Abdómen Flashcards
Quais as regiões da cavidade abdominal e como as podemos delimitar?
As regiões são delimitadas por quatro planos: dois sagitais (verticais) e dois transversos (horizontais). Os dois planos sagitais geralmente são os planos medioclaviculares, que seguem do ponto médio das clavículas (a cerca de 9 cm da linha mediana) até os pontos medioinguinais, pontos médios das linhas que unem a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) aos tubérculos púbicos de cada lado.
Na maioria das vezes, os planos transversos são o plano subcostal, que atravessa a margem inferior da 10ª cartilagem costal de cada lado, e o plano intertubercular, que atravessa os tubérculos ilíacos (cerca de 5 cm posteriores à EIAS de cada lado) e o corpo da vértebra L V. Esses dois planos têm a vantagem de cruzar estruturas palpáveis
Nas descrições clínicas mais gerais, quatro quadrantes da cavidade abdominal (quadrantes superior e inferior, direito e esquerdo) são delimitados por dois planos facilmente demarcados: (1) o plano transumbilical, que atravessa o umbigo (e o disco intervertebral [IV] entre as vértebras L III e L IV), divide as metades superior e inferior, e (2) o plano mediano vertical, que atravessa o corpo longitudinalmente, define as metades direita e esquerda
Delimite a Cavidade Abdominal e indique as suas camadas
Superiormente pelas 7ª-10ª cartilagens costais e processo xifoide, inferiormente pelo ligamento inguinal e margens superiores do aspeto ântero-lateral da cavidade pélvica (cristas ilíacas, cristas púbicas e sínfise púbica). Nesta podemos descrever as seguintes camadas: pele, tecido subcutâneo (fáscia superficial - tecido adiposo, camada muscular e as suas aponevroses, fáscia profunda, gordura extraperitoneal e peritoneu parietal. No umbigo há adesão firme da pele ao tecido subcutâneo.
Descreva a Fáscia da Parede Ântero-lateral do Abdómen
Superiormente ao umbigo, a tela subcutânea é igual à encontrada na maioria das regiões. Inferiormente ao umbigo, a parte mais profunda do tecido subcutâneo é reforçada por muitas fibras elásticas e colágenas, formando duas camadas: o panículo adiposo do abdómen (fáscia de Camper) e o estrato membranáceo (fáscia de Scarpa) da tela subcutânea do abdome. O estrato membranáceo continua inferiormente na região perineal como o estrato membranáceo do períneo (fáscia de Colles), mas não prossegue até as coxas.
As camadas superficial, intermediária e profunda da fáscia de revestimento cobrem as faces externas das três camadas musculares da parede anterolateral do abdome e suas aponeuroses (tendões expandidos planos) e não podem ser facilmente separadas delas. As fáscias de revestimento são extremamente finas nesse ponto e são representadas principalmente pelo epimísio (camada externa de tecido conjuntivo fibroso que circunda todos os músculos — ver Introdução), situado superficialmente aos músculos ou entre eles. A face interna da parede do abdome é revestida por lâminas membranáceas e areolares de espessura variável formando a fáscia parietal do abdome (intra-abdominal). Embora essa fáscia seja contínua, suas diferentes partes são denominadas de acordo com o músculo ou aponeurose que revestem. A porção que reveste a face profunda do músculo transverso do abdome e sua aponeurose é a fáscia transversal. O revestimento brilhante da cavidade abdominal, o peritoneu parietal, é formado por uma única camada de células epiteliais e tecido conjuntivo de sustentação. O peritoneu parietal está situado internamente à fáscia transversal e é separado dela por uma quantidade variável de gordura extraperitoneal.
Descreva os Músculos da Parede Ântero-Lateral do Abdómen
Oblíquo Externo
Da face externa das costelas (V a XII) até à linha alba, tubérculo púbico e metade anterior da crista ilíaca, inervado pelos nervos espinhais T7 a T11 e pelo subcostal, comprime e sustenta as vísceras abdominais e faz a flexão e rotação do tronco.
Oblíquo Interno
Dos 2/3 anteriores da crista ilíaca até à margem inferior das 10ª-12ª costelas, linha alba e linha pectínea do púbis, através da foice inguinal. Inervado pelos ramos anteriores de T6-T12 e pelos primeiros lombares
Transverso do Abdómen
Da face interna das 7ª-12ª cartilagens costais, aponevrose toraco-lombar, crista ilíaca até à linha alba com aponevrose do m.o.i., crista púbica e linha pectínea do púbis pela foice inguinal. Inervado pelos ramos anteriores de T6-T12 e nervos lombares, comprime e sustenta as vísceras abdominais.
