasia: atelectasia secundária é o colapso de um pulmão previamente insuflado; atelectasia primária é a ausência de insuflação do pulmão ao nascimento). Um balão cheio só permanece distendido enquanto a saída estiver fechada, porque suas paredes são livres para se contrair por completo. Pulmões normais in situ permanecem distendidos mesmo quando as vias respiratórias estão abertas, porque sua face externa (pleural visceral) adere à superfície interna das paredes torácicas (pleura parietal) em virtude da tensão superficial do líquido pleural. A retração elástica dos pulmões faz com que a pressão nas cavidades pleurais caia a níveis subatmosféricos. Em geral, a pressão é de aproximadamente – 2 mmHg; durante a inspiração, cai para cerca de – 8 mmHg. Se houver uma ferida penetrante na parede torácica ou na superfície pulmonar, o ar é sugado para a cavidade pleural em decorrência da pressão negativa (Figura B1.8). A tensão superficial que causa aderência da pleura visceral à pleura parietal (do pulmão à parede torácica) é rompida e há colapso do pulmão, com expulsão da maior parte do ar por causa da elasticidade inerente (retração elástica). Quando há colapso de um pulmão, a cavidade pleural (normalmente um espaço potencial) torna-se um espaço real. Normalmente, os sacos pleurais não se comunicam; assim, pode haver colapso de um pulmão após uma cirurgia, por exemplo, sem que haja colapso do outro. A laceração ou ruptura da superfície de um pulmão (e de sua pleura visceral) ou a penetração da parede torácica (e de sua pleura parietal) resulta em hemorragia e entrada de ar na cavidade pleural. A quantidade de sangue e de ar acumulada determina o grau de colapso pulmonar Quando sofre colapso, o pulmão ocupa menor volume na cavidade pulmonar, que não aumenta de tamanho (na verdade, pode diminuir) durante a inspiração. Essa redução do tamanho pode ser vista na radiografia do lado afetado por elevação do diafragma acima dos níveis habituais, estreitamento do espaço intercostal (aproximação das costelas) e deslocamento do mediastino (desvio do mediastino; mais evidente pela observação da traqueia cheia de ar no seu interior) em direção ao lado afetado. Além disso, o pulmão colapsado geralmente parece mais denso (mais branco) circundado por ar mais radiotransparente (mais escuro). Na cirurgia torácica a céu aberto, a respiração e a insuflação pulmonar devem ser mantidas por intubação da traqueia com um tubo com balonete e uso de bomba com pressão positiva, variando a pressão para inflar e esvaziar alternadamente os pulmões

Answer 54

A entrada de ar na cavidade pleural (pneumotórax), resultante de uma ferida penetrante da pleura parietal por um projétil de arma de fogo, por exemplo, ou por ruptura de uma lesão pulmonar para a cavidade pleural (fístula broncopleural), provoca o colapso do pulmão (Figura B1.8). Costelas fraturadas também podem romper a pleura visceral e o pulmão, causando pneumotórax. O acúmulo substancial de líquido na cavidade pleural (hidrotórax) pode ser consequência de derrame pleural (passagem de líquido para a cavidade pleural). Em uma ferida no tórax, também pode haver entrada de sangue na cavidade pleural (hemotórax) (Figura B1.9). A lesão de um grande vaso intercostal ou torácico interno é uma causa mais frequente de hemotórax do que a laceração pulmonar. Se houver acúmulo de ar e líquido (hemopneumotórax, se o líquido for sangue) na cavidade pleural, observa-se um nível hidroaéreo (linha nítida e horizontal, qualquer que seja a posição do paciente, indicando a superfície superior do líquido) na radiografia.

Answer 55

Às vezes é necessário introduzir uma agulha hipodérmica na cavidade pleural, através de um espaço intercostal (toracocentese), para colher uma amostra de líquido ou para retirar sangue ou pus (Figura B1.10). Para evitar lesão do nervo e dos vasos intercostais, a agulha é introduzida superiormente à costela, em posição suficientemente alta para evitar os ramos colaterais. A agulha atravessa os músculos intercostais e a parte costal da pleura parietal, entrando na cavidade pleural. Quando o paciente está em posição ortostática, há acúmulo de líquido intrapleural no recesso costodiafragmático. A introdução da agulha no 9o espaço intercostal na linha axilar média durante a expiração evita a margem inferior do pulmão. A agulha deve ser angulada para cima, a fim de evitar a penetração no lado profundo do recesso (uma fina camada da parte diafragmática da pleura parietal e diafragma sobre o fígado).

Answer 56

Grandes volumes de ar, sangue, líquido seroso, pus ou qualquer associação dessas substâncias na cavidade pleural costumam ser removidas por inserção de tubo torácico. É feita uma incisão curta no 5o ou 6o espaço intercostal na linha axilar média (situada aproximadamente no nível da papila mamária). O tubo pode ser direcionado superiormente (em direção à cúpula da pleura [Figura 1.31A]) para retirada de ar ou inferiormente (em direção ao recesso costodiafragmático) para drenagem de líquido. A extremidade extracorpórea do tubo (i. e., a extremidade situada fora do corpo) é conectada a um sistema de drenagem subaquático, em geral com sucção controlada, para evitar que o ar seja sugado de volta para a cavidade pleural. A retirada do ar permite a reinsuflação de um pulmão colapsado. A persistência do líquido pode levar ao surgimento de um revestimento fibroso resistente do pulmão, que prejudica a expansão se não for removido (decorticação pulmonar).

