Tórax Flashcards
Quais os 3 espaços do Tórax?
Espaço Mediastínico, Espaço Pulmonar Direito e Espaço Pulmonar Esquerdo.
Descreva a Parede Torácica
Inclui as Costelas, os Músculos entre elas, a pele, o tecido subcutâneo, músculos e fáscias que cobrem o seu aspeto ântero-lateral
Quais os 3 tipos de costelas?
Verdadeiras (1ª-7ª, ligam-se diretamente ao esterno pelas cartilagens costais)
Falsas (8ª, 9ª e normalmente a 10ª, as cartilagens ligam-se às cartilagens das superiores, ligação indireta ao esterno)
Flutuantes (11ª 12ª, por vezes também a 10ª, as suas cartilagens não se ligam nem indiretamente ao esterno)
Descreva as Costelas Típicas
As costelas são ossos achatados e curvos. As cartilagens típicas são a 3ª-9ª. Têm os seguintes componentes:
- Cabeça: apresenta duas facetas separadas pela crista da cabeça, sendo uma faceta para a articulação com a vértebra que lhe corresponde e outra para a vértebra superior
- Pescoço: liga a cabeça ao pescoço ao nível do tubérculo
- Tubérculo: junção do pescoço com o corpo, superfície articular lisa que o processo transverso da vértebra correspondente e uma superfície rugosa ao articular para ligação ao ligamento costo-transverso
- Corpo: fino, achatado e curvo, mais marcado no ângulo costal onde a costela se vira ântero-lateralmente, sendo que este ângulo marca também o limite lateral da inserção dos músculos profundos das costas. Na superfície interna, côncava, encontra-se o sulco costal paralelo ao bordo inferior das costelas, que confere proteção aos vasos e nervos intercostais.
Descreva as Costelas Atípicas
1ª, 2ª e 10ª-12ª
1ª: a mais larga, mais curta e mais encurvada. Tem uma única faceta na cabeça ara articulação com T1 e dois sulcos transversos a cruzar a sua superfície superior para os vasos subclávios, separados pelo tubérculo escaleno.
A 2ª costela tem uma cabeça com duas facetas para articulação com os corpos de T1 e T2 e o seu traço mais marcante é a tuberosidade para o serrátil anterior
As 10ª-12ª costelas apenas apresentam uma faceta
A 11ª e 12ª costelas são curtas e não apresentam pescoço nem tubérculo
Descreva as Cartilagens Costais
Prolongam as costelas anteriormente e contribuem para a flexibilidade da parede torácica, sendo o seu comprimento maior da 1ª à 7ª e depois vai diminuindo. As sete primeiras ligam-se diretamente ao esterno e as seguintes articulam-se às cartilagens costais superiores, formando a margem costal. As 11ªs e 12ªs cartilagens não se ligam a nada
Descreva os Espaços Intercostais
11 espaços que estão ocupados pelos músculos e membranas intercostais e dois sets de nervos e vasos intercostais (principal e colateral). Os espaços são mais largos ântero-lateralmente
Descreva as Vértebras Torácicas
A maioria são vértebras típicas: independentes, têm corpos, arcos vertebrais e 7 processos para conexões musculares e articulares.
- Processos espinhosos longos e com inclinação inferior. Cobrem os intervalos entre as lâminas das vértebras adjacentes evitando a entrada de objetos para o canal vertebral
- Processos costais superior e inferior, no total 4 por vértebra, nas margens póstero-laterais dos corpos de T2-T9, funcionando de modo emparelhado (inferior da vértebra superior com superior da vértebra inferior). As vértebras atípicas apresentam o processo a formar a faceta completa (T1 tem completo porque C7 não tem nada, T10 só tem um par bilateral - completo - que está parcialmente no seu curpo e parcialmente no seu pedículo, T11 e T12 só têm um par completo nos pedículos)
Descreva o Esterno
Osso longo placoide, conferindo proteção às vísceras mediastínicas, sobretudo ao coração. Está dividido em 3 partes: Manúbrio, Corpo e Processo Xifoide que, nos adultos passa deixam de estar articulados por sincondroses e passam a estar ossificados.
O manúbrio é trapezoide, porção maior e mais espessa do esterno e o centro do bordo superior é o nó jugular, aprofundado pelas porções mediais das clavículas, recebidas pelos nós claviculares, para formar as articulações esterno-claviculares. Ínfero-lateralmente a estas estão as sincondroses da 1ª costela. O ângulo de Louis é formado pela articulação manubrioesternal.
O Corpo é mais longo e mais fino do que o manúbrio e apresenta as incisuras costais lateralmente.
O Processo Xifoide é a porção mais pequena e mais variável do esterno, fino e alongado. Termina inferiormente ao nível de T10 e é um importante ponto de referência: a articulação xifoesternal indica o limite inferior da parte central da cavidade torácica e é também o local do ângulo infraesternal formado pelas margens costais esquerda e direita; por outro lado marca o limite superior do fígado, o tendão central do diafragma e o bordo inferior do coração.
Descreva a Abertura Torácica Superior
Limita-se posteriormente pelo corpo de T1, lateralmente pelo 1º par de costelas e as suas cartilagens costais e anteriormente pelo bordo superior do manúbrio. Nesta passam a traqueia, o esófago, nervos e vasos para a cabeça, pescoço e membros superiores. Graças à obliquidade das costelas esta abertura tem uma inclinação ântero-inferior.
Descreva a Abertura Torácica Inferior
Limitada posteriormente pelo corpo de T12, póstero-lateralmente pelas 11ª e 12ª costelas, ântero-lateralmente pela margem costal e anteriormente pela articulação xifoesternal.
É maior e mais irregular que a superior, mas também é oblíqua e está delimitada inferiormente pelo diafragma - este chega ao 4º EIC.
Quais as Articulações da Parede Torácica
- Costovertebrais - da cabeça das costelas e costotransversas
- Esternocostais
Descreva as Articulações das Cabeças das Costelas
Articula-se com a fosseta costal superior da vértebra correspondente e com a inferior da vértebra que lhe é superior e com o disco intervertebral adjacente - crista da cabeça articula-se com este por um ligamente intra-articular da cabeça da costela, dividindo o espaço em duas cavidade sinoviais. A Camada Fibrosa da cápsula articular é mais forte anteriormente onde forma o ligamento radiado da cabeça da costela (desde a cabeça da costela até à margem lateral do corpo vertebral e disco IV)
Descreva as Articulações Costotransversas
Suportadas e limitadas por vários ligamentos na porção lateral dos arcos vertebrais:
- Ligamento Costotransverso passa do pescoço das costelas até aos processos transversos (reforça aspeto anterior da articulação)
- Ligamento Costotransverso Lateral passa do tubérculo das costelas até ao processo transverso (reforça aspeto posterior da articulação)
- Ligamento Costotransverso Superior liga a crista do pescoço da costela ao processo transverso que lhe é superior (a abertura entre este e a vértebra dá passagem ao nervo espinhal e ramo posterior da artéria intercostal). Pode ainda ser dividido num L.CT. anterior e um posterior fraco.
Descreva as Articulações Esternocostais
O 1º par de cartilagens costais articula-se com o manúbrio por uma fibrocartilagem - sincondrose da 1ª costela. Os 2º-7ºs pares formam articulações sinoviais com superfícies articulares fibrocartilaginosas tanto no aspeto condral como esternal, permitindo movimentos para a respiração. As cápsulas articulares estão reforçadas anteriormente e posteriormente formar os ligamentos esternocostais radiados.
Descreva os Movimentos da Parede Torácica
Durante a expiração passiva o diafragma, músculos intercostais e outros músculos relaxam para diminuir o volume intratorácico e aumentar a pressão (diminuindo a pressão intra-abdominal). A altura da cavidade aumenta durante a inspiração, bem como a dimensão ântero-posterior. Por outro lado as costelas apresentam inclinação ântero-inferior, o que faz com que a sua elevação na inspiração provoque um movimento anterior do manúbrio. A dimensão transversa do tórax também aumenta.
Descreva a Dor Torácica
Embora a dor torácica possa ser causada por doença pulmonar, provavelmente é o sintoma mais importante de
doença cardíaca (Swartz, 2009). Entretanto, a dor torácica também pode ocorrer em distúrbios intestinais, da vesícula
biliar e musculoesqueléticos. Ao avaliar um paciente com dor torácica, o exame é voltado principalmente para
discriminar entre distúrbios graves e as muitas causas menos importantes de dor. As pessoas que sofreram um infarto agudo
do miocárdio costumam descrever dor subesternal “opressora” (profundamente ao esterno) que não desaparece com o
repouso.
Descreva as Fraturas das Costelas
A fratura da costela I, curta e larga, posteroinferior à clavícula, é rara graças à sua posição protegida (não pode ser
palpada). Em caso de fratura, porém, pode haver lesão das estruturas que cruzam sua superfície superior, inclusive o
plexo braquial de nervos e os vasos subclávios que servem ao membro superior. As costelas intermediárias são
fraturadas com maior frequência. As fraturas das costelas geralmente resultam de golpes ou lesões por esmagamento. A
parte mais fraca de uma costela é a região imediatamente anterior ao seu ângulo; entretanto, um golpe direto pode causar
fratura em qualquer ponto, e a extremidade fraturada pode lesar órgãos internos como o pulmão e/ou baço. As fraturas das
costelas inferiores podem lacerar o diafragma e acarretar hérnia diafragmática (ver Capítulo 2). As fraturas das costelas são
dolorosas porque as partes fraturadas se movem quando a pessoa respira, tosse, ri e espirra
Descreva o Tórax Instável
Fraturas múltiplas das costelas podem permitir o livre movimento de um segmento considerável da parede torácica
anterior e/ou lateral. O segmento livre da parede movimenta-se paradoxalmente (para dentro à inspiração e para fora
à expiração). O tórax instável é uma lesão extremamente dolorosa, que compromete a ventilação e, portanto, afeta a
oxigenação do sangue. Durante o tratamento, o segmento livre pode ser fixado por ganchos e/ou fios para que não se mova.
Descreva a Toracotomia, Incisões no Espaço Intercostal e Excisão de Costela
A abertura cirúrgica da parede torácica para penetrar na cavidade pleural é uma toracotomia (Figura B1.1). A
toracotomia anterior pode empregar incisões em formato de H através do pericôndrio de uma ou mais cartilagens
costais e, depois, soltar segmentos de cartilagem costal para ter acesso à cavidade torácica (Figura 1.13).
As faces posterolaterais dos 5o
– 7o
espaços intercostais são locais importantes para incisões de toracotomia posterior. Em
geral, o acesso lateral é mais satisfatório para penetração na caixa torácica (Figura B1.1). Com o paciente deitado sobre o
outro lado, o membro superior é completamente abduzido, colocando o antebraço ao lado da cabeça do paciente. Isso
ocasiona a elevação e rotação lateral do ângulo inferior da escápula, dando acesso até o 4o
espaço intercostal.
Os cirurgiões usam uma incisão em formato de H para abrir a face superficial do periósteo que reveste a costela, retirar o
periósteo da costela e, depois, cortar um amplo segmento da costela para obter melhor acesso, como pode ser necessário
para entrar na cavidade torácica e retirar um pulmão (pneumectomia), por exemplo. Sem a costela, a entrada na cavidade
torácica pode ser feita através da face profunda da bainha periosteal, poupando os músculos intercostais adjacentes. Após a
cirurgia, os fragmentos retirados das costelas regeneram-se a partir do periósteo intacto, embora de forma imperfeita.
Descreva as Costelas Supranumerárias
As pessoas geralmente têm 12 costelas de cada lado, mas o número aumenta quando existem costelas cervicais e/ou
lombares, ou diminui pela ausência de formação do 12o
par. As costelas cervicais são relativamente comuns (0,5 a
2%) e podem interferir com as estruturas neurovasculares que saem pela abertura superior do tórax. As costelas
lombares são menos comuns. As costelas supranumerárias (adicionais) também têm importância clínica porque podem
confundir a identificação dos níveis vertebrais em radiografias e outras técnicas de imagem.
Descreva a Função Protetora e Envelhecimento das Cartilagens Costais
As cartilagens costais dotam a caixa torácica de elasticidade, muitas vezes impedindo a fratura do esterno e/ou das
costelas em contusões. Graças à grande elasticidade das costelas e cartilagens costais em crianças, a compressão
torácica pode causar lesão no interior do tórax mesmo na ausência de uma fratura costal. Nas pessoas idosas, as
cartilagens costais perdem parte de sua elasticidade e tornam-se frágeis; podem sofrer calcificação, tornando-se radiopacas
(isto é, são imagens brancas nas radiografias).
Descreva a Ossificação do Processo Xifoide
Um pouco depois dos 40 anos, muitas pessoas subitamente percebem o processo xifoide parcialmente ossificado e
consultam o médico por causa do nódulo duro na “boca do estômago” (fossa epigástrica). Nunca tendo percebido o
processo xifoide antes, elas temem que seja um tumor.
Descreva as Fraturas do Esterno
Apesar da localização subcutânea do esterno, as fraturas não são comuns. As lesões por esmagamento podem
ocorrer após compressão traumática da parede torácica em acidentes de automóvel quando o tórax do motorista é
forçado contra o volante, por exemplo. A instalação e o uso de air bags nos veículos reduziram o número de fraturas
do esterno. A fratura do corpo do esterno geralmente é uma fratura cominutiva (muitos fragmentos ósseos). O deslocamento
dos fragmentos ósseos é raro, porque o esterno é revestido por uma fáscia profunda (continuidades fibrosas de ligamentos
esternocostais radiados; Figura 1.6A) e pela inserção esternal dos músculos peitorais maiores. O local mais comum de fratura
do esterno em idosos é no ângulo do esterno, onde houve fusão da sínfise manubriesternal. A fratura resulta em luxação da
sínfise manubriesternal.
A principal preocupação nas lesões do esterno não é a fratura propriamente dita, mas o risco de lesão cardíaca (contusão
miocárdica, ruptura cardíaca, tamponamento) ou pulmonar. A taxa de mortalidade associada a fraturas do esterno é de 25 a
45%, decorrente principalmente dessas lesões subjacentes. Nos casos de contusão do esterno, deve-se avaliar a existência de
lesão visceral subjacente (Marx et al., 2009).
Descreva a Esternotomia Mediana
O acesso à cavidade torácica nas cirurgias do mediastino — como a cirurgia de revascularização do miocárdio, por
exemplo — exige a divisão do esterno no plano mediano e seu afastamento. A flexibilidade das costelas e cartilagens
costais permite o afastamento das metades do esterno durante procedimentos que exigem esternotomia mediana.
Essa “divisão do esterno” também propicia boa exposição para retirada de tumores nos lobos superiores dos pulmões. Após a
cirurgia, as metades do esterno são unidas por sutura com fio metálico ou clipes metálicos.
Descreva a Biópsia do Esterno
O corpo do esterno é usado com frequência para biopsia por agulha da medula óssea em razão da sua largura e posição subcutânea. A agulha perfura o osso cortical fino e penetra o osso esponjoso vascularizado. Muitas vezes a biopsia do esterno é usada para coletar amostras de medula óssea para transplante e detecção de câncer metastático e discrasias (anormalidades) sanguíneas.
Descreva as Anomalias do Esterno
O esterno desenvolve-se por fusão de condensações verticais bilaterais de tecido pré-cartilaginoso, bandas ou barras
esternais. As metades do esterno do feto podem não se fundir. A fenda esternal completa é uma anomalia rara
através da qual pode haver protrusão do coração (ectopia cordis). As fendas parciais no manúbrio do esterno e na
metade superior do corpo têm formato de V ou U e podem ser reparadas no primeiro ano de vida por aposição
direta e fixação das metades esternais. Às vezes, resta uma perfuração (forame esternal) no corpo do esterno em razão da
fusão incompleta. Essa perfuração não tem importância clínica; entretanto, deve-se estar ciente dessa possibilidade para que
não seja mal interpretada em uma radiografia do tórax como um ferimento por projétil de arma de fogo não cicatrizado, por
exemplo. O recuo do esterno (pectus excavatum, ou tórax em funil) ou a projeção (pectus carinatum, ou tórax em quilha ou
carenado) são variações anômalas que podem tornar-se mais evidentes ou mais acentuadas na infância.
