Thyroid, Endocrine Flashcards
Dx
Nốt lạnh trong tuyến giáp
(Ảnh bên trái và phải có chú thích tay):
Tăng hấp thu ở thùy trái → lành tính
Giảm hấp thu ở thùy phải → nghi ngờ ác tính
Tc-MIBI: hấp thu cao → nghi ngờ ác tính
Dx
Nốt lạnh trong tuyến giáp
(Ảnh bên trái và phải có chú thích tay):
Tăng hấp thu ở thùy trái → lành tính
Giảm hấp thu ở thùy phải → nghi ngờ ác tính
Tc-MIBI: hấp thu cao → nghi ngờ ác tính
Dx
42 tuổi, nữ
Ảnh trái: Pertechnetate
Ảnh phải: MIBI
69 tuổi, nữ
Ảnh trái: Pertechnetate
Ảnh phải: MIBI
Ghi chú tay:
Không bắt xạ → nghi ngờ
Bắt xạ → lành tính
Dx
36 tuổi, nữ
Ảnh trái: Pertechnetate
Ảnh phải: MIBI
Ghi chú tay:
Không bắt xạ → nghi ngờ
Bắt xạ → lành tính
Dx
55 tuổi, nữ
Ảnh trái: Pertechnetate
Ảnh phải: MIBI
Ghi chú tay:
Nốt lạnh
Tc-MIBI bắt xạ → nghi ngờ ác tính
[99mTc]MIBI cho các nốt tuyến giáp
Độ nhạy: 77–89%
Độ đặc hiệu: 91–95%
Giá trị tiên đoán âm tính: 96–100%
MIBI không bắt xạ ở: u tuyến lành tính, u tuyến nang, nốt tuyến giáp đa nhân
MIBI bắt xạ mạnh ở: ung thư tuyến giáp biệt hóa (bao gồm thể nang và thể nhú)
Chú thích: Mặc dù MIBI rất hữu ích trong việc loại trừ ác tính ở các nốt lạnh, nhưng nó không thể thay thế cho FNA (chọc hút bằng kim nhỏ), đặc biệt là để phân biệt các phân nhóm mô học.
Dx
Quét toàn thân với Ga-67 citrate
(Hình ảnh minh họa với các ghi chú):
Phân bố bình thường: gan, xương chậu, lách, tuỷ xương, ruột, tuyến nước bọt, nước tiểu trong bàng quang
Ảnh chú thích: “Phân bố bình thường”
Normal distribution
Dx giải thích
Bàn chân tiểu đường: loét với viêm tủy xương (osteomyelitis)
Hình A & B
Chú thích: Quét SPECT/CT với Ga-67
CHẤT PHÁT XẠ GAMMA ĐẶC HIỆU
Chỉ định của quét I-131
Đánh giá sau phẫu thuật tuyến giáp còn mô hoặc di căn chức năng
Theo dõi sau khi điều trị bằng I-131
Tăng thyroglobulin huyết thanh
Tái phát khối u nghi ngờ
Di căn chức năng nghi ngờ để lập kế hoạch điều trị bằng liệu pháp
(Ghi chú tay):
→ Chỉ thực hiện khi TSH tăng cao
→ Có thể được làm sau liệu pháp với liều cao I-131
Giải thích
Quét sau điều trị: 3700 MBq I-131
(Hình ảnh với chú thích: vùng bắt xạ tại xương sọ, hạch cổ bên, tuyến giáp còn sót)
Giải thích
Quét sau điều trị với I-131
(Hình ảnh CT cắt ngang ngực và hình ảnh quét với chú thích):
Di căn hạch trung thất
Bệnh nhân sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp
Giải thích
Quét sau điều trị với I-131
(Hình ảnh quét toàn thân):
Di căn phổi lan tỏa
Giải thích
[111In]Octreotide: để đánh giá các khối u biểu hiện thụ thể somatostatin ở bệnh nhân u thần kinh nội tiết
47 tuổi, nam, ung thư nội tiết tụy, chụp SPECT/CT
Di căn
[111In]Octreotide là chất tương tự somatostatin gắn đồng vị phóng xạ, được sử dụng để đánh giá các khối u biểu hiện thụ thể somatostatin.
(Ghi chú tay: gan, di căn gan)
Giải thích
[99mTc]Tektrotyd: hình ảnh sau 1 giờ
Các chất tương tự khác cũng được sử dụng để gắn vào các thụ thể somatostatin
34 tuổi, nam, di căn gan với ung thư tuyến tụy
Tăng chromogranin A, cho thấy khối u nội tiết dương tính
Câu hỏi lâm sàng: Liệu các di căn gan có biểu hiện thụ thể somatostatin không?
Giải thích
[99mTc]Tektrotyd: hình ảnh sau 4 giờ
(Ghi chú tay: di căn gan)
[99mTc]Tektrotyd: SPECT/CT
(Hình ảnh với chú thích tay: “nhiều di căn gan”)
Chụp hình hạch bạch huyết cửa ngõ (Sentinel lymph node scintigraphy)
Chụp hình hạch bạch huyết cửa ngõ (Sentinel lymph node scintigraphy):
Quy trình:
Chất nhuộm phóng xạ được tiêm vào khối u
Một đầu dò sau đó được sử dụng để dễ dàng xác định vị trí nhuộm đậm
Loại bỏ hoặc sinh thiết hạch bị ảnh hưởng
- Để kiểm tra xem khối u di căn đến đâu
- Hạch nào tiếp nhận từ khối u
- Sinh thiết hạch
- Kiểm tra xem có di căn không → cắt bỏ tất cả các hạch lân cận nếu cần thiết
Dx
Ca 1. Quét I-131 sau điều trị
Nam, 77 tuổi, bị ung thư tuyến giáp dạng nhú
Sau khi điều trị với 3.7 GBq I-131, quét lại sau 7 ngày
Dx giải thích
Ca 1: Quét lại
Vị trí hấp thu không đối xứng cho thấy có thể là tổn thương da hoặc di căn
(Chú thích tay: Vị trí không đối xứng phía sau vùng chẩm – “asymmetrical occipital uptake – skin metastasis?”)
