Thème 8: Enfant maltraité Flashcards
Enfants maltraités: Situation au Québec - Importance
Maltraitance chez l’enfant = Problème de santé publique majeur
Enfants maltraités: Situation au Québec - Nombre de signalements
Signalements reçus 0-5 ans : 27 946
* Nombre de signalements fondés: 7 700
* Nombre de signalements où les DPJ ont dû intervenir: 4 101
Enfants maltraités: Situation au Québec - Nommez les motifs de signalement
Motif de signalement
* Négligence: 3 793
* Abus physique: 1 864
* Mauvais traitement psychologique: 1 570
* Abus sexuel: 461
* Abandon: 12
Enfants maltraités: Situation au Québec - maltraitance chez 5 ans et moins
- Chaque jour, au Québec, la DPJ compte au moins 20 nouveaux signalements fondés de maltraitance chez les tout-petits de 5 ans et moins. Soit 14.4 pour 1000 enfants en 2015-2016.
- Le taux de signalements jugés fondés a augmenté de 27 % en 2015-2016 depuis 2007-2008.
Enfants maltraités: Situation au Québec - fréquence des différents types de violence
En 2012 proportion des 0-5 ans victime de:
- Violence physique sévère au moins une fois dans la dernière année: 4,3%
- Violence physique mineure de façon répétée (3 fois ou plus) dans la dernière année): 16,9%
- Agressions psychologiques répétées (3 fois ou plus) dans la dernière année: 43,8%
Conséquences de la maltraitance
LA VIOLENCE A DES CONSÉQUENCES POUR TOUTE LA VIE DE L’ENFANT
Nommez les conséquences de la maltraitance
- Maladies chroniques
- Comportements à risque pour la santé
- Victimisation
- Santé mentale
Formes de maltraitance: nommez-les
- Abus physique
———- Abus médical - Abus sexuel
- Abus psychologique
- Négligence
———- Médicale
———- Éducation
———- Sécurité
———- Besoins essentiels - Etc…
Abus PHYSIQUES: contextes où il est obligatoire de dénoncer
Motif 38 e) Abus physiques :
1. Lorsque l’enfant subit des sévices corporels ou est soumis à des méthodes éducatives déraisonnables de la part de ses parents ou de la part d’une autre personne et que ses parents ne prennent pas les moyens nécessaires pour mettre fin à la situation.
2. Lorsque l’enfant encourt un risque sérieux de subir des sévices corporels ou d’être soumis à des méthodes éducatives déraisonnables de la part de ses parents ou d’une autre personne et que ses parents ne prennent pas les moyens nécessaires pour mettre fin à la situation.
Abus SEXUELS: contextes où il est obligatoire de dénoncer
Motif 38 d) Abus sexuels :
1. Lorsque l’enfant subit des gestes à caractère sexuel, avec ou sans contact physique, de la part de ses parents ou d’une autre personne et que ses parents ne prennent pas les moyens nécessaires pour mettre fin à la situation.
- Lorsque l’enfant encourt un risque sérieux de subir des gestes à caractère sexuel avec ou sans contact physique, de la part de ses parents ou d’une autre personne et que ses parents ne prennent pas les moyens nécessaires pour mettre fin à la situation.
(DONC PAS BESOIN D’ATTENDRE TOUJOURSNLES COMPORTEMENTS SE PRODUISENT –> SI ON SAIT QUE ÇA VA SE PRODUIRE, C’EST UNE INDICATION DE DÉNINCER)
Mauvais traitements psychologiques: contextes où il est obligatoire de dénoncer
Motif 38 c) Mauvais traitements psychologiques :
Lorsque l’enfant subit, de façon grave ou continue des comportements de nature à lui causer un préjudice de la part de ses parents ou d’une autre personne et que ses parents ne prennent pas les moyens nécessaires pour mettre fin à la situation. Ces comportements se traduisent notamment par de l’indifférence, du dénigrement, du rejet affectif, de l’isolement, des menaces, de l’exploitation, entre autres si l’enfant est forcé à faire un travail disproportionné par rapport à ses capacités, ou par l’exposition à la violence conjugale ou familiale.
Négligences: contextes où il est obligatoire de dénoncer
38 b) Négligence :
1. Lorsque les parents d’un enfant ou la personne qui en a la garde ne répondent pas à ses besoins fondamentaux :
i. soit sur le plan physique, en ne lui assurant pas l’essentiel de ses besoins d’ordre alimentaire, vestimentaire, d’hygiène ou de logement compte tenu de leurs ressources;
ii. soit sur le plan de la santé, en ne lui assurant pas ou en ne lui permettant pas de recevoir les soins que requiert sa santé physique ou mentale;
iii. soit sur le plan éducatif, en ne lui fournissant pas une surveillance ou un encadrement appropriés ou en ne prenant pas les moyens nécessaires pour assurer sa scolarisation.
- Lorsqu’il y a un risque sérieux que les parents d’un enfant ou la personne qui en a la garde ne répondent pas à ses besoins fondamentaux de la manière prévue au sous-paragraphe 1.
ET CE PEUT IMPORTE LES CIRCONSTANCES OU PERSONNES EN CAUSE
Rôle de l’évaluation médicale dans les cas de négligence
Rôle du médecin en protection de l’enfance est limité
- Alerter les instances si inquiétudes face à situation de négligence
- Participer à la documentation des événements
- Offrir les investigations et traitement nécessaires à la situation (vaccin, dentiste, dépistage déficits et retards).
- Expliquer les risques et impacts de la négligence sur le bien-être de l’enfant
- Dans les cas de négligence médicale – clarifier les impacts sur la santé de l’enfant
FDR de maltraitance
FDR de maltraitance: chez l’ENFANT
- difficultés émotionnelles ou de comportement
- maladie chronique
- handicap physique
- retard de développement
- prématurité
- enfant non-désiré
- enfant non-planifié
FDR de maltraitance: chez les PARENTS
- faible contrôle de ses impulsions
- faible estime de soi
- abus de susbtance ou d’alcool
- jeune âge
- antécédent d’abus en jeune âge
- dépression ou problèmes de santé mentale
- atteintes irréalistes par rapport à l’enfant ou mauvaises connaissances du développement normal de l’enfant
- perception négative du comportement normal de l’enfant
FDR de maltraitance: éléments dans l’ENVRIONNEMENT
- violence conjugale ou familiale
- pauvreté
- chômage
- faible niveau d’éducation
- parent monoparental
- isolation sociale
- homme non relié biologiquement vivant dans la maison
La maltraitance peut survenir dans quels contextes?
La maltraitance peut survenir dans toutes les….
- cultures
- relgions
- groupes etniques
- niveaux socioéconomiques
- âges
- types de famille
DPJ: depuis quand?
- Loi qui existe depuis 1979
- Sous gouvernance provinciale
- Cour de la jeunesse
DPJ: gouvernance par qui?
- Loi qui existe depuis 1979
- Sous gouvernance provinciale
- Cour de la jeunesse
DPJ: quelle cour?
- Loi qui existe depuis 1979
- Sous gouvernance provinciale
- Cour de la jeunesse (pas civile, pas criminelle)
DPJ: article?
