Cabeça Clínica

Question 1

TCE

Answer 1

O TCE é uma importante causa de morte e incapacidade. Suas complicações incluem hemorragia, infeção e lesão do encéfalo (p. ex., concussão) e dos nervos cranianos. O comprometimento do nível de consciência é a manifestação mais comum. É responsável por quase 10% das mortes nos Estados Unidos, e cerca de metade das mortes por traumatismo acometem o encéfalo (Rowland, 2010). Os TCE são mais frequentes em jovens, entre 15 e 24 anos. As causas de TCE variam, mas destacam-se os acidentes com automóveis e motocicletas.

Question 2

Descreva a Cefaleia e Dor na Face

Answer 2

Poucas queixas são mais comuns do que a cefaleia e a dor na face. Embora geralmente sejam benignas e muitas vezes estejam associadas a tensão, fadiga ou febre baixa, as cefaleias podem indicar um problema intracraniano grave, como tumor encefálico, hemorragia subaracnóidea ou meningite. A neuralgia é caracterizada por dor intensa, pulsátil ou em caráter de punhalada no trajeto de um nervo, provocada por lesão desmielinizante. É uma causa comum de dor facial. Expressões como neuralgia facial descrevem sensações dolorosas difusas. A dor em locais específicos tem nomes como dor de ouvido (otalgia) e dor de dente (odontalgia).

Question 3

Descreva a Lesão dos Arcos Supraciliares

Answer 3

Os arcos superciliares são cristas ósseas relativamente salientes, logo, um golpe neles (durante uma luta de boxe) pode romper a pele e causar sangramento. A contusão da pele ao redor da órbita causa acumulação de líquido tecidual e sangue no tecido conjuntivo adjacente, que se deposita na pálpebra superior e ao redor do olho (“olho roxo”)

Question 4

Descreva o Rubor Malar

Answer 4

Antigamente, o zigomático era denominado osso malar; por conta disso, usa-se o termo clínico rubor malar. Esse eritema cutâneo que recobre a proeminência zigomática (eminência malar) está associado à elevação da temperatura que ocorre em algumas doenças, como a tuberculose e o lúpus eritematoso sistêmico (LES).

Question 5

Descreva as Fraturas da Maxila e dos Ossos Associados

Answer 5

3 tipos de fraturas da Maxila:
Fratura Le Fort I: uma grande variedade de fraturas horizontais da maxila, que seguem superiormente ao processo alveolar maxilar (i. e., às raízes dos dentes), cruza o septo nasal ósseo e possivelmente as lâminas do processo pterigoide do esfenoide
Fratura Le Fort II: segue das partes póstero-laterais dos seios maxilares (cavidades nas maxilas) em sentido súpero-medial através dos forames infraorbitais, lacrimais ou etmoides até a ponte do nariz. Assim, toda a parte central da face, inclusive o palato duro e os processos alveolares, é separada do restante do crânio
Fratura Le Fort III: fratura horizontal que atravessa as fissuras orbitais superiores, o etmoide e os ossos nasais, e segue em direção lateral através das asas maiores do esfenoide e das suturas frontozigomáticas. A fratura concomitante dos arcos zigomáticos separa a maxila e os zigomáticos do restante do crânio.

Question 6

Descreva as Fraturas da Mandíbula

Answer 6

Em geral, a fratura da mandíbula é dupla, e frequentemente em lados opostos; assim, se for constatada uma fratura, deve-se procurar outra. Por exemplo, muitas vezes um golpe forte na mandíbula causa a fratura do colo e do corpo da mandíbula na região do dente canino oposto.
As fraturas do processo coronoide da mandíbula são raras e, de modo geral, únicas. As fraturas do colo da mandíbula costumam ser transversais e podem estar associadas à luxação da articulação temporomandibular (ATM) ipsilateral. As fraturas do ângulo da mandíbula geralmente são oblíquas e podem acometer a cavidade óssea ou o alvéolo do 3º dente molar. As fraturas do corpo da mandíbula amiúde atravessam o alvéolo de um dente canino

Question 7

Descreva a Reabsorção de Osso Alveolar

Answer 7

A extração de dentes causa reabsorção de osso alveolar na região ou regiões afetadas (Figura B7.3). Após a perda completa ou extração dos dentes maxilares, as cavidades do dente começam a ser preenchidas por osso e tem início a reabsorção do processo alveolar. Do mesmo modo, a extração de dentes mandibulares causa reabsorção óssea. Aos poucos, o forame mentual aproxima-se da margem superior do corpo da mandíbula (Figura B7.3A a C). Em alguns casos, os forames mentuais desaparecem, expondo os nervos mentuais à lesão. A pressão de uma prótese dentária (p. ex., uma dentadura apoiada sobre um nervo mentual exposto) pode causar dor durante a alimentação. A perda de todos os dentes acarreta a diminuição da dimensão vertical da face e prognatismo mandibular (sobreoclusão). Também surgem na pele da face pregas profundas que seguem em sentido posterior a partir dos ângulos da boca.