Dx, giải thích
Ca 2
Bệnh nhân nữ, 50 tuổi
Tăng hấp thu đồng vị ở cột sống cổ (C4)
Bất thường thấy được trên SPECT/CT
Chẩn đoán: Di căn cột sống từ ung thư tuyến giáp biệt hóa
(Chú thích tay: di căn xương)
Dx giải thích
Ca 3
Bệnh nhân nữ 67 tuổi, có khối ở ngực bên phải
Không hấp thu F-18 FDG
Tuyến vú phải được sinh thiết → carcinoma tuyến vú giai đoạn sớm
Đã cắt bỏ vú phải và hạch nách vào năm 2016
Gần đây phát hiện nốt phổi nghi ngờ
Quét SPECT/CT với MIBI xác nhận di căn phổi thứ phát từ ung thư vú trước đó
(Hình ảnh với chú thích tay: di căn phổi)
Ca 4
Bệnh nhân nữ 62 tuổi, có khối u tăng hấp thu FDG ở cổ
Quét MIBI xác nhận khối u biểu hiện thụ thể somatostatin
Di căn gan cũng được xác nhận trên SPECT/CT
(Chú thích tay: di căn gan)
Dx, giải thích
Di căn gan thứ phát
Tăng hấp thu rõ ở gan (vùng khoanh tròn)
Kết luận: Di căn gan từ u tuyến nội tiết có biểu hiện thụ thể somatostatin
Y học hạt nhân trong nội tiết học
Ứng dụng vào gì
Tuyến giáp: giải phẫu, chức năng, viêm, ác tính khối u
Tuyến cận giáp: định vị
Vỏ thượng thận: chức năng
Tủy thượng thận: định vị
Xạ hình tuyến giáp (Thyroid scintigraphy)
Sự hấp thu của các đồng vị khác nhau vào tế bào tuyến giáp
Iod và Tc-99m được hấp thu qua chất đồng vận Natri-Iod
Iod được gắn kết vào thyroglobulin
Tc-99m không được gắn vào protein
Hình vẽ cho thấy:
Tc-99m chỉ vào được tế bào, không qua gắn kết
Iod được hấp thu và gắn vào protein tuyến giáp
Xạ hình tuyến giáp: Kỹ thuật
Máy ảnh gamma:
Dùng collimator năng lượng thấp, độ phân giải cao
Thời gian chụp ảnh:
Tc-99m: sau 20 phút tiêm
I-123: 2–6 giờ sau uống
I-131: 24–72 giờ sau uống
Xạ hình tuyến giáp – Chỉ định
Nốt sờ thấy ở cổ: đánh giá chức năng
Bướu giáp (Goiter)
Cường giáp (Hyperthyroidism)
Suy giáp (Hypothyroidism)
Viêm tuyến giáp (thyroiditis)
Ung thư tuyến giáp biệt hóa (Di căn – I-131)
Sau phẫu thuật để đánh giá di căn có chức năng
Dx, giải thích
Xạ hình tuyến giáp bình thường
= normal thyroid scintigraphy
Hình ảnh đối xứng
Tập trung hoạt động ở các thùy tuyến giáp
Không có vùng lạnh (cold) hay nóng (hot) bất thường
Các rìa bên đều rõ
Không có nốt bất thường
Sinh lý tuyến giáp
Chu chuyển iod:
Sự hấp thu iodide vào tuyến giáp dẫn đến chuyển hóa thành iod bởi enzyme peroxidase tuyến giáp (quá trình oxy hóa).
Diễn ra quá trình hữu cơ hóa và ghép đôi, hình thành T3 và T4 gắn kết với thyroglobulin.
Thyroglobulin quay lại tế bào nang.
T3 và T4 được giải phóng từ tuyến giáp vào máu.
T4 được chuyển đổi thành dạng hoạt động T3 nhờ enzyme 5’-deiodinase.
- Tăng hấp thu iod:
- Thiếu iod có thể dẫn đến cường giáp (do không có cơ chế phản hồi âm tính).
- Giảm hấp thu iod: iod bị bão hòa trong tuyến giáp, có thể dẫn đến suy giáp.
Phương pháp chẩn đoán tuyến giáp
Xét nghiệm hormone trong ống nghiệm: xét nghiệm miễn dịch phóng xạ (RIA) để đánh giá chức năng tuyến giáp.
Siêu âm (US): đánh giá cấu trúc tuyến giáp.
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA): kiểm tra ác tính.
Rối loạn chức năng tuyến giáp
Suy giáp (Hypothyroidism): nồng độ hormone tuyến giáp thấp. Chủ yếu do tổn thương tuyến giáp nguyên phát. Có thể là do thiếu TSH.
Cường giáp (Hyperthyroidism): nồng độ hormone tuyến giáp cao.
Bệnh nhân có thể biểu hiện sụt cân, tăng thèm ăn, đổ mồ hôi (sweating), bướu cổ (sưng vùng cổ), nhịp tim nhanh (tachycardia) và lo âu (exophthalmos).
Chuẩn bị bệnh nhân cho Thyroid scintigraphy
Nhịn ăn
Ngưng sử dụng hormone tuyến giáp (T4 trong 4 tuần, T3 trong 2 tuần)
Tránh dùng thực phẩm hoặc thuốc chứa iod trong 4 tuần (đặc biệt là thuốc cản quang có iod trong vài tháng)
Hỏi tiền sử: lâm sàng, dùng thuốc, kết quả lâm sàng tuyến giáp trước đó, chụp xạ hình tuyến giáp
Xét nghiệm hormone (TSH, FT4, T3)
Thiết bị chẩn đoán hình ảnh Thyroid scintigraphy
Thiết bị chẩn đoán hình ảnh:
- Camera gamma tuyến giáp: hình ảnh mặt trước và sau
- Camera đầu nhỏ chuyên dụng tuyến giáp
Collimator:
- Collimator lỗ nhỏ song song: sử dụng cho hình ảnh với I-131
- Hình ảnh nền (background): có thể sử dụng hình ảnh không chức năng (non-functioning)
- Hình ảnh thường thu nhận sau 4 giờ, nhưng có thể lên đến 24 giờ sau khi dùng I-123/I-131.
- Nếu dùng Tc-pertechnetate, quét sẽ thực hiện sau 15–30 phút sau khi tiêm tĩnh mạch.