O processo xifoide costuma ser perfurado em pessoas idosas por causa de alterações associadas à idade; essa perfuração
também não tem importância clínica. Da mesma forma, a protrusão anterior do processo xifoide em neonatos não é rara e
geralmente não exige correção.
Descreva o Síndrome do Desfiladeiro Torácico
Existem vários tipos de síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) nos quais as estruturas que saem do tórax (artérias e
nervos) são afetadas por obstruções da abertura superior do tórax (Rowland e Pedley, 2010). Embora a SDT indique
uma localização torácica, na verdade a obstrução ocorre fora da abertura na base do pescoço (ver Capítulo 8), e as
manifestações clínicas incluem o membro superior (ver Capítulos 6 e 8).
Descreva a Luxação das Costelas
A luxação da costela (síndrome da “costela deslizante”) é o deslocamento de uma cartilagem costal em relação ao
esterno — luxação de uma articulação esternocostal ou deslocamento das articulações intercondrais. As luxações das
costelas são comuns em esportes de contato; as complicações resultam da compressão ou da lesão de nervos, vasos
e músculos adjacentes. O deslocamento das articulações intercondrais geralmente é unilateral e acomete as costelas VIII, IX e
X. Muitas vezes o traumatismo suficiente para deslocar essas articulações lesa estruturas subjacentes como o diafragma e/ou
o fígado, causando dor intensa, sobretudo durante movimentos de inspiração profunda. A lesão causa deformidade (nódulo)
no local do deslocamento.
Descreva a Separação das Costelas
A “separação da costela” refere-se à luxação da junção costocondral entre a costela e sua cartilagem costal. Nas
separações das costelas III a X, é comum haver ruptura do pericôndrio e do periósteo. Consequentemente, a costela
pode deslocar-se para cima, cavalgando a costela acima e causando dor.
Descreva a Paralisia do Diafragma
A paralisia da metade do diafragma (uma cúpula ou hemidiafragma) decorrente de lesão do nervo frênico (parte
motora) não afeta a outra metade porque as inervações de cada cúpula são separadas. A paralisia do diafragma pode
ser detectada radiologicamente por observação de seu movimento paradoxal. Em vez de descer, como faria
normalmente durante a inspiração por causa da contração do diafragma (Figura B1.2A), a cúpula paralisada ascende porque
é empurrada para cima pelas vísceras abdominais que estão sendo comprimidas pela cúpula contralateral ativa (Figura
B1.2B). Em vez de ascender durante a expiração, a cúpula paralisada desce em resposta à pressão positiva nos pulmões.
Descreva, de um modo geral, os músculos da parede torácica
Vários músculos que aqui se inserem vão para o pescoço, abdómen ou membros superiores e podem exercer as suas funções predominantemente sobre estas regiões. No entanto alguns destes podem desempenhar papéis como músculos acessórios da respiração, como será o caso dos peitorais (maior e menor) e a porção inferior do serrátil anterior, que ajudam a elevar as costelas em inspirações profundas. Os escalenos (do pescoço) agem primariamente na coluna vertebral mas podem servir como acessórios da respiração uma vez que descem das vértebras do pescoço para as duas primeiras costelas e assim fixam as costelas permitindo aos músculos que conectam as costelas inferiormente serem mais eficientes a elevarem as costelas inferiores.
Quais os verdadeiros músculos da parede torácica?
Serrátil Posterior, Elevadores das Costelas, Intercostal, Subcostal e Transverso do Tórax.
Descreva o Serrátil Posterior
Divide-se em superior e inferior e, de acordo com as suas inserções fazem elevação das 4 primeiras costelas e a depressão das inferiores, prevenindo-as de serem empurradas pelo diafragma, respetivamente. Mais recentemente sugeriu-se que estes façam expansão das aberturas torácicas - sobretudo o superior tem sido associado a dor crónica em síndromes de dor miofascial.
Descreva os Elevadores das Costelas
12 músculos que elevam as costelas podendo ter algum papel no movimento vertebral.
Descreva os Músculos Intercoistais
Ocupam os Espaços Intercostais. Na camada superficial estão os externos, seguidos dos internos e por fim os íntimos. Os externos (11) vão dos tubérculos das costelas até às junções costocondrais e anteriormente são substituídas pelas membranas intercostais externas. Vão do bordo inferior da costela superior ao bordo superior da costela que lhes é inferior. São contínuos inferiormente com os oblíquos externos. Os internos (11) são perpendiculares aos externos do sulco costal até ao bordo superior da costela que lhe fica inferior, desde o esterno até ao ângulo das costelas, sendo que posteriormente e medialmente aos ângulos, ainda entre as costelas estes são continuados pelas membranas intercostais internas. Os inferiores continuam-se com os oblíquos internos da parede abdominal. São mais fracos que os externos e mais ativos durante a expiração. Os íntimos são semelhantes aos internos mas mais profundos e separados destes pelos vasos e nervos intercostais, passando entre a superfície interna das costelas adjacentes e ocupando a porção mais lateral dos EIC, pensando-se que tenham as mesmas ações que os intercostais internos.
Descreva os Músculos Subcostais
Forma e Tamanho Variável, bem desenvolvidos na metade inferior do tórax, da superfície interna do ângulo da costela até à superfície interna da 2ª ou 3ª costela que lhe fica inferior, correndo na mesma direção que os intercostais internos.
Descreva os Músculos Torácicos Transversos
4-5 faixas de irradiam súpero-lateralmente do aspeto posterior do esterno inferior e continua-se inferiormente com os transversos do abdómen. Parecem ter um pequeno papel expiratório.
Descreva a Fáscia da Parede Torácica
Cada parte da fáscia profunda é denominada conforme o músculo ou estrutura que reveste - uma grande porção da mesma anteriormente é a fáscia peitoral, onde fica a superfície posterior do peito. Profundamente ao peitoral maior e à sua fáscia está outra camada de fáscia profunda, suspensa da clavícula para o peitoral menor - fáscia clavipeitoral. Encontra-se ainda a fáscia endotorácica que liga a porção adjacente da pleura parietal costal à parede torácica.
Descreva os Nervos da Parede Torácica
12 pares dos nervos torácicos espinhais que saem dos forames intervertebrais e dividem-se em anterior e posterior - os ramos anteriores dos nervos de T1-T11 formam os nervos intercostais que seguem pelos EIC (o ramo anterior de T12 é o nervo subcostal. Os ramos posteriores passam posteriormente, imediatamente lateral aos processos articulares para suprirem as articulações, músculos profundos das costas e pele das costas.
Descreva os Nervos Intercostais Típicos
3º-6º entram no EIC posterior e medialmente, passando na fáscia endotorácica entre a pleura parietal e a membrana interna intercostal e próximo dos ângulos das costelas passam entre os m.i. internos e íntimos e depois segue inferior ao sulco costal (VAN). Os ramos colaterais dos nervos nascem perto do ângulo e seguem pelo bordo superior da costela inferior e o nervo continua entre os dois intercostais mais internos. Próximo do esterno estes viram anteriormente para passar entre as cartilagens costais e se tornarem ramos cutâneos anteriores.
Pelos ramos posterior e cutâneo lateral e anterior (do anterior) os nervos T2-T12 dão inervação a um dermátomo da linha mediana posterior atá à anterior e os miótomos de T2-T11 incluem os intercostais, subcostais, transverso torácico, elevadores das costelas e serrátil posterior.
Assim estes nervos apresentam como ramos: os Ramos Comunicantes, Ramos Colaterais, Ramos Laterais Cutâneos, Ramos Anteriores Cutâneos e Ramos Musculares.
Descreva os Nervos Intercostais Atípicos
O ramo anterior da maioria dos nervos espinhais torácicos é apenas o Nervo Intercostal, mas este não é o caso de T1, cujo Ramo Anterior se divide num ramo superior grande que se liga ao plexo braquial e num inferior mais pequeno que se torna no 1º intercostal.
- O 1º e 2º intercostal passam na margem interior da costela em vez de inferiormente ao sulco
- O1º intercostal não tem nenhum ramo anterior cutâneo e raramente tem um lateral cutâneo (quando existe é para a pele da axila, podendo comunicar com o intercostobraquial ou cutâneo medial)
- 2º e por vezes o 3º intercostal originam um ramo lateral cutâneo (Nervo Intercostobraquial) que emerge do 2º EIC, penetra no serrátil anterior e entra na axila e braço, inervando o pavimento da axila e depois comunica com o nervo cutâneo medial do braço e superfícies posteriores do braço e o 3º pode dar origem a um segundo intercostobraquial
- Os 7º-11º intercostais, depois de darem origem ao lateral cutâneo cruzam a margem costal posteriormente e vão inervar a pele e músculos abdominais, passando a ser nervos toraco-abdominais
Descreva as Artérias da Parede Torácica
s
Descreva as Veias da Parede Torácica
a
Descreva a Dispneia
Quando as pessoas com problemas respiratórios (p. ex., asma) ou com insuficiência cardíaca têm dificuldade para
respirar (dispneia), elas utilizam os músculos respiratórios acessórios para ajudar na expansão da cavidade torácica.
Curvam-se sobre os joelhos ou sobre os braços de uma cadeira para fixar o cíngulo dos membros superiores, de
modo que esses músculos possam agir sobre suas fixações costais e expandir o tórax.
Descreva o Acesso Cirúrgico Intratorácico Extrapleural
É difícil observar a fixação no cadáver embalsamado, mas na cirurgia, a natureza relativamente frouxa da fáscia endotorácica
fina propicia um plano de clivagem natural, permitindo ao cirurgião separar a pleura parietal costal que reveste a
cavidade pulmonar da parede torácica. Isso permite acesso intratorácico às estruturas extrapleurais (p. ex.,
linfonodos) e introdução de instrumento sem abertura e talvez contaminação do espaço potencial (cavidade pleural)
que circunda os pulmões.
Descreva o Herpes-zóster dos gânglios vertebrais
No herpes-zóster ocorre uma lesão cutânea clássica, com distribuição em dermátomos, que é muito dolorosa (Figura
B1.3). O herpes-zóster é uma doença viral dos gânglios vertebrais, em geral uma reativação do vírus varicela-zóster
(VZV), ou vírus da catapora. Após invadir um gânglio, o vírus causa dor em queimação aguda no dermátomo
suprido pelo nervo envolvido (Figura 1.18). A área de pele afetada torna-se vermelha e surgem erupções vesiculosas. A dor
pode preceder ou acompanhar a erupção cutânea. Embora seja basicamente uma neuropatia sensitiva (alteração patológica
no nervo), há fraqueza por acometimento motor em 0,5 a 5,0% das pessoas, em geral idosos com câncer (Rowland, 2010).
A fraqueza muscular costuma ocorrer na mesma distribuição dos miótomos, assim como a dor e as erupções vesiculares no
dermátomo
Descreva o Bloqueio do Nervo Intercostal
A anestesia local de um espaço intercostal é obtida injetando-se um anestésico local ao redor dos nervos intercostais
entre a linha paravertebral e a área de anestesia necessária. Esse procedimento, bloqueio do nervo intercostal,
consiste na infiltração do anestésico ao redor do tronco do nervo intercostal e de seus ramos colaterais (Figura B1.4).
A palavra bloqueio indica a interrupção das terminações nervosas na pele e da transmissão de impulsos pelos nervos
sensitivos que conduzem informações álgicas antes que os impulsos cheguem à medula espinal e ao encéfalo. Como qualquer
área de pele geralmente é suprida por dois nervos adjacentes, há considerável superposição dos dermátomos contíguos.
Portanto, geralmente não há perda completa da sensibilidade, exceto se forem anestesiados dois ou mais nervos intercostais.
Descreva as Mamas e as Mamas Femininas
As mamas
são formadas por tecido glandular e tecido fibroso de sustentação integrados a uma matriz adiposa, junto com vasos
sanguíneos, vasos linfáticos e nervos. As glândulas mamárias estão localizadas na tela subcutânea, sobre os músculos peitorais
maior e menor. Na parte mais proeminente da mama está a papila mamária, circundada por uma área cutânea pigmentada
circular, a aréola.
O corpo aproximadamente circular da
mama feminina fica apoiado sobre um leito que se estende transversalmente da margem lateral do esterno até a linha axilar
média e verticalmente da costela II a VI. Dois terços do leito são formados pela fáscia peitoral sobre o músculo peitoral
maior; o outro terço, pela fáscia que cobre o músculo serrátil anterior. Entre a mama e a fáscia peitoral há um plano de tecido
conectivo frouxo ou espaço potencial — o espaço retromamário. Uma pequena parte da glândula mamária pode estender-se ao
longo da margem inferolateral do músculo peitoral maior em direção à fossa axilar, formando um processo axilar ou cauda de
Spence. A glândula mamária está firmemente fixada à derme da pele sobrejacente, sobretudo por ligamentos cutâneos significativos
(retináculos da pele segundo a T.A.), os ligamentos suspensores da mama (de Cooper). Essas condensações de tecido
conectivo fibroso, mais desenvolvidas na parte superior da glândula, ajudam a sustentar os lobos e lóbulos da glândula
mamária.
Os ductos lactíferos dão
origem a brotos que formam 15 a 20 lóbulos da glândula mamária, que constituem o parênquima da glândula mamária.
Assim, cada lóbulo é drenado por um ducto lactífero, esses ductos convergem e têm aberturas independentes. Cada ducto tem
uma parte dilatada, situada profundamente à aréola, o seio lactífero, na qual uma pequena gotícula de leite se acumula ou
permanece na lactante. Quando o neonato começa a sugar, a compressão da aréola (e do seio lactífero abaixo dela) expele as
gotículas acumuladas e estimula o neonato a continuar mamando enquanto ocorre o reflexo de ejeção do leite, mediado por
hormônios. O leite materno é secretado na boca do bebê, e não sugado da glândula por ele.
As aréolas da mama contêm muitas glândulas sebáceas, que aumentam durante a gravidez e secretam uma substância
oleosa, que atua como um lubrificante protetor para a aréola e a papila. A aréola e a papila estão particularmente sujeitas a
fissuras e irritação no início da amamentação. As papilas mamárias são proeminências cônicas ou cilíndricas situadas nos
centros das aréolas. As papilas mamárias não têm gordura, pelos nem glândulas sudoríparas. As extremidades das papilas são
fissuradas e os ductos lactíferos abrem-se nelas. As papilas são formadas principalmente por fibras musculares lisas circulares
que comprimem os ductos lactíferos durante a lactação e causam a ereção das papilas em resposta à estimulação, como
quando um bebê começa a sugar.
As glândulas mamárias são glândulas sudoríferas modificadas; portanto, não têm cápsula nem bainha. O contorno
arredondado e a maior parte do volume das mamas são produzidos por gordura subcutânea, exceto durante a gravidez,
quando as glândulas mamárias aumentam e há formação de novo tecido glandular. Os alvéolos que secretam leite são
organizados de modo semelhante a cachos de uvas. Na maioria das mulheres, as mamas aumentam ligeiramente durante o
período menstrual em razão do aumento da liberação dos hormônios gonadotrópicos — hormônio foliculestimulante (FSH) e
hormônio luteinizante (LH) — no tecido glandular.
Descreva a Vascularização da Mama
Irrigação Arterial:
Ramos mamários mediais de ramos perfurantes e ramos intercostais anteriores da artéria torácica interna, originados da artéria subclávia
Artérias torácica lateral e toracoacromial, ramos da artéria axilar
Artérias intercostais posteriores, ramos da parte torácica da aorta no 2º, 3º e 4º espaços intercostais.
