Neoplasm Oncology Flashcards
Ung thư học hạt nhân
- Tổng quan
- Mục tiêu, áp dụng
Y học hạt nhân đóng vai trò quan trọng trong quản lý bệnh ác tính.
Bao gồm phát hiện tổn thương chính, đánh giá giai đoạn bệnh, phát hiện sớm di căn, đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng.
Mục tiêu:
- Mục tiêu của chẩn đoán hình ảnh trong ung thư
- Mục tiêu 1: Chẩn đoán – Phát hiện tổn thương nguyên phát
Mục tiêu 2: Giai đoạn hóa – Xác định mức độ lan rộng của bệnh - Mục tiêu 3: Đánh giá đáp ứng điều trị
- Mục tiêu 4: Theo dõi tái phát
Áp dụng:
- Trong quá trình điều trị: đo đáp ứng điều trị
- Sau điều trị: tiên lượng sống còn không bệnh (DFS), sống thêm toàn bộ (OS)
Các phương thức chẩn đoán hình ảnh thay thế nuclear medicine
X-quang thường quy conventional
CT có cản quang constract enhanced
MRI
Chẩn đoán hình ảnh chuyển hóa trong ung thư
Metabolic imaging
Chẩn đoán hình ảnh chuyển hóa trong ung thư
Dựa vào chất đánh dấu chuyển hóa
Ví dụ: 18F-FDG cho PET/CT
Cho thấy chuyển hóa glucose tăng cao ở tế bào ung thư
(Hình ảnh minh họa PET-CT toàn thân)
Các chất đánh dấu trong ung thư học
Đối với SPECT/PET (phát tia gamma)
- Không đặc hiệu
- 99mTc
- 67Ga
- 201Tl - Đặc hiệu
- 99mTc-MIBI
- 111In-Octreotide
- 111In-Capromab
Đối với PET/CT (phát positron)
- Không đặc hiệu = 18F-FDG
- Đặc hiệu =
- 18F-FET, 11C-Methionine (não)
- 11C-Choline, 18F-Choline (tuyến tiền liệt)
- 68Ga-PSMA (tuyến tiền liệt)
- 68Ga-DOTATATE/DOTANOC (u thần kinh nội tiết)
Cơ chế hấp thu của các chất đánh dấu trong ung thư học
Đối với PET/CT
- 18F-FDG: chuyển hóa glucose
- 11C-methionine / F-18 tyrosine: hấp thu và vận chuyển acid amin
- 11C / 18F-choline: vận chuyển choline
- F-18-FLT (fluorothymidine): tổng hợp acid nucleic
Đặc hiệu:
- 68Ga-PSMA: gắn kháng nguyên PSMA
- 68Ga-DOTATATE/DOTANOC: gắn receptor somatostatin
Chuẩn bị và quy trình cho bệnh nhân
- [18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose
- Tiêm tĩnh mạch liều lượng theo cân nặng
- Chờ đợi 60 phút cho phân bố
- Bệnh nhân được nằm yên và không nói chuyện
- Ghi hình toàn thân bằng máy PET/CT
- Hình ảnh được đánh giá định tính và định lượng
Chuẩn bị bệnh nhân trước khi chụp PET/CT
- Nhịn ăn ít nhất 4–6 giờ
- Đảm bảo đường huyết dưới 150 mg/dL
- Tiêm 18F-FDG
- Chờ 60 phút (thời gian phân bố)