Reto
Da sínfise e crista púbica até ao processo xifoide e 5ª a 7ª cartilagens costais. Inervado pelos ramos anteriores de T6-T12, faz a flexão do tronco e comprime as vísceras abdominais, estabiliza e controla a inclinação da pelve
Piramidal
na bainha do músculo reto do abdómen anteriormente à parte inferior do músculo reto do abdome. Estende-se da crista púbica do osso do quadril até a linha alba. Esse pequeno músculo segue até a linha alba
Descreva a Bainha do Músculo Reto do Abdomen, Linha Alba e Umbigo
A Bainha é o compartimento onde se encontram o reto e o piramidal, bem como as artérias e veias epigástricas superiores e inferiores e as partes distais dos nervos toraco-abdominais. Para esta contribuem as aponevroses dos 3 músculos do abdómen (cada uma é bilaminar, total de 6 lâminas): oblíquos e transverso. Nos 2/3 superiores as 3 lâminas anteriores (2 oblíquo externo e anterior do interno) localizam-se anteriormente e as restantes 3 posteriormente. Entre os dois retos estas aproximam-se para formar a linha alba/branca. No 1/3 inferior estas aponevroses são todas anteriores e o músculo repousa diretamente sobre a fáscia transversalis.
A linha alba dá passagem a pequenos vasos e nervos para a pele. Na sua porção média, subjacente ao umbigo, a linha alba contém o anel umbilical, um defeito na linha alba através do qual os vasos umbilicais fetais entravam e saíam do cordão umbilical e da placenta. Todas as camadas da parede anterolateral do abdome se fundem no umbigo. À medida que a gordura se acumula na tela subcutânea no período pós-natal, a pele se eleva ao redor do anel umbilical e o umbigo torna-se deprimido.
Descreva os Nervos do Abdómen
Toracoabdominais (T7 a T11)
Continuação dos nervos intercostais inferiores (7º a 11º) distais à margem costal, seguem entre a segunda e a terceira camadas de músculos abdominais; os ramos entram na tela subcutânea como ramos cutâneos laterais de T10 a T11 (na linha axilar anterior) e ramos cutâneos anteriores de T7 a T11 (linha paraesternal) e vão para os músculos da parede ântero-lateral do abdómen e pele sobrejacente
7º-9º ramos cutâneos laterais
7-9 intercostais (ramos anteriores de T7-T9), seguindo a margem costal no tecido subcutâneo para a pele dos hipocôndrios direito e esquerdo
Subcostal (anterior de T12)
De T12, pela margem inferior da 12ª costela para a parede subumbilical entre a 2ª e 3ª camada muscular para os musculos e pele sobrejacente, superior à crista ilíaca e inferior ao umbigo.
Ílio-Hipogástrico Como ramo terminal superior do ramo anterior do nervo espinal L1, Perfura o músculo transverso do abdome para seguir entre a segunda e a terceira camada de músculos abdominais; os ramos perfuram as aponeuroses do músculo oblíquo externo do abdome da parte inferior da parede do abdome. Vai para a Pele sobre a crista ilíaca, região inguinal superior e hipogástrio; músculos oblíquo interno e transverso do abdome
Ilioinguinal Como ramo terminal inferior do ramo anterior do nervo espinal L1, passa entre a segunda e a terceira camadas dos músculos abdominais; a seguir, atravessa o canal inguinal e vai para a pele da região inguinal inferior, monte do púbis, parte anterior do escroto ou lábio maior do pudendo e face medial adjacente da coxa; parte inferior dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome
Descreva os Vasos da Parede Ântero-Lateral do Abdómen
A pele e a tela subcutânea da parede do abdome são servidas por um plexo venoso subcutâneo complexo, no qual a drenagem
superior se dá para a veia torácica interna medialmente e a veia torácica lateral lateralmente, e a drenagem inferior se faz para
as veias epigástrica superficial e epigástrica inferior, tributárias das veias femoral e ilíaca externa, respectivamente (Figura
2.11). As veias cutâneas que circundam o umbigo anastomosam-se com as veias paraumbilicais, pequenas tributárias da veia
porta que são paralelas à veia umbilical obliterada (ligamento redondo do fígado). Um canal de anastomose superficial
lateral relativamente direto, a veia toracoepigástrica, pode existir ou se desenvolver (em virtude da alteração do fluxo
venoso) entre a veia epigástrica superficial (tributária da veia femoral) e a veia torácica lateral (tributária da veia axilar). As
veias profundas da parede anterolateral do abdome acompanham as artérias e recebem o mesmo nome. Pode existir ou se
desenvolver uma anastomose venosa medial profunda entre a veia epigástrica inferior (tributária da veia ilíaca externa) e as
veias epigástrica superior/torácica interna (tributárias da veia subclávia). As anastomoses superficiais e profundas podem
garantir a circulação colateral durante a obstrução de uma das veias cavas.