Drenagem Venosa: principalmente para a veia axilar, mas há alguma drenagem para a veia torácica interna
Drenagem Linfática: A linfa passa da
papila, da aréola e dos lóbulos da glândula mamária para o plexo linfático subareolar, daqui:
-A maior parte da linfa (>75%), sobretudo dos quadrantes laterais da mama, drena para os linfonodos axilares, inicialmente para os linfonodos anteriores ou peitorais. Entretanto, parte da linfa drena diretamente para outros
linfonodos axilares ou até mesmo para os linfonodos interpeitorais, deltopeitorais, supraclaviculares ou cervicais profundos
inferiores
-A maior parte da linfa remanescente, sobretudo dos quadrantes mediais da mama, drena para os linfonodos paraesternais
ou para a mama oposta, enquanto a linfa dos quadrantes inferiores flui profundamente para os linfonodos abdominais
(linfonodos frênicos inferiores subdiafragmáticos).
A linfa da pele da mama, com exceção da papila e da aréola, drena para os linfonodos axilares, cervicais profundos inferiores e
infraclaviculares ipsilaterais e, também, para os linfonodos paraesternais de ambos os lados.
A linfa dos linfonodos axilares drena para os linfonodos claviculares (infraclaviculares e supraclaviculares) e daí para o
tronco linfático subclávio, que também drena a linfa do membro superior. A linfa dos linfonodos paraesternais entra nos
troncos linfáticos broncomediastinais, que também drena linfa das vísceras torácicas. A interrupção dos troncos linfáticos
varia; tradicionalmente, esses troncos se fundem um ao outro e com o tronco linfático jugular, drenando a cabeça e o
pescoço para formar um ducto linfático direito curto no lado direito ou entrando no ducto torácico do lado esquerdo. No
entanto, em muitos casos (talvez na maioria), os troncos se abrem independentemente na junção das veias jugular interna e
subclávia, no ângulo venoso direito ou esquerdo, que formam as veias braquiocefálicas direita e esquerda (Figura 1.24C).
Em alguns casos, eles se abrem em duas veias imediatamente antes do ângulo.
Descreva a Inervação da Mama
Os nervos da mama derivam dos ramos cutâneos anteriores e laterais dos 4o
– 6o
nervos intercostais (Figura 1.15). Os
ramos dos nervos intercostais atravessam a fáscia peitoral que cobre o músculo peitoral maior para chegar à tela subcutânea
superposta e à pele da mama. Os ramos dos nervos intercostais conduzem fibras sensitivas da pele da mama e fibras
simpáticas para os vasos sanguíneos nas mamas e músculo liso na pele e papila mamária sobrejacentes.
Quais as Estruturas que podemos identificar quando falamos da Anatomia de Superfície da Parede Torácica?
As clavículas estão situadas na tela subcutânea, formando cristas ósseas na junção do tórax e do pescoço (Figura 1.25).
Podem ser palpadas facilmente em todo o comprimento, sobretudo quando suas extremidades mediais articulam-se com o
manúbrio do esterno. As clavículas demarcam a divisão superior entre zonas de drenagem linfática: acima das clavículas, a
linfa flui finalmente para os linfonodos jugulares inferiores; abaixo deles, a linfa parietal (da parede do corpo e membros
superiores) flui para os linfonodos axilares.
O esterno tem localização subcutânea na linha mediana anterior e é palpável em toda a sua extensão. Entre as
proeminências das extremidades mediais das clavículas nas articulações esternoclaviculares, a incisura jugular no manúbrio
do esterno pode ser palpada entre as extremidades mediais proeminentes das clavículas. A incisura situa-se no nível da
margem inferior do corpo da vértebra T II e no espaço entre o 1o
e o 2o
processos espinhosos torácicos:
-O manúbrio do esterno, com comprimento aproximado de 4 cm, situa-se no nível dos corpos das vértebras T III e T IV
(Figura 1.26). O ângulo do esterno é palpável e muitas vezes visível em pessoas jovens em razão do leve movimento que
ocorre na sínfise manubriesternal durante a respiração forçada. O ângulo do esterno situa-se no nível do disco entre T IV e T
V e do espaço entre o 3o
e o 4o
processos espinhosos torácicos. O ângulo do esterno marca o nível do 2o
par de cartilagens
costais. O lado esquerdo do manúbrio do esterno situa-se anteriormente ao arco da aorta, e seu lado direito superpõe-se
diretamente à fusão das veias braquiocefálicas para formar a veia cava superior (VCS) (Figura 1.24C). Como é comum na
prática clínica introduzir cateteres na VCS para alimentação intravenosa de pacientes em estado grave e para outros fins, é
essencial conhecer a anatomia de superfície dessa grande veia. A VCS segue em direção inferior, profundamente ao manúbrio
do esterno e à sínfise manubriesternal, mas projeta-se até um dedo à direita da margem do manúbrio do esterno. A VCS entra
no átrio direito do coração oposta à 3a
cartilagem costal.
-O corpo do esterno, que tem aproximadamente 10 cm de comprimento, situa-se anteriormente à margem direita do
coração e das vértebras T V a T IX (Figura 1.26). O sulco intermamário (depressão ou clivagem mediana entre as mamas
femininas maduras) está sobre o corpo do esterno
-O processo xifoide situa-se em uma pequena
depressão, a fossa epigástrica. Essa fossa é usada como guia na reanimação cardiopulmonar (RCP) para determinar a
posição adequada da mão sobre a parte inferior do esterno. A sínfise xifosternal é palpável e frequentemente observada como
uma crista, no nível da margem inferior da vértebra T IX
As margens costais, formadas pela união das 7a
– 10a
cartilagens costais, são facilmente palpáveis porque se estendem em
sentido inferolateral a partir da sínfise xifosternal. As margens costais direita e esquerda convergentes formam o ângulo
infraesternal.
As costelas e os espaços intercostais servem como base para localização ou descrição da posição de estruturas ou de
locais de traumas ou doenças na parede torácica ou sob ela. Como a costela I não é palpável, a contagem das costelas no
exame físico começa na costela II adjacente ao ângulo do esterno subcutâneo facilmente palpado. Para contar as costelas e os
espaços intercostais anteriores, devem-se posicionar os dedos sobre o ângulo do esterno e deslizar lateralmente para a 2a
cartilagem costal, começando a contar as costelas e os espaços com os dedos a partir daí. O 1o
espaço intercostal é aquele
superior à 2a
cartilagem costal — isto é, os espaços intercostais são numerados de acordo com a costela que forma seu limite
superior. Em geral, é mais seguro contar os espaços intercostais, pois a ponta do dedo tende a entrar nos espaços entre as
costelas. Um dedo deve permanecer no lugar enquanto o outro é usado para localizar o próximo espaço. Usando todos os
dedos, é possível localizar quatro espaços de uma vez. A parte anterolateral dos espaços é mais larga (aproximadamente na
linha medioclavicular). Se os dedos forem retirados da parede torácica durante a contagem dos espaços, pode-se facilmente
colocar o dedo de volta no mesmo espaço, confundindo-o com o espaço abaixo. Na parte posterior, a extremidade medial da
espinha da escápula situa-se sobre a costela IV
As mamas são as estruturas superficiais mais proeminentes da parede anterior do tórax, sobretudo nas mulheres. Exceto
quando há excesso de tela subcutânea, as mamas nos homens são principalmente uma acentuação do contorno dos músculos
peitorais maiores, realçados pela papila mamária no 4o
espaço intercostal, lateral à LMC (Figura 1.28). Em indivíduos
moderadamente atléticos, o contorno dos músculos peitorais maiores é visível, separados na linha mediana pelo sulco
intermamário sobre o esterno, e a margem lateral forma a prega axilar anterior (Figura 1.25). Na parte inferolateral, as
digitações do músculo serrátil anterior têm uma aparência serrilhada na fixação às costelas e interdigitação com o músculo
oblíquo externo (Figura 1.28). Muitas vezes as costelas inferiores e as margens costais são visíveis, sobretudo quando os
músculos abdominais são contraídos para “encolher a barriga”. A musculatura intercostal normalmente não é visível;
entretanto, em casos (raros) de ausência ou atrofia da musculatura intercostal, os espaços intercostais tornam-se aparentes
com a respiração: durante a inspiração, quando são côncavos; durante a expiração, quando se projetam para fora.
A papila mamária é circundada pela aréola pigmentada, ligeiramente elevada e circular, cuja cor depende da cor da pele.
A aréola geralmente escurece durante a gravidez e preserva a pigmentação escurecida. A aréola normalmente é pontilhada
pelas aberturas papulares (pequenas elevações) das glândulas areolares (glândulas sebáceas na pele da aréola). Às vezes há
inversão (retração) de uma ou ambas as papilas; essa pequena anomalia congênita pode dificultar a amamentação. Em homens e mulheres nulíparas jovens — aquelas que nunca tiveram um filho viável — com mamas de tamanho médio,
a papila situa-se anterior ao 4o
espaço intercostal, distante aproximadamente 10 cm da LMA. Em geral, porém, a posição das
papilas varia muito com o tamanho da mama, sobretudo em mulheres multíparas – aquelas que deram à luz duas ou mais
crianças. Assim, tendo em vista as variações no tamanho e formato, as papilas não servem como referência segura para
localizar o 4o
espaço intercostal em mulheres adultas.
Quais as Linhas que podemos descrever na Anatomia da Parede Torácica?
-A linha mediana (medioesternal) anterior (LMA) indica a interseção do plano mediano com a parede torácica anterior
-A linha medioclavicular (LMC) atravessa o ponto médio da clavícula, paralelamente à LMA
-A linha axilar anterior (LAA) segue verticalmente ao longo da prega axilar anterior que é formada pela margem
inferolateral do músculo peitoral maior quando passa da caixa torácica para o úmero no braço
-A linha axilar média (LAM) inicia-se no ápice (parte mais profunda) da fossa axilar, paralelamente à LAA
-A linha axilar posterior (LAP), também paralela à LAA, é traçada verticalmente ao longo da prega axilar posterior
formada pelos músculos latíssimo do dorso e redondo maior quando atravessam do dorso para o úmero
-A linha mediana (mediovertebral) posterior (LMP) é uma linha vertical situada ao longo das extremidades dos
processos espinhosos das vértebras
-As linhas escapulares (LE) são paralelas à linha mediana posterior e cruzam os ângulos inferiores da escápula.
-Linha Paraesternal ao longo da margem de formação do esterno
-Linha Paravertebral ao longo da margem de formação da coluna vertebral
Descreva as Alterações nas Mamas
Durante o período menstrual e a gravidez ocorrem alterações nos tecidos mamários, como a ramificação dos ductos
lactíferos. Embora as glândulas mamárias estejam prontas para a secreção no meio da gravidez, a produção de leite
só se inicia logo após o nascimento do bebê. O colostro, um líquido cremoso, branco a amarelado, que precede o leite, pode ser secretado pelas papilas mamárias no último trimestre de gravidez e durante episódios iniciais da
amamentação. Acredita-se que o colostro seja especialmente rico em proteínas, agentes imunes e um fator de crescimento
que afeta o intestino do lactente. As mamas das mulheres multíparas (que deram à luz duas vezes ou mais) costumam ser
grandes e pendulares. As mamas das mulheres idosas geralmente são pequenas em razão da diminuição da gordura e da
atrofia do tecido glandular.
Descreva os Quadrantes Mamários
A superfície da mama é dividida em quatro quadrantes (Figura B1.5) para localização anatômica e descrição de
tumores e cistos. Por exemplo, o médico pode escrever no prontuário: “Foi palpada massa irregular, de consistência
dura, no quadrante superior medial da mama na posição de 2 horas, distante cerca 2,5 cm da margem da aréola.”
Descreva o Carcinoma da Mama
O conhecimento da drenagem linfática das mamas tem importância prática na previsão da metástase das células do
carcinoma da mama. Os carcinomas da mama são tumores malignos, geralmente adenocarcinomas originados nas
células epiteliais dos ductos lactíferos nos lóbulos das glândulas mamárias (Figura B1.6A). As células cancerosas
metatásticas que entram num vaso linfático geralmente atravessam dois ou três grupos de linfonodos antes de entrarem no
sistema venoso.
A interferência do câncer na drenagem linfática pode causar linfedema que, por sua vez, pode resultar em desvio da papila
mamária e deixar a pele espessa e coriácea. A pele proeminente entre poros deprimidos tem uma aparência em casca de
laranja (peau d’orange). Depressões maiores (do tamanho da ponta do dedo ou maiores) resultam da invasão cancerosa do
tecido glandular e fibrose (degeneração fibrosa), que causa encurtamento ou tração dos ligamentos suspensores da mama. O
câncer de mama subareolar pode causar retração da papila mamária por um mecanismo semelhante, acometendo os ductos
lactíferos.
O câncer de mama costuma se disseminar pelos vasos linfáticos (metástase linfogênica), que levam células cancerosas da
mama para os linfonodos, sobretudo aqueles situados na axila. As células alojam-se nos linfonodos, produzindo focos de
células tumorais (metástases). Comunicações abundantes entre as vias linfáticas e entre os linfonodos axilares, cervicais e
paraesternais também podem causar metástases da mama para os linfonodos supraclaviculares, a mama oposta ou o abdome
(Figura 1.24A e B). Como a maior parte da drenagem linfática da mama se faz para os linfonodos axilares, eles são o local
mais comum de metástase de um câncer de mama. O aumento desses linfonodos palpáveis sugere a possibilidade de câncer
de mama e pode ser fundamental para a detecção precoce. Entretanto, a ausência de linfonodos axilares aumentados não
garante que não houve metástase de um câncer de mama; as células malignas podem ter passado para outros linfonodos,
como os linfonodos infraclaviculares e supraclaviculares.
As veias intercostais posteriores drenam para o sistema venoso ázigo/hemiázigo ao longo dos corpos vertebrais (ver
Figura 1.38B) e se comunicam com o plexo venoso vertebral interno que circunda a medula espinal. As células cancerosas
também se disseminam da mama por essas vias venosas para as vértebras, e daí para o crânio e o encéfalo. O câncer
também se dissemina por contiguidade (invasão do tecido adjacente). Quando as células do câncer de mama invadem o
espaço retromamário (Figura 1.22), se fixam ou invadem a fáscia peitoral sobre o músculo peitoral maior, ou metastatizam
para os linfonodos interpeitorais, a mama se eleva quando o músculo contrai. Esse movimento é um sinal clínico de câncer
de mama avançado. Para observar esse movimento para cima, o médico instrui a paciente a colocar as mãos nos quadris e
fazer força, puxando os cotovelos para a frente, a fim de contrair os músculos peitorais.
Descreva a Mamografia
O exame radiográfico das mamas, mamografia, é uma das técnicas usadas para detectar massas na mama (Figura
B1.6B). O carcinoma apresenta-se como uma área densa grande e irregular na imagem da mamografia. A pele sobre
o tumor é espessa (duas setas superiores na Figura B1.6C) e há depressão da papila mamária. Os cirurgiões usam a
mamografia como guia ao remover tumores, cistos e abscessos da mama.
Descreva as Incisões Cirúrgicas da Mama
Sempre que possível, as incisões cirúrgicas são feitas nos quadrantes inferiores da mama, visto que são menos
vascularizados do que os superiores. A transição entre a parede torácica e a mama é mais abrupta inferiormente,
produzindo uma linha, dobra ou prega cutânea profunda — o sulco inframamário (Figura 1.29). As incisões feitas ao
longo dessa dobra são menos visíveis e podem ser ocultas pela mama superposta. As incisões que precisam ser feitas perto
da aréola ou na própria mama geralmente são radiais de cada lado da papila (as linhas de clivagem de Langer são
transversais nessa área) ou circunferenciais (Figura I.7, na Introdução).
A mastectomia (excisão da mama) não é tão comum quanto já foi como tratamento do câncer de mama. Na mastectomia
simples, a mama é removida até o espaço retromamário. A mastectomia radical, um procedimento cirúrgico mais extenso,
inclui a retirada da mama, dos músculos peitorais, da gordura, da fáscia e do maior número possível de linfonodos na axila e
região peitoral. Atualmente, muitas vezes são removidos apenas o tumor e os tecidos adjacentes — uma nodulectomia ou
quadrantectomia (conhecida como cirurgia conservadora da mama, excisão local ampla) — seguida por radioterapia (Goroll,
2009).