Answer 57

A obliteração da cavidade pleural por doença, como pleurite (inflamação da pleura) ou durante cirurgia (pleurectomia, ou excisão de uma parte da pleura, por exemplo) (Figura B1.11A) não tem grandes consequências funcionais; entretanto, pode causar dor associada ao esforço. Em outros procedimentos, a adesão das pleuras parietal e visceral é induzida cobrindo-se as superfícies apostas de pleura com um pó irritante ou agente esclerosante (pleurodese). A pleurectomia e a pleurodese são realizadas para evitar atelectasia secundária espontânea recorrente (colapso pulmonar espontâneo) causada por pneumotórax crônico ou derrame maligno resultante de doença pulmonar (Shields et al., 2009).

Answer 58

A toracoscopia é um procedimento diagnóstico e, às vezes, terapêutico, no qual a cavidade pleural é examinada com um toracoscópio (Figura B1.11B). São feitas pequenas incisões na cavidade pleural através de um espaço intercostal. Além da observação, podem ser feitas biópsias e alguns distúrbios torácicos podem ser tratados (p. ex., ruptura de aderências ou remoção de placas).

Answer 59

Durante a inspiração e a expiração, o deslizamento das pleuras úmidas, normalmente lisas, não produz som detectável durante a ausculta pulmonar; entretanto, a inflamação da pleura, pleurite (pleurisia), torna as superfícies pulmonares irregulares. O atrito resultante (atrito pleural) pode ser detectado com um estetoscópio. O som é semelhante ao produzido quando se esfrega uma mecha de cabelos entre os dedos. A inflamação das superfícies da pleura também pode causar aderência das pleuras parietal e visceral (aderência pleural). A pleurite aguda é caracterizada por dor aguda, perfurante, sobretudo aos esforços, como subir escadas, quando a frequência e a profundidade da respiração aumentam, mesmo que pouco.

Answer 60

Devem ser previstas variações nas formas dos pulmões. As fissuras oblíqua e horizontal podem ser incompletas ou ausentes em alguns pulmões, com consequente diminuição do número ou da separação dos lobos. Às vezes o pulmão é dividido por uma fissura adicional. Consequentemente, às vezes o pulmão esquerdo tem três lobos e o direito apenas dois. O lobo esquerdo superior pode não ter uma língula (Figura 1.33A e B). O lobo “acessório” mais comum é o lobo ázigo, que aparece no pulmão direito em cerca de 1% das pessoas. O lobo acessório, geralmente pequeno, situa-se superiormente ao hilo do pulmão direito, separado do restante do pulmão por um sulco profundo que aloja o arco da veia ázigo. Um lobo ázigo grande, menos comum, pode apresentar-se como uma bifurcação do ápice.

Answer 61

A cor dos pulmões é rosa-claro em crianças saudáveis e em pessoas que não fumam e vivem em um ambiente limpo. Os pulmões costumam ser escuros e manchados na maioria dos adultos que vivem em áreas urbanas ou agrícolas, principalmente naqueles que fumam, em razão do acúmulo de partículas de carbono e poeira presentes no ar e de irritantes do tabaco inalado. A tosse do fumante resulta da inalação desses irritantes. Entretanto, os pulmões conseguem acumular uma quantidade considerável de carbono sem prejuízo. A linfa dos pulmões tem “células de poeira” (fagócitos) especiais que removem o carbono das superfícies de troca gasosa e o depositam no tecido conectivo “inativo”, que sustenta o pulmão, ou nos linfonodos que recebem a linfa dos pulmões.

Answer 62

A ausculta dos pulmões e a percussão do tórax (Figura B.12A) são técnicas importantes do exame físico. A ausculta avalia o fluxo de ar através da árvore traqueobronquial para os lobos do pulmão. A percussão ajuda a estabelecer se os tecidos subjacentes estão cheios de ar (som ressonante), cheios de líquido (som surdo) ou se são sólidos (som maciço). O conhecimento da anatomia normal, sobretudo da projeção dos pulmões e das partes superpostas por osso (p. ex., a escápula) com músculos associados, permite ao examinador saber onde devem ser esperados ruídos maciços e ressonantes (Figura B1.12B). A ausculta e a percussão do tórax sempre devem incluir a raiz do pescoço, onde estão localizados os ápices dos pulmões (Figura 1.41A). Quando os profissionais de saúde referem-se à “ausculta da base do pulmão”, geralmente não estão se referindo à sua face diafragmática ou base anatômica, mas sim à parte inferoposterior do lobo inferior. Para auscultar essa área, o profissional apoia o estetoscópio na parede posterior do tórax no nível da vértebra torácica X.

Answer 63

Como o brônquio principal direito é mais largo, mais curto e mais vertical do que o brônquio principal esquerdo, é mais provável que corpos estranhos aspirados ou alimentos entrem e se alojem nele ou em um de seus ramos. Um possível risco enfrentado por dentistas é um corpo estranho aspirado, como um pedaço de dente ou material de obturação, que tende a entrar no brônquio principal direito. Para criar um ambiente estéril e evitar aspiração de objetos estranhos, alguns dentistas inserem um campo de borracha fina na cavidade oral antes de alguns procedimentos.