Question 8

Descreva as Fraturas da Calvária

Answer 8

A convexidade da calvária distribui e, desse modo, geralmente minimiza os efeitos de um golpe sobre a cabeça. Entretanto, golpes fortes em áreas finas da calvária tendem a produzir fraturas com afundamento, nas quais há depressão de um fragmento ósseo que comprime e/ou lesa o encéfalo. As fraturas lineares da calvária, o tipo mais frequente, geralmente ocorrem no ponto de impacto; mas muitas vezes as linhas de fratura se irradiam a partir dele em duas direções ou mais. Nas fraturas cominutivas, o osso é partido em vários pedaços. Se a área da calvária for espessa no local de impacto, o osso pode afundar sem fratura; entretanto, pode haver fratura a alguma distância do local de traumatismo direto, onde a calvária é mais fina. Em uma fratura por contragolpe, a fratura não ocorre no ponto de impacto, mas sim no lado oposto do crânio.

Question 9

Descreva o Desenvolvimento do Crânio

Answer 9

Os ossos da calvária e algumas partes da base do crânio desenvolvem-se por ossificação intramembranosa. A maior parte da base do crânio se desenvolve por ossificação endocondral. Por ocasião do nascimento, os ossos da calvária são lisos e unilaminares; não há díploe. As eminências frontal e parietal são bastante proeminentes. O crânio de um recém-nascido é desproporcionalmente grande em comparação com as outras partes do esqueleto; mas a face é pequena em comparação com a calvária, e corresponde a cerca de um oitavo do crânio. No adulto, o esqueleto da face representa um terço do crânio. O grande tamanho da calvária em lactentes resulta do crescimento e desenvolvimento precoces do encéfalo e dos olhos.
O desenvolvimento rudimentar da face faz com que as órbitas pareçam relativamente grandes. A pequenez da face é consequência do desenvolvimento rudimentar da maxila, da mandíbula e dos seios paranasais; da ausência de dentes irrompidos e do pequeno tamanho das cavidades nasais.
As metades do frontal no recém-nascido são separadas pela sutura frontal, o frontal e os parietais são separados pela sutura coronal e as maxilas e mandíbulas são separadas pela sutura intermaxilar e sínfise mandibular (articulação cartilagínea
secundária), respetivamente. Os processos mastoide e estiloide estão ausentes. Como não há processos
mastoides ao nascimento, ao emergirem dos forames estilomastóideos os nervos faciais estão próximos da superfície. Assim,
podem ser lesados por fórceps durante um parto difícil ou mais tarde por uma incisão posterior à orelha (como no
tratamento cirúrgico da mastoidite ou de problemas da orelha média). A formação dos processos mastoides é gradual
durante o primeiro ano à medida que os músculos esternocleidomastóideos completam seu desenvolvimento e tracionam as
partes petromastóideas dos temporais.

Question 10

Descreva as Alterações da Face Relacionadas com a Idade

Answer 10

A mandíbula é o osso mais dinâmico do corpo; seu tamanho e formato e o número normal de dentes variam muito com a idade. No recém-nascido, a mandíbula tem duas metades unidas no plano mediano por uma articulação cartilagínea, a sínfise da mandíbula. A união entre as metades da mandíbula é feita por fibrocartilagem; essa união começa durante o 1º ano e as metades estão fundidas até o final do 2º ano de vida. O corpo da mandíbula em recém-nascidos é uma simples armação sem processos alveolares, e cada metade contém cinco dentes decíduos. Em geral, esses dentes começam a irromper por volta dos 6 meses de idade. O corpo da mandíbula se alonga, sobretudo posteriormente ao forame mentual, para acomodar seu desenvolvimento. Mais tarde, oito dentes permanentes começam a irromper durante o 6o ano de vida. A erupção dos dentes permanentes só se completa no início da vida adulta.

Question 11

Descreva a Obliteração das Suturas Cranianas

Answer 11

Em geral, a obliteração das suturas entre os ossos da calvária começa entre 30 e 40 anos de idade na superfície interna e cerca de 10 anos depois na superfície externa. Em geral, a obliteração das suturas começa no bregma e prossegue, em sequência, nas suturas sagital, coronal e lambdóidea. O tempo de fechamento varia consideravelmente.

Question 12

Descreva as Alterações do Crânio relacionadas com a idade

Answer 12

À medida que as pessoas envelhecem, os ossos do crânio normalmente tornam-se cada vez mais finos e leves, e a díploe é, aos poucos, preenchida por um material gelatinoso cinzento. A medula óssea perde as células sanguíneas e a gordura, adquirindo aparência gelatinosa.

Question 13

Descreva a Craniossinostose e Malformações Cranianas

Answer 13

O fechamento prematuro das suturas cranianas (craniossinostose primária) acarreta várias malformações cranianas. A incidência aproximada de craniossinostose primária é de 1 por 2.000 nascidos. Não se conhece a causa, mas os fatores genéticos parecem ser importantes. A hipótese prevalente é de que o desenvolvimento anormal da base do crânio gera forças exageradas sobre a dura-máter (membrana externa de revestimento do encéfalo), que compromete o desenvolvimento normal das suturas cranianas. Essas malformações são mais comuns nos homens e muitas vezes estão associadas a outras anomalias ósseas. O tipo de malformação varia de acordo com as suturas que se fecham prematuramente.
O fechamento prematuro da sutura sagital, no qual o fontículo anterior é pequeno ou está ausente, resulta em um crânio longo, estreito e cuneiforme, distúrbio denominado escafocefalia. Quando o fechamento prematuro da sutura coronal ou lambdóidea é unilateral, há torção e assimetria do crânio, um distúrbio chamado de plagiocefalia.
O fechamento prematuro da sutura coronal resulta em um crânio alto, semelhante a uma torre, conhecido como oxicefalia ou turricefalia. Este último tipo de malformação craniana é mais comum nas mulheres. Em geral, o fechamento prematuro das suturas não afeta o desenvolvimento encefálico.