Descreva a Polimastia, Politelia e Amastia
A polimastia (mamas supranumerárias) ou politelia (papilas mamárias acessórias) pode ser encontrada superior ou
inferiormente ao par normal, às vezes na fossa axilar ou na parede anterior do abdome (Figuras 1.29 e B1.7). As
mamas supranumerárias consistem apenas em papila e aréola rudimentares, que podem ser confundidas com um
nevo até mudarem de pigmentação, junto com as papilas mamárias normais, durante a gravidez. Entretanto, também pode
haver tecido glandular, que se desenvolve ainda mais com a lactação. Essas mamas supranumerárias podem surgir em
qualquer ponto ao longo de uma linha que se estende da axila até a região inguinal — a localização da crista mamária
embrionária (a linha láctea) que dá origem às mamas, e ao longo da qual surgem as mamas em animais com várias mamas.
Pode não haver desenvolvimento mamário (amastia), ou pode haver uma papila mamária e/ou aréola, mas sem tecido
glandular
Descreva o Cancro da Mama em Homens
Aproximadamente 1,5% dos cânceres de mama ocorrem em homens. Como nas mulheres, o câncer geralmente
metastatiza para os linfonodos axilares, mas também para os ossos, a pleura, os pulmões, o fígado e a pele. O
câncer de mama afeta cerca de 1.000 homens por ano nos Estados Unidos (Swartz, 2009). Uma massa subareolar
visível e/ou palpável ou secreção mamilar pode indicar um tumor maligno. O câncer de mama em homens tende a infiltrar a
fáscia peitoral, o músculo peitoral maior e os linfonodos apicais na axila. Embora o câncer de mama seja raro em homens, as
consequências são graves porque frequentemente só são detectados quando há metástases extensas — por exemplo, nos
ossos.
Descreva a Ginecomastia
O discreto aumento temporário das mamas masculinas é normal (frequência = 70%) na puberdade (10 a 12 anos de
idade). A hipertrofia da mama em homens após a puberdade (ginecomastia) é relativamente rara (<1%) e pode
estar relacionada à idade ou ao uso de medicamentos (p. ex., após tratamento do câncer de próstata com
dietilestilbestrol). A ginecomastia também pode ser causada por um desequilíbrio entre hormônios estrogênicos e
androgênicos ou por alteração no metabolismo hepático dos hormônios sexuais. Assim, a ginecomastia é considerada um
sinal e deve-se iniciar uma avaliação para excluir possíveis causas importantes, como cânceres da glândula suprarrenal ou do
testículo (Goroll, 2009). Cerca de 40% dos homens pós-púberes com síndrome de Klinefelter (trissomia XXY) têm
ginecomastia (Moore, Persaud e Torchia, 2012).
Descreva, de um modo geral, as Pleuras
Cada pulmão é revestido e envolvido por um saco pleural seroso formado por duas membranas contínuas: a pleura visceral,
que reveste toda a superfície pulmonar, formando sua face externa brilhante, e a pleura parietal, que reveste as cavidades
pulmonares (Figura 1.30B e C).
A cavidade pleural — o espaço virtual entre as camadas de pleura — contém uma camada capilar de líquido pleural
seroso, que lubrifica as superfícies pleurais e permite que as camadas de pleura deslizem suavemente uma sobre a outra,
durante a respiração. A tensão superficial do líquido pleural também propicia a coesão que mantém a superfície pulmonar em
contato com a parede torácica; assim, o pulmão se expande e se enche de ar quando o tórax expande, ainda permitindo o
deslizamento, de forma muito semelhante a uma película de água entre duas placas de vidro.
A pleura visceral (pleura pulmonar) está aposta ao pulmão e aderida a todas as suas superfícies, inclusive as fissuras
horizontal e oblíqua (Figuras 1.30B e C e 1.31A). Na dissecção de cadáveres, em geral não é possível dissecar a pleura
visceral da superfície do pulmão. Ela torna a superfície do pulmão lisa e escorregadia, permitindo o livre movimento sobre a
pleura parietal. A pleura visceral é contínua com a pleura parietal no hilo do pulmão, onde estruturas que formam a raiz do
pulmão (p. ex., o brônquio e os vasos pulmonares) entram e saem (Figura 1.30C).
A pleura parietal reveste as cavidades pulmonares, aderindo, assim, à parede torácica, ao mediastino e ao diafragma. É
mais espessa do que a pleura visceral, e durante cirurgias e dissecções de cadáver, pode ser separada das superfícies que
reveste. A pleura parietal tem três partes — costal, mediastinal e diafragmática — e a cúpula da pleura (pleura cervical).
Descreva a Parte Costal, Mediastinal e Diafragmática da Pleura Parietal
A parte costal da pleura parietal (pleura costovertebral ou costal) cobre as faces internas da parede torácica (Figuras
1.30B e C e 1.32). Está separada da face interna da parede torácica (esterno, costelas e cartilagens costais, músculos e
membranas intercostais e faces laterais das vértebras torácicas) pela fáscia endotorácica. Essa camada extrapleural fina de
tecido conectivo frouxo forma um plano de clivagem natural para a separação cirúrgica da pleura costal da parede torácica
(ver no boxe azul “Acesso cirúrgico intratorácico extrapleural”, anteriormente).
A parte mediastinal da pleura parietal (pleura mediastinal) cobre as faces laterais do mediastino, a divisória de tecidos e
órgãos que separam as cavidades pulmonares e seus sacos pleurais. Continua superiormente até a raiz do pescoço na forma de
cúpula da pleura. É contínua com a pleura costal anterior e posteriormente e com a pleura diafragmática na parte inferior.
Superiormente à raiz do pulmão, a parte mediastinal é uma lâmina contínua em sentido anteroposterior entre o esterno e a
coluna vertebral. No hilo do pulmão, é a parte mediastinal que se reflete lateralmente sobre a raiz do pulmão e torna-se
contínua com a pleura visceral.
A parte diafragmática da pleura parietal (pleura diafragmática) cobre a face superior (torácica) do diafragma de cada
lado do mediastino, exceto ao longo de suas fixações (origens) costais e no local onde o diafragma está fundido ao pericárdio,
a membrana fibrosserosa que envolve o coração (Figuras 1.30B e C e 1.32). Uma camada fina, mais elástica de fáscia
endotorácica, a fáscia frenicopleural, une a parte diafragmática da pleura às fibras musculares do diafragma (Figura 1.30C).
Descreva a Cúpula da Pleura
A cúpula da pleura cobre o ápice do pulmão (a parte do pulmão que se estende superiormente através da abertura
superior do tórax até a raiz do pescoço — Figuras 1.30B e C e 1.31A). É uma continuação superior das partes costal e
mediastinal da pleura parietal. A cúpula da pleura forma uma abóboda sobre o ápice, cuja parte mais alta situa-se 2 a 3 cm
superiormente ao terço medial da clavícula, no nível do colo da costela I. A cúpula da pleura é reforçada por uma extensão
fibrosa da fáscia endotorácica, a membrana suprapleural (fáscia de Sibson). A membrana fixa-se à margem interna da
costela I e ao processo transverso da vértebra C VII
Descreva as Linhas de Reflexão Pleural
As linhas relativamente abruptas ao longo das quais a pleura parietal muda de direção quando passa (é refletida) de uma
parede da cavidade pleural para a outra são as linhas de reflexão pleural (Figuras 1.31 e 1.32). Três linhas de reflexão pleural
delimitam a extensão das cavidades pulmonares de cada lado: esternal, costal e diafragmática. Os contornos das cavidades
pulmonares direita e esquerda são assimétricos (i. e., não são imagens especulares) porque o coração está voltado para o lado
esquerdo, pressionando mais a cavidade esquerda do que a direita.
O desvio do coração para a esquerda afeta principalmente as linhas esternais direita e esquerda de reflexão pleural,
que são assimétricas. As linhas esternais são agudas ou abruptas e ocorrem no local onde a pleura costal torna-se contínua
com a pleura mediastinal anteriormente. As linhas de reflexão esternal direita e esquerda começam superiormente às cúpulas
(Figura 1.31A) e seguem em sentido inferomedial, posteriormente às articulações esternoclaviculares para encontrarem-se na
linha mediana anterior (LMA), posteriormente ao esterno, no nível do ângulo do esterno. Entre os níveis da 2a–4a
cartilagens
costais, as linhas direita e esquerda descem em contato. Pode haver até mesmo leve superposição dos sacos pleurais.
A linha esternal de reflexão pleural no lado direito segue inferiormente na LMA até a face posterior do processo xifoide
(nível da 6a
cartilagem costal), onde se volta lateralmente (Figura 1.31). A linha esternal de reflexão no lado esquerdo,
porém, desce na LMA apenas até o nível da 4a
cartilagem costal. Aí, ela passa para a margem esquerda do esterno e continua
descendo até a 6a
cartilagem costal, deixando uma impressão superficial enquanto segue lateralmente a uma área de contato
direto entre o pericárdio e a parede torácica anterior. Essa impressão superficial no saco pleural e a “área nua” de contato
pericárdico com a parede anterior são importantes para a pericardiocentese
As linhas costais de reflexão pleural também são continuações agudas das linhas esternais, que ocorrem no local onde a
pleura costal torna-se contínua com a pleura diafragmática inferiormente. A linha costal direita prossegue lateralmente, a partir
da LMA. No entanto, por causa da área nua do pericárdio no lado esquerdo, a linha costal esquerda tem início na linha
medioclavicular; fora isso, as linhas costais direita e esquerda são simétricas e avançam em sentido lateral, posterior e, depois,
medial, atravessando obliquamente a costela VIII na linha medioclavicular (LMC) e a costela X na linha axilar média (LAM),
tornando-se contínuas posteriormente com as linhas vertebrais nos colos das costelas XII ou inferiormente a elas.
As linhas vertebrais de reflexão pleural são reflexões muito mais arredondadas e graduais, que ocorrem no local onde a
pleura costal torna-se contínua com a pleura mediastinal posteriormente. As linhas vertebrais de reflexão pleural são paralelas
à coluna vertebral, seguindo nos planos paravertebrais desde o nível de T I até T XII, onde se tornam contínuas com as linhas
costais.
Descreva os Recessos Pleurais
Os pulmões não ocupam por completo as cavidades pulmonares durante a expiração; assim, a pleura diafragmática
periférica está em contato com as partes mais inferiores da parte costal. Os espaços pleurais virtuais aqui são os recessos
costodiafragmáticos, “fossas” revestidas por pleura, que circundam a convexidade superior do diafragma dentro da parede
torácica (Figuras 1.30B, 1.32 e 1.33C). Recessos pleurais semelhantes, porém menores, estão localizados posteriormente ao
esterno, onde a parte costal está em contato com a parte mediastinal. Os espaços pleurais virtuais são os recessos
costomediastinais. O recesso esquerdo é maior (menos ocupado) porque a incisura cardíaca do pulmão esquerdo é mais
acentuada do que a impressão correspondente no saco pleural. As margens inferiores dos pulmões aproximam-se dos
recessos pleurais durante a inspiração profunda e afastam-se deles durante a expiração
Descreva, de um modo geral, a estrutura dos Pumões
Os pulmões são os órgãos vitais da respiração. Sua principal função é oxigenar o sangue colocando o ar inspirado bem
próximo do sangue venoso nos capilares pulmonares. Embora os pulmões de cadáver sejam retraídos, firmes ou duros ao
toque, e com alteração da cor, os pulmões saudáveis em pessoas vivas são normalmente leves, macios e esponjosos, e
ocupam totalmente as cavidades pulmonares. Também são elásticos e retraem-se a aproximadamente um terço do tamanho
original quando a cavidade torácica é aberta (Figura 1.30C). Os pulmões são separados um do outro pelo mediastino. Cada pulmão tem:
-Um ápice, a extremidade superior arredondada do pulmão que ascende acima do nível da costela I até a raiz do pescoço;
o ápice recoberto pela cúpula da pleura
-Uma base, a face inferior côncava do pulmão, oposta ao ápice, que acomoda a cúpula ipsilateral do diafragma e se apoia
nela
-Dois ou três lobos, criados por uma ou duas fissuras
-Três faces (costal, mediastinal e diafragmática)
-Três margens (anterior, inferior e posterior).
Quais as Diferenças Entre os Pulmões Esquerdo e Direito?
O pulmão direito apresenta fissuras oblíqua direita e horizontal, que o dividem em três lobos direitos: superior,
médio e inferior. O pulmão direito é maior e mais pesado do que o esquerdo, porém é mais curto e mais largo, porque a
cúpula direita do diafragma é mais alta e o coração e o pericárdio estão mais voltados para a esquerda. A margem anterior do
pulmão direito é relativamente reta. O pulmão esquerdo tem uma única fissura oblíqua esquerda, que o divide em dois
lobos esquerdos, superior e inferior. A margem anterior do pulmão esquerdo tem uma incisura cardíaca profunda, uma
impressão deixada pelo desvio do ápice do coração para o lado esquerdo. Essa impressão situa-se principalmente na face
anteroinferior do lobo superior e costuma moldar a parte mais inferior e anterior do lobo superior, transformando-a em um
processo estreito e linguiforme, a língula, que se estende abaixo da incisura cardíaca e desliza para dentro e para fora do
recesso costomediastinal durante a inspiração e a expiração
Descreva as Faces dos Pulmões
A face costal do pulmão é grande, lisa e convexa. Está relacionada à parte costal da pleura, que a separa das costelas,
cartilagens costais e dos músculos intercostais íntimos (Figura 1.33C). A parte posterior da face costal está relacionada aos
corpos das vértebras torácicas e às vezes é denominada parte vertebral da face costal.
A face mediastinal do pulmão é côncava porque está relacionada com o mediastino médio, que contém o pericárdio e o
coração (Figura 1.34). A face mediastinal compreende o hilo, que recebe a raiz do pulmão. No cadáver fixado, há um sulco
do esôfago e uma impressão cardíaca na face mediastinal do pulmão direito. Como dois terços do coração estão à esquerda
da linha mediana, a impressão cardíaca na face mediastinal do pulmão esquerdo é muito maior. Essa face do pulmão esquerdo
também tem um sulco contínuo e proeminente para o arco da aorta e a parte descendente da aorta, além de uma área menor
para o esôfago (Figura 1.34C).
A face diafragmática do pulmão, que também é côncava, forma a base do pulmão, apoiada sobre a cúpula do
diafragma. A concavidade é mais profunda no pulmão direito em vista da posição mais alta da cúpula direita do diafragma,
que fica sobre o fígado. Nas partes lateral e posterior, a face diafragmática é limitada por uma margem fina e aguda (margem
inferior) que se projeta para o recesso costodiafragmático da pleura
Descreva as Margens dos Pulmões
A margem anterior do pulmão é o ponto de encontro anterior entre as faces costal e mediastinal, que recobrem o
coração. A incisura cardíaca deixa uma impressão nessa margem do pulmão esquerdo. A margem inferior do pulmão
circunscreve a face diafragmática do pulmão, separando-a das faces costal e mediastinal. A margem posterior do pulmão é
o ponto de encontro posterior das faces costal e mediastinal; é larga e arredondada e situa-se na cavidade ao lado da parte
torácica da coluna vertebral.
Como é feita a fixação dos Pulmões?
Os pulmões estão fixados ao mediastino pelas raízes dos pulmões — isto é, os brônquios (e vasos brônquicos
associados), artérias pulmonares, veias pulmonares superior e inferior, plexos pulmonares de nervos (fibras aferentes
simpáticas, parassimpáticas e viscerais) e vasos linfáticos (Figura 1.34). Se a raiz for seccionada antes da (medial à)
ramificação do brônquio principal (primário) e da artéria pulmonar, sua configuração geral é:
Artéria pulmonar: no extremo superior à esquerda (o brônquio lobar superior ou “epiarterial” pode estar localizado no
extremo superior à direita)
Veias pulmonares superior e inferior: nas extremidades anterior e inferior, respectivamente
Brônquio principal: aproximadamente no meio do limite posterior, e os vasos brônquicos seguem em sua face externa
(geralmente na face posterior nesse ponto).