Article 39 de la LPJ
- Tout professionnel, qui, par la nature même de sa profession, prodigue des soins ou tout autre forme d’assistance à des enfants, et qui, dans l’exercice de sa profession, a un motif raisonnable de croire que la sécurité ou le développement est ou peut être considéré comme compromis doivent…: Signaler ses inquiétudes et DPJ détermine si c’est fondé ou non
DPJ Québec: 418-661-6951
DPJ Chaudières-Appalaches: 1-800-461-9331
DPJ: responsabilité des professionnels (article 39)
Article 39 de la LPJ
- Tout professionnel, qui, par la nature même de sa profession, prodigue des soins ou tout autre forme d’assistance à des enfants, et qui, dans l’exercice de sa profession, a un motif raisonnable de croire que la sécurité ou le développement est ou peut être considéré comme compromis doivent…: Signaler ses inquiétudes et DPJ détermine si c’est fondé ou non
DPJ Québec: 418-661-6951
DPJ Chaudières-Appalaches: 1-800-461-9331
Signalement à la DPJ: indications (pour les professionnels)
- Si abus physique ou sexuel: peu importe les moyens pris par les responsables
- Sans délai
- Même si déjà signalé par une autre personne
- Même si déjà suivi à l’application des mesures
Nous relève du secret professionnel pour les éléments en lien avec le signalement.
Laquelle des affirmations suivantes est
fausse:
A. Les parents seront automatiquement informés de l’identité du signalant à la fin de l’enquête.
B. Il est possible de faire un signalement anonyme à
la DPJ.
C. En tant qu’IPS, il est souhaitable de divulguer son identité lors du signalement, puisque cela apporte du poids à votre signalement.
D. Il peut être adéquat de dire aux parents que vous allez faire un signalement à la DPJ
E. Dans certaines situations, la DPJ peut demander de ne pas aviser les parents du signalement dépendamment de leur stratégie d’intervention.
Laquelle des affirmations suivantes est
fausse:
A. Les parents seront automatiquement informés de l’identité du signalant à la fin de l’enquête.
B. Il est possible de faire un signalement anonyme à
la DPJ.
C. En tant qu’IPS, il est souhaitable de divulguer son identité lors du signalement, puisque cela apporte du poids à votre signalement.
D. Il peut être adéquat de dire aux parents que vous allez faire un signalement à la DPJ
E. Dans certaines situations, la DPJ peut demander de ne pas aviser les parents du signalement dépendamment de leur stratégie d’intervention.
Police: rôle dans la maltraitance
-
Investigation conjointe avec la DPJ
——- Entente multisectorielle (cadre légal) - Détermine si des accusations criminelles sont portées
- Système de cour criminelle
- Pour appeler la police (pour les MD):
——- Fait par la DPJ dans le cadre de l’entente multisectorielle (selon leur décision)
——- Sinon de façon générale prend le consentement du patient/parent pour appeler la police
——- Situation extrême de danger imminent
Quand est-ce que les médecins communiquent avec la police?
- Investigation conjointe avec la DPJ
——- Entente multisectorielle (cadre légal) - Détermine si des accusations criminelles sont portées
- Système de cour criminelle
-
Pour appeler la police (pour les MD):
——- Fait par la DPJ dans le cadre de l’entente multisectorielle (selon leur décision)
——- Sinon de façon générale prend le consentement du patient/parent pour appeler la police
——- Situation extrême de danger imminent
Clinique de protection de l’enfance: quels professionnels?
- Professionnels:
——- Pédiatres
——- Infirmières cliniciennes (infirmière pivot) - Ce que l’on ne fait pas:
——- Entrevue avec les enfants
——- Traitement/support psychologique des victimes
——- Évaluation d’un milieu social, d’une situation sociale
Clinique de protection de l’enfance: ce qu’elle ne fait pas
- Professionnels:
——- Pédiatres
——- Infirmières cliniciennes (infirmière pivot) -
Ce que l’on ne fait pas:
——- Entrevue avec les enfants
——- Traitement/support psychologique des victimes
——- Évaluation d’un milieu social, d’une situation sociale
Limites de l’évaluation médicale dans le contexte de la maltraitance de l’enfant
Nous POUVONS
- Discuter des aspects médicaux du cas
- Décrire et commenter les blessures, leur mécanisme
- Discuter de niveau de certitude
- Compatible avec le mécanisme rapporté
- Soulève des inquiétudes pour un trauma infligé
- Suspect/hautement suspect de traumatisme infligé
- Non spécifique
- Typique pour les activités normale pour l’âge
- Du à une condition médicale autre.
Nous ne POUVONS PAS
- Toujours diagnostiquer l’abus, sans équivoque !
- Évaluer le contexte social ou mener des entrevues non suggestives
Dans la plupart des cas, l’opinion médicale doit
être corréler à l’enquête socio-judiciaire afin d’en
venir à une conclusion finale.
Limites de l’évaluation médicale dans le contexte de la maltraitance de l’enfant: nous pouvons
Nous POUVONS
- Discuter des aspects médicaux du cas
- Décrire et commenter les blessures, leur mécanisme
- Discuter de niveau de certitude
- Compatible avec le mécanisme rapporté
- Soulève des inquiétudes pour un trauma infligé
- Suspect/hautement suspect de traumatisme infligé
- Non spécifique
- Typique pour les activités normale pour l’âge
- Du à une condition médicale autre.
Limites de l’évaluation médicale dans le contexte de la maltraitance de l’enfant: nous NE pouvons PAS
Nous ne POUVONS PAS
- Toujours diagnostiquer l’abus, sans équivoque !
- Évaluer le contexte social ou mener des entrevues non suggestives
Limites de l’évaluation médicale dans le contexte de la maltraitance de l’enfant: Place de l’opinion médicale pour la conclusion
Dans la plupart des cas, l’opinion médicale doit être corréler à l’enquête socio-judiciaire afin d’en venir à une conclusion finale.
SIAM : SERVICES INTÉGRÉS EN ABUS ET MALTRAITANCE
- équipe de protection de l’enfance
- DPJ
- entrevue avec la police
- préparation tribunale
mettre tout dans le même endroit comme ça: l’enfant a besoin d’aller à l’hôpital, bureau de police, etc.
Blessures cutanées: description dermatologique
Première chose à faire: déterminer le type de lésion
- Abrasion
- Égratignure
- Lacération
- Avulsion
- Ecchymose
- Pétéchies
- Cicatrice
- Tache hypo/hyperpigmentée
- Brûlure (superficielle, profonde partielle, profonde complète)
- Etc…
Ecchymoses accidentelles: leurs caractéristiques
- En regard d’une proéminence osseuse
- Surtout sur le devant du corps
- Sous les genoux, « facial T », tête
- Plus fréquentes en été et si présence fratrie
- Souvent moins de 10-15 mm
- Fonction du niveau de développement et acquisition mobilité indépendante
- Rares a/n oreilles, cou, mains, OGE, fesses, abdomen
Ecchymoses accidentelles: localisation
- En regard d’une proéminence osseuse
- Surtout sur le devant du corps
- Sous les genoux, « facial T », tête
- Plus fréquentes en été et si présence fratrie
- Souvent moins de 10-15 mm
- Fonction du niveau de développement et acquisition mobilité indépendante
- Rares a/n oreilles, cou, mains, OGE, fesses, abdomen
Ecchymoses accidentelles: contextes
- En regard d’une proéminence osseuse
- Surtout sur le devant du corps
- Sous les genoux, « facial T », tête
- Plus fréquentes en été et si présence fratrie
- Souvent moins de 10-15 mm
- Fonction du niveau de développement et acquisition mobilité indépendante
- Rares a/n oreilles, cou, mains, OGE, fesses, abdomen
Ecchymoses accidentelles: grosseur
- En regard d’une proéminence osseuse
- Surtout sur le devant du corps
- Sous les genoux, « facial T », tête
- Plus fréquentes en été et si présence fratrie
- Souvent moins de 10-15 mm
- Fonction du niveau de développement et acquisition mobilité indépendante
- Rares a/n oreilles, cou, mains, OGE, fesses, abdomen
Ecchymoses accidentelles: en fonction de quoi?