Answer 64

À medida que o broncoscópio desce pela traqueia para entrar no brônquio principal, é observada uma crista semelhante a uma quilha, a carina, entre os orifícios dos brônquios principais direito e esquerdo (Figura B1.13). Uma projeção cartilaginosa do último anel traqueal, a carina normalmente está situada no plano sagital e tem uma margem bem definida. Se os linfonodos traqueobronquiais situados no ângulo entre os brônquios principais estiverem aumentados devido às metástases de um carcinoma broncogênico, por exemplo, a carina apresenta-se distorcida, alargada posteriormente e imóvel. Portanto, alterações morfológicas na carina são sinais diagnósticos importantes para broncoscopistas, auxiliando no diagnóstico diferencial de doença respiratória. A mucosa que cobre a carina é uma das áreas mais sensíveis da árvore traqueobronquial e está associada ao reflexo da tosse. Por exemplo, uma pessoa que aspira um amendoim, engasga e tosse. Quando o amendoim ultrapassa a carina, a tosse geralmente cessa. Se a vítima for invertida para expelir o corpo estranho usando a gravidade (drenagem postural dos pulmões), as secreções pulmonares que passam pela carina também causam tosse, ajudando a expulsão.

Answer 65

O conhecimento da anatomia dos segmentos broncopulmonares (Figura 1.35) é essencial para a interpretação precisa de radiografias ou de outras imagens médicas dos pulmões. O conhecimento desses segmentos também é essencial para a ressecção cirúrgica dos segmentos doentes. Distúrbios brônquicos e pulmonares, como tumores ou abscessos (acúmulos de pus), frequentemente localizam-se em um segmento broncopulmonar, que pode ser ressecado cirurgicamente. Durante o tratamento do câncer pulmonar, o cirurgião pode remover todo o pulmão (pneumectomia), um lobo (lobectomia) ou um segmento broncopulmonar (segmentectomia).

Answer 66

O bloqueio de um brônquio segmentar (Figura 1.35E, p. ex., por um objeto aspirado) impede a chegada de ar ao segmento broncopulmonar que supre. O ar no segmento bloqueado é absorvido gradualmente pelo sangue e há colapso do segmento. O colapso segmentar não requer compensação do espaço na cavidade pleural porque há expansão dos segmentos adjacentes para compensar a redução de volume do segmento colapsado.

Answer 67

``` A obstrução de uma artéria pulmonar por um coágulo sanguíneo (êmbolo) é uma causa comum de morbidade (doença) e mortalidade. A formação de um êmbolo em uma artéria pulmonar ocorre quando um coágulo sanguíneo, glóbulo de gordura ou bolha de ar proveniente de uma veia da perna, após uma fratura exposta, é levado pelo sangue até os pulmões. O êmbolo atravessa o lado direito do coração até o pulmão através de uma artéria pulmonar. Pode obstruir uma artéria pulmonar — embolia pulmonar (EP) — ou um de seus ramos. As artérias pulmonares recebem todo o sangue que retornou ao coração direito pelo sistema venoso cava. Consequentemente, o resultado imediato da EP é a obstrução parcial ou completa do fluxo sanguíneo para o pulmão. Na obstrução, há ventilação de um pulmão ou setor pulmonar, sem, entretanto, haver perfusão sanguínea. Quando um grande êmbolo oclui uma artéria pulmonar, o paciente sofre angústia respiratória aguda decorrente da grande diminuição da oxigenação sanguínea ocasionada pelo bloqueio do fluxo sanguíneo através do pulmão. Inversamente, pode haver dilatação aguda do lado direito do coração porque o sangue que chega do circuito sistêmico não pode seguir pelo circuito pulmonar (cor pulmonale agudo). Nos dois casos, pode haver morte em alguns minutos. Um êmbolo médio pode obstruir uma artéria que irriga um segmento broncopulmonar, causando um infarto pulmonar, uma área de necrose do tecido pulmonar. Muitas vezes, as pessoas fisicamente ativas têm circulação colateral — aporte sanguíneo acessório indireto — que se desenvolve ainda mais em caso de EP, de modo que o infarto não é provável, ou pelo menos não é tão devastador. Há muitas anastomoses com ramos das artérias bronquiais na região dos bronquíolos terminais. Nas pessoas com comprometimento da circulação pulmonar, como na congestão crônica, a EP costuma causar infarto pulmonar. Quando uma área de pleura visceral também é privada de sangue, sofre inflamação (pleurite) e irritação ou fusão à pleura parietal sensível, resultando em dor. A dor na pleura parietal é referida na distribuição cutânea dos nervos intercostais na parede torácica, ou, no caso dos nervos inferiores, na parede anterior do abdome. ```

Answer 68

Se houver aderência da pleura parietal à pleura visceral (aderência pleural), os vasos linfáticos no pulmão e na pleura visceral podem anastomosar-se aos vasos linfáticos parietais que drenam para os linfonodos axilares. A existência de partículas de carbono nesses linfonodos é um indício provável de aderência pleural.

Answer 69

A expectoração de sangue ou escarro tingido de sangue proveniente dos pulmões ou da árvore traqueobronquial é causada por hemorragia brônquica ou pulmonar. Em cerca de 95% dos casos, a hemorragia provém de ramos das artérias bronquiais. As causas mais comuns são bronquite (inflamação dos brônquios), câncer de pulmão, pneumonia, bronquiectasia, embolia pulmonar e tuberculose.

Answer 70