Os vasos sanguíneos primários (artérias e veias) da parede anterolateral do abdome são:
Vasos epigástricos superiores e ramos dos vasos musculofrênicos dos vasos torácicos internos
Vasos epigástricos inferiores e circunflexos ilíacos profundos dos vasos ilíacos externos
Vasos circunflexos ilíacos superficiais e epigástricos superficiais da artéria femoral e veia safena magna,
respectivamente
Vasos intercostais posteriores do 11o
espaço intercostal e os ramos anteriores dos vasos subcostais
A irrigação arterial da parede anterolateral do abdome é mostrada na Figura 2.12 e resumida no Quadro 2.4. A
distribuição dos vasos sanguíneos abdominais profundos reflete a disposição dos músculos: os vasos da parede anterolateral
do abdome têm um padrão circunferencial, oblíquo (semelhante aos vasos intercostais; Figura 2.11), enquanto os vasos da
parede anterior central do abdome têm orientação mais vertical.
A artéria epigástrica superior é a continuação direta da artéria torácica interna. Ela penetra na bainha do músculo reto
do abdome superiormente, através de sua camada posterior, supre a parte superior do músculo reto do abdome e anastomosa-
-se com a artéria epigástrica inferior aproximadamente na região umbilical (ver Figura 2.9, Quadro 2.4).
A artéria epigástrica inferior origina-se da artéria ilíaca externa imediatamente superior ao ligamento inguinal. Segue em
sentido superior na fáscia transversal para entrar na bainha do músculo reto do abdome abaixo da linha arqueada. Penetra na
parte inferior do músculo reto do abdome e anastomosa-se com a artéria epigástrica superior (Figura 2.9).
A drenagem linfática da parede anterolateral do abdome segue os seguintes padrões (Figura 2.11):
Vasos linfáticos superficiais acompanham as veias subcutâneas; os vasos superiores ao plano transumbilical drenam
principalmente para os linfonodos axilares; entretanto, alguns drenam para os linfonodos paraesternais. Os vasos
linfáticos superficiais inferiores ao plano transumbilical drenam para os linfonodos inguinais superficiais
Vasos linfáticos profundos acompanham as veias profundas da parede do abdome e drenam para os linfonodos ilíacos
externos, ilíacos comuns e lombares direito e esquerdo (cavais e aórticos).
Descreva a Importância clínica da fáscia e dos espaços fasciais da parede do abdome
A lipoaspiração é um método cirúrgico para retirada de gordura subcutânea indesejada por meio da inserção
percutânea de um tubo de aspiração e uso de vácuo de alta pressão. Os tubos são introduzidos sob a derme através
de pequenas incisões cutâneas.
Ao fechar incisões cutâneas abdominais inferiores ao umbigo, os cirurgiões incluem o estrato membranáceo da tela
subcutânea ao suturar por causa de sua resistência. Entre essa camada e a fáscia muscular que cobre os músculos reto e
oblíquo externo do abdome há um espaço potencial onde pode haver acúmulo de líquido (p. ex., urina quando há ruptura da
uretra). Embora não haja barreiras (além da gravidade) que impeçam a passagem superior do líquido a partir desse espaço,
ele não pode seguir inferiormente para a coxa, porque o estrato membranáceo da tela subcutânea se funde à fáscia muscular
da coxa (fáscia lata) ao longo de uma linha cerca de 2,5 cm inferior e paralela ao ligamento inguinal.
A fáscia parietal do abdome (endoabdominal) é muito importante na cirurgia. Proporciona um plano que pode ser aberto
e permitir que o cirurgião aproxime-se de estruturas situadas sobre ou dentro da face anterior da parede posterior do
abdome, como os rins ou corpos das vértebras lombares, sem entrar no saco peritoneal membranáceo que contém as
vísceras abdominais. Desse modo, o risco de contaminação é minimizado. Uma parte anterolateral desse espaço potencial
entre a fáscia transversal e o peritônio parietal (espaço de Bogros) é usada para a colocação de próteses (tela de Gore-Tex,
por exemplo) ao reparar hérnias inguinais (Skandalakis et al., 1996)
Descreva a Protuberância do Abdómen
A proeminência do abdome é normal em lactentes e crianças pequenas, porque nessa idade o sistema digestório
contém muito ar. Além disso, as cavidades abdominais anterolaterais estão aumentando e os músculos abdominais
estão ganhando força. O fígado relativamente grande do lactente e da criança pequena também contribui para a
protrusão.
Os músculos abdominais protegem e sustentam as vísceras com maior efetividade quando seu tônus é bom; assim, o
adulto bem condicionado e com peso normal tem um abdome plano ou escafoide em decúbito dorsal.
As seis causas comuns de protrusão abdominal são alimento, líquido, gordura, fezes, flatos e feto. A eversão do umbigo
pode ser um sinal de aumento da pressão intra-abdominal, geralmente causado por ascite (acúmulo anormal de líquido
seroso na cavidade peritoneal) ou uma grande massa (p. ex., tumor, feto ou aumento de um órgão como o fígado).