- En regard d’une proéminence osseuse
- Surtout sur le devant du corps
- Sous les genoux, « facial T », tête
- Plus fréquentes en été et si présence fratrie
- Souvent moins de 10-15 mm
- Fonction du niveau de développement et acquisition mobilité indépendante
- Rares a/n oreilles, cou, mains, OGE, fesses, abdomen
Ecchymoses accidentelles: rares où?
- En regard d’une proéminence osseuse
- Surtout sur le devant du corps
- Sous les genoux, « facial T », tête
- Plus fréquentes en été et si présence fratrie
- Souvent moins de 10-15 mm
- Fonction du niveau de développement et acquisition mobilité indépendante
- Rares a/n oreilles, cou, mains, OGE, fesses, abdomen
Ecchymoses accidentales: schéma de la localisation selon l’âge
Ecchymoses accidentales: localisation si PRÉ-MOBILE
- ne se déplace pas, marche pas
- et donc ecchymoses rares
Ecchymoses accidentales: localisation si DÉBUT DE LA MOBILITÉ
- marcher à 4 pattes, se tenir debout en se tenant sur des meubles
- plus T facial, tibia
Ecchymoses accidentales: localisation si MARCHE
- devant des jambes
- T faciale
- bras
Ecchymoses accidentales vs infligées: IMAGE
Infligées: abdomen, oreilles, yeux, cuisses, etc.
Ecchymoses accidentelles infligées: localisations moins fréquentes
- Zone coussinées ou protégées
- Abdomen
- Fesses et partie interne des cuisses
- Organes génitaux
- Thorax et haut du dos
- Oreilles
- Creux des joues
- Cou
Ecchymoses chez les bébés
- Prévalence des ecchymoses (n=1200) chez les enfants de moins de 12 mois est de 1% (Maguire)
- 1.2% des enfants de moins de 8 mois (Labbé)
À retenir: ecchymoses chez les enfants non-ambulants très peu fréquent
Ecchymoses thorax et abdomen: infligées ou non?
infligées
Ecchymoses de l’oreille: infligées ou non?
Ecchymoses avec patron reconnaissable: nommez les patrons
- Plusieurs ecchymoses en amas (groupées)
- Plusieurs ecchymoses de même forme
- Ecchymoses qui ont la forme d’un objet ou d’une main ou d’une ligature
——– Linéaire
——– En forme de boucle (U)
——– Gifle
——– Fessée
——– Morsure
——– Serrement
Ecchymoses avec patron reconnaissable: nommez les patrons
- formes
- Plusieurs ecchymoses en amas (groupées)
- Plusieurs ecchymoses de même forme
- Ecchymoses qui ont la forme d’un objet ou d’une main ou d’une ligature
——– Linéaire
——– En forme de boucle (U)
——– Gifle
——– Fessée
——– Morsure
——– Serrement
Ecchymoses avec patron reconnaissable: nommez les objets
Ecchymoses avec patron reconnaissable: objets linéaires - IMAGE
Ecchymoses avec patron reconnaissable: objets linéaires - IMAGE
Ecchymoses avec patron reconnaissable: objets linéaires - IMAGE (2)
Ecchymoses avec patron reconnaissable: marques typiques de la fessée
- les 2 fesses se frappent ensemble –> les vaisseaux explosent au niveau de l’endroit du frappement des fesses
Ecchymoses avec patron reconnaissable: la morsure - IMAGE
- 2 demi cercles (2 U)
Ecchymoses avec patron reconnaissable: ligature - IMAGE
- pétéchies thorax et en haut: aug de la pression puisque la strangulation a limité le retour de sang au coeur
Ecchymoses avec patron reconnaissable: le serrement - ressembl à quoi? physiopatho?
- le serrement brusque fait en sorte que le sang va entre le doigt –> honey cons typique de serrement
Ecchymoses avec patron reconnaissable: le serrement des mains
- les propres ongles de l’enfant lui font mal à sa paume
Vous êtes à votre clinique de suivi, vous voyez Livia
qui a maintenant 8 semaines de vie. Elle a été
hospitalisée à la naissance en raison d’une
prématurité à 34 semaines de vie et pour des
difficultés aux boires.
Lors de votre visite, elle est parfaite et coche tous les
éléments de l’ABCDaire de son 2 semaines d’âge
corrigé! Hourra!
À l’examen physique, vous remarquez une fine ligne
d’allure ecchymotique derrière son mollet droit.
Lorsque vous le pointez à sa mère, celle-ci ne l’avait
pas remarquée, elle se demande si ça peut-être car
elle attache les petites pantoufles de polar assez
serrée sinon elles tombent par terre.
Quel est votre niveau d’inquiétude pour des blessures infligées dans
ce cas?
Prenez une minute pour y penser…
A: Peu inquiétant
B: Moyennement inquiétant
C: Très inquiétant
A: Peu inquiétant
B: Moyennement inquiétant
C: Très inquiétant
- patron reconnaissable de serrement
- enfant non mobile (8 semaines)
Lésions sentinelles: c’est quoi?
- Ecchymoses
- Lésions intra-orales et nasales chez enfant non ambulant
- Hémorragie conjonctivale
- Blessures qui peuvent avoir une apparence banale
- Littérature médicale démontre que
——- Épisodes de violence deviennent plus fréquents
——- Épisodes de violence deviennent plus sévères
Lésions sentinelles: nommez-les
- Ecchymoses
- Lésions intra-orales et nasales chez enfant non ambulant
- Hémorragie conjonctivale
- Blessures qui peuvent avoir une apparence banale
- Littérature médicale démontre que
——- Épisodes de violence deviennent plus fréquents
——- Épisodes de violence deviennent plus sévères
Lésions sentinelles: apparence
- Ecchymoses
- Lésions intra-orales et nasales chez enfant non ambulant
- Hémorragie conjonctivale
- Blessures qui peuvent avoir une apparence banale
- Littérature médicale démontre que
——- Épisodes de violence deviennent plus fréquents
——- Épisodes de violence deviennent plus sévères
Lésions sentinelles: ce que la littérature démontre
- Ecchymoses
- Lésions intra-orales et nasales chez enfant non ambulant
- Hémorragie conjonctivale
- Blessures qui peuvent avoir une apparence banale
-
Littérature médicale démontre que
——- Épisodes de violence deviennent plus fréquents
——- Épisodes de violence deviennent plus sévères
Lésions sentinelles: importance de les reconnaître
- Une histoire de lésion sentinelle devrait amener les professionnel de la santé à considérer l’abus physique
- L’amélioration de la détection et de la prise en charge des lésions sentinelles a le potentiel de prévenir jusqu’à 27.5% des cas d’abus dans un centre hospitalier tertiaire.
Lésions sentinelles: image d’hémorragie conjonctivale
Lésions sentinelles: image de blessures orales
- freins de la langue et lèvre
- au deébut saigne / rouge –> devient du tisseau de granulation blanchâtre
Ecchymoses: Red flags
- Âge/stade de développement
—— « Don’t cruise, don’t bruise »
—— Enfant non-mobile - Localisation
—— En regard d’une surface osseuse?
—— Régions protégées ou hors de reperds osseux (cou, joue, fesses, oreilles, abdomen, OGE). - Nombre
—— Multiples et regroupées… - Patron reconnaissable
- Explications qui ne fonctionnent pas / verbalisations de l’enfant
- Blessures associées (souvent occultes)
- Absence cause médicale
Ecchymoses: Red flags - âge / stade de développement
-
Âge/stade de développement
—— « Don’t cruise, don’t bruise »
—— Enfant non-mobile - Localisation
—— En regard d’une surface osseuse?