- Ghi hình toàn thân
Dx, giải thích
Phân bố sinh lý bình thường của FDG (ảnh cắt ngang)
Tích tụ FDG ở các cơ quan chuyển hóa cao:
- Não
- Cơ tim
- Gan
- Thận và bàng quang
- Tủy xương
- Cơ (nhất là nếu bệnh nhân vận động trước đó)
- Hạch lympho có thể thấy ở vùng cổ
Dx, giải thích
Ảnh hưởng của mức glucose máu và insulin
Hình ảnh bệnh nhân không tiêm insulin cho thấy hấp thu FDG bình thường ở mô tổn thương
Nếu tiêm insulin trước → glucose nội sinh và ngoại sinh cạnh tranh hấp thu FDG → hình ảnh mờ → không chẩn đoán chính xác
Chỉ định lâm sàng chính của FDG PET/CT
- Chẩn đoán ác tính (nút phổi đơn độc) = solitary pulmo nodule
- Giai đoạn hóa khối u
- Đánh giá sớm tái phát
- Phân biệt sẹo và mô u sống (nhất là trong u não)
- Đánh giá sớm hiệu quả điều trị
- Tầm soát ung thư nguyên phát
- Lập kế hoạch điều trị xạ trị (tính thể tích chuyển hóa)
Tổn thương bệnh lý hạt nhân trong ung thư học
Các tracer cho cái gì specifically
18F-FDG:
- Định lượng: chỉ số SUV
- Chẩn đoán
- Giai đoạn hóa
Chất đánh dấu PET khác:
- 11C-choline
- 18F-fluoride
SPECT/CT:
- 99mTc-MIBI
- Xạ hình receptor somatostatin (Octreotide)
- Hạch lính gác = sentinal lymph node
Giải thích
Đánh giá định lượng
Chỉ số SUV: standardized uptake value
SUV = nồng độ phóng xạ tại vùng quan tâm / (liều tiêm / trọng lượng cơ thể)
SUV cao → nghi ngờ tổn thương ác tính
Đánh giá được đáp ứng điều trị và tiên lượng
Càng gần giá trị nền → hiệu quả điều trị cao
Dx, giải thích
Ví dụ tổn thương phổi đơn độc (SPN)
So sánh hình ảnh CT và PET/CT
CT thấy nốt phổi nhưng không phân biệt được bản chất
PET/CT cho thấy hấp thu FDG cao → nghi ngờ ung thư
Đánh giá mô sống và vùng di căn
Dx, giải thích
Ví dụ tổn thương phổi đơn độc (SPN)
So sánh hình ảnh CT và PET/CT
CT thấy nốt phổi nhưng không phân biệt được bản chất
PET/CT cho thấy hấp thu FDG cao → nghi ngờ ung thư
Đánh giá mô sống và vùng di căn
Dx
Primary tumor
Dx
Khối u nguyên phát: Ung thư biểu mô vòm họng
Nasopharyngeal carcinoma
PHÂN LOẠI U NÃO
PHÂN LOẠI U NÃO
PET/CT CỦA U THẦN KINH ĐỆM (GLIOMA) THẤP
Chỉ để phân loại, các ung thư ác tính cho thấy hấp thu cao hơn
- 11C-MET-PET/CT
Não cho thấy hấp thu ít vì nó là axit amin phóng xạ - 18F-FDG-PET/CT
→ thấy rõ ở tuần thứ 5
What does staging mean ?
Giai đoạn có ý nghĩa gì?