Na maioria das vezes, o acúmulo excessivo de gordura causado pela ingestão excessiva de alimento ocorre na camada
adiposa subcutânea; entretanto, também pode haver deposição excessiva de gordura extraperitoneal em alguns tipos de
obesidade.
Os tumores e a organomegalia (aumento de órgãos, como o baço — esplenomegalia) também ocasionam aumento do
abdome. Quando os músculos anteriores do abdome são pouco desenvolvidos ou sofrem atrofia, em virtude da idade
avançada ou da prática insuficiente de exercício, o tônus é insuficiente para resistir ao aumento do peso de um abdome
protuberante na pelve anterior. A pelve inclina-se anteriormente nas articulações do quadril na posição ortostática (o púbis
desce e o sacro sobe), provocando lordose excessiva da região lombar
Descreva as hérnias Abdominais
A parede anterolateral do abdome pode apresentar hérnias. A maioria das hérnias ocorre nas regiões inguinal,
umbilical e epigástrica (ver, no boxe azul, “Hérnias inguinais”, adiante). As hérnias umbilicais são comuns em
neonatos, porque a parede anterior do abdome é relativamente fraca no anel umbilical, sobretudo em lactentes de
baixo peso ao nascimento. As hérnias umbilicais geralmente são pequenas e resultam do aumento da pressão intraabdominal associado à fraqueza e ao fechamento incompleto da parede anterior do abdome após a ligadura do cordão
umbilical ao nascimento. A herniação ocorre através do anel umbilical. As hérnias umbilicais adquiridas são mais comuns em
mulheres e em pessoas obesas. A gordura extraperitoneal e/ou peritônio protraem-se para o saco herniário. As linhas ao
longo das quais se entrelaçam as fibras das aponeuroses abdominais também são possíveis locais de herniação (ver Figura
2.6B). Às vezes existem aberturas no local onde ocorrem essas trocas de fibras — por exemplo, na linha mediana ou na
transição da aponeurose para a bainha do músculo reto do abdome. Essas aberturas podem ser congênitas, resultantes do
estresse da obesidade e envelhecimento, ou consequência de feridas cirúrgicas ou traumáticas.
A hérnia epigástrica, uma hérnia na região epigástrica através da linha alba, ocorre na linha mediana entre o processo
xifoide e o umbigo. As hérnias de Spigel são aquelas que ocorrem ao longo das linhas semilunares (ver Quadro 2.1B). Esses
tipos de hérnia tendem a ocorrer em pessoas com mais de 40 anos e geralmente estão associados à obesidade. O saco
herniário, formado por peritônio, é recoberto apenas por pele e tecido adiposo subcutâneo.
Descreva a Palpação da Parede Ântero-Lateral do Abdómen
O aquecimento das mãos é importante ao palpar a parede do abdome, porque as mãos frias provocam a tensão dos
músculos anterolaterais do abdome e espasmos involuntários dos músculos, conhecidos como defesa. A rigidez
muscular intensa reflexa de defesa (abdome em tábua), que não pode ser suprimida voluntariamente, ocorre durante
a palpação quando um órgão (como o apêndice vermiforme) está inflamado e é, por si só, um sinal clinicamente significativo
de abdome agudo. Os espasmos musculares involuntários tentam proteger as vísceras da compressão, que é dolorosa em
caso de infecção abdominal. A inervação comum da pele e dos músculos da parede explica por que ocorrem esses espasmos.
A palpação das vísceras abdominais é realizada com o paciente em decúbito dorsal, com as coxas e os joelhos semifletidos
para permitir o relaxamento adequado da parede anterolateral do abdome. Caso contrário, a fáscia muscular das coxas
traciona o estrato membranáceo da tela subcutânea abdominal e tensiona a parede do abdome. Algumas pessoas tendem a
colocar suas mãos atrás das cabeças quando estão em decúbito dorsal, o que também tensiona os músculos e dificulta o
exame. A colocação dos membros superiores ao lado do corpo e a colocação de um travesseiro sob os joelhos tendem a
relaxar os músculos anterolaterais do abdome.
Descreva os Reflexos Abdominais Superficiais
A parede do abdome é a única proteção da maioria dos órgãos abdominais. Consequentemente, ela reage em caso
de doença ou lesão de um órgão. Com a pessoa em decúbito dorsal e os músculos relaxados, o reflexo abdominal
superficial é induzido riscando-se rapidamente a pele no sentido horizontal, lateromedial em direção ao umbigo. Em
geral, nota-se a contração dos músculos abdominais; esse reflexo pode não ser observado em pessoas obesas. Do mesmo
modo, a lesão da pele abdominal provoca a contração reflexa rápida dos músculos do abdome.
Descreva a Lesão dos nervos da Parede ântero-Lateral do Abdómen
Os nervos espinais torácicos inferiores (T7 a T12) e os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal (L1) aproximam-se da
musculatura abdominal separadamente para proporcionar a inervação multissegmentar dos músculos abdominais.