—— Régions protégées ou hors de reperds osseux (cou, joue, fesses, oreilles, abdomen, OGE). - Nombre
—— Multiples et regroupées… - Patron reconnaissable
- Explications qui ne fonctionnent pas / verbalisations de l’enfant
- Blessures associées (souvent occultes)
- Absence cause médicale
Ecchymoses: Red flags - localisation
- Âge/stade de développement
—— « Don’t cruise, don’t bruise »
—— Enfant non-mobile -
Localisation
—— En regard d’une surface osseuse?
—— Régions protégées ou hors de reperds osseux (cou, joue, fesses, oreilles, abdomen, OGE). - Nombre
—— Multiples et regroupées… - Patron reconnaissable
- Explications qui ne fonctionnent pas / verbalisations de l’enfant
- Blessures associées (souvent occultes)
- Absence cause médicale
Ecchymoses: Red flags - nombre
- Âge/stade de développement
—— « Don’t cruise, don’t bruise »
—— Enfant non-mobile - Localisation
—— En regard d’une surface osseuse?
—— Régions protégées ou hors de reperds osseux (cou, joue, fesses, oreilles, abdomen, OGE). -
Nombre
—— Multiples et regroupées… - Patron reconnaissable
- Explications qui ne fonctionnent pas / verbalisations de l’enfant
- Blessures associées (souvent occultes)
- Absence cause médicale
Ecchymoses: Red flags - patron
- Âge/stade de développement
—— « Don’t cruise, don’t bruise »
—— Enfant non-mobile - Localisation
—— En regard d’une surface osseuse?
—— Régions protégées ou hors de reperds osseux (cou, joue, fesses, oreilles, abdomen, OGE). - Nombre
—— Multiples et regroupées… - Patron reconnaissable
- Explications qui ne fonctionnent pas / verbalisations de l’enfant
- Blessures associées (souvent occultes)
- Absence cause médicale
Ecchymoses: Red flags - explication / verbalisation
- Âge/stade de développement
—— « Don’t cruise, don’t bruise »
—— Enfant non-mobile - Localisation
—— En regard d’une surface osseuse?
—— Régions protégées ou hors de reperds osseux (cou, joue, fesses, oreilles, abdomen, OGE). - Nombre
—— Multiples et regroupées… - Patron reconnaissable
- Explications qui ne fonctionnent pas / verbalisations de l’enfant
- Blessures associées (souvent occultes)
- Absence cause médicale
Ecchymoses: Red flags - blessures associées
- Âge/stade de développement
—— « Don’t cruise, don’t bruise »
—— Enfant non-mobile - Localisation
—— En regard d’une surface osseuse?
—— Régions protégées ou hors de reperds osseux (cou, joue, fesses, oreilles, abdomen, OGE). - Nombre
—— Multiples et regroupées… - Patron reconnaissable
- Explications qui ne fonctionnent pas / verbalisations de l’enfant
- Blessures associées (souvent occultes)
- Absence cause médicale
Ecchymoses: Red flags - cause médicale
- Âge/stade de développement
—— « Don’t cruise, don’t bruise »
—— Enfant non-mobile - Localisation
—— En regard d’une surface osseuse?
—— Régions protégées ou hors de reperds osseux (cou, joue, fesses, oreilles, abdomen, OGE). - Nombre
—— Multiples et regroupées… - Patron reconnaissable
- Explications qui ne fonctionnent pas / verbalisations de l’enfant
- Blessures associées (souvent occultes)
- Absence cause médicale
Documentation des blessures
- Documenter toute blessure suspecte
§ Type de blessure (lacération, abrasion, ecchymose, pétéchies, croûte, cicatrice)
§ Vitropression (si rougeur ou pétéchies)
§ Localisation (en regard d’une structure osseuse?)
§ Forme, mesures - Signes associés (œdème, douleur)
- Impossible de dater les ecchymoses sur leur apparence
- Encore mieux si vous pouvez prendre des photos!
Documentation des blessures: les dater
- Documenter toute blessure suspecte
§ Type de blessure (lacération, abrasion, ecchymose, pétéchies, croûte, cicatrice)
§ Vitropression (si rougeur ou pétéchies)
§ Localisation (en regard d’une structure osseuse?)
§ Forme, mesures - Signes associés (œdème, douleur)
- Impossible de dater les ecchymoses sur leur apparence
- Encore mieux si vous pouvez prendre des photos!
Documentation des blessures: photos
- Documenter toute blessure suspecte
§ Type de blessure (lacération, abrasion, ecchymose, pétéchies, croûte, cicatrice)
§ Vitropression (si rougeur ou pétéchies)
§ Localisation (en regard d’une structure osseuse?)
§ Forme, mesures - Signes associés (œdème, douleur)
- Impossible de dater les ecchymoses sur leur apparence
- Encore mieux si vous pouvez prendre des photos!
Documentation des blessures: caractéristiques
-
Documenter toute blessure suspecte
§ Type de blessure (lacération, abrasion, ecchymose, pétéchies, croûte, cicatrice)
§ Vitropression (si rougeur ou pétéchies)
§ Localisation (en regard d’une structure osseuse?)
§ Forme, mesures - Signes associés (œdème, douleur)
- Impossible de dater les ecchymoses sur leur apparence
- Encore mieux si vous pouvez prendre des photos!
Documentation des blessures: signes associés
- Documenter toute blessure suspecte
§ Type de blessure (lacération, abrasion, ecchymose, pétéchies, croûte, cicatrice)
§ Vitropression (si rougeur ou pétéchies)
§ Localisation (en regard d’une structure osseuse?)
§ Forme, mesures - Signes associés (œdème, douleur)
- Impossible de dater les ecchymoses sur leur apparence
- Encore mieux si vous pouvez prendre des photos!
Comment documenter les blessures?
sur schéma corporel
Évaluation médicale des ecchymoses
- Histoire rapportée du trauma
- Symptômes rapportés
—— Douleur – pleurs, cris, irritabilité
—— +/- Enflure - Capacités développementales de l’enfant
—— Est-ce que l’enfant peut gigoter ? Se tourner ? Se déplacer à quatre pattes ? Marcher ? - Histoire médicale brève
—— Maladies de la coagulation (maladies qui entraînent des saignements) chez cet enfant ou sa famille
—— Prise de médication ?
Évaluation médicale des ecchymoses: histoire
- Histoire rapportée du trauma
- Symptômes rapportés
—— Douleur – pleurs, cris, irritabilité
—— +/- Enflure - Capacités développementales de l’enfant
—— Est-ce que l’enfant peut gigoter ? Se tourner ? Se déplacer à quatre pattes ? Marcher ? - Histoire médicale brève
—— Maladies de la coagulation (maladies qui entraînent des saignements) chez cet enfant ou sa famille
—— Prise de médication ?
Évaluation médicale des ecchymoses: symptômes
- Histoire rapportée du trauma
-
Symptômes rapportés
—— Douleur – pleurs, cris, irritabilité
—— +/- Enflure - Capacités développementales de l’enfant
—— Est-ce que l’enfant peut gigoter ? Se tourner ? Se déplacer à quatre pattes ? Marcher ? - Histoire médicale brève
—— Maladies de la coagulation (maladies qui entraînent des saignements) chez cet enfant ou sa famille
—— Prise de médication ?