``` O termo carcinoma broncogênico já foi uma designação específica do câncer originado no brônquio — geralmente carcinoma espinocelular ou de pequenas células — mas agora o termo refere-se a qualquer câncer do pulmão. O câncer de pulmão (carcinoma — CA) é causado principalmente pelo cigarro; a maioria dos cânceres tem origem na mucosa dos grandes brônquios e provoca tosse produtiva e persistente ou hemoptise (expectoração de sangue). As células malignas (cancerosas) podem ser detectadas no escarro. O tumor primário, observado radiologicamente como uma massa pulmonar expansiva (Figura B1.14), envia metástases cedo para os linfonodos broncopulmonares e, em seguida, para outros linfonodos torácicos. Os locais comuns de metástases hematogênicas (que se disseminam pelo sangue) de um carcinoma broncogênico são encéfalo, ossos, pulmões e glândulas suprarrenais. Provavelmente, as células tumorais entram na circulação sistêmica invadindo a parede de um sinusoide ou vênula pulmonar. São então transportadas até essas estruturas através das veias pulmonares, do coração esquerdo e da aorta. Não raro, os linfonodos superiores à clavícula — os linfonodos supraclaviculares — estão aumentados no carcinoma broncogênico em razão de metástases de células cancerosas do tumor. Por isso, os linfonodos supraclaviculares já foram chamados de linfonodos sentinelas, pois seu aumento alerta o médico para a possibilidade de doença maligna nos órgãos torácicos e/ou abdominais. Atualmente, a designação de linfonodo sentinela é dada ao linfonodo (ou linfonodos) que recebe primeiro a drenagem linfática de uma área contendo câncer, qualquer que seja a localização, após a injeção de um corante azul contendo marcador radioativo ```

Answer 71

O acometimento de um nervo frênico por câncer de pulmão pode resultar em paralisia de metade do diafragma (hemidiafragma). Em vista da íntima relação entre o nervo laríngeo recorrente e o ápice do pulmão (Figura 1.33C), esse nervo pode ser acometido nos cânceres do ápice pulmonar. Em geral, esse acometimento acarreta rouquidão, devido à paralisia de uma prega (corda) vocal, porque o nervo laríngeo recorrente supre todos os músculos da laringe, com exceção de um.

Answer 72

A pleura visceral é insensível à dor porque não recebe nervos associados à sensibilidade geral. A pleura H parietal (sobretudo a parte costal) é extremamente sensível à dor. A pleura parietal recebe muitos ramos dos nervos intercostais e frênicos. A irritação da pleura parietal pode causar dor local ou dor referida projetada nos dermátomos supridos pelos mesmos gânglios sensitivos de nervo espinal (raiz posterior) e segmentos da medula espinal. A irritação da parte costal e da área periférica da parte diafragmática da pleura parietal resulta em dor local e dor referida nos dermátomos das paredes torácica e abdominal. A irritação da parte mediastinal e da área central da parte diafragmática da pleura parietal resulta em dor referida na raiz do pescoço e no ombro (dermátomos C3–C5).

Answer 73

A radiografia de tórax mais solicitada é a incidência posteroanterior (PA) (Figura B1.15A e B), usada principalmente para examinar as estruturas respiratórias e vasculares, bem como a parede torácica. O radiologista ou técnico coloca a face anterior do tórax do paciente encostada no detector de raios X ou chassi e roda os ombros anteriormente para afastar as escápulas das partes superiores dos pulmões (Figura B1.15A). A pessoa inspira profundamente e prende a respiração. A inspiração profunda causa a descida das cúpulas diafragmáticas, enche os pulmões de ar (aumenta sua radiotransparência) e conduz as margens inferiores dos pulmões para os recessos costodiafragmáticos. As margens inferiores devem ser vistas como ângulos agudos, nítidos. O acúmulo de derrame pleural nesse local não permite a descida da margem inferior para o recesso, e a densidade de ar radiotransparente habitual é substituída por radiopacidade. A doença lobar, como a pneumonia, apresenta-se na forma de áreas localizadas, relativamente radiodensas, que contrastam com a radiotransparência do restante do pulmão. A radiografia PA, que é examinada como se você estivesse de frente para o paciente (uma vista anteroposterior [AP]), é uma combinação das imagens produzidas pelos tecidos moles e ossos da parede torácica. Os tecidos moles, inclusive as mamas, formam sombras de densidades variáveis, dependendo da sua composição e espessura. Paralelas às margens superiores das clavículas há sombras lançadas pela pele e pelos tecidos subcutâneos que cobrem esses ossos. As clavículas, costelas e vértebras cervicais inferiores e torácicas superiores são visíveis. Nas radiografias PA, a maioria das costelas é claramente visível sobre o fundo dos pulmões relativamente transparentes (Figura B1.15B e C). As costelas inferiores tendem a ser encobertas pelo diafragma e pelo conteúdo superior do abdome (p. ex., fígado), dependendo da fase da respiração em que é feita a radiografia. Em geral, apenas as margens laterais do manúbrio do esterno são visíveis nessas incidências. As vértebras torácicas inferiores são mais ou menos encobertas pelo esterno e mediastino. Raramente, podem ser vistas costelas cervicais, costelas ausentes, costelas bifurcadas e costelas fundidas. Às vezes, as cartilagens costais estão calcificadas em pessoas idosas (principalmente as cartilagens inferiores). Nas incidências PA, as cúpulas direita e esquerda do diafragma são separadas pelo centro tendíneo, que é encoberto pelo coração. A cúpula direita do diafragma, formada pelo fígado subjacente, geralmente é meio espaço intercostal mais alta do que a cúpula esquerda. Os pulmões, em vista de sua baixa densidade, são relativamente transparentes em comparação às estruturas adjacentes. Os pulmões apresentam radiodensidade semelhante à do ar e, portanto, criam um par de áreas radiotransparentes. Nas incidências PA, são encobertas as partes do pulmão inferiores às cúpulas do diafragma e anteriores e posteriores ao mediastino. As artérias pulmonares são visíveis no hilo de cada pulmão. Os vasos intrapulmonares têm calibre ligeiramente maior nos lobos inferiores. Cortes transversais dos brônquios cheios de ar têm centros transparentes e paredes finas. As áreas encobertas em incidências PA geralmente são visíveis nas radiografias laterais. Nas incidências laterais, as vértebras torácicas médias e inferiores são visíveis, embora sejam parcialmente encobertas pelas costelas (Figura B1.15D e E). As três partes do esterno também são visíveis. As radiografias laterais permitem melhor visualização de uma lesão ou anomalia limitada a um lado do tórax. Na incidência lateral, as duas cúpulas do diafragma costumam ser visíveis quando se curvam superiormente a partir do esterno. A radiografia lateral é feita usando-se uma incidência lateral, com a lateral do tórax encostada no chassi ou detector de raios X e os membros superiores elevados acima da cabeça (Figura B1.15F).