O hilo do pulmão é uma área cuneiforme na face mediastinal de cada pulmão através da qual entram ou saem do pulmão
as estruturas que formam sua raiz (Figura 1.34B e D). O hilo pode ser comparado à área da terra na qual as raízes de uma
planta penetram o solo. Medialmente ao hilo, a raiz está encerrada na área de continuidade entre as lâminas parietal e visceral
de pleura — a bainha pleural (mesopneumônio).
Inferiormente à raiz do pulmão, essa continuidade entre pleura parietal e visceral forma o ligamento pulmonar, que se
estende entre o pulmão e o mediastino, imediatamente anterior ao esôfago (Figura 1.34A-D). O ligamento pulmonar é
formado por uma camada dupla de pleura separada por uma pequena quantidade de tecido conectivo. Quando a raiz do
pulmão é seccionada e o pulmão é removido, o ligamento pulmonar parece pender da raiz. Para ter uma ideia de como são a
raiz do pulmão, a bainha pleural que o circunda e o ligamento pulmonar pendente, vista um jaleco extragrande e abduza o
membro superior. O antebraço corresponde à raiz do pulmão e a manga do jaleco representa a bainha pleural que circunda a
raiz. O ligamento pulmonar corresponde à folga da manga pendente do antebraço; e o punho, a mão e os dedos abduzidos
representam as estruturas ramificadas da raiz — os brônquios e os vasos pulmonares.
Descreva a Árvore Traqueobronquial
A partir da laringe, as paredes das vias respiratórias são sustentadas por anéis de cartilagem hialina em formato de ferradura
ou em C. As vias respiratórias sublaríngeas formam a árvore traqueobronquial. A traqueia (descrita junto com o
mediastino superior, adiante neste capítulo), situada no mediastino superior, é o tronco da árvore. Ela se bifurca no nível do
plano transverso do tórax (ou ângulo do esterno) em brônquios principais, um para cada pulmão, que seguem em sentido
inferolateral e entram nos hilos dos pulmões
-O brônquio principal direito é mais largo, mais curto e mais vertical do que o brônquio principal esquerdo porque entra
diretamente no hilo do pulmão
-O brônquio principal esquerdo segue inferolateralmente, inferiormente ao arco da aorta e anteriormente ao esôfago e à
parte torácica da aorta, para chegar ao hilo do pulmão.
Nos pulmões, os brônquios ramificam-se de modo constante e dão origem à árvore traqueobronquial. Observe que os
ramos da árvore traqueobronquial são componentes da raiz de cada pulmão (formada pelos ramos da artéria e das veias
pulmonares, além dos brônquios).
Cada brônquio principal (primário) divide-se em brônquios lobares secundários, dois à esquerda e três à direita, e cada
um deles supre um lobo do pulmão. Cada brônquio lobar divide-se em vários brônquios segmentares terciários, que suprem
os segmentos broncopulmonares (Figuras 1.35 e 1.36).
Os segmentos broncopulmonares são:
-As maiores subdivisões de um lobo
-Segmentos piramidais do pulmão, com seus ápices voltados para a raiz do pulmão e suas bases na superfície pleural
-Separados dos segmentos adjacentes por septos de tecido conectivo
-Supridos independentemente por um brônquio segmentar e um ramo arterial pulmonar terciário
-Nominados de acordo com o brônquio segmentar que os supre
-Drenados por partes intersegmentares das veias pulmonares que estão situadas no tecido conectivo interposto e drenam segmentos adjacentes
-Geralmente, 18 a 20 (10 no pulmão direito; 8 a 10 no pulmão esquerdo, dependendo da associação de segmentos)
-Cirurgicamente ressecáveis.
Além dos brônquios segmentares terciários (Figura 1.35E), há 20 a 25 gerações de bronquíolos condutores ramificados
que terminam como bronquíolos terminais, os menores bronquíolos condutores (Figura 1.36). A parede dos bronquíolos
não tem cartilagem. Os bronquíolos condutores transportam ar, mas não têm glândulas nem alvéolos. Cada bronquíolo
terminal dá origem a diversas gerações de bronquíolos respiratórios, caracterizados por bolsas (alvéolos) de paredes finas e
dispersos, que se originam de suas luzes. O alvéolo pulmonar é a unidade estrutural básica de troca gasosa no pulmão.
Graças à presença dos alvéolos, os bronquíolos respiratórios participam tanto do transporte de ar quanto da troca gasosa.
Cada bronquíolo respiratório dá origem a 2 a 11 ductos alveolares, e cada um deles dá origem a 5 a 6 sacos alveolares. Os
ductos alveolares são vias respiratórias alongadas, densamente revestidas por alvéolos, que levam a espaços comuns, os
sacos alveolares, nos quais se abrem grupos de alvéolos. Novos alvéolos continuam a se desenvolver até cerca de 8 anos de
idade, período em que há aproximadamente 300 milhões de alvéolos.
Descreva a Vascularização dos Pulmões e das Pleuras
Cada pulmão tem uma grande artéria pulmonar para irrigação e duas veias pulmonares que drenam seu sangue:
-As artérias pulmonares direita e esquerda originam-se do tronco pulmonar no nível do ângulo do esterno e conduzem
sangue pouco oxigenado (“venoso”) aos pulmões para oxigenação. (Nas ilustrações anatômicas, geralmente são coloridas de
azul, como as veias.) Cada artéria pulmonar torna-se parte da raiz do pulmão correspondente e divide-se em artérias lobares
secundárias. As artérias lobares superiores direita e esquerda, que irrigam os lobos superiores, surgem primeiro, antes da
entrada no hilo. Entrando no pulmão, a artéria desce posterolateralmente ao brônquio principal, como a artéria lobar inferior
do pulmão esquerdo e como uma artéria intermediária, que se divide em artérias lobares média e inferior do pulmão direito.
As artérias lobares dividem-se em artérias segmentares terciárias. As artérias e os brônquios formam pares no pulmão, com
ramificações simultâneas e trajetos paralelos. Consequentemente, cada lobo é servido por um par formado pela artéria lobar e
brônquio secundários, e cada segmento broncopulmonar é suprido por uma artéria segmentar e brônquio terciários.
Geralmente as artérias estão posicionadas na face anterior do brônquio correspondente.
-Duas veias pulmonares de cada lado, uma veia pulmonar superior e uma veia pulmonar inferior, conduzem sangue
rico em oxigênio (“arterial”) dos lobos correspondentes de cada pulmão para o átrio esquerdo do coração. A veia do lobo
médio é uma tributária da veia pulmonar direita superior. (Nas ilustrações anatômicas, as veias pulmonares geralmente são
coloridas de vermelho, como as artérias, ou de roxo.) O trajeto das veias pulmonares é independente do trajeto das artérias e
brônquios no pulmão, elas seguem entre segmentos broncopulmonares adjacentes e recebem sangue no trajeto em direção ao
hilo. Exceto na região central, peri-hilar do pulmão, as veias da pleura visceral e da circulação venosa bronquial drenam para
as veias pulmonares e o volume relativamente pequeno de sangue pobre em oxigênio se junta ao grande volume de sangue
rico em oxigênio que retorna ao coração. As veias da pleura parietal unem-se às veias sistêmicas em partes adjacentes da
parede torácica.
-As artérias bronquiais levam sangue para a nutrição das estruturas que formam a raiz dos pulmões, os tecidos de
sustentação dos pulmões e a pleura visceral (Figura 1.38A). As duas artérias bronquiais esquerdas geralmente originam-se
diretamente da parte torácica da aorta. A artéria bronquial direita, única, pode originar-se diretamente da aorta; contudo,
geralmente a origem é indireta, seja através da parte proximal de uma das artérias intercostais posteriores superiores
(geralmente a 3a
artéria intercostal posterior direita) ou de um tronco comum com a artéria bronquial superior esquerda. As pequenas artérias bronquiais emitem ramos para a parte superior do esôfago. Depois, costumam seguir ao longo das
faces posteriores dos brônquios principais, suprindo estes e seus ramos distalmente até os bronquíolos respiratórios.
(Entretanto, veja a variação mostrada nas Figuras 1.63 e 1.69, desenhada com base em uma dissecção de cadáver.) Os ramos
mais distais das artérias bronquiais anastomosam-se com ramos das artérias pulmonares nas paredes dos bronquíolos e na
pleura visceral. A pleura parietal é irrigada por artérias que suprem a parede torácica.
-As veias bronquiais (Figura 1.38B) drenam apenas parte do sangue levado aos pulmões pelas artérias bronquiais,
principalmente o sangue distribuído para a parte mais proximal das raízes dos pulmões ou para a região próxima. O restante
do sangue é drenado pelas veias pulmonares, especificamente aquele que retorna da pleura visceral, das regiões mais
periféricas do pulmão e dos componentes distais da raiz do pulmão. A veia bronquial direita drena para a veia ázigo, e a
veia bronquial esquerda drena para a veia hemiázigo acessória ou a veia intercostal superior esquerda. As veias bronquiais
também recebem sangue das veias esofágicas
Descreva a Drenagem Linfática dos Pulmões e Pleuras
Os plexos linfáticos pulmonares comunicam-se livremente (Figura 1.39). O plexo linfático superficial/subpleural
situa-se profundamente à pleura visceral e drena o parênquima (tecido) pulmonar e a pleura visceral. Os vasos linfáticos desse
plexo superficial drenam para os linfonodos broncopulmonares no hilo do pulmão.
O plexo linfático profundo está localizado na submucosa dos brônquios e no tecido conectivo peribrônquico. Sua
principal função é a drenagem das estruturas que formam a raiz do pulmão. Os vasos linfáticos desse plexo profundo drenam
inicialmente para os linfonodos pulmonares intrínsecos, localizados ao longo dos brônquios lobares. Os vasos linfáticos que
saem desses linfonodos continuam a seguir os brônquios e vasos pulmonares até o hilo do pulmão, onde também drenam para
os linfonodos broncopulmonares. A partir daí, a linfa dos plexos linfáticos superficial e profundo drena para os linfonodos
traqueobronquiais superiores e inferiores, superiores e inferiores à bifurcação da traqueia e brônquios principais,
respectivamente. O pulmão direito drena principalmente através dos grupos consecutivos de linfonodos no lado direito, e o
lobo superior do pulmão esquerdo drena principalmente através dos respectivos linfonodos do lado esquerdo. Entretanto,
muitos, mas não todos os vasos linfáticos do lobo inferior do pulmão esquerdo drenam para os linfonodos traqueobronquiais
superiores direitos; a linfa, então, continua a seguir a via do lado direito.
•
A linfa dos linfonodos tranqueobronquiais segue para os troncos linfáticos broncomediastinais direito e esquerdo, os
principais condutos linfáticos de drenagem das vísceras torácicas. Esses troncos geralmente terminam de cada lado nos
ângulos venosos (junções das veias subclávia e jugular interna); entretanto, o tronco broncomediastinal direito pode primeiro
unir-se a outros troncos linfáticos, convergindo para formar o ducto linfático direito curto. O tronco broncomediastinal
esquerdo pode terminar no ducto torácico. A linfa proveniente da pleura parietal drena para os linfonodos da parede torácica
(intercostais, paraesternais, mediastinais e frênicos). Alguns vasos linfáticos da cúpula da pleura parietal drenam para os
linfonodos axilares.
Descreva a Inervação dos Pulmões e das Pleuras
Os nervos dos pulmões e da pleura visceral são derivados dos plexos pulmonares anteriores e (principalmente) posteriores às
raízes dos pulmões (Figura 1.40). Essas redes de nervos contêm fibras aferentes parassimpáticas, simpáticas e vicerais.
As fibras parassimpáticas conduzidas até o plexo pulmonar são fibras pré-ganglionares do nervo vago (NC X). Elas
fazem sinapse com as células ganglionares parassimpáticas (corpos celulares de neurônios pós-ganglionares) nos plexos
pulmonares e ao longo dos ramos da árvore bronquial. As fibras parassimpáticas são motoras para o músculo liso da árvore
bronquial (broncoconstritoras), inibidoras para os vasos pulmonares (vasodilatadoras) e secretoras para as glândulas da
árvore bronquial (secretomotoras).
As fibras simpáticas dos plexos pulmonares são fibras pós-ganglionares. Seus corpos celulares (células ganglionares
simpáticas) estão situados nos gânglios simpáticos paravertebrais dos troncos simpáticos. As fibras simpáticas são
inibitórias para o músculo brônquico (broncodilatadoras), motoras para os vasos pulmonares (vasoconstritoras) e inibitórias
para as glândulas alveolares da árvore bronquial — células epiteliais secretoras do tipo II dos alvéolos (Figura 1.36).
As fibras aferentes viscerais dos plexos pulmonares são reflexas (conduzem sensações subconscientes associadas aos
reflexos que controlam a função) ou nociceptivas (conduzem impulsos álgicos gerados em resposta a estímulos dolorosos ou
prejudiciais, como irritantes químicos, isquemia ou estiramento excessivo). Fibras aferentes viscerais reflexas com corpos
celulares no gânglio sensitivo do nervo vago (NC X) acompanham as fibras parassimpáticas, conduzindo em direção central os
impulsos de terminações nervosas relacionadas com:
-A mucosa dos brônquios, provavelmente em associação à sensibilidade tátil para reflexos da tosse
-Os músculos dos brônquios, possivelmente associados à percepção do estiramento
-O tecido conectivo interalveolar, em associação aos reflexos de Hering-Breuer (um mecanismo que tende a limitar as
excursões respiratórias)
-As artérias pulmonares, que servem aos receptores pressores (receptores sensíveis à pressão arterial)
-As veias pulmonares, que servem aos quimiorreceptores (receptores sensíveis aos níveis sanguíneos de gases)
Fibras aferentes nociceptivas da pleura visceral e dos brônquios acompanham as fibras simpáticas através do tronco
simpático até os gânglios sensitivos dos nervos espinais torácicos superiores, ao passo que as fibras da traqueia acompanham
as fibras parassimpáticas até o gânglio sensitivo do nervo vago (NC X).
Os nervos da pleura parietal provêm dos nervos intercostais e frênicos. A parte costal e a área periférica da parte
diafragmática são supridas pelos nervos intercostais. Eles medeiam a sensibilidade tátil e álgica. A área central da parte
diafragmática da pleura e a parte mediastinal são supridas pelos nervos frênicos
Descreva a Anatomia de Superfície das Pleuras e dos Pulmões
As cúpulas da pleura e os ápices dos pulmões atravessam a abertura superior do tórax e entram profundamente nas fossas
supraclaviculares, que são depressões localizadas posterior e superiormente às clavículas e lateralmente aos tendões dos
músculos esternocleidomastóideos (Figura 1.41). As margens anteriores dos pulmões situam-se adjacentes à linha anterior de
reflexão da pleura parietal, entre as 2a
e 4a
cartilagens costais. Aqui, a margem da reflexão pleural esquerda move-se
lateralmente e depois inferiormente na incisura cardíaca para alcançar a 6a
cartilagem costal. A incisura cardíaca deixa uma
impressão mais profunda na margem anterior do pulmão esquerdo. No lado direito, a reflexão pleural continua inferiormente
da 4a
até a 6a
cartilagem costal, acompanhada de perto pela margem anterior do pulmão direito. Tanto as reflexões pleurais
quanto as margens anteriores do pulmão seguem lateralmente nas 6as cartilagens costais. As reflexões pleurais chegam à linha
medioclavicular (LMC) no nível da 8a
cartilagem costal, da costela X na linha axilar média (LAM), e da costela XII na linha
escapular (LE); entretanto, as margens inferiores dos pulmões chegam à LMC no nível da costela VI, à LAM na costela VIII
e à LE na costela X, seguindo em direção ao processo espinhoso da vértebra T X. Elas então prosseguem em direção ao
processo espinhoso da vértebra T XII. Assim, a pleura parietal geralmente se estende cerca de duas costelas abaixo do
pulmão.