Évaluation médicale des ecchymoses: dév de l’enfant
- Histoire rapportée du trauma
- Symptômes rapportés
—— Douleur – pleurs, cris, irritabilité
—— +/- Enflure -
Capacités développementales de l’enfant
—— Est-ce que l’enfant peut gigoter ? Se tourner ? Se déplacer à quatre pattes ? Marcher ? - Histoire médicale brève
—— Maladies de la coagulation (maladies qui entraînent des saignements) chez cet enfant ou sa famille
—— Prise de médication ?
Évaluation médicale des ecchymoses: histoire médicale
- Histoire rapportée du trauma
- Symptômes rapportés
—— Douleur – pleurs, cris, irritabilité
—— +/- Enflure - Capacités développementales de l’enfant
—— Est-ce que l’enfant peut gigoter ? Se tourner ? Se déplacer à quatre pattes ? Marcher ? -
Histoire médicale brève
—— Maladies de la coagulation (maladies qui entraînent des saignements) chez cet enfant ou sa famille
—— Prise de médication ?
Évaluation médicale des ecchymoses: questions à se poser
- Est-ce que le mécanisme peut expliquer les blessures ?
- Est-ce que des causes médicales peuvent expliquer les blessures ?
—— Troubles de la coagulation, cancer, maladies du système immunitaire, taches de naissance, collagénose, prise de médication, etc. - Est-ce que des évaluations médicales supplémentaires sont nécessaires ?
—— Prises de sang, radiographies, examen des yeux, etc.
Évaluation médicale des ecchymoses: mécanisme en cause
- Est-ce que le mécanisme peut expliquer les blessures ?
- Est-ce que des causes médicales peuvent expliquer les blessures ?
—— Troubles de la coagulation, cancer, maladies du système immunitaire, taches de naissance, collagénose, prise de médication, etc. - Est-ce que des évaluations médicales supplémentaires sont nécessaires ?
—— Prises de sang, radiographies, examen des yeux, etc.
Évaluation médicale des ecchymoses: causes médicales
- Est-ce que le mécanisme peut expliquer les blessures ?
-
Est-ce que des causes médicales peuvent expliquer les blessures ?
—— Troubles de la coagulation, cancer, maladies du système immunitaire, taches de naissance, collagénose, prise de médication, etc. - Est-ce que des évaluations médicales supplémentaires sont nécessaires ?
—— Prises de sang, radiographies, examen des yeux, etc.
Évaluation médicale des ecchymoses: investigation
- Est-ce que le mécanisme peut expliquer les blessures ?
- Est-ce que des causes médicales peuvent expliquer les blessures ?
—— Troubles de la coagulation, cancer, maladies du système immunitaire, taches de naissance, collagénose, prise de médication, etc. -
Est-ce que des évaluations médicales supplémentaires sont nécessaires ?
—— Prises de sang, radiographies, examen des yeux, etc.
Datation des ecchymoses
- Ecchymoses sont le résultat de l’écoulement du sang dans les tissus cutanés
- Le sang est dégradé par le corps ce qui cause changement dans l’apparence/couleur de l’ecchymose
- Plusieurs facteurs influencent la couleur des ecchymoses
—— Profondeur de l’ecchymose
—— Emplacement de l’ecchymose
—— Couleur de la peau
—— Lumière environnante
Datation des ecchymoses: physiopatho des ecchymoses
- Ecchymoses sont le résultat de l’écoulement du sang dans les tissus cutanés
- Le sang est dégradé par le corps ce qui cause changement dans l’apparence/couleur de l’ecchymose
- Plusieurs facteurs influencent la couleur des ecchymoses
—— Profondeur de l’ecchymose
—— Emplacement de l’ecchymose
—— Couleur de la peau
—— Lumière environnante
Datation des ecchymoses: ce qui cause la couleur
- Ecchymoses sont le résultat de l’écoulement du sang dans les tissus cutanés
- Le sang est dégradé par le corps ce qui cause changement dans l’apparence/couleur de l’ecchymose
-
Plusieurs facteurs influencent la couleur des ecchymoses
—— Profondeur de l’ecchymose
—— Emplacement de l’ecchymose
—— Couleur de la peau
—— Lumière environnante
Datation des ecchymoses: facteurs influençant la couleur des ecchymoses
- Ecchymoses sont le résultat de l’écoulement du sang dans les tissus cutanés
- Le sang est dégradé par le corps ce qui cause changement dans l’apparence/couleur de l’ecchymose
-
Plusieurs facteurs influencent la couleur des ecchymoses
—— Profondeur de l’ecchymose
—— Emplacement de l’ecchymose
—— Couleur de la peau
—— Lumière environnante
Datation des ecchymoses: déterminer l’âge de l’ecchymose
L’âge d’une ecchymose ne peut pas être déterminée par l’examen médical ou la révision de photographie
Inquiétant?
Urticaire polymorphe: urticaire qui se transforme en ecchymoses –> pas inquiétant
DDX des ecchymoses
- Traumatique
- Trouble de coagulation
——- Congénital
——- Acquis (Purpura Thrombocytopénique Idiopathique) - Trouble du collagène (rare)
——- Syndrome d’Ehlers-Danlos - Autres conditions dermatologiques:
——- Atrophie cutanée (Lichen atrophique)
——- Urticaire polymorphe
——- Purpura d’Henoch-Schonlein
——- Hémangiome, Nævus, Tache mongoloïde, Incontinentia Pigmenti
——- Etc… - Pratiques culturelles (ex. verres de succion)
DDX des ecchymoses: Traumatique
- Traumatique
- Trouble de coagulation
——- Congénital
——- Acquis (Purpura Thrombocytopénique Idiopathique) - Trouble du collagène (rare)
——- Syndrome d’Ehlers-Danlos - Autres conditions dermatologiques:
——- Atrophie cutanée (Lichen atrophique)
——- Urticaire polymorphe
——- Purpura d’Henoch-Schonlein
——- Hémangiome, Nævus, Tache mongoloïde, Incontinentia Pigmenti
——- Etc… - Pratiques culturelles (ex. verres de succion)
DDX des ecchymoses: Trouble de coagulation
- Traumatique
-
Trouble de coagulation
——- Congénital
——- Acquis (Purpura Thrombocytopénique Idiopathique) - Trouble du collagène (rare)
——- Syndrome d’Ehlers-Danlos - Autres conditions dermatologiques:
——- Atrophie cutanée (Lichen atrophique)
——- Urticaire polymorphe
——- Purpura d’Henoch-Schonlein
——- Hémangiome, Nævus, Tache mongoloïde, Incontinentia Pigmenti
——- Etc… - Pratiques culturelles (ex. verres de succion)
DDX des ecchymoses: Troube de collagène
- Traumatique
- Trouble de coagulation
——- Congénital
——- Acquis (Purpura Thrombocytopénique Idiopathique) -
Trouble du collagène (rare)
——- Syndrome d’Ehlers-Danlos - Autres conditions dermatologiques:
——- Atrophie cutanée (Lichen atrophique)
——- Urticaire polymorphe
——- Purpura d’Henoch-Schonlein
——- Hémangiome, Nævus, Tache mongoloïde, Incontinentia Pigmenti
——- Etc… - Pratiques culturelles (ex. verres de succion)
DDX des ecchymoses: conditions dermatologiques
- Traumatique
- Trouble de coagulation
——- Congénital
——- Acquis (Purpura Thrombocytopénique Idiopathique) - Trouble du collagène (rare)
——- Syndrome d’Ehlers-Danlos -
Autres conditions dermatologiques:
——- Atrophie cutanée (Lichen atrophique)
——- Urticaire polymorphe
——- Purpura d’Henoch-Schonlein
——- Hémangiome, Nævus, Tache mongoloïde, Incontinentia Pigmenti
——- Etc… - Pratiques culturelles (ex. verres de succion)
DDX des ecchymoses: partiques culturelles
- Traumatique
- Trouble de coagulation
——- Congénital
——- Acquis (Purpura Thrombocytopénique Idiopathique) - Trouble du collagène (rare)
——- Syndrome d’Ehlers-Danlos - Autres conditions dermatologiques:
——- Atrophie cutanée (Lichen atrophique)
——- Urticaire polymorphe
——- Purpura d’Henoch-Schonlein
——- Hémangiome, Nævus, Tache mongoloïde, Incontinentia Pigmenti
——- Etc… - Pratiques culturelles (ex. verres de succion)
Évaluation médicale: comment déterminer si accidentel ou non?