Dx
Biến thể bình thường (Normal variants)
Dư sót ống giáp lưỡi (ductus thyreoglossus remnant)
Tuyến giáp dưới lưỡi (sublingual thyroid)
Thiếu một thùy tuyến giáp bẩm sinh (congenital absence of one lobe)
(Hình ảnh minh họa tuyến giáp với hình dạng bất thường nhưng không bệnh lý)
Dx
Tuyến giáp không hiện hình (Non-visualizing thyroid)
Hấp thu iod thấp:
- Viêm tuyến giáp (thyroiditis)
- Ức chế do điều trị hormone tuyến giáp
- Thuốc kháng giáp
- Dùng iod hoặc chất cản quang chứa iod
(Hình ảnh SPECT cho thấy tuyến giáp không bắt thuốc – không thấy rõ hình dạng)
Các nốt – nốt nóng (Nodules – hot nodules)
Nốt nóng: vùng có hoạt động chức năng cao hơn tuyến giáp xung quanh
Thường lành tính (benign)
Cường giáp do độc lập chức năng (autonomous functioning nodule)
(Hình ảnh cho thấy nốt tăng hấp thu rõ rệt hơn mô tuyến giáp còn lại)
Các nốt – nốt lạnh (Nodules – cold nodules)
Nốt lạnh: vùng không hấp thu iod, xuất hiện như vùng khuyết trên hình ảnh
Có thể do: nang, u đặc, ung thư tuyến giáp
Cần đánh giá thêm bằng siêu âm, FNA (chọc hút tế bào bằng kim nhỏ)
(Hình ảnh minh họa nốt lạnh rõ rệt, vùng khuyết hoạt độ)
Nốt lạnh – So sánh Pertechnetate và MIBI
Nốt lạnh trên pertechnetate, nhưng tăng hấp thu trên MIBI → nghi ngờ ác tính
MIBI tích tụ trong mô ác tính do chuyển hóa cao và bất thường ti thể
(Hình ảnh so sánh rõ rệt: một bên không bắt pertechnetate nhưng bắt MIBI mạnh)
Nốt lạnh – MIBI
Nốt lạnh – MIBI
Nếu nốt không bắt pertechnetate nhưng bắt MIBI → khả năng ác tính cao
Cần làm thêm FNA hoặc phẫu thuật
Giải thích
Nốt lạnh – MIBI
Nếu nốt không bắt pertechnetate nhưng bắt MIBI → khả năng ác tính cao
Cần làm thêm FNA hoặc phẫu thuật
Dx
Bướu giáp – bướu giáp lan tỏa (Goiter – diffuse goiter)
Tuyến giáp to đều, bắt thuốc đồng đều
Nguyên nhân thường do thiếu iod
Có thể thấy ở bệnh Basedow hoặc bướu giáp đơn thuần
(Hình ảnh minh họa tuyến giáp lan rộng và đều hai thùy)
Xạ hình iod trong ung thư tuyến giáp biệt hóa (Iodine scintigraphy for differentiated thyroid carcinoma)
Chụp xạ hình toàn thân với Iodine-131 sau điều trị iod phóng xạ nhằm phát hiện sự hiện diện và vị trí của mô chức năng còn sót lại (ung thư), tái phát hoặc di căn.
Các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa bao gồm:
Phẫu thuật cắt bỏ
Điều trị iod phóng xạ sau mổ + chụp xạ hình toàn thân
Dùng thuốc T4 liều ức chế
Theo dõi (xét nghiệm, siêu âm, thyroglobulin trong máu)
Iodine scintigraphy quy trình
Quy trình:
- TSH > 30 mIU/L
- Ngưng T4 thay thế trong 3–4 tuần
- Liều chẩn đoán: iod-131 37–185 MBq (liều cao có thể gây hiệu ứng làm cho tuyến không hấp thu – “stunning”)
- Thời điểm chụp ảnh: 48–72 giờ sau tiêm (đôi khi 24 giờ sau uống I-131)
- Hình ảnh thu nhận: toàn thân trước – sau; hình ảnh khu trú với collimator năng lượng cao
- Có thể kết hợp SPECT/CT để định vị chính xác
- Dùng MIBI hoặc Tc-99m để phân biệt giữa mô ác tính và lành tính nếu thấy nốt “lạnh” trên I-131
Tc-99m MIBI tích tụ
- Tc-99m MIBI tích tụ tại ti thể của tế bào ác tính, tuyến cận giáp, tim → dùng để đánh giá mô còn sót, nghi ngờ ác tính
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) có thể được sử dụng để xác định
- Tc-99m MIBI cũng tích tụ trong ti thể của cơ tim và tuyến cận giáp.
Nốt được ghi nhận trong xạ hình tuyến giáp: kích thước, hình dạng, mức độ hấp thu, vị trí.