Assim, eles são distribuídos na parede anterolateral do abdome, onde seguem trajetos oblíquos, mas principalmente
horizontais. Eles são suscetíveis à lesão em incisões cirúrgicas ou por traumatismo em qualquer nível da parede do abdome.
A lesão aos nervos da parede anterolateral do abdome pode causar enfraquecimento dos músculos. Na região inguinal, essa
fraqueza pode predispor um indivíduo à hérnia inguinal (ver, no boxe azul, “Hérnias inguinais”, adiante).
Descreva as Incisões Cirúrgicas Abdominais
Os cirurgiões usam várias incisões cirúrgicas abdominais para ter acesso à cavidade abdominal. Quando possível, as
incisões seguem as linhas de clivagem (linhas de Langer) na pele (ver a análise dessas linhas na Introdução). É
escolhida a incisão que permita exposição adequada e, secundariamente, o melhor efeito estético possível. A
localização da incisão também depende do tipo de cirurgia, da localização do(s) órgão(s) que o cirurgião quer alcançar, dos
limites ósseos ou cartilaginosos, do afastamento de nervos (principalmente motores), da manutenção da irrigação e da
minimização da lesão dos músculos e da fáscia da parede enquanto se busca cicatrização favorável. Assim, antes de fazer
uma incisão, o cirurgião avalia a direção das fibras musculares e a localização das aponeuroses e nervos. Consequentemente,
várias incisões são usadas rotineiramente, e cada uma delas tem vantagens e limitações específicas.
Em vez da transecção dos músculos, que causa necrose irreversível das fibras musculares, o cirurgião afasta-os na direção
de (e entre) suas fibras. O músculo reto do abdome é uma exceção; pode ser transeccionado porque suas fibras musculares
seguem por curtas distâncias entre intersecções tendíneas e os nervos segmentares que o suprem entram na parte lateral da
bainha do músculo reto do abdome, onde podem ser localizados e preservados. Em geral, as incisões são feitas na parte da
parede anterolateral que permita o acesso mais livre ao órgão desejado com o menor comprometimento da inervação para os
músculos. Os músculos e vísceras são movidos em direção a seu suprimento neurovascular, e não no sentido contrário.
A secção de um nervo motor paralisa as fibras musculares supridas por ele, assim enfraquecendo a parede anterolateral
do abdome. Entretanto, devido à superposição das áreas de inervação, geralmente podem ser seccionados um ou dois
pequenos ramos de nervos sem que haja perda notável do suprimento motor para os músculos ou perda da sensibilidade
cutânea.
Descreva a Inversão do Fluxo Venoso e Vias Colaterais das Veias Superficiais do Abdómen
Quando há obstrução do fluxo na veia cava superior ou inferior, anastomoses entre as tributárias dessas veias
sistêmicas, como a veia toracoepigástrica, podem oferecer vias colaterais para passar ao largo da obstrução,
permitindo que o sangue retorne ao coração
Descreva a face Interna da Parede Ântero-lateral do Abdómen
A face interna (posterior) da parede anterolateral do abdome é coberta por fáscia transversal, uma quantidade variável de
gordura extraperitoneal e peritônio parietal (Figura 2.13). A parte infraumbilical dessa face apresenta cinco pregas peritoneais
umbilicais que seguem em direção ao umbigo, uma no plano mediano e duas de cada lado:
A prega umbilical mediana estende-se do ápice da bexiga até o umbigo e cobre o ligamento umbilical mediano, o
remanescente do úraco, que unia o ápice da bexiga ao umbigo
Duas pregas umbilicais mediais, laterais à prega umbilical mediana, cobrem os ligamentos umbilicais mediais,
formados por partes ocluídas das artérias umbilicais
Duas pregas umbilicais laterais, situadas lateralmente às pregas umbilicais mediais, cobrem os vasos epigástricos
inferiores e, portanto, sangram se forem seccionadas.
As depressões laterais às pregas umbilicais são as fossas peritoneais, e cada uma é um local de possível hérnia. A
localização de uma hérnia em uma dessas fossas determina a classificação da hérnia. As fossas superficiais entre as pregas
umbilicais são as:
Fossas supravesicais entre as pregas umbilicais mediana e mediais, formadas quando o peritônio se reflete da parede
anterior do abdome sobre a bexiga urinária. O nível da fossa supravesical sobe e desce com o enchimento e o
esvaziamento da bexiga urinária
Fossas inguinais mediais entre as pregas umbilicais mediais e laterais, comumente denominadas trígonos inguinais
(triângulo de Hesselbach), que são possíveis locais de hérnias inguinais diretas, menos comuns
Fossas inguinais laterais, laterais às pregas umbilicais laterais, incluem os anéis inguinais profundos e são possíveis
locais do tipo mais comum de hérnia na parede inferior do abdome, a hérnia inguinal indireta (ver, no boxe [azul] de
correlação clínica, “Hérnias inguinais”, neste capítulo).