Question 14

Lacerações e Incisões na Face

Answer 14

Como a face não tem fáscia muscular distinta e o tecido subcutâneo entre as fixações cutâneas dos músculos da face
é frouxo, as lacerações na face tendem a se abrir (afastar-se muito). Assim, a pele deve ser suturada com cuidado
para evitar cicatrizes. A frouxidão da tela subcutânea também permite o acúmulo de líquido e sangue no tecido
conjuntivo frouxo após contusão.
Do mesmo modo, a inflamação da face causa edema considerável (p. ex., uma picada de abelha na ponte do nariz pode
causar o fechamento dos dois olhos). À medida que a pessoa envelhece, a pele perde sua resiliência (elasticidade).
Consequentemente, surgem sulcos e rugas perpendiculares à direção das fibras musculares da face. As incisões da pele ao
longo dessas linhas de clivagem ou rugas (linhas de Langer) deixam cicatrizes mínimas (ver, no boxe azul, “Incisões e
cicatrizes cutâneas”, na Introdução).

Question 15

Lesões do Couro Cabeludo

Answer 15

Como se originam nas laterais da cabeça, as artérias do couro cabeludo são bem protegidas por tecido conjuntivo
denso e se anastomosam livremente, um couro cabeludo parcialmente descolado pode ser reposicionado com chance
razoável de cicatrização desde que um dos vasos permaneça intacto. Durante uma craniotomia vinculada (remoção
cirúrgica de um segmento da calvária com um retalho de tecidos moles do couro cabeludo para expor a cavidade do crânio),
as incisões geralmente são convexas e voltadas para cima, e a artéria temporal superficial é incluída no retalho de tecido.
Muitas vezes o couro cabeludo propriamente dito, as três primeiras camadas (ver Figura 7.15A), é considerado
clinicamente como uma única camada porque estas permanecem juntas quando se faz um retalho do couro cabeludo durante
a craniotomia e quando parte do couro cabeludo é arrancada (p. ex., em acidentes de trabalho). Os nervos e vasos do couro
cabeludo entram na parte inferior e ascendem através da segunda camada até a pele. Logo, retalhos de couro cabeludo com
pedículo cirúrgico são feitos de forma que permaneçam fixados inferiormente para preservar os nervos e vasos, promovendo
uma boa cicatrização.
As artérias do couro cabeludo levam pouco sangue para a calvária, que é irrigada basicamente pelas artérias meníngeas
médias. Portanto, a perda do couro cabeludo não causa necrose dos ossos da calvária

Question 16

Feridas no Couro Cabeludo

Answer 16

A aponeurose epicrânica é clinicamente importante. Devido à resistência dessa aponeurose, feridas superficiais no
couro cabeludo não se abrem, e as margens da ferida são mantidas juntas. Além disso, não são necessárias suturas
profundas para feridas superficiais, porque a aponeurose epicrânica não permite grande afastamento da pele. As
feridas profundas do couro cabeludo abrem-se muito quando a aponeurose epicrânica é lacerada no plano coronal por causa
da tração dos ventres frontal e occipital do músculo occipitofrontal em direções opostas (anterior e posteriormente).

Question 17

Infeções no Couro Cabeludo

Answer 17

A camada de tecido conjuntivo frouxo (quarta camada) é a área de perigo do couro cabeludo, porque há fácil
disseminação de pus ou sangue nela. A infecção nessa camada também pode passar para a cavidade do crânio
através de pequenas veias emissárias, que atravessam os forames parietais na calvária, e chegam a estruturas
intracranianas como as meninges (Figura 7.8A e C). A infecção não passa para o pescoço, porque os ventres occipitais do
músculo occipitofrontal fixam-se ao occipital e às partes mastóideas dos temporais (Figura 7.16A). Também não se dissemina
lateralmente além dos arcos zigomáticos, porque a aponeurose epicrânica é contínua com a fáscia temporal que se fixa a
esses arcos.
Uma infecção ou líquido (p. ex., pus ou sangue) pode entrar nas pálpebras e na raiz do nariz porque o músculo
occipitofrontal se insere na pele e na tela subcutânea, e não se fixa ao osso (Figura 7.16B). A pele da pálpebra é a mais fina
do corpo e é delicada e sensível. Em face da natureza frouxa da tela subcutânea nas pálpebras, até mesmo uma lesão
relativamente pequena ou inflamação pode resultar em acúmulo de líquido, que causa edema palpebral. Golpes na região
periorbital geralmente causam lesão dos tecidos moles porque os tecidos são esmagados contra a margem forte e
relativamente saliente. Assim, “olhos roxos” (equimose periorbital) podem ser causados por lesão do couro cabeludo e/ou
fronte (Figura B7.12). A equimose decorre do extravasamento de sangue para a tela subcutânea e para a pele das pálpebras
e regiões adjacentes.