Iodine scintigraphy for differentiated thyroid carcinoma
Liều điều trị (Dosage therapy)
Liều điều trị (Dosage therapy):
- Bướu lành tuyến giáp: 200–1000 MBq
- Ung thư: 3700 MBq
- Tùy thuộc vào: các thông số như:
- Kích thước tuyến giáp
- Mức độ hấp thu iod
- Nồng độ TSH
Chỉ định điều trị bằng iod phóng xạ cho thyroid
Chỉ định điều trị bằng iod phóng xạ:
Bướu giáp đơn độc nhiễm độc (single toxic nodule)
Bướu giáp nhiều nhân nhiễm độc (multinodular toxic goiter)
Bệnh Basedow (Graves)
Giải thích
Hình ảnh (góc phải): Giá trị liều phóng xạ ước tính trong cường giáp (hyperthyroidism):
- Không có nốt: 70 Gy
- Bướu giáp lan tỏa: 150 Gy
- Có nốt: 100 Gy
- Bướu giáp nhiều nhân: 350 Gy
Dx
Bướu giáp – bướu giáp nhân (Goiter – nodular goiter)
Hình ảnh cho thấy tuyến giáp có nhiều vùng hấp thu không đồng đều
Ghi chú: “bướu giáp thể nhân, lành tính”
Dx
Bướu giáp thể nhân – mức độ nặng (Goiter – nodular goiter, extreme)
Tuyến giáp rất lớn, hấp thu iod mạnh không đều
Ghi chú: “nhiều nhân, tăng hấp thu khu trú”
Dx
Bướu giáp – đa nhân (Goiter – multinodular goiter)
Một số nhân nóng có tăng hấp thu
Ghi chú: “chỉ một vài nhân nóng được thấy rõ”
Dx
Bướu giáp thể nhân + nhân nóng (Goiter – nodular goiter + hot nodule)
Hình ảnh trước điều trị với một vùng tăng hấp thu rõ (nhân nóng)
Ghi chú: “nhân nóng hoạt động”, “sẽ được điều trị bằng iod phóng xạ”
Điều trị bằng iod phóng xạ tuyến giáp (Radioiodine therapy of thyroid gland)
- I-131 (beta emission): 606 keV
- T½ (thời gian bán hủy): 8 ngày
- Phát xạ beta: phá hủy mô đích
Chỉ định:
- Cường giáp (Basedow, nhân độc, bướu giáp độc đa nhân
- Điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa
- Liều được cá nhân hóa dựa trên:
- Kích thước tuyến giáp
- Mức hấp thu iod
- Liều mong muốn tính theo Gray (Gy)
- Bệnh nhân phải ngừng hormone tuyến giáp 4 tuần, và tránh iod ít nhất 2 tuần trước điều trị
Dx
Xạ hình tuyến cận giáp (Parathyroid scintigraphy)
Mục đích: định vị u tuyến cận giáp trong cường cận giáp nguyên phát
Chất đánh dấu:
Tc-99m MIBI: tích tụ trong tuyến giáp và tuyến cận giáp
Các bước chụp xạ hình tuyến cận giáp (Steps of parathyroid scintigraphy)
- Hình vẽ giải phẫu tuyến giáp và cận giáp
- Ảnh MIBI cho thấy hấp thu tại tuyến giáp
- Sau thời gian đào thải, tuyến giáp hết hấp thu, tuyến cận giáp còn giữ thuốc → phát hiện u tuyến cận giáp
- Ghi chú: “adenoma” (u tuyến)
Dx
Không có tích tụ đáng kể ở tuyến cận giáp (No significant parathyroid accumulation)
Ảnh cho thấy không có vùng giữ thuốc đặc trưng → loại trừ u tuyến cận giáp
Dx
U tuyến cận giáp (Parathyroid adenoma)
Hình ảnh SPECT/CT cho thấy tích tụ rõ rệt ở vị trí tuyến cận giáp
Ghi chú: “SPECT/CT xác định vị trí rõ, trước mổ nên chụp toàn bộ vùng cổ và trung thất trên”
Lợi ích của hình ảnh kết hợp SPECT/CT trong chẩn đoán u tuyến cận giáp
So sánh giữa hình ảnh planar, SPECT và SPECT/CT
Hình ảnh SPECT/CT cho thấy định vị chính xác hơn trong không gian ba chiều (3D), rất hữu ích trong mổ định hướng
Ưu điểm của hình ảnh SPECT lai (hybrid) ở vị trí cổ (tư thế nghiêng)
Ưu điểm của hình ảnh SPECT lai (hybrid) ở vị trí cổ (tư thế nghiêng)
Hình ảnh cho thấy khả năng phát hiện rõ u tuyến cận giáp ở vị trí khó như sau tuyến giáp hoặc trong trung thất
Xạ hình tuyến vỏ thượng thận (Adrenocortical scintigraphy)
Dược chất phóng xạ: I-131-iodocholesterol (NP-59)
- Chỉ định:
- Định vị mô có chức năng vỏ thượng thận
- Hội chứng Cushing
- U vỏ thượng thận
- Phân biệt khối u lành hoặc ác tính
- Phân biệt bên tổn thương (ví dụ cường aldosteron)
- Di căn tuyến thượng thận
Xạ hình tủy thượng thận (Adrenomedullary scintigraphy)
Dược chất phóng xạ:
- I-131 hoặc I-123-MIBG (metaiodobenzylguanidine)
Chỉ định:
- U tế bào ưa chrom (pheochromocytoma)
- U nguyên bào thần kinh (neuroblastoma)
- U hạch giao cảm (ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma)
- Di căn
Dx
Xạ hình tủy thượng thận với MIBG (Adrenomedullary scintigraphy with I-123 MIBG)
Hình ảnh cho thấy hấp thu thuốc rõ rệt ở vị trí u (pheochromocytoma)
Ghi chú: “rõ, chẩn đoán xác định”
U thần kinh nội tiết (Neuroendocrine tumors)
Cần báo cáo gì khi xạ hình tuyến giáp (What to report: thyroid scintigraphy)
Kích thước
Hình dạng
Có nhân hay không (nodularity)
Nhận định chuyên môn
Dx
Hình ảnh tuyến giáp bất đối xứng
Ghi chú: “bướu giáp đa nhân” (nodular soiter)?
Dx
Hình ảnh thu nhỏ tuyến giáp
Ghi chú: “tuyến nhỏ hơn bình thường”
Dx
Diffuse goiter, cold nodule (?)
Dx
Diffuse goiter (?)