SOUVENT, l’évaluation médicale seule ne peut déterminer si les ecchymoses ont été causées accidentellement ou non
- Ecchymoses chez enfants mobiles dans des endroits qui sont fréquemment blessés accidentellement
- Ecchymoses chez enfants mobiles sans patron reconnaissable
- Lésions hypopigmentées ou hyperpigmentées, sans patron reconnaissable
À corréler avec l’enquête socio-judiciaire!
Ne veut pas dire qu’il ne s’est rien passé, seulement qu’on ne peut pas faire la différence à l’évaluation médicale….
Lésions non spécifiques: rôle de l’évaluation médicale
SOUVENT, l’évaluation médicale seule ne peut déterminer si les ecchymoses ont été causées accidentellement ou non
- Ecchymoses chez enfants mobiles dans des endroits qui sont fréquemment blessés accidentellement
- Ecchymoses chez enfants mobiles sans patron reconnaissable
- Lésions hypopigmentées ou hyperpigmentées, sans patron reconnaissable
À corréler avec l’enquête socio-judiciaire!
Ne veut pas dire qu’il ne s’est rien passé, seulement qu’on ne peut pas faire la différence à l’évaluation médicale….
Comment déterminer si la lésion est accidentelle ou non?
SOUVENT, l’évaluation médicale seule ne peut déterminer si les ecchymoses ont été causées accidentellement ou non
- Ecchymoses chez enfants mobiles dans des endroits qui sont fréquemment blessés accidentellement
- Ecchymoses chez enfants mobiles sans patron reconnaissable
- Lésions hypopigmentées ou hyperpigmentées, sans patron reconnaissable
À corréler avec l’enquête socio-judiciaire!
Ne veut pas dire qu’il ne s’est rien passé, seulement qu’on ne peut pas faire la différence à l’évaluation médicale….
Fractures: fréquents dans les abus?
- Les fractures sont la 2e manifestation la plus fréquente d’abus.
- 50% des fx chez enfants abusés sont découvertes à la série squelettique faite pour identifier des fx occultes.
- La majorité des fractures non-accidentelles sont chez les enfants de moins de 18 mois.
- Plus l’enfant est jeune, plus la proportion des fx infligées est élevée
——– 80% des fx abusives sont chez enfants < 18 mois
——– 85% des fx accidentelles sont chez enfants > 5 ans
Fractures: comment les fractures des enfants abusés sont identifées?
- Les fractures sont la 2e manifestation la plus fréquente d’abus.
- 50% des fx chez enfants abusés sont découvertes à la série squelettique faite pour identifier des fx occultes.
- La majorité des fractures non-accidentelles sont chez les enfants de moins de 18 mois.
- Plus l’enfant est jeune, plus la proportion des fx infligées est élevée
——– 80% des fx abusives sont chez enfants < 18 mois
——– 85% des fx accidentelles sont chez enfants > 5 ans
Fractures non-accidentelles: chez qui surtout?
- Les fractures sont la 2e manifestation la plus fréquente d’abus.
- 50% des fx chez enfants abusés sont découvertes à la série squelettique faite pour identifier des fx occultes.
- La majorité des fractures non-accidentelles sont chez les enfants de moins de 18 mois.
-
Plus l’enfant est jeune, plus la proportion des fx infligées est élevée
——– 80% des fx abusives sont chez enfants < 18 mois
——– 85% des fx accidentelles sont chez enfants > 5 ans
Fractures: Redflags
- Âge/Niveau de développement
——— Pré-mobile vs. Mobile - Localisation
——— Fracture Métaphysaire Classique, Côtes, Vertèbre, Omoplate, Sternum - Pattern
——— Multiples fractures, fractures complexes
——— Fractures d’âge différents - Facteurs à l’histoire
——— Délais de consultation
——— Sans explication ou avec une explication inadéquate
Fractures: Redflags - âge / niveau de dév
-
Âge/Niveau de développement
——— Pré-mobile vs. Mobile - Localisation
——— Fracture Métaphysaire Classique, Côtes, Vertèbre, Omoplate, Sternum - Pattern
——— Multiples fractures, fractures complexes
——— Fractures d’âge différents - Facteurs à l’histoire
——— Délais de consultation
——— Sans explication ou avec une explication inadéquate
Fractures: Redflags - localisation
- Âge/Niveau de développement
——— Pré-mobile vs. Mobile -
Localisation
——— Fracture Métaphysaire Classique, Côtes, Vertèbre, Omoplate, Sternum - Pattern
——— Multiples fractures, fractures complexes
——— Fractures d’âge différents - Facteurs à l’histoire
——— Délais de consultation
——— Sans explication ou avec une explication inadéquate
Fractures: Redflags - pattern
- Âge/Niveau de développement
——— Pré-mobile vs. Mobile - Localisation
——— Fracture Métaphysaire Classique, Côtes, Vertèbre, Omoplate, Sternum -
Pattern
——— Multiples fractures, fractures complexes
——— Fractures d’âge différents - Facteurs à l’histoire
——— Délais de consultation
——— Sans explication ou avec une explication inadéquate
Fractures: Redflags - facteurs à l’histoire
- Âge/Niveau de développement
——— Pré-mobile vs. Mobile - Localisation
——— Fracture Métaphysaire Classique, Côtes, Vertèbre, Omoplate, Sternum - Pattern
——— Multiples fractures, fractures complexes
——— Fractures d’âge différents -
Facteurs à l’histoire
——— Délais de consultation
——— Sans explication ou avec une explication inadéquate
Fcateurs biomécaniques: Facteurs extrinsèques
Facteurs extrinsèques
- Magnitude et direction de la force
- Vitesse de l’application de la charge
- Surface d’application de la force
- Facteurs environnementaux (ex: hauteur de la chute, type de surface de l’impact, vélocité initiale)
Mécanismes des fractures: comment le déterminer?
Important d’avoir une histoire détaillée pour juger du mécanisme
- Quelle était la position initiale de l’enfant?
- Comment est-il tombé?
- Position dans laquelle l’enfant a été retrouvé
- La surface sur laquelle il est tombé
Reproduire l’événement dans notre tête aussi fidèlement que possible par le questionnaire!
Morphologie des fractures
Radiographie: peut-on déterminer si la fracture est abusive ou accidentelle?
- aucune fracture n’est diagnostique!