A fissura oblíqua dos pulmões estende-se do nível do processo espinhoso da vértebra T II posteriormente até a 6a
cartilagem costal anteriormente, que coincide aproximadamente com a margem medial da escápula quando o membro superior
é elevado acima da cabeça (causando a rotação lateral do ângulo inferior). A fissura horizontal do pulmão direito estende-se a
partir da fissura oblíqua ao longo da costela IV e cartilagem costal anteriormente.
Descreva as Lesões da Cúpula da Pleura e do Ápice do Pulmão
Em razão da inclinação para baixo do 1o
par de costelas e da abertura superior do tórax que elas formam, a cúpula
da pleura e o ápice do pulmão projetam-se através dessa abertura para o pescoço, posteriormente às fixações
inferiores dos músculos esternocleidomastóideos. Consequentemente, os pulmões e os sacos pleurais podem ser
lesados nas feridas da base do pescoço que provocam pneumotórax, a presença de ar na cavidade pleural. A cúpula da pleura
é um pouco mais alta em lactentes e crianças pequenas, porque seus pescoços são mais curtos; sendo assim, é muito
vulnerável à lesão nos primeiros anos de vida.
Descreva a Lesão de outras partes das pleuras
As pleuras descem inferiormente à margem costal em três regiões, onde uma incisão abdominal poderia
acidentalmente penetrar o saco pleural: a parte direita do ângulo infraesternal (Figura 1.25) e os ângulos
costovertebrais direito e esquerdo (Figura 1.41B). As pequenas áreas de pleura expostas nos ângulos costovertebrais
inferomediais às costelas XII situam-se posteriormente aos polos superiores dos rins. Há risco para a pleura (isto é, pode
ocorrer pneumotórax) em caso de uma incisão na parede posterior do abdome, para exposição do rim, por exemplo.
Descreva o Colapso Pulmonar
Os pulmões (mais especificamente, os alvéolos que juntos formam o pulmão) podem ser comparados a um balão
cheio de ar quando estão distendidos. Se a distensão não for mantida, a elasticidade inerente causa o colapso do
órgão (atelectasia: atelectasia secundária é o colapso de um pulmão previamente insuflado; atelectasia primária é a
ausência de insuflação do pulmão ao nascimento). Um balão cheio só permanece distendido enquanto a saída estiver
fechada, porque suas paredes são livres para se contrair por completo. Pulmões normais in situ permanecem distendidos
mesmo quando as vias respiratórias estão abertas, porque sua face externa (pleural visceral) adere à superfície interna das paredes torácicas (pleura parietal) em virtude da tensão superficial do líquido pleural. A retração elástica dos pulmões faz
com que a pressão nas cavidades pleurais caia a níveis subatmosféricos. Em geral, a pressão é de aproximadamente – 2
mmHg; durante a inspiração, cai para cerca de – 8 mmHg.
Se houver uma ferida penetrante na parede torácica ou na superfície pulmonar, o ar é sugado para a cavidade pleural em
decorrência da pressão negativa (Figura B1.8). A tensão superficial que causa aderência da pleura visceral à pleura parietal
(do pulmão à parede torácica) é rompida e há colapso do pulmão, com expulsão da maior parte do ar por causa da
elasticidade inerente (retração elástica). Quando há colapso de um pulmão, a cavidade pleural (normalmente um espaço
potencial) torna-se um espaço real.
Normalmente, os sacos pleurais não se comunicam; assim, pode haver colapso de um pulmão após uma cirurgia, por
exemplo, sem que haja colapso do outro. A laceração ou ruptura da superfície de um pulmão (e de sua pleura visceral) ou a
penetração da parede torácica (e de sua pleura parietal) resulta em hemorragia e entrada de ar na cavidade pleural. A
quantidade de sangue e de ar acumulada determina o grau de colapso pulmonar
Quando sofre colapso, o pulmão ocupa menor volume na cavidade pulmonar, que não aumenta de tamanho (na verdade,
pode diminuir) durante a inspiração. Essa redução do tamanho pode ser vista na radiografia do lado afetado por elevação do
diafragma acima dos níveis habituais, estreitamento do espaço intercostal (aproximação das costelas) e deslocamento do
mediastino (desvio do mediastino; mais evidente pela observação da traqueia cheia de ar no seu interior) em direção ao lado
afetado. Além disso, o pulmão colapsado geralmente parece mais denso (mais branco) circundado por ar mais
radiotransparente (mais escuro).
Na cirurgia torácica a céu aberto, a respiração e a insuflação pulmonar devem ser mantidas por intubação da traqueia com
um tubo com balonete e uso de bomba com pressão positiva, variando a pressão para inflar e esvaziar alternadamente os
pulmões
Descreva o Pneumotórax, Hidrotórax e Hemotórax
A entrada de ar na cavidade pleural (pneumotórax), resultante de uma ferida penetrante da pleura parietal por um
projétil de arma de fogo, por exemplo, ou por ruptura de uma lesão pulmonar para a cavidade pleural (fístula
broncopleural), provoca o colapso do pulmão (Figura B1.8). Costelas fraturadas também podem romper a pleura
visceral e o pulmão, causando pneumotórax. O acúmulo substancial de líquido na cavidade pleural (hidrotórax) pode ser
consequência de derrame pleural (passagem de líquido para a cavidade pleural). Em uma ferida no tórax, também pode
haver entrada de sangue na cavidade pleural (hemotórax) (Figura B1.9). A lesão de um grande vaso intercostal ou torácico
interno é uma causa mais frequente de hemotórax do que a laceração pulmonar. Se houver acúmulo de ar e líquido
(hemopneumotórax, se o líquido for sangue) na cavidade pleural, observa-se um nível hidroaéreo (linha nítida e horizontal,
qualquer que seja a posição do paciente, indicando a superfície superior do líquido) na radiografia.
Descreva a Toracocentese
Às vezes é necessário introduzir uma agulha hipodérmica na cavidade pleural, através de um espaço intercostal
(toracocentese), para colher uma amostra de líquido ou para retirar sangue ou pus (Figura B1.10). Para evitar lesão
do nervo e dos vasos intercostais, a agulha é introduzida superiormente à costela, em posição suficientemente alta
para evitar os ramos colaterais. A agulha atravessa os músculos intercostais e a parte costal da pleura parietal, entrando na
cavidade pleural. Quando o paciente está em posição ortostática, há acúmulo de líquido intrapleural no recesso
costodiafragmático. A introdução da agulha no 9o
espaço intercostal na linha axilar média durante a expiração evita a
margem inferior do pulmão. A agulha deve ser angulada para cima, a fim de evitar a penetração no lado profundo do recesso
(uma fina camada da parte diafragmática da pleura parietal e diafragma sobre o fígado).
Descreva a Inserção de Tubo Torácico
Grandes volumes de ar, sangue, líquido seroso, pus ou qualquer associação dessas substâncias na cavidade pleural
costumam ser removidas por inserção de tubo torácico. É feita uma incisão curta no 5o
ou 6o
espaço intercostal na
linha axilar média (situada aproximadamente no nível da papila mamária). O tubo pode ser direcionado
superiormente (em direção à cúpula da pleura [Figura 1.31A]) para retirada de ar ou inferiormente (em direção ao recesso
costodiafragmático) para drenagem de líquido. A extremidade extracorpórea do tubo (i. e., a extremidade situada fora do
corpo) é conectada a um sistema de drenagem subaquático, em geral com sucção controlada, para evitar que o ar seja
sugado de volta para a cavidade pleural. A retirada do ar permite a reinsuflação de um pulmão colapsado. A persistência do
líquido pode levar ao surgimento de um revestimento fibroso resistente do pulmão, que prejudica a expansão se não for
removido (decorticação pulmonar).
Descreva a Pleurectomia e Pleurodese
A obliteração da cavidade pleural por doença, como pleurite (inflamação da pleura) ou durante cirurgia
(pleurectomia, ou excisão de uma parte da pleura, por exemplo) (Figura B1.11A) não tem grandes consequências
funcionais; entretanto, pode causar dor associada ao esforço. Em outros procedimentos, a adesão das pleuras
parietal e visceral é induzida cobrindo-se as superfícies apostas de pleura com um pó irritante ou agente esclerosante
(pleurodese). A pleurectomia e a pleurodese são realizadas para evitar atelectasia secundária espontânea recorrente (colapso
pulmonar espontâneo) causada por pneumotórax crônico ou derrame maligno resultante de doença pulmonar (Shields et al.,
2009).
Descreva a Toracoscopia
A toracoscopia é um procedimento diagnóstico e, às vezes, terapêutico, no qual a cavidade pleural é examinada com
um toracoscópio (Figura B1.11B). São feitas pequenas incisões na cavidade pleural através de um espaço intercostal.
Além da observação, podem ser feitas biópsias e alguns distúrbios torácicos podem ser tratados (p. ex., ruptura de
aderências ou remoção de placas).
Descreva a Pleurite
Durante a inspiração e a expiração, o deslizamento das pleuras úmidas, normalmente lisas, não produz som
detectável durante a ausculta pulmonar; entretanto, a inflamação da pleura, pleurite (pleurisia), torna as superfícies
pulmonares irregulares. O atrito resultante (atrito pleural) pode ser detectado com um estetoscópio. O som é
semelhante ao produzido quando se esfrega uma mecha de cabelos entre os dedos. A inflamação das superfícies da pleura
também pode causar aderência das pleuras parietal e visceral (aderência pleural). A pleurite aguda é caracterizada por dor
aguda, perfurante, sobretudo aos esforços, como subir escadas, quando a frequência e a profundidade da respiração
aumentam, mesmo que pouco.
Descreva as Variações nos Lobos do Pulmão
Devem ser previstas variações nas formas dos pulmões. As fissuras oblíqua e horizontal podem ser incompletas ou
ausentes em alguns pulmões, com consequente diminuição do número ou da separação dos lobos. Às vezes o
pulmão é dividido por uma fissura adicional. Consequentemente, às vezes o pulmão esquerdo tem três lobos e o
direito apenas dois. O lobo esquerdo superior pode não ter uma língula (Figura 1.33A e B). O lobo “acessório” mais comum
é o lobo ázigo, que aparece no pulmão direito em cerca de 1% das pessoas. O lobo acessório, geralmente pequeno, situa-se
superiormente ao hilo do pulmão direito, separado do restante do pulmão por um sulco profundo que aloja o arco da veia
ázigo. Um lobo ázigo grande, menos comum, pode apresentar-se como uma bifurcação do ápice.
Descreva a Aparência dos Pulmões e Inalação de Partículas de Carbono e Irritantes
A cor dos pulmões é rosa-claro em crianças saudáveis e em pessoas que não fumam e vivem em um ambiente
limpo. Os pulmões costumam ser escuros e manchados na maioria dos adultos que vivem em áreas urbanas ou
agrícolas, principalmente naqueles que fumam, em razão do acúmulo de partículas de carbono e poeira presentes no
ar e de irritantes do tabaco inalado. A tosse do fumante resulta da inalação desses irritantes. Entretanto, os pulmões
conseguem acumular uma quantidade considerável de carbono sem prejuízo. A linfa dos pulmões tem “células de poeira”
(fagócitos) especiais que removem o carbono das superfícies de troca gasosa e o depositam no tecido conectivo “inativo”, que
sustenta o pulmão, ou nos linfonodos que recebem a linfa dos pulmões.
Descreva a Auscultação dos Pulmões e Percussão do Tórax
A ausculta dos pulmões e a percussão do tórax (Figura B.12A) são técnicas importantes do exame físico. A ausculta
avalia o fluxo de ar através da árvore traqueobronquial para os lobos do pulmão. A percussão ajuda a estabelecer se
os tecidos subjacentes estão cheios de ar (som ressonante), cheios de líquido (som surdo) ou se são sólidos (som
maciço). O conhecimento da anatomia normal, sobretudo da projeção dos pulmões e das partes superpostas por osso (p. ex.,
a escápula) com músculos associados, permite ao examinador saber onde devem ser esperados ruídos maciços e ressonantes
(Figura B1.12B). A ausculta e a percussão do tórax sempre devem incluir a raiz do pescoço, onde estão localizados os ápices
dos pulmões (Figura 1.41A). Quando os profissionais de saúde referem-se à “ausculta da base do pulmão”, geralmente não
estão se referindo à sua face diafragmática ou base anatômica, mas sim à parte inferoposterior do lobo inferior. Para auscultar
essa área, o profissional apoia o estetoscópio na parede posterior do tórax no nível da vértebra torácica X.
Descreva a Aspiração de Corpos Estranhos
Como o brônquio principal direito é mais largo, mais curto e mais vertical do que o brônquio principal esquerdo, é mais
provável que corpos estranhos aspirados ou alimentos entrem e se alojem nele ou em um de seus ramos. Um
possível risco enfrentado por dentistas é um corpo estranho aspirado, como um pedaço de dente ou material de
obturação, que tende a entrar no brônquio principal direito. Para criar um ambiente estéril e evitar aspiração de
objetos estranhos, alguns dentistas inserem um campo de borracha fina na cavidade oral antes de alguns procedimentos.
Descreva a Broncoscopia
À medida que o broncoscópio desce pela traqueia para entrar no brônquio principal, é observada uma crista
semelhante a uma quilha, a carina, entre os orifícios dos brônquios principais direito e esquerdo (Figura B1.13).
Uma projeção cartilaginosa do último anel traqueal, a carina normalmente está situada no plano sagital e tem uma
margem bem definida. Se os linfonodos traqueobronquiais situados no ângulo entre os brônquios principais estiverem
aumentados devido às metástases de um carcinoma broncogênico, por exemplo, a carina apresenta-se distorcida, alargada
posteriormente e imóvel. Portanto, alterações morfológicas na carina são sinais diagnósticos importantes para
broncoscopistas, auxiliando no diagnóstico diferencial de doença respiratória.
A mucosa que cobre a carina é uma das áreas mais sensíveis da árvore traqueobronquial e está associada ao reflexo da
tosse. Por exemplo, uma pessoa que aspira um amendoim, engasga e tosse. Quando o amendoim ultrapassa a carina, a
tosse geralmente cessa. Se a vítima for invertida para expelir o corpo estranho usando a gravidade (drenagem postural dos
pulmões), as secreções pulmonares que passam pela carina também causam tosse, ajudando a expulsão.
Descreva as Recessões Pulmonares
O conhecimento da anatomia dos segmentos broncopulmonares (Figura 1.35) é essencial para a interpretação precisa
de radiografias ou de outras imagens médicas dos pulmões. O conhecimento desses segmentos também é essencial
para a ressecção cirúrgica dos segmentos doentes. Distúrbios brônquicos e pulmonares, como tumores ou abscessos
(acúmulos de pus), frequentemente localizam-se em um segmento broncopulmonar, que pode ser ressecado cirurgicamente.
Durante o tratamento do câncer pulmonar, o cirurgião pode remover todo o pulmão (pneumectomia), um lobo (lobectomia)
ou um segmento broncopulmonar (segmentectomia).
Descreva a Atelectasia Segmentar
O bloqueio de um brônquio segmentar (Figura 1.35E, p. ex., por um objeto aspirado) impede a chegada de ar ao
segmento broncopulmonar que supre. O ar no segmento bloqueado é absorvido gradualmente pelo sangue e há
colapso do segmento. O colapso segmentar não requer compensação do espaço na cavidade pleural porque há
expansão dos segmentos adjacentes para compensar a redução de volume do segmento colapsado.