Dx
So sánh hình ảnh giữa Tc-99m Pertechnetate và Tc-99m MIBI
Ghi chú: “nốt lạnh trên pertechnetate, bắt MIBI → nghi ngờ ác tính”
Dx
Nốt lạnh vùng dưới thùy phải
Ghi chú: “nốt lạnh bên phải”
Dx
Ghi chú tay: “bướu giáp đa nhân (multinodular goiter)”
Dx
Ghi chú tay: “bướu lạnh – nghi ngờ ác tính”
Tuyến cận giáp (Parathyroid glands)
Cường cận giáp (Hyperparathyroidism)
Nồng độ PTH (hormone tuyến cận giáp) cao
Nguyên phát (Primary): canxi máu cao và PTH cao → thường do u tuyến lành tính hoặc ung thư tuyến cận giáp
Thứ phát (Secondary): canxi máu giảm (do suy thận), PTH tăng bù trừ
Tam phát (Tertiary): sau cường cận giáp thứ phát lâu dài, tuyến cận giáp tăng hoạt động tự động → giống nguyên phát, PTH và canxi đều tăng
Cường cận giáp (Hyperparathyroidism)
Chẩn đoán:
Xét nghiệm: canxi và PTH trong máu
Xạ hình tuyến cận giáp: định vị tuyến tăng hoạt hoặc u tuyến
Điều trị: phẫu thuật cắt tuyến (cắt tuyến cận giáp)
Xạ hình tuyến cận giáp (Parathyroid scintigraphy)
Chất đánh dấu phóng xạ (Radiotracers):
Tc-99m MIBI: tích tụ trong cả tuyến giáp và tuyến cận giáp tăng hoạt động – liều 500–700 MBq
Tc-99m Pertechnetate: chỉ tích tụ trong tuyến giáp – liều 80–100 MBq
Chất phóng xạ khác:
- I-123 (iodine)
- Tl-201 (Thallium)
- Choline C-11, F-18
Xạ hình tuyến cận giáp (Parathyroid scintigraphy)
Kỹ thuật (Techniques)
Xả thuốc (washout): rửa thuốc MIBI sau 1 giờ
Kỹ thuật kép (dual isotope): dùng 2 chất đánh dấu, ví dụ: Tc-99m MIBI và I-123
Hai kỹ thuật:
MIBI – chờ đào thải tuyến giáp
So sánh hình ảnh MIBI và pertechnetate
Xạ hình tuyến cận giáp (Parathyroid scintigraphy)
Hình ảnh học (Imaging)
Dạng planar, SPECT, kết hợp lai (SPECT/CT)
Phẫu thuật tuyến cận giáp có hướng dẫn bằng phóng xạ (Radio-guided parathyroid surgery)
Phẫu thuật mới, xâm lấn tối thiểu: cần xác định chính xác vị trí tuyến cận giáp tăng hoạt động (u tuyến cận giáp)
Dược chất phóng xạ: Tc-99m MIBI
Sử dụng đầu dò gamma trong phẫu thuật để phát hiện vị trí có hoạt độ phóng xạ cao
Máy dò bức xạ cầm tay (âm thanh và chỉ số kỹ thuật số)
Phẫu thuật tuyến cận giáp có hướng dẫn bằng phóng xạ (Radio-guided parathyroid surgery)
Chỉ định
Chỉ định:
Xác suất cao có u tuyến cận giáp, với hấp thu MIBI mạnh
Phẫu thuật lại trong cường cận giáp tái phát hoặc dai dẳng
Tuyến cận giáp lạc chỗ
Tuyến thượng thận (Adrenal gland)
Và Nuclear Medicine
Y học hạt nhân có vai trò trong phát hiện, phân giai đoạn,
theo dõi và đánh giá điều trị các rối loạn tuyến thượng thận, bao gồm cả u vỏ thượng thận,
u tủy thượng thận và các khối tình cờ. Cũng có thể dùng để điều trị một số khối u bằng đồng vị điều trị.
Xạ hình vỏ thượng thận (Adrenocortical scintigraphy)
- Tổng quan
- Mục tiêu
Nên thực hiện ở bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của u vỏ thượng thận hoạt động, được xác nhận bởi xét nghiệm labo hoặc hình ảnh học
Mục tiêu của xạ hình:
- Bổ sung cho lấy mẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận hai bên để phát hiện bên tuyến tiết hormone quá mức
- Phát hiện tình cờ trên PET/CT: là các tổn thương không liên quan đến chẩn đoán ban đầu → có thể là tổn thương hoạt động, không hoạt động, hay ác tính
Xạ hình vỏ thượng thận (Adrenocortical scintigraphy)
Dược chất phổ biến
Dược chất phổ biến:
- 131I-iodocholesterol (Scintadren)
- Năng lượng beta: 606 keV
T½: 8 ngày
- 75Se-cholesterol
- 19Nor-iodocholesterol (NP59)
T½: 37 giờ
Xạ hình vỏ thượng thận (Adrenocortical scintigraphy)
Chỉ định
Chỉ định:
- Phát hiện tiết hormone quá mức:
- Hội chứng Cushing
- Hội chứng Conn
- Tăng tiết androgen vỏ thượng thận
- Tổn thương tồn dư hoặc tái phát sau phẫu thuật
- Khối tình cờ
- Di căn tuyến thượng thận
Xạ hình vỏ thượng thận (Adrenocortical scintigraphy)
- Chống chỉ định
- Chuẩn bị bệnh nhân
Chống chỉ định:
- Phụ nữ có thai
- Trẻ em
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Chặn hấp thu iod tuyến giáp bằng Lugol hoặc kali perchlorat
Xạ hình vỏ thượng thận (Adrenocortical scintigraphy)
- Thời điểm chụp
- Hình ảnh loại gì
Thời điểm chụp:
- 3–7 ngày sau tiêm I-131-iodocholesterol
- 14 ngày sau khi dùng Se-cholesterol
Loại hình ảnh: planar, SPECT, hoặc lai SPECT/CT
Xạ hình tủy thượng thận (Adrenomedullary scintigraphy)
Dược chất phóng xạ (Radiopharmaceutical)
Dược chất phóng xạ (Radiopharmaceutical):
I-123 MIBG: dùng cho mục đích chẩn đoán (phát xạ gamma)
I-131 MIBG: dùng cho cả chẩn đoán và điều trị (phát xạ gamma và beta)
MIBG: metaiodobenzylguanidine, có cấu trúc giống norepinephrine (NE)
→ Được hấp thu vào tế bào sản xuất NE và lưu trữ trong các hạt dẫn truyền thần kinh
→ Tích tụ trong tế bào của hệ giao cảm vùng tủy thượng thận (sản xuất catecholamine) và các khối u thần kinh nội tiết khác (carcinoid…)
Xạ hình tủy thượng thận (Adrenomedullary scintigraphy)
Chỉ định
Chỉ định:
- Phát hiện, định vị, phân giai đoạn, theo dõi:
- u tế bào ưa chrom (pheochromocytoma)
- u thần kinh nội tiết (NE tumors)
- carcinoid
- u nguyên bào thần kinh (neuroblastoma)
Đánh giá đáp ứng điều trị
- Hấp thu sinh lý: tim, phổi, tuyến nước bọt
Xạ hình tủy thượng thận (Adrenomedullary scintigraphy)
Chụp hình ảnh
Chụp hình ảnh:
Thực hiện 24–48 giờ sau tiêm I-131 MIBG
Hoặc 4–24 giờ sau tiêm I-123 MIBG
Hấp thu sinh lý bình thường: có thể thấy ở gan, lách, tim, phổi, tuyến nước bọt, ruột, thận và mỡ nâu
U tế bào ưa chrom (Pheochromocytoma)
- Tổng quan
- Tx
Là u thần kinh nội tiết thường gặp nhất
- 10% ác tính
- 10% ngoài tuyến thượng thận
- 10% hai bên
- 10% gặp ở trẻ em
- 10% gia đình
- 10% không tăng huyết áp
Tx:
- Trong phần lớn các ca: điều trị chủ yếu là phẫu thuật
- Có thể điều trị bằng đồng vị phóng xạ
C-11 hydroxyephedrine (HED)
một chất tương tự norepinephrine có khả năng tích tụ cao tại các đầu dây thần kinh giao cảm
→ Được sử dụng để phát hiện u tế bào ưa chrom với độ chính xác cao
→ Sự hấp thu phản ánh chức năng hệ giao cảm
F-18 dopamine: cũng được sử dụng trong phát hiện u tế bào ưa chrom ác tính
Liệu pháp đồng vị phóng xạ (Isotope therapy)
Y học hạt nhân bao gồm các thủ thuật điều trị sử dụng các đồng vị phóng xạ không được niêm phong.