- doit être évaluée au cas par cas
Fracture avec spécificité ÉLEVÉE: nommez-les
- Fractures métaphysaires classiques (CML)
- Fractures de côtes, en particulier postérieures
- Fractures des omoplates
- Fractures du sternum
aucune fracture n’est diagnostique! elles doivent être évaluées au cas par cas
Fracture avec spécificité MODÉRÉE: nommez-les
- Fractures multiples, en particulier bilatérales
- Fractures d’âges différents
- Séparations épiphysaires
- Fractures des corps vertébraux
- Fractures des doigts
- Fractures du crâne complexes
aucune fracture n’est diagnostique! elles doivent être évaluées au cas par cas
Fracture avec spécificité FAIBLE / FRACTURES COMMUNES: nommez-les
- Réactions périostées (SPNBF)
- Fractures de la clavicule
- Fractures des os longs
- Fractures linéaires du crâne
aucune fracture n’est diagnostique! elles doivent être évaluées au cas par cas
Évaluation médicale des fractures
- Histoire rapportée du trauma
- Symptômes rapportés
——– Douleur – pleurs, cris, irritabilité
——– +/- enflure, déformation du membre, ecchymoses au site de fracture
——– Diminution d’utilisation du membre (MEC, préférence d’un membre, etc) - Capacités développementales de l’enfant
——– Est-ce que l’enfant peut gigoter ? Se tourner ? Se déplacer à quatre pattes ? Marcher ? - Histoire médicale
——– Maladies du métabolisme osseux, histoire de fractures dans la famille, facteurs de risque pour fragilité osseuse
——– Prise de médication ?
Évaluation médicale des fractures: Histoire
- Histoire rapportée du trauma
- Symptômes rapportés
——– Douleur – pleurs, cris, irritabilité
——– +/- enflure, déformation du membre, ecchymoses au site de fracture
——– Diminution d’utilisation du membre (MEC, préférence d’un membre, etc) - Capacités développementales de l’enfant
——– Est-ce que l’enfant peut gigoter ? Se tourner ? Se déplacer à quatre pattes ? Marcher ? - Histoire médicale
——– Maladies du métabolisme osseux, histoire de fractures dans la famille, facteurs de risque pour fragilité osseuse
——– Prise de médication ?
Évaluation médicale des fractures: Symptômes
- Histoire rapportée du trauma
-
Symptômes rapportés
——– Douleur – pleurs, cris, irritabilité
——– +/- enflure, déformation du membre, ecchymoses au site de fracture
——– Diminution d’utilisation du membre (MEC, préférence d’un membre, etc) - Capacités développementales de l’enfant
——– Est-ce que l’enfant peut gigoter ? Se tourner ? Se déplacer à quatre pattes ? Marcher ? - Histoire médicale
——– Maladies du métabolisme osseux, histoire de fractures dans la famille, facteurs de risque pour fragilité osseuse
——– Prise de médication ?
Évaluation médicale des fractures: Capacités développementales
- Histoire rapportée du trauma
- Symptômes rapportés
——– Douleur – pleurs, cris, irritabilité
——– +/- enflure, déformation du membre, ecchymoses au site de fracture
——– Diminution d’utilisation du membre (MEC, préférence d’un membre, etc) -
Capacités développementales de l’enfant
——– Est-ce que l’enfant peut gigoter ? Se tourner ? Se déplacer à quatre pattes ? Marcher ? - Histoire médicale
——– Maladies du métabolisme osseux, histoire de fractures dans la famille, facteurs de risque pour fragilité osseuse
——– Prise de médication ?
Évaluation médicale des fractures: Histoire médicale
- Histoire rapportée du trauma
- Symptômes rapportés
——– Douleur – pleurs, cris, irritabilité
——– +/- enflure, déformation du membre, ecchymoses au site de fracture
——– Diminution d’utilisation du membre (MEC, préférence d’un membre, etc) - Capacités développementales de l’enfant
——– Est-ce que l’enfant peut gigoter ? Se tourner ? Se déplacer à quatre pattes ? Marcher ? -
Histoire médicale
——– Maladies du métabolisme osseux, histoire de fractures dans la famille, facteurs de risque pour fragilité osseuse
——– Prise de médication ?
Évaluation médicale des fractures
- Est-ce que le mécanisme peut expliquer les blessures ? Concordance avec biomécanique ?
- Est-ce que des causes médicales peuvent expliquer les fractures ?
——- Maladies du métabolisme osseux ou fragilité osseuse, cancer, ostéoporose/ostéopénie, prise de médication - Est-ce que des évaluations médicales supplémentaires sont nécessaires ?
——– Prises de sang, radiographies, examen des yeux, etc.
——– Est-ce qu’une évaluation plus poussée par une équipe spécialisée en métabolisme osseux est nécessaire ?
Évaluation médicale des fractures: mécanisme
- Est-ce que le mécanisme peut expliquer les blessures ? Concordance avec biomécanique ?
- Est-ce que des causes médicales peuvent expliquer les fractures ?
——- Maladies du métabolisme osseux ou fragilité osseuse, cancer, ostéoporose/ostéopénie, prise de médication - Est-ce que des évaluations médicales supplémentaires sont nécessaires ?
——– Prises de sang, radiographies, examen des yeux, etc.
——– Est-ce qu’une évaluation plus poussée par une équipe spécialisée en métabolisme osseux est nécessaire ?
Évaluation médicale des fractures: causes médicales
- Est-ce que le mécanisme peut expliquer les blessures ? Concordance avec biomécanique ?
-
Est-ce que des causes médicales peuvent expliquer les fractures ?
——- Maladies du métabolisme osseux ou fragilité osseuse, cancer, ostéoporose/ostéopénie, prise de médication - Est-ce que des évaluations médicales supplémentaires sont nécessaires ?
——– Prises de sang, radiographies, examen des yeux, etc.
——– Est-ce qu’une évaluation plus poussée par une équipe spécialisée en métabolisme osseux est nécessaire ?
Évaluation médicale des fractures: évaluations médicales
- Est-ce que le mécanisme peut expliquer les blessures ? Concordance avec biomécanique ?
- Est-ce que des causes médicales peuvent expliquer les fractures ?
——- Maladies du métabolisme osseux ou fragilité osseuse, cancer, ostéoporose/ostéopénie, prise de médication -
Est-ce que des évaluations médicales supplémentaires sont nécessaires ?
——– Prises de sang, radiographies, examen des yeux, etc.
——– Est-ce qu’une évaluation plus poussée par une équipe spécialisée en métabolisme osseux est nécessaire ?
Causes des fractures
- Traumatique
——— Naissance
——— Trauma accidentel
——— Trauma non-accidentel - Pathologique
——— Maladies du métabolisme osseux (rachitisme)
——— Infection (ostéomyélite)
——— Désordre génétique (ostéogénèse imparfaite)
——— Tumeur osseuse
——— Autre (prématurité extrême, immobilisation, médication, maladie neuromusculaire, etc)
Causes des fractures: nommez les causes TRAUMATIQUES
-
Traumatique
——— Naissance
——— Trauma accidentel
——— Trauma non-accidentel - Pathologique
——— Maladies du métabolisme osseux (rachitisme)
——— Infection (ostéomyélite)
——— Désordre génétique (ostéogénèse imparfaite)
——— Tumeur osseuse
——— Autre (prématurité extrême, immobilisation, médication, maladie neuromusculaire, etc)
Causes des fractures: nommez les causes PATHOLOGIQUES
- Traumatique
——— Naissance
——— Trauma accidentel
——— Trauma non-accidentel -
Pathologique
——— Maladies du métabolisme osseux (rachitisme)
——— Infection (ostéomyélite)
——— Désordre génétique (ostéogénèse imparfaite)
——— Tumeur osseuse
——— Autre (prématurité extrême, immobilisation, médication, maladie neuromusculaire, etc)
Lésion métaphysaire classique (CML)
- Fortement suggestive d’un traumatisme infligé
- Fx plane à travers la région de la spongieuse primaire
- Secondaire à forces de torsion et de cisaillement
- Ex : extrémités tirées ou tordues avec force, bébé secoué (forces de cisaillement)
- Fx en coin ou en anse de sceau selon l’image radiologique. Varie selon la projection des rayons.