- Giai đoạn đề cập đến mức độ lan rộng của ung thư:
- khối u lớn bao nhiêu
- liệu nó đã lan rộng hay chưa
Biết được giai đoạn của ung thư giúp:
- hiểu ung thư đã tiến triển đến đâu
- ước lượng tiên lượng
- lập kế hoạch điều trị chính xác nhất
Hệ thống TNM: để mô tả giai đoạn
- T: đề cập đến kích thước và phạm vi của khối u chính
- N: đề cập đến hạch bạch huyết vùng đã di căn
- M: đề cập đến di căn xa
Giải thích
Giai đoạn: Bệnh nhân bị U lympho Hodgkin
- Supradiaphragmatic (trên cơ hoành)
- Infradiaphragmatic (dưới cơ hoành)
PET FDG có thể ước lượng chính xác mức độ của bệnh
Phân giai đoạn Hodgkin Lymphoma:
- Giai đoạn I: hạch bạch huyết bị ảnh hưởng ở một vùng
- Giai đoạn II: hạch ở cùng phía trên hoặc dưới cơ hoành
- Giai đoạn III: hạch cả hai bên của cơ hoành
- Giai đoạn IV: có liên quan ngoài hạch (ngoài hệ bạch huyết)
Giải thích
U lympho Hodgkin (Tổn thương ngoài hạch)
(Chú thích tay: ngoài hạch, gan, tuyến thượng thận, xương, tuyến nước bọt)
FDG PET là phương pháp nhạy nhất trong phát hiện tổn thương ngoài hạch, trước khi có thay đổi về cấu trúc
Giải thích
SPN âm tính TTB – T1b (20mm) N2 M1b
(Sinh thiết xuyên thành ngực)
+1 năm khám nghiệm tử thi: pT4N2M1 (tuyến thượng thận trái, thận, di căn phổi) – ung thư tuyến G3
Giải thích
Bệnh nhân bị ung thư trực tràng
Ung thư trực tràng dưới
Di căn hạch sau phúc mạc và cạnh trực tràng
Dx
Ung thư cổ tử cung – đánh giá giai đoạn ban đầu
(Hình ảnh PET/CT vùng chậu)
Dx
Ung thư cổ tử cung – đánh giá giai đoạn ban đầu
(Hình ảnh cắt dọc và PET toàn thân)
Dx
Đánh giá sớm tái phát khối u
(Hình ảnh PET/CT cho thấy vùng tái phát sớm ở gan và cơ)
Dx
Tái phát sau cắt gan
(Hình ảnh cho thấy khối tái phát tại gan sau phẫu thuật)
Chẩn đoán phân biệt giữa sẹo scar và khối u còn sống viable tumor
Chẩn đoán phân biệt giữa sẹo và khối u còn sống
(Hình ảnh PET/CT cho thấy sự khác biệt giữa tổn thương sẹo xơ và khối tái phát)
Giải thích
Đánh giá lại – tái phát tại chỗ
(Hình ảnh PET và CT cho thấy tổn thương tái phát ở thành ngực)
Theo dõi đáp ứng điều trị ung thư bằng nuclear medicine
Theo dõi đáp ứng điều trị
Theo dõi đáp ứng điều trị thường được đánh giá bằng cách so sánh kích thước khối u từ hình ảnh hình thái học (CT/MRI) trước và sau điều trị.
FDG-PET/CT cho phép phát hiện sớm thay đổi chuyển hóa đặc hiệu của khối u, có thể xảy ra trước các thay đổi hình thái học do điều trị gây ra.
Dx
Breast cancer with metastasis
After treatment => Decrease uptake => Good
Chất đánh dấu PET và CT có tiêm thuốc cản quang
PET Tracers and constract enhanced CT
-F-18 FDG (chuyển hóa glucose)
- C-11-choline (vận chuyển choline)
- Ga-68-DOTA (biểu hiện thụ thể somatostatin)
- F-18-FMISO (thiếu oxy mô)
PET/ SPECT cung cấp thông tin về gì
PET/SPECT – cung cấp thông tin về CHUYỂN HÓA, ĐÍCH PHÂN TỬ của thuốc và các vị trí gắn kết THỤ THỂ
- Metabolism
- Molecular Target
- Respector binding
CT/ MRI cung cấp thông tin về gì
CT/MRI - provides information on morphology of tissue and organs, tumour volumes.
CT/MRI – cung cấp thông tin về hình thái mô và cơ quan, thể tích khối u
Đồng vị phóng xạ PET – Thời gian bán rã vật lý (Physical T1/2)
C-11 – 20 phút
N-13 – 10 phút
O-15 – 2 phút
F-18 – 110 phút
Các chức năng có thể được đánh giá bằng chất đánh dấu PET
Tăng sinh tế bào – (ví dụ: 18F-thymidine)
Thiếu oxy – (18F-FMISO, 18F-EF5)
Lưu lượng máu – (15O-butanol, H2 15O, 11CO, 13NH4…)
Dược động học – (11C-cocaine, 13N-cisplatin, 18F-FU…)
Tổng hợp protein – (11C-methionine, 11C-tyrosine…)
Biểu hiện gen – (18F-antisense oligonucleotides…)
Chuyển hóa – (15O2, 11C-choline, 18F-FDG…)
What is the criteria for monitoring therapy response?