Answer 74

O mediastino, ocupado pela massa de tecido entre as duas cavidades pulmonares, é o compartimento central da cavidade torácica (Figura 1.42). É coberto de cada lado pela parte mediastinal da pleura parietal e contém todas as vísceras e estruturas torácicas, exceto os pulmões. O mediastino estende-se da abertura superior do tórax até o diafragma inferiormente e do esterno e cartilagens costais anteriormente até os corpos das vértebras torácicas posteriormente. Ao contrário da estrutura rígida observada no cadáver fixado, o mediastino em pessoas vivas é uma região com alta mobilidade, porque contém principalmente estruturas viscerais ocas (cheias de líquido ou ar) unidas apenas por tecido conectivo frouxo, não raro infiltrado com gordura. As principais estruturas no mediastino também são circundadas por vasos sanguíneos e linfáticos, linfonodos, nervos e gordura A frouxidão do tecido conectivo e a elasticidade dos pulmões e da pleura parietal de cada lado do mediastino permitem a acomodação do movimento, bem como de alterações de volume e pressão na cavidade torácica, como as decorrentes de movimentos do diafragma, da parede torácica e da árvore traqueobronquial durante a respiração, contração (batimentos) do coração e pulsações das grandes artérias, e passagem de substâncias ingeridas através do esôfago. O tecido conectivo torna-se mais fibroso e rígido com a idade; assim, as estruturas do mediastino tornam-se menos móveis. Para fins descritivos, o mediastino é dividido em partes superior e inferior (Figura 1.42). O mediastino superior estende-se inferiormente da abertura superior do tórax até o plano horizontal, que inclui o ângulo do esterno anteriormente e atravessa aproximadamente a junção (disco IV) das vértebras T IV e T V posteriormente, em geral denominado plano transverso do tórax. O mediastino inferior — situado entre o plano transverso do tórax e o diafragma — é subdividido, ainda, pelo pericárdio em partes anterior, média e posterior. O pericárdio e seu conteúdo (o coração e as raízes de seus grandes vasos) constituem o mediastino médio. Algumas estruturas, como o esôfago, seguem verticalmente através do mediastino e, portanto, ocupam mais de um compartimento mediastinal.

Answer 75

O pericárdio é uma membrana fibrosserosa que cobre o coração e o início de seus grandes vasos (Figuras 1.33B e 1.43). O pericárdio é um saco fechado formado por duas camadas. A camada externa resistente, o pericárdio fibroso, é contínua com o centro tendíneo do diafragma (Figura 1.32). A face interna do pericárdio fibroso é revestida por uma membrana serosa brilhante, a lâmina parietal do pericárdio seroso. Essa lâmina é refletida sobre o coração nos grandes vasos (aorta, tronco e veias pulmonares e veias cavas superior e inferior) como a lâmina visceral do pericárdio seroso. O pericárdio seroso é composto principalmente por mesotélio, uma única camada de células achatadas que formam um epitélio de revestimento da face interna do pericárdio fibroso e da face externa do coração. O pericárdio fibroso é: -Contínuo superiormente com a túnica adventícia (tecido conectivo perivascular) dos grandes vasos que entram e saem do coração e com a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical -Fixado anteriormente à face posterior do esterno pelos ligamentos esternopericárdicos, cujo desenvolvimento varia muito -Unido posteriormente por tecido conectivo frouxo às estruturas no mediastino posterior -Contínuo inferiormente com o centro tendíneo do diafragma A parede inferior (assoalho) do saco pericárdico fibroso apresenta-se bem fixada e confluente (parcialmente fundida) centralmente com o centro tendíneo do diafragma. O local de continuidade foi denominado ligamento pericardicofrênico; entretanto, o pericárdio fibroso e o centro tendíneo não são estruturas separadas que sofreram fusão secundária, nem são separáveis por dissecção. Graças às fixações descritas, o coração está relativamente bem preso no lugar dentro desse saco fibroso. O pericárdio é influenciado por movimentos do coração e dos grandes vasos, do esterno e do diafragma. O coração e as raízes dos grandes vasos no interior do saco pericárdico apresentam relação anterior com o esterno, as cartilagens costais e as extremidades anteriores das costelas III a V no lado esquerdo (Figura 1.44). O coração e o saco pericárdico estão situados obliquamente, cerca de dois terços à esquerda e um terço à direita do plano mediano. Se você girar o rosto para a esquerda cerca de 45° sem girar os ombros, a rotação da cabeça é semelhante à rotação do coração em relação ao tronco. O pericárdio fibroso protege o coração contra o superenchimento súbito, porque é inflexível e intimamente relacionado aos grandes vasos que o perfuram superiormente. A parte ascendente da aorta leva o pericárdio superiormente, além do coração, até o nível do ângulo do esterno. A cavidade do pericárdio é um espaço virtual entre as camadas opostas das lâminas parietal e visceral do pericárdio seroso. Normalmente contém uma fina película de líquido que permite ao coração se movimentar e bater sem atrito. A lâmina visceral do pericárdio seroso forma o epicárdio, a mais externa das três camadas da parede cardíaca. Estendese sobre o início dos grandes vasos e torna-se contínuo com a lâmina parietal do pericárdio seroso (1) no local onde a aorta e o tronco pulmonar deixam o coração e (2) no local onde a VCS, a veia cava inferior (VCI) e as veias pulmonares entram no coração. O seio transverso do pericárdio é uma passagem transversal dentro da cavidade pericárdica entre esses dois grupos de vasos e as reflexões do pericárdio seroso ao seu redor. A reflexão do pericárdio seroso ao redor do segundo grupo de vasos forma o seio oblíquo do pericárdio. Os seios do pericárdio formam-se durante o desenvolvimento do coração em consequência do pregueamento do tubo cardíaco primitivo. À medida que o tubo cardíaco se dobra, sua extremidade venosa desloca-se em sentido posterossuperior (Figura 1.45), de modo que a extremidade venosa do tubo coloca-se adjacente à extremidade arterial, separadas apenas pelo seio transverso do pericárdio (Figura 1.46). Assim, o seio transverso situa-se posteriormente às partes intrapericárdicas do tronco pulmonar e parte ascendente da aorta, anteriormente à VCS e superiormente aos átrios. À medida que as veias do coração se desenvolvem e se expandem, uma reflexão pericárdica ao seu redor forma o seio oblíquo do pericárdio, um recesso semelhante a uma bolsa larga na cavidade pericárdica posterior à base (face posterior) do coração, formada pelo átrio esquerdo (Figuras 1.45 e 1.46). O seio oblíquo é limitado lateralmente pelas reflexões pericárdicas que circundam as veias pulmonares e a VCI, e posteriormente pelo pericárdio que cobre a face anterior do esôfago. O seio oblíquo pode ser aberto inferiormente e permite a passagem de vários dedos; entretanto, não é possível passar o dedo ao redor de nenhuma dessas estruturas porque o seio é um saco cego (fundo de saco).