A parte supraumbilical da face interna da parede anterior do abdome tem uma reflexão peritoneal com orientação sagital, o
ligamento falciforme, que se estende entre a parede anterossuperior do abdome e o fígado. Encerra o ligamento redondo do
fígado e as veias paraumbilicais em sua margem livre inferior. O ligamento redondo é um remanescente fibroso da veia
umbilical, que se estendia do umbigo até o fígado no período pré-natal
Descreva o Ligamento Inguinal
O ligamento inguinal é uma faixa densa que constitui a parte inferior extrema da aponeurose do músculo oblíquo externo
do abdome. Embora a maioria das fibras da extremidade medial do ligamento insira-se no tubérculo púbico, algumas seguem
outros trajetos:
-Algumas das fibras mais profundas seguem posteriormente para se fixarem ao ramo superior do púbis lateralmente ao
tubérculo púbico, formando o ligamento lacunar (de Gimbernat) curvo, que forma o limite medial do espaço subinguinal.
As fibras mais laterais continuam a seguir ao longo da linha pectínea do púbis como o ligamento pectíneo (de Cooper)
-Algumas das fibras superiores se abrem em leque para cima, desviando-se do tubérculo púbico e cruzando a linha alba
para se fundirem com as fibras inferiores da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome contralateral. Essas fibras
formam o ligamento (inguinal) reflexo
O trato iliopúbico é a margem inferior espessa da fáscia transversal, que se apresenta como uma faixa fibrosa que segue
paralela e posteriormente (profundamente) ao ligamento inguinal (Figuras 2.13 e 2.15B). O trato iliopúbico, observado no
lugar do ligamento inguinal quando a região inguinal é vista a partir de sua face interna (posterior) (p. ex., durante
laparoscopia), reforça a parede posterior e o assoalho do canal inguinal enquanto une as estruturas que atravessam o espaço
subinguinal.
O ligamento inguinal e o trato iliopúbico cobrem uma área de fraqueza inata na parede do corpo na região inguinal
denominada óstio miopectíneo (Fruchaud, 1956). Essa área fraca, que tem relação com as estruturas que atravessam a
parede do corpo, é o local de hérnias inguinais diretas e indiretas, bem como de hérnias femorais.
Descreva o Canal Inguinal
O canal inguinal é formado em relação à descida do testículo durante o desenvolvimento fetal. Em adultos, é uma passagem
oblíqua com cerca de 4 cm de comprimento, que segue em sentido inferomedial através da parte inferior da parede
anterolateral do abdome. Situa-se paralela e superiormente à metade medial do ligamento inguinal (Figuras 2.14 e 2.15). Os
principais conteúdos do canal inguinal são o funículo espermático em homens e o ligamento redondo do útero nas mulheres.
Estas são estruturas diferentes do ponto de vista funcional e do desenvolvimento, que têm a mesma localização. O canal
inguinal também contém vasos sanguíneos e linfáticos e o nervo ilioinguinal em ambos os sexos. O canal inguinal tem uma
abertura em cada extremidade:
-O anel inguinal profundo (interno) é a entrada do canal inguinal. Está localizado superiormente à região intermediária
do ligamento inguinal e lateralmente à artéria epigástrica inferior (Figura 2.14). É o início de uma evaginação na fáscia
transversal que forma uma abertura semelhante à entrada de uma caverna (Figuras 2.7B, 2.13 e 2.15). Através dessa
abertura, o ducto deferente extraperitoneal e os vasos testiculares nos homens (ou ligamento redondo do útero nas
mulheres) entram no canal inguinal. A própria fáscia transversal continua até o canal, formando o revestimento interno
(fáscia interna) das estruturas que atravessam o canal
-O anel inguinal superficial (externo) é a saída pela qual o funículo espermático em homens, ou o ligamento redondo em
mulheres, emerge do canal inguinal (Figuras 2.7A, 2.14 e 2.15). O anel superficial é uma divisão que ocorre nas fibras
diagonais, geralmente paralelas da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome, na região imediatamente
superolateral ao tubérculo púbico. As partes da aponeurose situadas lateral e medialmente ao anel superficial, e que
formam suas margens, são os pilares.
O pilar lateral fixa-se ao tubérculo púbico, e o pilar medial à crista púbica. As fibras da lâmina superficial da fáscia
de revestimento (muscular) sobre o músculo oblíquo externo do abdome e sua aponeurose, seguindo perpendicularmente
às fibras da aponeurose, passam de um pilar para o outro através da parte superolateral do anel. Essas fibras intercrurais
ajudam a evitar o afastamento dos pilares (i. e., elas evitam a expansão da “divisão” na aponeurose).