Nguyên lý chính là sau khi tiêm tại chỗ hoặc sau khi đưa vào toàn thân (tiêm tĩnh mạch/uống), dược chất phóng xạ gắn với đồng vị sẽ tạo ra hiệu ứng điều trị phóng xạ chọn lọc.
Chúng đến được vị trí tổn thương và nhờ tính định vị của bức xạ, tổn thương đến mô lành xung quanh sẽ được giảm thiểu.
Ưu điểm: hầu như không có tác dụng phụ và hiệu quả kéo dài
Liệu pháp đồng vị phóng xạ (Isotope therapy)
Các đồng vị được sử dụng phổ biến nhất
Các đồng vị được sử dụng phổ biến nhất:
I-131, Y-90, Sm-153, Sr-89, Ra-223, Lu-177, I-186
Các phân tử “lạnh” (không phóng xạ) để định vị đích:
kháng thể, chất chuyển hóa, và các chất nền (substrates)
Lâm sàng, các phương pháp phổ biến nhất cho thyroid gồm gì
- Điều trị iod phóng xạ cho bệnh lý tuyến giáp lành tính (Graves) và ác tính
- Điều trị giảm đau tạm thời cho di căn xương bằng dược chất phóng xạ xương
- Phẫu thuật xạ trị (radiation synovectomy) bằng cách tiêm các keo kim loại phóng xạ vào khớp trong viêm khớp mãn tính
- Liệu pháp điều trị bằng thụ thể peptide phóng xạ cho khối u thần kinh nội tiết có biểu hiện somatostatin
- Liệu pháp điều trị kháng nguyên màng đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSMA) cho ung thư tuyến tiền liệt di căn
Nguyên lý của liệu pháp điều trị phóng xạ
Nguyên lý của liệu pháp điều trị phóng xạ là tăng cường liều bức xạ tại mô đích (tổn thương) so với mô lành (không đích).
Thành công của liệu pháp này phụ thuộc trực tiếp vào:
→ độ tích lũy phóng xạ tại mô đích.
Khả năng đưa đủ lượng phân tử phóng xạ đến vị trí đích (khối u)
Duy trì liều phóng xạ chấp nhận được đối với mô lành
Điều trị phóng xạ = isotopes therapy
Để đạt hiệu quả cần làm gì
Để đạt hiệu quả, chúng ta cần:
- Ion hóa và chuyển năng lượng
- Tương tác trực tiếp với các phân tử sinh học như DNA
- Tương tác gián tiếp: các gốc tự do H+, OH-, H2O2
- Khả năng đưa đủ lượng phân tử phóng xạ đến vị trí đích (khối u)
- Duy trì liều phóng xạ chấp nhận được đối với mô lành
Isotopes therapy
- Để đạt hiểu quả cần làm gì
- Lựa chọn mục tiêu (đích)
Để đạt hiệu quả, chúng ta cần:
- Ion hóa và chuyển năng lượng
- Tương tác trực tiếp với các phân tử sinh học như DNA
- Tương tác gián tiếp: các gốc tự do H+, OH-, H2O2
Lựa chọn mục tiêu (đích):
- Vị trí của đích
- Mật độ đích
- Sự phân bố trong mô
Các đích tiềm năng: thụ thể, kháng nguyên, chất chuyển hóa, chất vận chuyển màng, chất trung gian
Điều trị I-131 trong ung thư tuyến giáp biệt hóa
Điều trị triệt để đối với ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC) là PHẪU THUẬT → cắt toàn bộ tuyến giáp
Bất lợi: Việc cắt bỏ không ngăn ngừa tái phát
Sau phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp, có khoảng 5–20% tái phát
- Ở bệnh nhân nguy cơ cao, liệu pháp phóng xạ I-131 sau mổ (RAI - RADIONUCLIDE ABLATIVE THERAPY) là cần thiết để giảm tỷ lệ tái phát và tử vong
- Ung thư tuyến giáp biệt hóa có khả năng bắt iod, do đó có thể điều trị hiệu quả bằng I-131
→ Cơ chế điều trị chính là tiêu diệt các tế bào còn sót lại của tuyến giáp và tế bào ung thư còn chức năng nhờ liều cao của đồng vị phóng xạ được đưa vào
Ung
Isotopes therapy cho các dạng ung thư tuyến giáp
Chỉ các tế bào ung thư biểu hiện chất đồng vận natri–iod mới có thể hấp thu iod phóng xạ.