Answer 76

Irrigação Arterial: principalmente de um ramo fino da artéria torácica interna, a artéria pericardicofrênica, que não raro acompanha o nervo frênico, ou pelo menos segue paralelamente a ele, até o diafragma. Contribuições menores de sangue provêm da(s): -Artéria musculofrênica, um ramo terminal da artéria torácica interna -Artérias bronquial, esofágica e frênica superior, ramos da parte torácica da aorta -Artérias coronárias (apenas a lâmina visceral do pericárdio seroso), os primeiros ramos da aorta. Drenagem Venosa: - Veias pericardicofrênicas, tributárias das veias braquiocefálicas (ou torácicas internas) - Tributárias variáveis do sistema venoso ázigo (analisadas adiante, neste capítulo) Inervação: -Nervos frênicos (C3–C5), origem primária das fibras sensitivas; as sensações álgicas conduzidas por esses nervos são comumente referidas na pele (dermátomos C3–C5) da região supraclavicular ipsolateral (parte superior do ombro do mesmo lado) -Nervos vagos, função incerta -Troncos simpáticos, vasomotores. A inervação do pericárdio pelos nervos frênicos e o trajeto desses nervos somáticos entre o coração e os pulmões fazem pouco sentido quando não se leva em conta o desenvolvimento do pericárdio fibroso. A membrana (membrana pleuropericárdica) que inclui o nervo frênico é dividida ou separada da parede do corpo em desenvolvimento pela formação das cavidades pleurais, que se ampliam para acomodar os pulmões que crescem rápido (Figura 1.48). Os pulmões se desenvolvem nos canais pericardioperitoneais que seguem de ambos os lados do intestino anterior, unindo as cavidades torácica e abdominal de cada lado do septo transverso. Os canais (cavidades pleurais primordiais) são pequenos demais para acomodar o rápido crescimento dos pulmões, e começam a invadir o mesênquima da parede do corpo em sentido posterior, lateral e anterior, dividindo-o em duas camadas: uma camada externa que se torna a parede torácica definitiva (costelas e músculos intercostais) e uma camada interna ou profunda (as membranas pleuropericárdicas) que contém os nervos frênicos e forma o pericárdio fibroso (Moore, Persaud e Torchia, 2012). Assim, o saco pericárdico pode ser uma sede de dor, do mesmo modo que a caixa torácica ou a pleura parietal, embora essa dor tenda a ser referida em dermátomos da parede do corpo — áreas sensitivas mais comuns.