Question 18

Cistos Sebáceos

Answer 18

Os ductos das glândulas sebáceas associadas aos folículos pilosos no couro cabeludo podem ser obstruídos,
resultando na retenção de secreções e na formação de cistos sebáceos (cistos epidérmicos). Como estão localizados
na pele, os cistos sebáceos movimentam-se com o couro cabeludo.

Question 19

Cefalematoma

Answer 19

Às vezes, depois de um parto difícil, há sangramento entre o pericrânio e a calvária do bebê, geralmente sobre um parietal. O sangue fica aprisionado nessa área, causando
um cefalematoma. Esse distúrbio benigno costuma resultar de traumatismo no parto, que rompe várias e pequenas
artérias periosteais que nutrem os ossos da calvária.

Question 20

Dilatação das Narinas

Answer 20

As ações dos músculos nasais (Figura 7.17; linha de cima, imagem do meio) costumam ser consideradas
insignificantes; entretanto médicos observadores estudam sua ação por causa de seu valor diagnóstico. Por exemplo,
respiradores nasais verdadeiros conseguem alargar visivelmente as narinas. A respiração habitual pela boca, causada
por obstrução nasal crônica, por exemplo, diminui e às vezes elimina a capacidade de alargar as narinas. Crianças
respiradoras bucais crônicas desenvolvem, com frequência, má oclusão dentária porque o alinhamento dos dentes é mantido
principalmente por períodos normais de oclusão e fechamento labial. Foram desenvolvidos dispositivos antirronco que são
fixados ao nariz para alargar as narinas e tornar as vias respiratórias mais pérvias.

Question 21

Paralisia dos Músculos Faciais

Answer 21

A lesão do nervo facial (NC VII) ou de seus ramos causa paralisia de alguns ou de todos os músculos faciais no lado
afetado (paralisia de Bell). Há flacidez da área afetada e distorção da expressão facial, que parece passiva ou triste
(Figura B7.13). A perda do tônus do músculo orbicular do olho causa eversão da pálpebra inferior (afastamento da
superfície do bulbo do olho). Assim, o líquido lacrimal não se espalha sobre a córnea, impedindo a lubrificação adequada,
hidratação e lavagem da superfície da córnea.
Isso torna a córnea vulnerável à ulceração. A consequente cicatriz na córnea pode comprometer a visão. Se a lesão causar
enfraquecimento ou paralisia dos músculos bucinador e orbicular da boca, haverá acúmulo de alimento no vestíbulo da boca
durante a mastigação, em geral exigindo a remoção contínua com um dedo. Quando os músculos esfíncteres ou dilatadores
da boca são afetados, o deslocamento da boca (queda do ângulo) é causado pela contração sem oposição de músculos faciais
contralaterais e pela gravidade, resultando em gotejamento de alimento e saliva pelo canto da boca. O enfraquecimento dos
músculos labiais afeta a fala em virtude de redução da capacidade de produzir sons labiais (B, M, ou P). As pessoas afetadas
não conseguem assobiar nem tocar um instrumento de sopro. Secam os olhos e a boca com frequência com um lenço para
limpar o líquido (lágrimas e saliva), que escorre da pálpebra e da boca; o líquido e o ato de secar constantemente podem
resultar em irritação cutânea localizada.

Question 22

Bloqueio do Nervo Infraorbital

Answer 22

O tratamento das feridas do lábio superior e da bochecha ou, com maior frequência, o reparo dos dentes incisivos
maxilares emprega anestesia local da parte inferior da face por infiltração de um agente anestésico no nervo
infraorbital. A injeção é administrada na região do forame infraorbital, elevando-se o lábio superior e introduzindo a
agulha através da junção da mucosa oral e gengiva na face superior do vestíbulo da boca.
Para determinar o local onde emerge o nervo infraorbital, aplica-se pressão sobre a maxila na região do forame
infraorbital. A compressão excessiva do nervo causa dor intensa. Como os vasos infraorbitais acompanhantes deixam o forame infraorbital com o nervo, a aspiração da seringa antes da injeção evita a injeção acidental de anestésico em um vaso sanguíneo. Como a órbita está localizada imediatamente acima do local de injeção, uma injeção sem cuidado poderia resultar
na entrada de líquido anestésico na órbita, causando paralisia temporária dos músculos extrínsecos do bulbo do olho.

Question 23

Bloqueios dos Nervos Mentual e Incisivo

Answer 23

Às vezes é desejável anestesiar um lado da pele e mucosa do lábio inferior e a pele do queixo (p. ex., para suturar
uma laceração grave do lábio). A injeção de um anestésico no forame mentual bloqueia o nervo mentual que supre a
pele e a mucosa do lábio inferior desde o forame mentual até a linha mediana, inclusive a pele do queixo.

Question 24

Bloqueio do Nervo Bucal

Answer 24

Para anestesiar a pele e a mucosa da bochecha (p. ex., para suturar uma ferida produzida por uma faca), pode-se
injetar um anestésico na mucosa que cobre a fossa retromolar, uma depressão triangular posteriormente ao 3o
molar
mandibular, entre a margem anterior do ramo e a crista temporal.