Descreva a Embolia Pulmonar
A obstrução de uma artéria pulmonar por um coágulo sanguíneo (êmbolo) é uma causa comum de morbidade (doença) e mortalidade. A formação de um êmbolo em uma artéria pulmonar ocorre quando um coágulo sanguíneo, glóbulo de gordura ou bolha de ar proveniente de uma veia da perna, após uma fratura exposta, é levado pelo sangue até os pulmões. O êmbolo atravessa o lado direito do coração até o pulmão através de uma artéria pulmonar. Pode obstruir uma artéria pulmonar — embolia pulmonar (EP) — ou um de seus ramos. As artérias pulmonares recebem todo o sangue que retornou ao coração direito pelo sistema venoso cava. Consequentemente, o resultado imediato da EP é a obstrução parcial ou completa do fluxo sanguíneo para o pulmão. Na obstrução, há ventilação de um pulmão ou setor pulmonar, sem, entretanto, haver perfusão sanguínea. Quando um grande êmbolo oclui uma artéria pulmonar, o paciente sofre angústia respiratória aguda decorrente da grande diminuição da oxigenação sanguínea ocasionada pelo bloqueio do fluxo sanguíneo através do pulmão. Inversamente, pode haver dilatação aguda do lado direito do coração porque o sangue que chega do circuito sistêmico não pode seguir pelo circuito pulmonar (cor pulmonale agudo). Nos dois casos, pode haver morte em alguns minutos. Um êmbolo médio pode obstruir uma artéria que irriga um segmento broncopulmonar, causando um infarto pulmonar, uma área de necrose do tecido pulmonar. Muitas vezes, as pessoas fisicamente ativas têm circulação colateral — aporte sanguíneo acessório indireto — que se desenvolve ainda mais em caso de EP, de modo que o infarto não é provável, ou pelo menos não é tão devastador. Há muitas anastomoses com ramos das artérias bronquiais na região dos bronquíolos terminais. Nas pessoas com comprometimento da circulação pulmonar, como na congestão crônica, a EP costuma causar infarto pulmonar. Quando uma área de pleura visceral também é privada de sangue, sofre inflamação (pleurite) e irritação ou fusão à pleura parietal sensível, resultando em dor. A dor na pleura parietal é referida na distribuição cutânea dos nervos intercostais na parede torácica, ou, no caso dos nervos inferiores, na parede anterior do abdome.
Descreva a Drenagem Linfática e Aderências Pulmonares
Se houver aderência da pleura parietal à pleura visceral (aderência pleural), os vasos linfáticos no pulmão e na pleura
visceral podem anastomosar-se aos vasos linfáticos parietais que drenam para os linfonodos axilares. A existência de
partículas de carbono nesses linfonodos é um indício provável de aderência pleural.
Descreva a Hemoptise
A expectoração de sangue ou escarro tingido de sangue proveniente dos pulmões ou da árvore traqueobronquial é
causada por hemorragia brônquica ou pulmonar. Em cerca de 95% dos casos, a hemorragia provém de ramos das
artérias bronquiais. As causas mais comuns são bronquite (inflamação dos brônquios), câncer de pulmão,
pneumonia, bronquiectasia, embolia pulmonar e tuberculose.
Descreva o Carcinoma Broncogénico
O termo carcinoma broncogênico já foi uma designação específica do câncer originado no brônquio — geralmente carcinoma espinocelular ou de pequenas células — mas agora o termo refere-se a qualquer câncer do pulmão. O câncer de pulmão (carcinoma — CA) é causado principalmente pelo cigarro; a maioria dos cânceres tem origem na mucosa dos grandes brônquios e provoca tosse produtiva e persistente ou hemoptise (expectoração de sangue). As células malignas (cancerosas) podem ser detectadas no escarro. O tumor primário, observado radiologicamente como uma massa pulmonar expansiva (Figura B1.14), envia metástases cedo para os linfonodos broncopulmonares e, em seguida, para outros linfonodos torácicos. Os locais comuns de metástases hematogênicas (que se disseminam pelo sangue) de um carcinoma broncogênico são encéfalo, ossos, pulmões e glândulas suprarrenais. Provavelmente, as células tumorais entram na circulação sistêmica invadindo a parede de um sinusoide ou vênula pulmonar. São então transportadas até essas estruturas através das veias pulmonares, do coração esquerdo e da aorta. Não raro, os linfonodos superiores à clavícula — os linfonodos supraclaviculares — estão aumentados no carcinoma broncogênico em razão de metástases de células cancerosas do tumor. Por isso, os linfonodos supraclaviculares já foram chamados de linfonodos sentinelas, pois seu aumento alerta o médico para a possibilidade de doença maligna nos órgãos torácicos e/ou abdominais. Atualmente, a designação de linfonodo sentinela é dada ao linfonodo (ou linfonodos) que recebe primeiro a drenagem linfática de uma área contendo câncer, qualquer que seja a localização, após a injeção de um corante azul contendo marcador radioativo
Descreva o Cancro do Pulmão e Nervos do Mediastino
O acometimento de um nervo frênico por câncer de pulmão pode resultar em paralisia de metade do diafragma
(hemidiafragma). Em vista da íntima relação entre o nervo laríngeo recorrente e o ápice do pulmão (Figura 1.33C),
esse nervo pode ser acometido nos cânceres do ápice pulmonar. Em geral, esse acometimento acarreta rouquidão,
devido à paralisia de uma prega (corda) vocal, porque o nervo laríngeo recorrente supre todos os músculos da laringe, com
exceção de um.
Descreva a Dor Pleural
A pleura visceral é insensível à dor porque não recebe nervos associados à sensibilidade geral. A pleura H parietal
(sobretudo a parte costal) é extremamente sensível à dor. A pleura parietal recebe muitos ramos dos nervos
intercostais e frênicos. A irritação da pleura parietal pode causar dor local ou dor referida projetada nos dermátomos
supridos pelos mesmos gânglios sensitivos de nervo espinal (raiz posterior) e segmentos da medula espinal. A irritação da
parte costal e da área periférica da parte diafragmática da pleura parietal resulta em dor local e dor referida nos dermátomos
das paredes torácica e abdominal. A irritação da parte mediastinal e da área central da parte diafragmática da pleura parietal
resulta em dor referida na raiz do pescoço e no ombro (dermátomos C3–C5).
Descreva a Radiografia de Tórax
A radiografia de tórax mais solicitada é a incidência posteroanterior (PA) (Figura B1.15A e B), usada principalmente
para examinar as estruturas respiratórias e vasculares, bem como a parede torácica. O radiologista ou técnico coloca
a face anterior do tórax do paciente encostada no detector de raios X ou chassi e roda os ombros anteriormente para
afastar as escápulas das partes superiores dos pulmões (Figura B1.15A). A pessoa inspira profundamente e prende a
respiração. A inspiração profunda causa a descida das cúpulas diafragmáticas, enche os pulmões de ar (aumenta sua
radiotransparência) e conduz as margens inferiores dos pulmões para os recessos costodiafragmáticos. As margens inferiores
devem ser vistas como ângulos agudos, nítidos. O acúmulo de derrame pleural nesse local não permite a descida da margem
inferior para o recesso, e a densidade de ar radiotransparente habitual é substituída por radiopacidade. A doença lobar, como
a pneumonia, apresenta-se na forma de áreas localizadas, relativamente radiodensas, que contrastam com a radiotransparência do restante do pulmão.
A radiografia PA, que é examinada como se você estivesse de frente para o paciente (uma vista anteroposterior [AP]), é
uma combinação das imagens produzidas pelos tecidos moles e ossos da parede torácica. Os tecidos moles, inclusive as
mamas, formam sombras de densidades variáveis, dependendo da sua composição e espessura. Paralelas às margens
superiores das clavículas há sombras lançadas pela pele e pelos tecidos subcutâneos que cobrem esses ossos. As clavículas,
costelas e vértebras cervicais inferiores e torácicas superiores são visíveis. Nas radiografias PA, a maioria das costelas é
claramente visível sobre o fundo dos pulmões relativamente transparentes (Figura B1.15B e C). As costelas inferiores tendem
a ser encobertas pelo diafragma e pelo conteúdo superior do abdome (p. ex., fígado), dependendo da fase da respiração em
que é feita a radiografia. Em geral, apenas as margens laterais do manúbrio do esterno são visíveis nessas incidências. As
vértebras torácicas inferiores são mais ou menos encobertas pelo esterno e mediastino. Raramente, podem ser vistas costelas
cervicais, costelas ausentes, costelas bifurcadas e costelas fundidas. Às vezes, as cartilagens costais estão calcificadas em
pessoas idosas (principalmente as cartilagens inferiores).
Nas incidências PA, as cúpulas direita e esquerda do diafragma são separadas pelo centro tendíneo, que é encoberto pelo
coração. A cúpula direita do diafragma, formada pelo fígado subjacente, geralmente é meio espaço intercostal mais alta do
que a cúpula esquerda. Os pulmões, em vista de sua baixa densidade, são relativamente transparentes em comparação às
estruturas adjacentes. Os pulmões apresentam radiodensidade semelhante à do ar e, portanto, criam um par de áreas
radiotransparentes. Nas incidências PA, são encobertas as partes do pulmão inferiores às cúpulas do diafragma e anteriores e
posteriores ao mediastino. As artérias pulmonares são visíveis no hilo de cada pulmão. Os vasos intrapulmonares têm calibre
ligeiramente maior nos lobos inferiores. Cortes transversais dos brônquios cheios de ar têm centros transparentes e paredes
finas.
As áreas encobertas em incidências PA geralmente são visíveis nas radiografias laterais. Nas incidências laterais, as
vértebras torácicas médias e inferiores são visíveis, embora sejam parcialmente encobertas pelas costelas (Figura B1.15D e
E). As três partes do esterno também são visíveis. As radiografias laterais permitem melhor visualização de uma lesão ou
anomalia limitada a um lado do tórax. Na incidência lateral, as duas cúpulas do diafragma costumam ser visíveis quando se
curvam superiormente a partir do esterno. A radiografia lateral é feita usando-se uma incidência lateral, com a lateral do
tórax encostada no chassi ou detector de raios X e os membros superiores elevados acima da cabeça (Figura B1.15F).
Descreva, de um modo geral, o Mediastino
O mediastino, ocupado pela massa de tecido entre as duas cavidades pulmonares, é o compartimento central da cavidade
torácica (Figura 1.42). É coberto de cada lado pela parte mediastinal da pleura parietal e contém todas as vísceras e
estruturas torácicas, exceto os pulmões. O mediastino estende-se da abertura superior do tórax até o diafragma inferiormente e
do esterno e cartilagens costais anteriormente até os corpos das vértebras torácicas posteriormente. Ao contrário da estrutura
rígida observada no cadáver fixado, o mediastino em pessoas vivas é uma região com alta mobilidade, porque contém
principalmente estruturas viscerais ocas (cheias de líquido ou ar) unidas apenas por tecido conectivo frouxo, não raro infiltrado
com gordura. As principais estruturas no mediastino também são circundadas por vasos sanguíneos e linfáticos, linfonodos,
nervos e gordura
A frouxidão do tecido conectivo e a elasticidade dos pulmões e da pleura parietal de cada lado do mediastino permitem a
acomodação do movimento, bem como de alterações de volume e pressão na cavidade torácica, como as decorrentes de
movimentos do diafragma, da parede torácica e da árvore traqueobronquial durante a respiração, contração (batimentos) do
coração e pulsações das grandes artérias, e passagem de substâncias ingeridas através do esôfago. O tecido conectivo torna-se
mais fibroso e rígido com a idade; assim, as estruturas do mediastino tornam-se menos móveis. Para fins descritivos, o
mediastino é dividido em partes superior e inferior (Figura 1.42).
O mediastino superior estende-se inferiormente da abertura superior do tórax até o plano horizontal, que inclui o ângulo
do esterno anteriormente e atravessa aproximadamente a junção (disco IV) das vértebras T IV e T V posteriormente, em geral
denominado plano transverso do tórax. O mediastino inferior — situado entre o plano transverso do tórax e o diafragma
— é subdividido, ainda, pelo pericárdio em partes anterior, média e posterior. O pericárdio e seu conteúdo (o coração e as
raízes de seus grandes vasos) constituem o mediastino médio. Algumas estruturas, como o esôfago, seguem verticalmente
através do mediastino e, portanto, ocupam mais de um compartimento mediastinal.
Descreva o Pericárdio
O pericárdio é uma membrana fibrosserosa que cobre o coração e o início de seus grandes vasos (Figuras 1.33B e 1.43).
O pericárdio é um saco fechado formado por duas camadas. A camada externa resistente, o pericárdio fibroso, é contínua
com o centro tendíneo do diafragma (Figura 1.32). A face interna do pericárdio fibroso é revestida por uma membrana serosa
brilhante, a lâmina parietal do pericárdio seroso. Essa lâmina é refletida sobre o coração nos grandes vasos (aorta, tronco e
veias pulmonares e veias cavas superior e inferior) como a lâmina visceral do pericárdio seroso. O pericárdio seroso é
composto principalmente por mesotélio, uma única camada de células achatadas que formam um epitélio de revestimento da
face interna do pericárdio fibroso e da face externa do coração. O pericárdio fibroso é:
-Contínuo superiormente com a túnica adventícia (tecido conectivo perivascular) dos grandes vasos que entram e saem do
coração e com a lâmina pré-traqueal da fáscia cervical
-Fixado anteriormente à face posterior do esterno pelos ligamentos esternopericárdicos, cujo desenvolvimento varia muito
-Unido posteriormente por tecido conectivo frouxo às estruturas no mediastino posterior
-Contínuo inferiormente com o centro tendíneo do diafragma
A parede inferior (assoalho) do saco pericárdico fibroso apresenta-se bem fixada e confluente (parcialmente fundida)
centralmente com o centro tendíneo do diafragma. O local de continuidade foi denominado ligamento pericardicofrênico;
entretanto, o pericárdio fibroso e o centro tendíneo não são estruturas separadas que sofreram fusão secundária, nem são
separáveis por dissecção. Graças às fixações descritas, o coração está relativamente bem preso no lugar dentro desse saco
fibroso. O pericárdio é influenciado por movimentos do coração e dos grandes vasos, do esterno e do diafragma.
O coração e as raízes dos grandes vasos no interior do saco pericárdico apresentam relação anterior com o esterno, as
cartilagens costais e as extremidades anteriores das costelas III a V no lado esquerdo (Figura 1.44). O coração e o saco
pericárdico estão situados obliquamente, cerca de dois terços à esquerda e um terço à direita do plano mediano. Se você girar
o rosto para a esquerda cerca de 45° sem girar os ombros, a rotação da cabeça é semelhante à rotação do coração em relação
ao tronco.
O pericárdio fibroso protege o coração contra o superenchimento súbito, porque é inflexível e intimamente relacionado aos
grandes vasos que o perfuram superiormente. A parte ascendente da aorta leva o pericárdio superiormente, além do coração,
até o nível do ângulo do esterno.
A cavidade do pericárdio é um espaço virtual entre as camadas opostas das lâminas parietal e visceral do pericárdio
seroso. Normalmente contém uma fina película de líquido que permite ao coração se movimentar e bater sem atrito.
A lâmina visceral do pericárdio seroso forma o epicárdio, a mais externa das três camadas da parede cardíaca. Estendese sobre o início dos grandes vasos e torna-se contínuo com a lâmina parietal do pericárdio seroso (1) no local onde a aorta e
o tronco pulmonar deixam o coração e (2) no local onde a VCS, a veia cava inferior (VCI) e as veias pulmonares entram no
coração. O seio transverso do pericárdio é uma passagem transversal dentro da cavidade pericárdica entre esses dois grupos
de vasos e as reflexões do pericárdio seroso ao seu redor. A reflexão do pericárdio seroso ao redor do segundo grupo de vasos
forma o seio oblíquo do pericárdio. Os seios do pericárdio formam-se durante o desenvolvimento do coração em
consequência do pregueamento do tubo cardíaco primitivo. À medida que o tubo cardíaco se dobra, sua extremidade venosa
desloca-se em sentido posterossuperior (Figura 1.45), de modo que a extremidade venosa do tubo coloca-se adjacente à
extremidade arterial, separadas apenas pelo seio transverso do pericárdio (Figura 1.46). Assim, o seio transverso situa-se
posteriormente às partes intrapericárdicas do tronco pulmonar e parte ascendente da aorta, anteriormente à VCS e
superiormente aos átrios.