O canal inguinal normalmente está colapsado no sentido anteroposterior contra as estruturas que passam através dele.
Entre suas duas aberturas (anéis) o canal inguinal tem duas paredes (anterior e posterior), bem como o teto e o assoalho
O canal inguinal tem duas paredes (anterior e posterior), o teto e o assoalho (Figuras 2.8 e 2.15A e B).
Parede anterior: formada pela aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome em toda a extensão do canal; sua parte
lateral é reforçada por fibras do músculo oblíquo interno do abdome
Parede posterior: formada pela fáscia transversal; sua parte medial é reforçada por fixações púbicas das aponeuroses dos
músculos oblíquo interno e transverso do abdome, que frequentemente se fundem em extensões variáveis para formar um
tendão comum — a foice inguinal — e o ligamento (inguinal) reflexo
Teto: formado lateralmente pela fáscia transversal, centralmente pelos arcos musculoaponeuróticos dos músculos oblíquo
interno e transverso do abdome, e medialmente pelo pilar medial da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome
Assoalho: formado lateralmente pelo trato iliopúbico, centralmente pelo sulco formado pelo ligamento inguinal invaginado,
e medialmente pelo ligamento lacunar.
Como o ligamento inguinal e o trato iliopúbico cobrem o óstio miopectíneo (Figura 2.13), eles demarcam os limites
inferiores do canal inguinal e suas aberturas. O trígono inguinal separa essas formações das estruturas da bainha femoral (os
vasos femorais e o canal femoral) que atravessam a parte medial do espaço subinguinal. A maioria das hérnias inguinais em
homens passa superiormente ao trato iliopúbico (hérnias inguinais), enquanto nas mulheres a maioria passa inferiormente a ele
(hérnias femorais). Em razão de sua relativa fraqueza, o óstio miopectíneo é coberto com uma tela colocada no espaço
retroinguinal extraperitoneal (espaço de Bogros) em muitos reparos de hérnias.
Descreva o Desenvolvimento do Canal Inguinal
Os testículos desenvolvem-se no tecido conjuntivo extraperitoneal na região
lombar superior da parede posterior do abdome (Figura 2.16A). O gubernáculo masculino é um trato fibroso que une o
testículo primitivo à parede anterolateral do abdome no local do futuro anel profundo do canal inguinal. Um divertículo
peritoneal, o processo vaginal, atravessa o canal inguinal em desenvolvimento, conduzindo lâminas musculares e de fáscia da
parede anterolateral do abdome à sua frente quando entra no escroto primitivo. Na 12a
semana de desenvolvimento, o
testículo está na pelve, e com 28 semanas (7o
mês) situa-se próximo ao anel inguinal profundo em desenvolvimento (Figura
2.16B). O testículo começa a atravessar o canal inguinal durante a 28a
semana e essa “travessia” leva aproximadamente 3
dias. Cerca de 4 semanas depois, o testículo entra no escroto (Figura 2.16C). Enquanto o testículo, seu ducto (ducto
deferente) e seus vasos e nervos mudam de lugar, são envoltos por extensões musculofasciais da parede anterolateral do
abdome, que são responsáveis pela presença de seus derivados no escroto do adulto: as fáscias espermáticas interna e externa
e o músculo cremaster (Figura 2.15). O pedículo do processo vaginal normalmente degenera; no entanto, sua parte sacular
distal forma a túnica vaginal, a bainha serosa do testículo e epidídimo (Moore et al., 2012).
Os ovários também se desenvolvem na região lombar superior da parede posterior do abdome e migram em direção à
parede lateral da pelve (Figura 2.17). O processo vaginal do peritônio atravessa a fáscia transversal no local do anel inguinal
profundo, formando o canal inguinal como no homem, e se projeta para o lábio maior do pudendo em desenvolvimento.
O gubernáculo feminino, um cordão fibroso que une o ovário e o útero primordial ao lábio maior do pudendo em
desenvolvimento, é representado no período pós-natal pelo ligamento útero-ovárico, entre o ovário e o útero, e o ligamento
redondo do útero, entre o útero e o lábio maior do pudendo. Devido à fixação dos ligamentos útero-ováricos ao útero, os
ovários não migram para a região inguinal; entretanto, o ligamento redondo atravessa o canal inguinal e se fixa à tela
subcutânea do lábio maior do pudendo (Figura 2.17B e C).
Exceto por sua parte inferior, que se transforma em um saco seroso que envolve o testículo, a túnica vaginal, o processo
vaginal geralmente se fecha no 6o
mês de desenvolvimento fetal. Os canais inguinais são mais estreitos nas mulheres, e os
canais em lactentes de ambos os sexos são mais curtos e muito menos oblíquos do que em adultos. Os anéis inguinais
superficiais em lactentes situam-se quase diretamente anteriores aos anéis inguinais profundos.