Answer 77

A divisão entre o mediastino superior e o mediastino inferior (o plano transverso do tórax) é definida em termos de estruturas ósseas da parede do corpo e geralmente independe dos efeitos gravitacionais. O nível das vísceras em relação às subdivisões do mediastino depende da posição da pessoa (isto é, gravidade). Quando uma pessoa está em decúbito dorsal ou quando se disseca um cadáver, as vísceras estão em posição mais alta (superior) em relação às subdivisões do mediastino do que em posição ortostática (Figuras 1.42 e B1.16A). Em outras palavras, a gravidade “puxa” as vísceras para baixo quando estamos na posição vertical. As descrições anatômicas tradicionais mostram o nível das vísceras como se a pessoa estivesse em decúbito dorsal — isto é, deitada na cama ou na mesa de cirurgia ou de dissecção. Nessa posição, as vísceras abdominais afastam-se horizontalmente, empurrando as estruturas do mediastino superiormente. Entretanto, quando o indivíduo está de pé ou sentado com as costas retas, os níveis das vísceras são iguais aos mostrados na Figura B1.16B. Isso ocorre porque as estruturas moles no mediastino, sobretudo o pericárdio e seu conteúdo, o coração e os grandes vasos, e as vísceras abdominais que os sustentam, pendem inferiormente sob a influência da gravidade. Em decúbito dorsal (Figura B1.16A): O arco da aorta situa-se superiormente ao plano transverso do tórax A bifurcação da traqueia é cortada pelo plano transverso do tórax O centro tendíneo do diafragma (ou a superfície diafragmática ou extensão inferior do coração) situa-se no nível da sínfise xifosternal e da vértebra T IX. Na posição ortostática ou sentado com as costas retas (Figura B1.16B): O arco da aorta é cortado pelo plano transverso do tórax A bifurcação da traqueia situa-se inferiormente ao plano transverso do tórax O centro tendíneo do diafragma pode descer até o nível do meio do processo xifoide e do disco entre T IX e T X. Esse movimento vertical das estruturas do mediastino tem de ser considerado durante os exames físicos e radiológicos nas posições ortostática e de decúbito dorsal. Além disso, em decúbito lateral, o mediastino pende em direção ao lado mais baixo devido à força da gravidade.