À medida que as veias do coração se desenvolvem e se expandem, uma reflexão pericárdica ao seu redor forma o seio
oblíquo do pericárdio, um recesso semelhante a uma bolsa larga na cavidade pericárdica posterior à base (face posterior) do
coração, formada pelo átrio esquerdo (Figuras 1.45 e 1.46). O seio oblíquo é limitado lateralmente pelas reflexões pericárdicas
que circundam as veias pulmonares e a VCI, e posteriormente pelo pericárdio que cobre a face anterior do esôfago. O seio
oblíquo pode ser aberto inferiormente e permite a passagem de vários dedos; entretanto, não é possível passar o dedo ao
redor de nenhuma dessas estruturas porque o seio é um saco cego (fundo de saco).
Descreva a Vascularização e Inervação do Pericárdio
Irrigação Arterial:
principalmente de um ramo fino da artéria torácica interna, a
artéria pericardicofrênica, que não raro acompanha o nervo frênico, ou pelo menos segue paralelamente a ele, até o
diafragma. Contribuições menores de sangue provêm da(s):
-Artéria musculofrênica, um ramo terminal da artéria torácica interna
-Artérias bronquial, esofágica e frênica superior, ramos da parte torácica da aorta
-Artérias coronárias (apenas a lâmina visceral do pericárdio seroso), os primeiros ramos da aorta.
Drenagem Venosa:
- Veias pericardicofrênicas, tributárias das veias braquiocefálicas (ou torácicas internas)
- Tributárias variáveis do sistema venoso ázigo (analisadas adiante, neste capítulo)
Inervação:
-Nervos frênicos (C3–C5), origem primária das fibras sensitivas; as sensações álgicas conduzidas por esses nervos são
comumente referidas na pele (dermátomos C3–C5) da região supraclavicular ipsolateral (parte superior do ombro do
mesmo lado)
-Nervos vagos, função incerta
-Troncos simpáticos, vasomotores.
A inervação do pericárdio pelos nervos frênicos e o trajeto desses nervos somáticos entre o coração e os pulmões fazem
pouco sentido quando não se leva em conta o desenvolvimento do pericárdio fibroso. A membrana (membrana
pleuropericárdica) que inclui o nervo frênico é dividida ou separada da parede do corpo em desenvolvimento pela formação
das cavidades pleurais, que se ampliam para acomodar os pulmões que crescem rápido (Figura 1.48). Os pulmões se
desenvolvem nos canais pericardioperitoneais que seguem de ambos os lados do intestino anterior, unindo as cavidades
torácica e abdominal de cada lado do septo transverso. Os canais (cavidades pleurais primordiais) são pequenos demais para
acomodar o rápido crescimento dos pulmões, e começam a invadir o mesênquima da parede do corpo em sentido posterior,
lateral e anterior, dividindo-o em duas camadas: uma camada externa que se torna a parede torácica definitiva (costelas e
músculos intercostais) e uma camada interna ou profunda (as membranas pleuropericárdicas) que contém os nervos frênicos e
forma o pericárdio fibroso (Moore, Persaud e Torchia, 2012). Assim, o saco pericárdico pode ser uma sede de dor, do mesmo
modo que a caixa torácica ou a pleura parietal, embora essa dor tenda a ser referida em dermátomos da parede do corpo —
áreas sensitivas mais comuns.
Descreva os Níveis das Vísceras em Relação às Divisões do Mediastino
A divisão entre o mediastino superior e o mediastino inferior (o plano transverso do tórax) é definida em termos de
estruturas ósseas da parede do corpo e geralmente independe dos efeitos gravitacionais. O nível das vísceras em
relação às subdivisões do mediastino depende da posição da pessoa (isto é, gravidade). Quando uma pessoa está em
decúbito dorsal ou quando se disseca um cadáver, as vísceras estão em posição mais alta (superior) em relação às subdivisões
do mediastino do que em posição ortostática (Figuras 1.42 e B1.16A). Em outras palavras, a gravidade “puxa” as vísceras
para baixo quando estamos na posição vertical.
As descrições anatômicas tradicionais mostram o nível das vísceras como se a pessoa estivesse em decúbito dorsal — isto
é, deitada na cama ou na mesa de cirurgia ou de dissecção. Nessa posição, as vísceras abdominais afastam-se
horizontalmente, empurrando as estruturas do mediastino superiormente. Entretanto, quando o indivíduo está de pé ou
sentado com as costas retas, os níveis das vísceras são iguais aos mostrados na Figura B1.16B. Isso ocorre porque as
estruturas moles no mediastino, sobretudo o pericárdio e seu conteúdo, o coração e os grandes vasos, e as vísceras
abdominais que os sustentam, pendem inferiormente sob a influência da gravidade.
Em decúbito dorsal (Figura B1.16A):
O arco da aorta situa-se superiormente ao plano transverso do tórax
A bifurcação da traqueia é cortada pelo plano transverso do tórax
O centro tendíneo do diafragma (ou a superfície diafragmática ou extensão inferior do coração) situa-se no nível da sínfise
xifosternal e da vértebra T IX.
Na posição ortostática ou sentado com as costas retas (Figura B1.16B):
O arco da aorta é cortado pelo plano transverso do tórax
A bifurcação da traqueia situa-se inferiormente ao plano transverso do tórax
O centro tendíneo do diafragma pode descer até o nível do meio do processo xifoide e do disco entre T IX e T X.
Esse movimento vertical das estruturas do mediastino tem de ser considerado durante os exames físicos e radiológicos nas
posições ortostática e de decúbito dorsal. Além disso, em decúbito lateral, o mediastino pende em direção ao lado mais baixo
devido à força da gravidade.
Descreva a Mediastinoscopia e Biopsias do Mediastino
Usando um endoscópio (mediastinoscópio), os cirurgiões podem ver grande parte do mediastino e realizar pequenos procedimentos cirúrgicos. Eles introduzem o endoscópio através de uma pequena incisão na raiz do pescoço, imediatamente superior à incisura jugular do manúbrio, no espaço virtual anterior à traqueia. Durante a mediastinoscopia, os cirurgiões podem ver ou biopsiar linfonodos mediastinais para investigar metástase de um carcinoma broncogênico, por exemplo. O mediastino também pode ser explorado e podem ser realizadas biopsias através de uma toracotomia anterior (com a retirada de parte de uma cartilagem costal; ver, no boxe azul, “Toracotomia, incisões no espaço intercostal e excisão de costela”, anteriormente).
Descreva o Alargamento do Mediastino
Às vezes os radiologistas e médicos de emergência observam alargamento do mediastino ao examinarem
radiografias de tórax. Qualquer estrutura no mediastino pode contribuir para o alargamento patológico, que é
frequente após traumatismo consequente à colisão frontal de veículos, por exemplo, que causa hemorragia no
mediastino pela ruptura de grandes vasos como a aorta ou a VCS. Muitas vezes, o linfoma maligno (câncer do tecido
linfático) causa grande aumento dos linfonodos mediastinais e alargamento do mediastino. A hipertrofia do coração (não raro
decorrente de insuficiência cardíaca congestiva, na qual o retorno do sangue venoso ao coração é maior do que o débito
cardíaco) é uma causa comum de alargamento do mediastino inferior.
Descreva a Importância Cirúrgica do Seio Transverso do Pericárdio
O seio transverso do pericárdio é muito importante para os cirurgiões cardíacos. Após a abertura anterior do saco
pericárdico, pode-se introduzir um dedo através do seio transverso do pericárdio posteriormente à parte ascendente
da aorta e ao tronco pulmonar (Figura B1.17). O cirurgião usa um clampe cirúrgico ou posiciona uma ligadura ao
redor desses grandes vasos, insere os tubos de um aparelho de circulação extracorpórea e, depois, fecha a ligadura, para
interromper ou desviar a circulação de sangue nessas artérias durante cirurgia cardíaca, como a cirurgia de revascularização
do miocárdio.
Descreva a Exposição das Veias Cavas
Após ascender e atravessar o diafragma, toda a parte torácica da VCI (cerca de 2 cm) é envolvida pelo pericárdio.
Assim, é preciso abrir o saco pericárdico para expor essa parte final da VCI. O mesmo ocorre na parte terminal da
VCS, que tem uma parte dentro e uma parte fora do saco pericárdico.
Descreva a Pericardite, Atrito Pericárdico e Derrame Pericárdico
O pericárdio pode ser acometido em várias doenças. Em geral, a inflamação do pericárdio (pericardite) causa dor
torácica. Também pode deixar o pericárdio seroso áspero. As camadas lisas opostas do pericárdio seroso não
costumam produzir som detectável à ausculta. No caso de pericardite, o atrito das superfícies ásperas pode soar
como o farfalhar da seda durante a ausculta com o estetoscópio sobre a margem esquerda do esterno e as costelas
superiores (atrito pericárdico). A inflamação crônica e o espessamento do pericárdio podem levar à calcificação,
comprometendo muito a eficiência cardíaca. Algumas doenças inflamatórias causam derrame pericárdico (passagem de
líquido dos capilares pericárdicos para a cavidade do pericárdio, ou acúmulo de pus). Consequentemente, o coração é comprimido (é incapaz de se expandir e de se encher por completo) e deixa de ser efetivo. Os derrames pericárdicos não
inflamatórios são frequentes na insuficiência cardíaca congestiva, na qual o retorno venoso é maior do que o débito cardíaco,
o que provoca hipertensão cardíaca direita (elevação da pressão no lado direito do coração)
Descreva o Tamponamento Cardíaco
O pericárdio fibroso é um saco resistente, inelástico e fechado que contém o coração, normalmente o único ocupante
além de uma fina camada lubrificante de líquido pericárdico. Em caso de derrame pericárdico significativo, o volume
reduzido do saco não permite a expansão total do coração e limita a quantidade de sangue que o órgão pode receber,
o que, por sua vez, diminui o débito cardíaco. O tamponamento cardíaco (compressão cardíaca) pode ser fatal, porque o
volume cardíaco é cada vez mais comprometido pelo líquido existente fora do coração, mas dentro da cavidade do pericárdio.
A presença de sangue na cavidade do pericárdio, hemopericárdio, também causa tamponamento cardíaco. O
hemopericárdio pode ser causado por perfuração de uma área enfraquecida de músculo cardíaco em razão de um infarto do
miocárdio prévio, hemorragia para a cavidade pericárdica após cirurgias cardíacas ou feridas perfuroincisas. Essa situação é
particularmente letal em razão da alta pressão e da rapidez de acúmulo de líquido. O coração é cada vez mais comprimido e a
circulação é prejudicada. Há ingurgitamento das veias da face e do pescoço devido ao refluxo de sangue, começando no local
onde a VCS entra no pericárdio.
Nos pacientes com pneumotórax — presença de ar ou gás na cavidade pleural — o ar pode dissecar os planos de tecido
conectivo e entrar no saco pericárdico, produzindo um pneumopericárdio.
Descreva a Pericardiocentese
Em geral, é necessário realizar drenagem de líquido da cavidade pericárdica, pericardiocentese, para aliviar o
tamponamento cardíaco. Para remover o excesso de líquido, pode-se introduzir uma agulha de grande calibre através
do 5o
ou 6o
espaço intercostal esquerdo, perto do esterno. Esse acesso ao saco pericárdico é possível porque a
incisura cardíaca no pulmão esquerdo e a incisura mais superficial no saco pleural esquerdo deixam parte do saco pericárdico
exposto — a “área nua” do pericárdio (Figuras 1.31A e 1.32). O saco pericárdico também pode ser alcançado através do
ângulo infraesternal mediante introdução superoposterior da agulha (Figura B1.18). Nesse local, a agulha evita o pulmão e as
pleuras e entra na cavidade pericárdica; entretanto, deve-se ter cuidado para não perfurar a artéria torácica interna nem seus
ramos terminais. No tamponamento cardíaco agudo causado por hemopericárdio, pode-se realizar uma toracotomia de
emergência (o tórax é rapidamente aberto) para fazer uma incisão no saco pericárdico, aliviar imediatamente o
tamponamento e estabelecer a estase da hemorragia (interromper a perda de sangue) do coração (ver, no boxe azul,
“Toracotomia, incisões no espaço intercostal e excisão de costela”, já apresentado neste capítulo).
Descreva as Anomalias de Posição do Coração
O dobramento anormal do coração embrionário pode causar inversão completa da posição do coração, de forma que
o ápice fique voltado para a direita em vez da esquerda — dextrocardia. Essa anomalia congênita é a anormalidade
mais comum de posição do coração, mas ainda é relativamente rara. A dextrocardia está associada a transposição
dos grandes vasos e do arco da aorta. Essa anomalia pode ser parte de uma transposição geral das vísceras torácicas e
abdominais (situs inversus) ou a transposição pode afetar apenas o coração (dextrocardia isolada). Na dextrocardia com situs
inversus, a incidência de defeitos cardíacos associados é baixa, e a função cardíaca costuma ser normal. Na dextrocardia
isolada, porém, a anomalia congênita é complicada por anomalias cardíacas graves, como a transposição das grandes
artérias.
Descreva, de um modo geral a estrutura do coração
Na parte externa, os átrios são demarcados dos ventrículos pelo sulco coronário e os ventrículos direito e esquerdo são
separados pelos sulcos interventriculares (IV) anterior e posterior (Figura 1.52B e D). O coração parece trapezoide em
uma vista anterior ou posterior (Figura 1.52A), mas seu formato tridimensional é semelhante ao de uma pirâmide tombada
com o ápice (voltado anteriormente e para a esquerda), uma base (oposta ao ápice, na maioria das vezes voltada
posteriormente) e quatro faces.
O ápice do coração (Figura 1.52B):
.É formado pela parte inferolateral do ventrículo esquerdo
-Situa-se posteriormente ao 5º espaço intercostal esquerdo em adultos, em geral a aproximadamente 9 cm (a largura de uma mão) do plano mediano
-Permanece imóvel durante todo o ciclo cardíaco
-É o local de intensidade máxima dos sons de fechamento da valva atrioventricular esquerda (mitral) (batimento apical); o ápice está situado sob o local onde os batimentos cardíacos podem ser auscultados na parede torácica.
1Face esternocostal (anterior), formada principalmente pelo ventrículo direito 2Face diafragmática (inferior), formada principalmente pelo ventrículo esquerdo e em parte pelo ventrículo direito; está relacionada principalmente ao centro tendíneo do diafragma 3Face pulmonar direita, formada principalmente pelo átrio direito 4Face pulmonar esquerda, formada principalmente pelo ventrículo esquerdo; forma a impressão cardíaca do pulmão esquerdo. O coração parece trapezoide nas vistas anterior (Figura 1.52A e B) e posterior (Figura 1.52C e D). As quatro margens do coração são: 1Margem direita (ligeiramente convexa), formada pelo átrio direito e estendendo-se entre a VCS e a VCI 2Margem inferior (quase horizontal), formada principalmente pelo ventrículo direito e pequena parte pelo ventrículo esquerdo 3Margem esquerda (oblíqua, quase vertical), formada principalmente pelo ventrículo esquerdo e pequena parte pela aurícula esquerda 4Margem superior, formada pelos átrios e aurículas direita e esquerda em vista anterior; a parte ascendente da aorta e o tronco pulmonar emergem dessa margem e a VCS entra no seu lado direito. Posteriormente à aorta e ao tronco pulmonar e anteriormente à VCS, essa margem forma o limite inferior do seio transverso do pericárdio. O tronco pulmonar, com aproximadamente 5 cm de comprimento e 3 cm de largura, é a continuação arterial do ventrículo direito e divide-se em artérias pulmonares direita e esquerda. O tronco e as artérias pulmonares conduzem o sangue pouco oxigenado para oxigenação nos pulmões