Question 25

Neuralgia do Trigémio

Answer 25

A neuralgia do trigêmeo ou tic doulourex é um distúrbio sensitivo da raiz sensitiva do NC V, mais frequente em
pessoas de meia-idade e idosas. É caracterizada por crises súbitas de golpes excruciantes, semelhantes a faíscas. Um
paroxismo (dor súbita e aguda) pode durar 15 minutos ou mais. A dor pode ser tão intensa que a pessoa treme; daí
o termo comum tique (espasmo). Em alguns casos, a dor é tão intensa que ocorrem alterações psicológicas, causando
depressão e até mesmo tentativas de suicídio.
O NC V2
é acometido com maior frequência, depois o NC V3
e, com menor frequência, o NC V1
. Os paroxismos de dor
súbita em caráter de punhalada costumam ser desencadeados ao tocar a face, escovar os dentes, fazer a barba, beber ou
mastigar. Muitas vezes a dor é iniciada tocando-se uma zona de gatilho mais sensível, que frequentemente está localizada em
torno da ponta do nariz ou na bochecha (Haines, 2006). Na neuralgia do trigêmeo há desmielinização de axônios na raiz
sensitiva. Na maioria dos casos isso é causado por pressão de uma pequena artéria aberrante (Kiernan, 2008). Amiúde,
quando a artéria aberrante é afastada da raiz sensitiva do nervo V, os sintomas desaparecem. Outros pesquisadores acreditam
que o distúrbio seja causado por uma doença que afeta os neurônios no gânglio trigeminal.
A dor é aliviada com tratamento clínico ou cirúrgico, ou ambos. Quando há acometimento do NC V2
, foram feitas
tentativas para bloquear o nervo infraorbital no forame infraorbital com o uso de álcool. Em geral, esse tratamento causa
alívio temporário da dor. O procedimento cirúrgico mais simples é a avulsão ou secção dos ramos do nervo no forame
infraorbital.
Outros tratamentos empregaram ablação seletiva por radio-frequência de partes do gânglio trigeminal por um eletrodo de
agulha que atravessa a bochecha e o forame oval. Em alguns casos, é necessário seccionar a raiz sensitiva para obter alívio da
dor. Para evitar a regeneração de fibras nervosas, a raiz sensitiva do nervo trigêmeo pode ser parcialmente seccionada entre o
gânglio e o tronco encefálico (rizotomia). Embora os axônios possam se regenerar, isso não ocorre no tronco encefálico. Os
cirurgiões tentam distinguir e seccionar apenas as fibras sensitivas para a divisão do NC V envolvido.
O mesmo resultado pode ser obtido por secção do trato espinal do NC V (tratotomia). Depois dessa cirurgia, há perda da
sensibilidade à dor, temperatura e tato simples (leve) na área de pele e mucosa suprida pelo componente afetado do NC V.
Essa perda de sensibilidade perturba o paciente, que não reconhece a presença de alimento no lábio e na bochecha ou pode
não senti-lo na boca no lado da secção do nervo, mas essas incapacidades geralmente são preferíveis à dor excruciante.

Question 26

Lesões do Nervo Trigémio

Answer 26

As lesões de todo o nervo trigêmeo causam anestesia difusa com acometimento da:
Metade anterior correspondente do couro cabeludo
Face, exceto uma área ao redor do ângulo da mandíbula, a córnea e a conjuntiva
Mucosa do nariz, boca e parte anterior da língua.
Também há paralisia dos músculos da mastigação.

Question 27

Herpes-zóster do gânglio trigemial

Answer 27

A infecção pelo vírus herpes-zóster pode lesar os gânglios cranianos. O acometimento do gânglio trigeminal ocorre
em cerca de 20% dos casos (Bernardini, 2010). A infecção é caracterizada pela erupção de grupos de vesículas que
seguem o trajeto do nervo afetado (p. ex., herpes-zóster oftálmico). Qualquer divisão do NC V pode ser acometida,
mas a divisão oftálmica é afetada com maior frequência. Em geral há acometimento da córnea, o que frequentemente resulta
em ulceração corneana dolorosa e subsequente fibrose da córnea.

Question 28

Avaliação da Função Sensitiva do NC V

Answer 28

A função sensitiva do nervo trigêmeo é avaliada instruindo-se a pessoa a fechar os olhos e responder quando sentir
os tipos de toque. Por exemplo, um pedaço de gaze seca é passado suavemente sobre a pele de um lado da face e
depois na posição correspondente no outro lado. O teste então é repetido até que seja examinada a pele da fronte
(NC V1), da bochecha (NC V2) e da mandíbula (NC V3). Pergunta-se à pessoa se a sensação de um lado é igual ou diferente à do outro lado. O teste pode então ser repetido usando instrumentos aquecidos ou frios e o toque suave de um alfinete, mais
uma vez alternando os lados.