Answer 78

``` Usando um endoscópio (mediastinoscópio), os cirurgiões podem ver grande parte do mediastino e realizar pequenos procedimentos cirúrgicos. Eles introduzem o endoscópio através de uma pequena incisão na raiz do pescoço, imediatamente superior à incisura jugular do manúbrio, no espaço virtual anterior à traqueia. Durante a mediastinoscopia, os cirurgiões podem ver ou biopsiar linfonodos mediastinais para investigar metástase de um carcinoma broncogênico, por exemplo. O mediastino também pode ser explorado e podem ser realizadas biopsias através de uma toracotomia anterior (com a retirada de parte de uma cartilagem costal; ver, no boxe azul, “Toracotomia, incisões no espaço intercostal e excisão de costela”, anteriormente). ```

Answer 79

Às vezes os radiologistas e médicos de emergência observam alargamento do mediastino ao examinarem radiografias de tórax. Qualquer estrutura no mediastino pode contribuir para o alargamento patológico, que é frequente após traumatismo consequente à colisão frontal de veículos, por exemplo, que causa hemorragia no mediastino pela ruptura de grandes vasos como a aorta ou a VCS. Muitas vezes, o linfoma maligno (câncer do tecido linfático) causa grande aumento dos linfonodos mediastinais e alargamento do mediastino. A hipertrofia do coração (não raro decorrente de insuficiência cardíaca congestiva, na qual o retorno do sangue venoso ao coração é maior do que o débito cardíaco) é uma causa comum de alargamento do mediastino inferior.

Answer 80

O seio transverso do pericárdio é muito importante para os cirurgiões cardíacos. Após a abertura anterior do saco pericárdico, pode-se introduzir um dedo através do seio transverso do pericárdio posteriormente à parte ascendente da aorta e ao tronco pulmonar (Figura B1.17). O cirurgião usa um clampe cirúrgico ou posiciona uma ligadura ao redor desses grandes vasos, insere os tubos de um aparelho de circulação extracorpórea e, depois, fecha a ligadura, para interromper ou desviar a circulação de sangue nessas artérias durante cirurgia cardíaca, como a cirurgia de revascularização do miocárdio.

Answer 81

Após ascender e atravessar o diafragma, toda a parte torácica da VCI (cerca de 2 cm) é envolvida pelo pericárdio. Assim, é preciso abrir o saco pericárdico para expor essa parte final da VCI. O mesmo ocorre na parte terminal da VCS, que tem uma parte dentro e uma parte fora do saco pericárdico.

Answer 82

O pericárdio pode ser acometido em várias doenças. Em geral, a inflamação do pericárdio (pericardite) causa dor torácica. Também pode deixar o pericárdio seroso áspero. As camadas lisas opostas do pericárdio seroso não costumam produzir som detectável à ausculta. No caso de pericardite, o atrito das superfícies ásperas pode soar como o farfalhar da seda durante a ausculta com o estetoscópio sobre a margem esquerda do esterno e as costelas superiores (atrito pericárdico). A inflamação crônica e o espessamento do pericárdio podem levar à calcificação, comprometendo muito a eficiência cardíaca. Algumas doenças inflamatórias causam derrame pericárdico (passagem de líquido dos capilares pericárdicos para a cavidade do pericárdio, ou acúmulo de pus). Consequentemente, o coração é comprimido (é incapaz de se expandir e de se encher por completo) e deixa de ser efetivo. Os derrames pericárdicos não inflamatórios são frequentes na insuficiência cardíaca congestiva, na qual o retorno venoso é maior do que o débito cardíaco, o que provoca hipertensão cardíaca direita (elevação da pressão no lado direito do coração)

Answer 83

O pericárdio fibroso é um saco resistente, inelástico e fechado que contém o coração, normalmente o único ocupante além de uma fina camada lubrificante de líquido pericárdico. Em caso de derrame pericárdico significativo, o volume reduzido do saco não permite a expansão total do coração e limita a quantidade de sangue que o órgão pode receber, o que, por sua vez, diminui o débito cardíaco. O tamponamento cardíaco (compressão cardíaca) pode ser fatal, porque o volume cardíaco é cada vez mais comprometido pelo líquido existente fora do coração, mas dentro da cavidade do pericárdio. A presença de sangue na cavidade do pericárdio, hemopericárdio, também causa tamponamento cardíaco. O hemopericárdio pode ser causado por perfuração de uma área enfraquecida de músculo cardíaco em razão de um infarto do miocárdio prévio, hemorragia para a cavidade pericárdica após cirurgias cardíacas ou feridas perfuroincisas. Essa situação é particularmente letal em razão da alta pressão e da rapidez de acúmulo de líquido. O coração é cada vez mais comprimido e a circulação é prejudicada. Há ingurgitamento das veias da face e do pescoço devido ao refluxo de sangue, começando no local onde a VCS entra no pericárdio. Nos pacientes com pneumotórax — presença de ar ou gás na cavidade pleural — o ar pode dissecar os planos de tecido conectivo e entrar no saco pericárdico, produzindo um pneumopericárdio.

Answer 84

Em geral, é necessário realizar drenagem de líquido da cavidade pericárdica, pericardiocentese, para aliviar o tamponamento cardíaco. Para remover o excesso de líquido, pode-se introduzir uma agulha de grande calibre através do 5o ou 6o espaço intercostal esquerdo, perto do esterno. Esse acesso ao saco pericárdico é possível porque a incisura cardíaca no pulmão esquerdo e a incisura mais superficial no saco pleural esquerdo deixam parte do saco pericárdico exposto — a “área nua” do pericárdio (Figuras 1.31A e 1.32). O saco pericárdico também pode ser alcançado através do ângulo infraesternal mediante introdução superoposterior da agulha (Figura B1.18). Nesse local, a agulha evita o pulmão e as pleuras e entra na cavidade pericárdica; entretanto, deve-se ter cuidado para não perfurar a artéria torácica interna nem seus ramos terminais. No tamponamento cardíaco agudo causado por hemopericárdio, pode-se realizar uma toracotomia de emergência (o tórax é rapidamente aberto) para fazer uma incisão no saco pericárdico, aliviar imediatamente o tamponamento e estabelecer a estase da hemorragia (interromper a perda de sangue) do coração (ver, no boxe azul, “Toracotomia, incisões no espaço intercostal e excisão de costela”, já apresentado neste capítulo).

Answer 85

O dobramento anormal do coração embrionário pode causar inversão completa da posição do coração, de forma que o ápice fique voltado para a direita em vez da esquerda — dextrocardia. Essa anomalia congênita é a anormalidade mais comum de posição do coração, mas ainda é relativamente rara. A dextrocardia está associada a transposição dos grandes vasos e do arco da aorta. Essa anomalia pode ser parte de uma transposição geral das vísceras torácicas e abdominais (situs inversus) ou a transposição pode afetar apenas o coração (dextrocardia isolada). Na dextrocardia com situs inversus, a incidência de defeitos cardíacos associados é baixa, e a função cardíaca costuma ser normal. Na dextrocardia isolada, porém, a anomalia congênita é complicada por anomalias cardíacas graves, como a transposição das grandes artérias.

Answer 86

Na parte externa, os átrios são demarcados dos ventrículos pelo sulco coronário e os ventrículos direito e esquerdo são separados pelos sulcos interventriculares (IV) anterior e posterior (Figura 1.52B e D). O coração parece trapezoide em uma vista anterior ou posterior (Figura 1.52A), mas seu formato tridimensional é semelhante ao de uma pirâmide tombada com o ápice (voltado anteriormente e para a esquerda), uma base (oposta ao ápice, na maioria das vezes voltada posteriormente) e quatro faces. O ápice do coração (Figura 1.52B): .É formado pela parte inferolateral do ventrículo esquerdo -Situa-se posteriormente ao 5º espaço intercostal esquerdo em adultos, em geral a aproximadamente 9 cm (a largura de uma mão) do plano mediano -Permanece imóvel durante todo o ciclo cardíaco -É o local de intensidade máxima dos sons de fechamento da valva atrioventricular esquerda (mitral) (batimento apical); o ápice está situado sob o local onde os batimentos cardíacos podem ser auscultados na parede torácica. ``` 1Face esternocostal (anterior), formada principalmente pelo ventrículo direito 2Face diafragmática (inferior), formada principalmente pelo ventrículo esquerdo e em parte pelo ventrículo direito; está relacionada principalmente ao centro tendíneo do diafragma 3Face pulmonar direita, formada principalmente pelo átrio direito 4Face pulmonar esquerda, formada principalmente pelo ventrículo esquerdo; forma a impressão cardíaca do pulmão esquerdo. O coração parece trapezoide nas vistas anterior (Figura 1.52A e B) e posterior (Figura 1.52C e D). As quatro margens do coração são: 1Margem direita (ligeiramente convexa), formada pelo átrio direito e estendendo-se entre a VCS e a VCI 2Margem inferior (quase horizontal), formada principalmente pelo ventrículo direito e pequena parte pelo ventrículo esquerdo 3Margem esquerda (oblíqua, quase vertical), formada principalmente pelo ventrículo esquerdo e pequena parte pela aurícula esquerda 4Margem superior, formada pelos átrios e aurículas direita e esquerda em vista anterior; a parte ascendente da aorta e o tronco pulmonar emergem dessa margem e a VCS entra no seu lado direito. Posteriormente à aorta e ao tronco pulmonar e anteriormente à VCS, essa margem forma o limite inferior do seio transverso do pericárdio. O tronco pulmonar, com aproximadamente 5 cm de comprimento e 3 cm de largura, é a continuação arterial do ventrículo direito e divide-se em artérias pulmonares direita e esquerda. O tronco e as artérias pulmonares conduzem o sangue pouco oxigenado para oxigenação nos pulmões ```