Ung thư tuyến giáp dạng nang: hấp thu iod thấp hơn mô bình thường
Ung thư tuyến giáp nhú: khoảng 50% cho thấy hấp thu iod
Ung thư tủy, ung thư không biệt hóa, lymphôm: không hấp thu iod → có thể điều trị bằng I-131 MIBG
Liều điều trị loại bỏ mô giáp (Ablative dose therapy)
1000 MBq cho bệnh nhân nguy cơ thấp
≥6000 MBq cho bệnh nhân nguy cơ cao
Có thể lặp lại điều trị nếu cần → tổng liều không được vượt quá 37 GBq
Liều điều trị loại bỏ mô giáp (Ablative dose therapy)
Bệnh nhân nguy cơ thấp
Bệnh nhân nguy cơ thấp: liều 1000 MBq
Tổn thương nhỏ hơn 2,5 cm
Chỉ một thùy bị ảnh hưởng
Không có xâm lấn mạch máu, không vượt vỏ bao
Không phát hiện di căn hạch hay di căn xa
Liều điều trị loại bỏ mô giáp (Ablative dose therapy)
Bệnh nhân nguy cơ cao
Bệnh nhân nguy cơ cao: liều 3700 MBq
Tổn thương lớn hơn 2,5 cm
Cả hai thùy đều bị ảnh hưởng
Có xâm lấn mạch máu, vượt vỏ bao
Phát hiện di căn hạch hoặc di căn xa
Liều điều trị loại bỏ mô giáp (Ablative dose therapy)
Chuẩn bị bệnh nhân (Patient preparation)
Chuẩn bị bệnh nhân (Patient preparation):
Cần chụp xạ hình tuyến giáp trước điều trị
Không được sử dụng hormone thay thế tuyến giáp
Giảm lượng iod trong khẩu phần: tránh ăn hải sản, rau bina…
Uống đủ nước
TSH máu phải cao (kích thích hấp thu iod)
Iodine therapy side effects
Acute
- Sialadenitis
- Thyroiditis
- Mass
- Viêm tuyến giáp do phóng xạ: → xảy ra > 20% trong trường hợp liều 50 Gray (thường sau 4 ngày điều trị bằng I-131)
- Khối không đau ở cổ: xuất hiện sau 48 giờ cắt bỏ mô bằng I-131
- Viêm tuyến nước bọt do phóng xạ: 12% các trường hợp
- Khác: nôn, khó chịu tiêu hóa, đau lưỡi thoáng qua
- Nguy cơ: trong điều trị di căn thần kinh trung ương (CNS)
Iodine therapy side effects
Late effects
Vô sinh: 12%
Sảy thai: 1.4%
Hư thai: 8%
Dị tật bẩm sinh nặng: 1.4%
Bệnh bạch cầu (liều tích lũy cao)
Xơ phổi lan tỏa: do di căn phổi
Liệu pháp giảm đau xương do di căn (Palliative bone pain therapy)
Di căn xương thường đến từ các ung thư nguyên phát ở:
tuyến tiền liệt, phổi, vú, thận và tuyến giáp
Hầu hết bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn đều có đau, ảnh hưởng đến chất lượng sống, nhất là khi kèm theo:
giảm vận động, chán ăn, lo âu, kéo theo việc sử dụng thuốc giảm đau gây nghiện dài hạn
Cơ chế gây đau xương có thể không rõ ràng ở nhiều bệnh nhân, có thể liên quan đến:
các chất điều hòa đau tiết tại chỗ như IL-1 beta, IL-6 và interferon
Tùy thuộc vào mức độ lan rộng của di căn xương, có thể sử dụng:
xạ trị hoặc dược chất phóng xạ để giảm đau
Với tổn thương đơn độc (solitary lesions): dùng xạ trị
Tổn thương xương nhiều vị trí được điều trị toàn thân:
bằng bisphosphonate, hóa trị và/hoặc liệu pháp đồng vị phóng xạ.
Dược chất phóng xạ cho isotopes therapy
Kể tên, Ưu điểm
- Radium-223-dichloride (đồng vị phát xạ alpha)
- Y-90 (đồng vị phát xạ beta)
- Sm-153 (đồng vị phát xạ beta)
Radium-223-dichloride là tác nhân đầu tiên cho thấy lợi ích sống còn tổng thể.
Ưu điểm:
- Khoảng cách hấp thụ ngắn → gây ức chế tủy xương ít hơn
- Tiêm tĩnh mạch chậm
- Bệnh nhân cần được bù đủ nước
Palliative bone therapy Efficiency
- Giảm đau
- Giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau
- Tăng khả năng vận động
- Cải thiện chất lượng cuộc sống:
- 70% cải thiện
- 30% không còn đau
- Thời gian hiệu quả: 4–12 tháng
- Hiệu quả tối đa đạt sau: 6 tuần
Chỉ định cho liệu pháp giảm đau xương (Indications for palliative bone therapy)
Đau xương nặng tăng lên khi vận động
Đau nhiều vị trí
Đau lan truyền
Có thể thực hiện sau hóa trị hoặc xạ trị
Palliactive Bone Therapy Contraindications
Mang thai và cho con bú
Tiêu chí chỉ định liệu pháp giảm đau xương (Criteria for palliative bone therapy)
multiple metastasis
increased osteoblast
Chụp xạ hình xương cho thấy di căn xương nhiều vị trí và tăng hoạt động tạo xương
Điểm Karnofsky ≥ 60%: là thang điểm tiêu chuẩn để đánh giá khả năng thực hiện các công việc hàng ngày của bệnh nhân ung thư. Thang điểm dao động từ 0 đến 100.