Question 29

Lesões do Nervo Facial

Answer 29

A lesão dos ramos do nervo facial causa paralisia dos músculos faciais (paralisia de Bell), com ou sem perda do
paladar nos dois terços anteriores da língua ou alteração da secreção das glândulas lacrimais e salivares. As lesões perto da origem do NC VII na ponte do encéfalo
ou proximais à origem do nervo petroso maior (na região do gânglio geniculado) resultam em perda das funções motora,
gustatória e autônoma. As lesões distais ao gânglio geniculado, mas proximais à origem do nervo corda do tímpano,
produzem a mesma disfunção, exceto pelo fato de não haver comprometimento da secreção lacrimal. As lesões perto do
forame estilomastóideo causam apenas perda da função motora (isto é, paralisia facial).
A paralisia do nervo facial tem muitas causas. A causa atraumática mais comum é a inflamação do nervo facial perto do
forame estilomastóideo (ver Figura 7.9A), não raro em virtude de uma infecção viral. Isso causa edema e compressão do
nervo no canal facial. A lesão do nervo facial pode ser ocasionada pela fratura do temporal; a paralisia facial é evidente logo
após a lesão. No caso de secção total do nervo, as chances de recuperação plena, ou mesmo parcial, são remotas. De modo
geral, há melhora do movimento muscular quando a lesão do nervo é causada por traumatismo craniano contundente; mas a
recuperação pode não ser completa (Rowland, 2010). A paralisia do nervo facial pode ser idiopática (sem causa conhecida),
mas não raro sucede a exposição ao frio, como ocorre ao andar de carro ou dormir com a janela aberta.
A paralisia facial pode ser uma complicação cirúrgica; logo, é imprescindível identificar o nervo facial e seus ramos
durante a cirurgia (p. ex., na parotidectomia, retirada de uma glândula parótida). O nervo facial é mais evidente quando
emerge do forame estilomastóideo; se necessário, pode ser usada estimulação elétrica para confirmação. A paralisia do nervo
facial também pode estar associada a manipulação dentária, vacinação, gravidez, infecção por HIV, doença de Lyme (distúrbio
inflamatório que causa cefaleia e rigidez de nuca) e infecções da orelha média (otite média). Como os ramos do nervo facial
são superficiais, estão sujeitos a lesão por instrumentos perfurocontundentes e por projéteis de arma de fogo, cortes e
tocotraumatismo (Figura 7.23):
Uma lesão do ramo zigomático do NC VII causa paralisia, inclusive perda do tônus do músculo orbicular do olho na
pálpebra inferior
A paralisia do ramo bucal do NC VII causa paralisia do músculo bucinador e da porção superior dos músculos orbicular da
boca e do lábio superior
Pode haver paralisia do ramo marginal da mandíbula do NC VII quando é feita uma incisão ao longo da margem inferior
da mandíbula. A lesão desse ramo (p. ex., durante uma cirurgia da glândula submandibular) causa paralisia da parte
inferior dos músculos orbicular da boca e do lábio inferior.
As consequências dessas paralisias são discutidas neste boxe azul, “Paralisia dos músculos faciais”, anteriormente.

Question 30

Compressão da Artéria Facial

Answer 30

A artéria facial pode ser ocluída por pressão contra a mandíbula no local de cruzamento. Em face das numerosas
anastomoses entre os ramos da artéria facial e outras artérias da face, a compressão da artéria facial de um lado não
interrompe todo o sangramento no caso de laceração da artéria facial ou de um de seus ramos. Nas lacerações do
lábio, deve-se aplicar pressão nos dois lados do corte para interromper o sangramento. Em geral, as feridas da face sangram
livremente e cicatrizam rápido.

Question 31

Pulsos das artérias da face e do couro cabeludo

Answer 31

As artérias temporal superficial e facial podem ser usadas para verificar o pulso arterial. Por exemplo,
anestesiologistas na cabeceira da mesa de cirurgia costumam verificar o pulso temporal, no local onde a artéria
temporal superficial cruza o processo zigomático imediatamente anterior à orelha. Cerre os dentes e palpe o pulso
facial, pois a artéria facial cruza a margem inferior da mandíbula imediatamente anterior ao músculo masseter

Question 32

Estenose da artéria carótida interna

Answer 32

No ângulo medial do olho, há uma anastomose entre a artéria facial, um ramo da artéria carótida externa, e os
ramos cutâneos da artéria carótida interna. Com o avanço da idade, a artéria carótida interna pode tornar-se estreita
(estenótica) por causa do espessamento aterosclerótico da túnica íntima das artérias. Por causa da anastomose
arterial, estruturas intracranianas como o encéfalo conseguem receber sangue da conexão da artéria facial com o ramo dorsal
do nariz da artéria oftálmica

Question 33

Lacerações do Couro Cabeludo

Answer 33

As lacerações do couro cabeludo são o tipo mais comum de traumatismo craniano que exige cuidados cirúrgicos.
Essas feridas sangram abundantemente porque as artérias que entram na periferia do couro cabeludo sangram pelas
duas extremidades em razão das anastomoses abundantes. As artérias não se retraem quando laceradas porque são
mantidas abertas pelo tecido conjuntivo denso presente na segunda camada do couro cabeludo. Espasmos do músculo
occipitofrontal podem aumentar o afastamento das margens das feridas no couro cabeludo. O sangramento das lacerações do
couro cabeludo pode ser fatal se não for controlado (p. ex., por suturas).

Question 34

Carcinoma espinocelular do lábio

Answer 34

O carcinoma (câncer) espinocelular do lábio geralmente ocorre no lábio inferior (Figura B7.15). A exposição excessiva
à luz solar durante muitos anos é um fator comum nesses casos. A irritação crônica causada pelo hábito de fumar
cachimbo também contribui. As células cancerosas da parte central do lábio inferior, do assoalho da boca e do ápice
da língua disseminam-se para os linfonodos submentuais, enquanto as células cancerosas de partes laterais do lábio inferior
drenam para os linfonodos submandibulares.