O que ocorre ao nível do canal inguinal quando há um aumento da pressão intra-abdominal?
Os testículos desenvolvem-se no tecido conjuntivo extraperitoneal na região
lombar superior da parede posterior do abdome (Figura 2.16A). O gubernáculo masculino é um trato fibroso que une o
testículo primitivo à parede anterolateral do abdome no local do futuro anel profundo do canal inguinal. Um divertículo
peritoneal, o processo vaginal, atravessa o canal inguinal em desenvolvimento, conduzindo lâminas musculares e de fáscia da
parede anterolateral do abdome à sua frente quando entra no escroto primitivo. Na 12a
semana de desenvolvimento, o
testículo está na pelve, e com 28 semanas (7o
mês) situa-se próximo ao anel inguinal profundo em desenvolvimento (Figura
2.16B). O testículo começa a atravessar o canal inguinal durante a 28a
semana e essa “travessia” leva aproximadamente 3
dias. Cerca de 4 semanas depois, o testículo entra no escroto (Figura 2.16C). Enquanto o testículo, seu ducto (ducto
deferente) e seus vasos e nervos mudam de lugar, são envoltos por extensões musculofasciais da parede anterolateral do
abdome, que são responsáveis pela presença de seus derivados no escroto do adulto: as fáscias espermáticas interna e externa
e o músculo cremaster (Figura 2.15). O pedículo do processo vaginal normalmente degenera; no entanto, sua parte sacular
distal forma a túnica vaginal, a bainha serosa do testículo e epidídimo (Moore et al., 2012).
Os ovários também se desenvolvem na região lombar superior da parede posterior do abdome e migram em direção à
parede lateral da pelve (Figura 2.17). O processo vaginal do peritônio atravessa a fáscia transversal no local do anel inguinal
profundo, formando o canal inguinal como no homem, e se projeta para o lábio maior do pudendo em desenvolvimento.
O gubernáculo feminino, um cordão fibroso que une o ovário e o útero primordial ao lábio maior do pudendo em
desenvolvimento, é representado no período pós-natal pelo ligamento útero-ovárico, entre o ovário e o útero, e o ligamento
redondo do útero, entre o útero e o lábio maior do pudendo. Devido à fixação dos ligamentos útero-ováricos ao útero, os
ovários não migram para a região inguinal; entretanto, o ligamento redondo atravessa o canal inguinal e se fixa à tela
subcutânea do lábio maior do pudendo (Figura 2.17B e C).
Exceto por sua parte inferior, que se transforma em um saco seroso que envolve o testículo, a túnica vaginal, o processo
vaginal geralmente se fecha no 6o
mês de desenvolvimento fetal. Os canais inguinais são mais estreitos nas mulheres, e os
canais em lactentes de ambos os sexos são mais curtos e muito menos oblíquos do que em adultos. Os anéis inguinais
superficiais em lactentes situam-se quase diretamente anteriores aos anéis inguinais profundos.
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Descreva a Anatomia de Superfície da Parede Abdominal Ântero-Lateral
Define-se o plano transumbilical cujo ponto de referência é o umbigo - entre L3 e L4. Este indica o nível do dermátomo 10 e a fossa epigástrica é uma pequena depressão imediatamente inferior ao processo xifoide, mais evidente quando em decúbito dorsal e é tipicamente o local onde se sente a dor causada por pirose e as suas margens correspondem à margem costal. A Linha Alba é visível em indivíduos magros, sendo que abaixo do umbigo esta não é indicada por um sulco. Algumas gestantes apresentam uma linha nigra.
A Crista e Sínfise Púbica podem ser palpadas na extremidade inferior da linha alba, sendo que a prega inguinal é um sulco oblíquo superficial sobre o ligamento inguinal durante a sua passagem entre a Espinha Ilíaca Ântero-Superior e o tubérculo púbico. A Crista Ilíaca Óssea pode ser facilmente palpada ao estender-se posteriormente à espinha ilíaca ao nível de L4.
Assim, fazendo o limite inferior da cavidade abdominal e o superior do períneo e das coxas temos a crista púbica, prega inguinal e crista ilíaca. Para além disto as linhas semi-lunares são impressões lineares cutâneas levemente curvas que se estendem da margem costal inferior (9ªC) até aos tubérculos púbicos, de importância clínica por serem laterais à bainha dos retos. Nos indivíduos em que estes últimos estão bem desenvolvidos observam-se claramente as interseções tendinosas e ainda os ventres do serrátil anterior e do oblíquo externo do abdómen.
O Ligamento Inguinal é demarcado à superfície pelo sulco inguinal - prega cutânea paralela e imediatamente inferior ao ligamento, facilmente visível ao instruir o indivíduo a colocar um pé no chão enquanto se encontra em decúbito dorsal sobre a mesa do exame. Este divide a parede ântero-lateral do abdómen e a coxa.