Thông số xét nghiệm (Laboratory parameters)
Cho Palliative bone therapy
Creatinin huyết thanh < 120 micromol/L
Tiểu cầu ≥ 100 G/L
Bạch cầu ≥ 2.5 G/L
Palliative bone therapy
Chống chỉ định tương đối (Relative contraindications)
Nguy cơ gãy xương bệnh lý
Chèn ép tủy sống
Điểm Karnofsky < 60%
Tiên lượng sống còn < 2 tháng
Đông máu rải rác nội mạch (DIC)
Di căn mô mềm lan rộng
Xét nghiệm bất thường
Palliative bone therapy
Tác dụng phụ
Tác dụng phụ (Side effects):
Sớm (Early):
- Phản ứng bùng phát (flare): 15–20% (sau 36–72 giờ)
-Nóng bừng - Hoại tử do thoát mạch (extravasation necrosis)
Muộn (Late):
- Tổn thương tủy xương (tạm thời)
- Giảm bạch cầu
- Giảm tiểu cầu
Palliative bone therapy liều bức xạ tủy xương tối đa
Liều bức xạ tủy xương tối đa: 3 Gy
Cắt bao hoạt dịch bằng phóng xạ – Radionoviorthesis
Là phương pháp thay thế cho cắt bao hoạt dịch bằng phẫu thuật và điều trị thông thường
Y học hạt nhân được sử dụng để xử lý các cơn đau khớp trong viêm khớp
Dược chất phóng xạ có thể phá hủy màng hoạt dịch khi được tiêm vào trong khớp (intra-articular), giúp bệnh nhân hết đau
Các dược chất phóng xạ được sử dụng để điều trị bệnh bao hoạt dịch
- Yttrium-90 colloid
- Erbium-169 citrate colloid
- Rhenium-186 colloid
- Phosphorus-32 colloid
→ Các chất này khác nhau về đặc tính vật lý và mức độ xuyên thấm nên được dùng khác nhau để đạt hiệu quả điều trị và tránh làm tổn thương mô xung quanh:
Yttrium-90 citrate: dùng cho các khớp lớn như đầu gối
Rhenium-186 colloid: dùng cho vai, khuỷu tay, hông và cổ chân
Erbium-169 citrate: dùng cho các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân
Cắt bao hoạt dịch bằng phóng xạ – Radionoviorthesis
Chỉ định (Indications)
Viêm khớp dạng thấp (RA)
Viêm khớp vẩy nến
Bệnh Bechterew (viêm cột sống dính khớp)
Viêm bao hoạt dịch có sắc tố
Người bị chảy máu khớp mạn tính do hemophilia
Viêm khớp hoạt động
Bệnh lý thận chạy thận nhân tạo / amyloidosis
Cái gì nên được thực hiện trước khi Cắt bao hoạt dịch bằng phóng xạ – Radionoviorthesis
- Hai hoặc ba pha của xạ hình xương nên được thực hiện trước khi lên kế hoạch điều trị
→ để đánh giá mức độ viêm của mô bao quanh khớp và xem xét liệu cắt bao hoạt dịch bằng phóng xạ (radio synovectomy) có khả thi hay không,
và liệu bệnh nhân có lợi ích từ liệu pháp này hay không
Cần kiểm tra tiền sử nội soi khớp
- Siêu âm (US) hoặc cộng hưởng từ (MRI) cũng hữu ích để đánh giá lượng dịch khớp, khoang khớp và tình trạng của bao hoạt dịch nhằm đảm bảo phân bố đồng đều dược chất phóng xạ.
- Cần xét nghiệm công thức máu đầy đủ trước khi điều trị cũng như kiểm tra thai kỳ ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.
- Cắt bao hoạt dịch bằng phóng xạ có thể được lặp lại sau 6 tháng.
Tổng quan về NETs (Khối u nội tiết thần kinh)
Đặc trưng bởi khả năng sản xuất peptide, điều này có thể gây ra các hội chứng liên quan (chức năng hoặc không chức năng).
Thường biểu hiện các thụ thể somatostatin (SSTR) trên bề mặt tế bào.
Là một nhóm khối u đa dạng, được phân loại dựa trên đặc điểm giải phẫu và lâm sàng.
Vấn đề trong chẩn đoán hình ảnh NETs
SSTR thường được biểu hiện ở các cơ quan khác nhau như: tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến tụy.
Biểu hiện SSTR có thể cao hơn ở bạch cầu lympho hoạt hóa, đại thực bào và nguyên bào sợi.
Biểu hiện các dưới nhóm SSTR có thể khác nhau rất nhiều giữa các NETs.
Chỉ định của xạ hình SSTR
Chỉ định của xạ hình SSTR là đánh giá các khối u biểu hiện somatostatin.
Đối với xạ hình: sử dụng Tc-99m-Tectrotide SPECT/CT và Octreoscan (Octreo-SPECT/CT).
Octreo-SPECT/CT cho phép xác định chính xác hơn vị trí và đặc điểm của NETs so với đơn thuần chỉ dùng Octreo-SPECT.
Liệu pháp phóng xạ gắn thụ thể peptide (PRRNT) cho khối u thần kinh nội tiết biểu hiện somatostatin
Điều trị này hiệu quả cao đối với các khối u di căn, tiến triển và biệt hóa tốt.
Mức độ biểu hiện cao của thụ thể somatostatin trên nhiều tế bào khối u là cơ sở phân tử để sử dụng các chất tương tự somatostatin gắn phóng xạ trong y học hạt nhân điều trị.
Peptide có thể được sản xuất dễ dàng, có thời gian thải trừ nhanh, thấm tốt vào mô, và ít kháng nguyên → những peptide gắn phóng xạ này đã được phát triển trong vài năm gần đây.
Phần lớn liệu pháp PRRNT được thực hiện bằng Y-90-DOTATOC và Lu-177-DOTATATE (phát xạ beta năng lượng trung bình)
In-111 Pentetreotide chủ yếu được sử dụng cho mục đích chẩn đoán
Kết quả lâm sàng của PRRNT
Peptide receptor radionuclide therapy (PRRNT) for somatostatin expressing neuroendocrine tumors
PRRT có tỷ lệ đáp ứng khối u là 15.35%
Giảm kích thước khối u
Kéo dài thời gian sống tổng thể
Cải thiện chất lượng sống
Ít biến cố bất lợi
Kể 1 số isotopes và phương pháp cho Tx
Lu-177 PSMA là phương pháp điều trị mới nhất cho ung thư tuyến tiền liệt
Yttrium-90 DOTA octreotide và lanreotide có thể có lợi trong một số loại khối u
Ung thư tuyến giáp biệt hóa không bắt iod có thể biểu hiện thụ thể somatostatin
Việc xét nghiệm In-111 octreotide hoặc lanreotide nên được thực hiện trước khi điều trị nếu chưa có lời giải thích rõ ràng
Điều trị các khối u nội tiết dạ dày–tụy có biểu hiện thụ thể somatostatin.