- Complete response: disappearance of all metabolicactivity
- Partial response: >30% decline in tumour intensity (pre>-and post therapy)
- Progressive disease: >30% increase in intensity orconfirmed new lesionsstable disease:
- None of the above
Giải thích
Đáp ứng chuyển hóa hoàn toàn (CMR - Complete Metabolic Response)
Bệnh nhân 45 tuổi với u lympho không Hodgkin.
Trước khi điều trị: các hạch lympho lớn và chuyển hóa mạnh (SUVmax cao).
Sau 6 chu kỳ hóa trị: Không còn bắt FDG (Fluorodeoxyglucose) ở các hạch lympho → CMR.
Dx, giải thích
Bệnh tiến triển (PD - Progressive Disease)
Bệnh nhân 65 tuổi với ung thư biểu mô vú di căn.
Sau hóa trị: Xuất hiện tổn thương mới ở phổi, gan, xương và hạch → tăng hấp thu FDG.
→ PD
Giải thích
Đáp ứng chuyển hóa một phần (PMR - Partial Metabolic Response)
Bệnh nhân 62 tuổi, DLBCL (u lympho tế bào B lớn lan tỏa).
Sau 2 chu kỳ hóa trị: giảm hấp thu FDG rõ rệt tại các hạch và lách.
→ PMR
Giải thích
Bệnh ổn định chuyển hóa (SD - Stable Metabolic Disease)
Bệnh nhân 59 tuổi, u DLBCL.
Sau hóa trị: không có thay đổi rõ ràng về hấp thu FDG.
→ SD
Giải thích
Phân bố FDG vs. Choline
FDG: hấp thu sinh lý ở não, cơ tim, thận, bàng quang.
Choline: hấp thu ở tuyến nước bọt, gan, tụy, thận, bàng quang.
→ Các điểm hấp thu sinh lý khác nhau, cần chú ý khi đọc PET/CT.
Các chất đánh dấu PET khác
Ví dụ: Ga-68, F-18, v.v…
→ Dành cho các mục tiêu đặc biệt (u thần kinh nội tiết, ung thư tuyến tiền liệt, v.v…).
Dx, đặc điểm
Bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt
C-11 choline PET/CT
F18 FDG PET/CT
C-11 choline PET/CT → Tốt hơn
[18F]Na-fluoride
[18F]-NaF được giới thiệu vào năm 1962 để khám phá xương
Lưu lượng máu và hoạt động của tạo cốt bào ảnh hưởng đến sự hấp thu NaF
Tổng hợp đơn giản và rẻ tiền
(Hình hộp minh họa các khoang phân bố: Hồng cầu, Huyết tương, Ngoại mạch, Xương)
[18F]NaF PET và PET/CT là các công cụ hình ảnh được thiết lập tốt trong ung thư học.
Chất phát xạ gamma trong ung thư học và cơ chế hấp thu
I. Đối với SPECT/CT
- Không đặc hiệu
- Tc-99m MIBI → lưu lượng máu, hoạt động ty thể
- Tc-99m MDP → lưu lượng máu, hoạt động của tạo cốt bào
- Ga-67 citrate → lưu lượng máu, tính thấm, thụ thể transferrin
- Đặc hiệu
- Được gắn đồng vị phóng xạ
- Chất tương tự somatostatin (Tektrotyd) → Thụ thể somatostatin
- Kháng thể (prostasint) → Kháng nguyên PSMA
- Tiền chất (MIBG) → Tiền chất noradrenaline
I-131 → bơm natri-iod
[Tc-99m]MIBI
Vào trong ty thể, nếu hấp thu cao → dấu hiệu của các tế bào chuyển hóa mạnh nếu hấp thu thấp → lành tính
Chỉ định chính:
- Đánh giá các nhân không hoạt động trong tuyến giáp