Question 35

Fratura do Ptério

Answer 35

Pode ser fatal porque ele está sobre os ramos frontais dos vasos meníngeos médios, situados em sulcos na face interna da parede lateral da calvária. O ptério está situado dois dedos acima do arco zigomático e um polegar posterior ao processo frontal do zigomático. Um golpe forte na região lateral da cabeça pode causar fratura dos ossos finos que formam o ptério, produzindo rutura do ramo frontal da artéria ou veia meníngea média que cruza o ptério. O hematoma resultante exerce pressão sobre o córtex cerebral subjacente. A hemorragia do vaso meníngeo médio não tratada pode causar morte em algumas horas.

Question 36

Tromboflebite da Veia Facial

Answer 36

A veia facial faz conexões clinicamente importantes com o seio cavernoso através da veia oftálmica superior, e o plexo
venoso pterigóideo através das veias oftálmica inferior e facial profunda (Figuras 7.25 e 7.29B; Quadro 7.6). Em
razão dessas conexões, a infecção da face pode propagar-se para o seio cavernoso e o plexo venoso pterigóideo.
Em geral, o sangue do ângulo medial do olho, nariz e lábios drena inferiormente pela veia facial, sobretudo quando a
pessoa está em posição ortostática. Como a veia facial não tem válvulas, o sangue pode atravessá-la na direção oposta.
Consequentemente, o sangue venoso da face pode entrar no seio cavernoso. Em indivíduos com tromboflebite da veia facial
— inflamação da veia facial com formação secundária de trombos —, fragmentos de um coágulo infectado podem estenderse para o sistema venoso intracraniano e causar tromboflebite do seio cavernoso.
A infecção das veias faciais que se disseminam para os seios venosos da dura-máter pode ser provocada por lacerações do
nariz ou pela expressão de pústulas (espinhas) na lateral do nariz e no lábio superior. Consequentemente, a área triangular do
lábio superior até a ponte do nariz é considerada o triângulo perigoso da face

Question 37

Traumatismo Cranioencefálico Não penetrante

Answer 37

Um golpe na cabeça pode descolar a camada periosteal da dura-máter da calvária sem fratura dos ossos do crânio. Na base do crânio, as duas camadas da dura-máter estão firmemente fixadas e é difícil separá-las dos ossos. Assim, uma fratura da base do crânio geralmente rompe a dura-máter e causa extravasamento de LCS. A parte mais interna da dura-máter, a camada celular da margem dural, é formada por fibroblastos achatados que são separados por grandes espaços extracelulares. Essa camada constitui um plano de fraqueza estrutural na junção da dura-máter com a aracnoide-máter

Question 38

Herniação Transtentorial

Answer 38

A incisura do tentório é a abertura no tentório do cerebelo para o tronco encefálico e é pouco maior do que o
necessário para acomodar o mesencéfalo (Figura B7.18). Portanto, lesões expansivas, como tumores no
compartimento supratentorial, elevam a pressão intracraniana e podem provocar herniação de parte do lobo
temporal do encéfalo adjacente através da incisura do tentório. Durante a herniação transtentorial, o lobo temporal pode ser
lacerado pelo tentório do cerebelo, rijo, e o nervo oculomotor (NC III) pode sofrer distensão, compressão ou ambas. As
lesões oculomotoras podem causar paralisia dos músculos extrínsecos do bulbo do olho supridos pelo NC III.

Question 39

Abaulamento do Diafragma da Sela

Answer 39

Os tumores hipofisários podem estender-se superiormente através da abertura no diafragma da sela ou causar seu
abaulamento. Muitas vezes esses tumores expandem o diafragma da sela, o que provoca distúrbios da função
endócrina cedo ou tarde (i. e., antes ou depois do aumento do diafragma da sela). A extensão superior de um tumor
pode ocasionar sintomas visuais em razão da pressão sobre o quiasma óptico, o local de cruzamento das fibras nervosas
ópticas

Question 40

Oclusão das Veias Cerebrais e dos Seios Venosos da Dura-Máter

Answer 40

A oclusão das veias cerebrais e dos seios venosos da dura-máter pode ser causada por trombos, tromboflebite
(inflamação venosa) ou tumores (p. ex., meningiomas). Os seios venosos da dura-máter que sofrem trombose com
maior frequência são os seios transverso, cavernoso e sagital superior (Fishman, 2010b).
As veias faciais fazem conexões clinicamente importantes com o seio cavernoso através das veias oftálmicas superiores
(Figura 7.29B). A trombose do seio cavernoso geralmente é causada por infecções na órbita, seios nasais e parte superior da
face (o triângulo perigoso; Figura B7.17). Em pessoas com tromboflebite da veia facial, fragmentos de um trombo infectado
podem entrar no seio cavernoso, causando tromboflebite do seio cavernoso. Em geral, a infecção inicial acomete apenas um
seio, mas pode disseminar-se para o lado oposto através dos seios intercavernosos. A tromboflebite do seio cavernoso pode
afetar o nervo abducente enquanto atravessa o seio (ver Capítulo 9) e também pode afetar os nervos inseridos na parede
lateral do seio (Figura 7.31C). Muitas vezes a trombose séptica do seio cavernoso resulta no desenvolvimento de meningite
aguda.

Question 41

Metástases de Células Tumorais para os Seios Venosos da Dura-Máter

Answer 41

O plexo basilar e o seio occipital comunicam-se com os plexos venosos vertebrais internos através do forame magno
(Figuras 7.29B e 7.33). Como esses canais venosos não têm válvulas, a compressão do tórax, abdome ou pelve,
como ocorre ao tossir forte e no esforço, pode forçar a passagem do sangue venoso dessas regiões para o sistema
venoso vertebral interno, e dele para os seios venosos da dura-máter. Logo, o pus presente nos abscessos e as células
tumorais nessas regiões podem disseminar-se para as vértebras e o encéfalo.

Question 42

Fraturas da Base do Crânio

Answer 42

As fraturas da base do crânio podem causar ruptura da artéria carótida interna, com consequente fístula arteriovenosa no seio cavernoso. O sangue arterial flui para o seio cavernoso, aumentando-o e forçando o fluxo sanguíneo retrógrado para
suas tributárias venosas, principalmente as veias oftálmicas. Assim, há protrusão do bulbo do olho (exoftalmia) e
ingurgitamento da conjuntiva (quemose). O bulbo do olho protruso pulsa em sincronia com o pulso radial, um
fenômeno conhecido como exoftalmia pulsátil. Como NC III, NC IV, NC V1, NC V2 e NC VI situam-se dentro ou perto da
parede lateral do seio cavernoso, esses nervos também podem ser afetados quando há lesão do seio

Question 43

Origem Dural das Cefaleias

Answer 43

A dura-máter é sensível à dor, sobretudo no local onde está relacionada com os seios venosos da dura-máter e as
artérias meníngeas (Figura 7.31A). Consequentemente, a tração das artérias na base do crânio, ou das veias perto do
vértice onde perfuram a dura-máter, causa dor. A distensão do couro cabeludo ou dos vasos meníngeos (ou de
ambos) é considerada uma causa de cefaleia (Green, 2010).
Muitas cefaleias parecem ter origem na dura-máter, como a cefaleia que ocorre após uma punção lombar para retirada de
LCS (ver Capítulo 4). Acredita-se que essas cefaleias resultem da estimulação de terminações nervosas sensitivas na duramáter. Quando o LCS é removido, o encéfalo projeta-se um pouco, tracionando a dura-máter; isso também pode causar
cefaleia. Por essa razão, os pacientes são instruídos a manter as cabeças abaixadas após uma punção lombar a fim de
minimizar a tração da dura-máter e reduzir as chances de cefaleia.

Question 44

Leptomeningite

Answer 44

A leptomeningite é uma inflamação das leptomeninges (aracnoide-máter e pia-máter) causada por microrganismos
patogênicos. A infecção e a inflamação geralmente são limitadas ao espaço subaracnóideo e à aracnoide-máter e piamáter (Jubelt, 2005). As bactérias podem entrar no espaço subaracnóideo através do sangue (septicemia) ou se
disseminar a partir de uma infecção do coração, dos pulmões ou de outras vísceras. Os microrganismos também podem
entrar no espaço subaracnóideo a partir de uma fratura exposta do crânio ou de uma fratura dos seios paranasais. A
meningite purulenta aguda pode ser causada por praticamente qualquer bactéria patogênica (p. ex., meningite
meningocócica).

Question 45

Traumatismos Cranianos e Hemorragia Intracraniana

Answer 45

A hemorragia extradural (epidural) tem origem arterial. O sangue dos ramos rotos de uma artéria meníngea média acumula-se entre a camada periosteal externa da dura-máter e a calvária. O sangue extravasado separa a dura-máter do crânio. Em geral, isso se deve a um golpe forte na cabeça com formação de um hematoma extradural (epidural). Tipicamente, há concussão (perda da consciência) breve, seguida por um intervalo de algumas horas de lucidez. Mais tarde, há sonolência e coma. A compressão do encéfalo ocorre quando a massa de sangue aumenta, exigindo evacuação do sangue e oclusão do(s) vaso(s) hemorrágico(s).
Um hematoma da margem dural é comumente denominado hematoma subdural ; entretanto, esse nome é errado porque não há espaço natural na junção da dura-máter com a aracnoide-máter. Os hematomas nessa junção geralmente são causados por sangue extravasado que separa a lâmina de células da margem dural. O sangue não se acumula em um espaço preexistente, mas cria um espaço na junção dura-máter com a aracnoide-máter. A hemorragia da margem dural geralmente sucede um forte golpe na cabeça que balança o encéfalo dentro do crânio e causa lesão. O traumatismo precipitante pode ser trivial ou esquecido. A hemorragia da margem dural tem origem geralmente venosa e costuma resultar da rutura de uma veia cerebral superior quando entra no seio sagital superior.
A hemorragia subaracnóidea é um extravasamento de sangue, geralmente arterial, para o espaço subaracnóideo. A maioria das hemorragias subaracnóideas resulta da ruptura de um aneurisma sacular (dilatação saciforme da parede de uma artéria), como um aneurisma da artéria carótida interna.
Algumas hemorragias subaracnóideas estão associadas a traumatismo craniano que causa fraturas do crânio e lacerações cerebrais. A hemorragia para o espaço subaracnóideo resulta em irritação meníngea, cefaleia intensa, rigidez cervical e, muitas vezes, perda da consciência.