- Localisations les plus fréquentes : tibia, fémur, humérus proximal
Lésion métaphysaire classique (CML): risque d’être non accidentel?
- Fortement suggestive d’un traumatisme infligé
- Fx plane à travers la région de la spongieuse primaire
- Secondaire à forces de torsion et de cisaillement
- Ex : extrémités tirées ou tordues avec force, bébé secoué (forces de cisaillement)
- Fx en coin ou en anse de sceau selon l’image radiologique. Varie selon la projection des rayons.
- Localisations les plus fréquentes : tibia, fémur, humérus proximal
Lésion métaphysaire classique (CML): décrire / définir
- Fortement suggestive d’un traumatisme infligé
- Fx plane à travers la région de la spongieuse primaire
- Secondaire à forces de torsion et de cisaillement
- Ex : extrémités tirées ou tordues avec force, bébé secoué (forces de cisaillement)
- Fx en coin ou en anse de sceau selon l’image radiologique. Varie selon la projection des rayons.
- Localisations les plus fréquentes : tibia, fémur, humérus proximal
Lésion métaphysaire classique (CML): physiopatho
- Fortement suggestive d’un traumatisme infligé
- Fx plane à travers la région de la spongieuse primaire
- Secondaire à forces de torsion et de cisaillement
- Ex : extrémités tirées ou tordues avec force, bébé secoué (forces de cisaillement)
- Fx en coin ou en anse de sceau selon l’image radiologique. Varie selon la projection des rayons.
- Localisations les plus fréquentes : tibia, fémur, humérus proximal
Lésion métaphysaire classique (CML): exemples de situations d’abus
- Fortement suggestive d’un traumatisme infligé
- Fx plane à travers la région de la spongieuse primaire
- Secondaire à forces de torsion et de cisaillement
- Ex : extrémités tirées ou tordues avec force, bébé secoué (forces de cisaillement)
- Fx en coin ou en anse de sceau selon l’image radiologique. Varie selon la projection des rayons.
- Localisations les plus fréquentes : tibia, fémur, humérus proximal
Lésion métaphysaire classique (CML): image radiologique
- Fortement suggestive d’un traumatisme infligé
- Fx plane à travers la région de la spongieuse primaire
- Secondaire à forces de torsion et de cisaillement
- Ex : extrémités tirées ou tordues avec force, bébé secoué (forces de cisaillement)
- Fx en coin ou en anse de sceau selon l’image radiologique. Varie selon la projection des rayons.
- Localisations les plus fréquentes : tibia, fémur, humérus proximal
Lésion métaphysaire classique (CML): localisations
- Fortement suggestive d’un traumatisme infligé
- Fx plane à travers la région de la spongieuse primaire
- Secondaire à forces de torsion et de cisaillement
- Ex : extrémités tirées ou tordues avec force, bébé secoué (forces de cisaillement)
- Fx en coin ou en anse de sceau selon l’image radiologique. Varie selon la projection des rayons.
- Localisations les plus fréquentes : tibia, fémur, humérus proximal
Lésion métaphysaire classique (CML): IMAGE
(FLÈCHE PAS RAPPORT)
Lésion métaphysaire classique (CML): description
- Symptômes peuvent passer inaperçus
- Fracture qui demeure hautement spécifique d’abus
- Peut tout de même survenir accidentellement avec mécanisme approprié
—— A été rapporté après accouchement de siège et manipulation de pieds bots
Lésion métaphysaire classique (CML): sx
- Symptômes peuvent passer inaperçus
- Fracture qui demeure hautement spécifique d’abus
- Peut tout de même survenir accidentellement avec mécanisme approprié
—— A été rapporté après accouchement de siège et manipulation de pieds bots
Lésion métaphysaire classique (CML): risque d’abus
- Symptômes peuvent passer inaperçus
- Fracture qui demeure hautement spécifique d’abus
-
Peut tout de même survenir accidentellement avec mécanisme approprié
—— A été rapporté après accouchement de siège et manipulation de pieds bots
Lésion métaphysaire classique (CML): exemple si PAS infligé
- Symptômes peuvent passer inaperçus
- Fracture qui demeure hautement spécifique d’abus
-
Peut tout de même survenir accidentellement avec mécanisme approprié
—— A été rapporté après accouchement de siège et manipulation de pieds bots
Lésion métaphysaire classique (CML): IMAGE RADIOGRAPHIE
- os se décolle au niveau de la spongieuse: endroit qui est déjà plus fragile
- fracture d’arrachement: arrachement est plus rare en tombant –> plus suggestif d’infligé!!
- se trouve entre 0-2 ans
Lésion métaphysaire classique (CML): Fracture en coin
- gris: os qu’on voit à la radiographie
- blanc: le cartilage –> on le voit pas à la radiographie (noir sur la radiographie)
Lésion métaphysaire classique (CML): décrire le fracture radiologique
fracture en anse de seau
Evelyne 5 mois
Fracture métaphysaire classique du radius
Aucune explication
Quelle est votre opinion?
- haut niveau de suspicion: type de fracture
- quoi faire? regarder tous les os
Fractures de côtes chez les nourrissons
- Fractures de côtes peuvent être postérieures
—— Fracture survient dans le dos, près du corps vertébral
—– les fractures postérieures sont plus inquiétantes: puisque sont protégées –> elles sont donc besoin d’une compression de la cage thoracique pour les briser - Ou antérieures, antérolatérales
—— Fracture située à l’avant de la cage thoracique ou sur le côté
Mécanisme similaire dans les deux cas
Fractures de côtes chez les nourrissons: Mécanisme pour côte POSTÉRIEURE
-
Fractures de côtes peuvent être postérieures
—— Fracture survient dans le dos, près du corps vertébral
—– les fractures postérieures sont plus inquiétantes: puisque sont protégées –> elles sont donc besoin d’une compression de la cage thoracique pour les briser - Ou antérieures, antérolatérales
—— Fracture située à l’avant de la cage thoracique ou sur le côté
Mécanisme similaire dans les deux cas
Fractures de côtes chez les nourrissons: Mécanisme pour côte ANTÉRIEURE
- Fractures de côtes peuvent être postérieures
—— Fracture survient dans le dos, près du corps vertébral
—– les fractures postérieures sont plus inquiétantes:puisque sont protégées –> elles sont donc besoin d’une compression de la cage thoracique pour les briser -
Ou antérieures, antérolatérales
—— Fracture située à l’avant de la cage thoracique ou sur le côté
Mécanisme similaire dans les deux cas
Fracture de cotes: RADIOGRAPHIE
Fractures de côtes: Particularités de la rupture des côtes POSTÉRIEURES
- Compression antéro-postérieure de la cage thoracique
——– Point de rupture en antérolatéral - Fracture côtes postérieures causée par effet de levier entre la côte et le corps vertébral
– Les côtes postérieures: sont protégées –> ont donc besoin d’une compression de la cage thoracique pour les briser
– Les côtes antérieures: se fracturent encore plus facilement
Fractures de côtes chez les nourrissons
- Type de fracture qui est rarement vu dans les traumatismes accidentels ou domestiques
- Demeure hautement suggestif d’abus physique
- Symptômes peuvent être subtiles
—— Pleurs/cris au moment de la fracture
—— Irritabilité, douleur à la manipulation - Un adulte qui n’est pas au courant d’un événement traumatique ne saurait pas qu’il y a une fracture
- Fractures de côtes aigües sont particulièrement difficiles à voir sur radiographies – très utile d’obtenir une série de contrôle 2-3 semaines après (cal osseux visible)
- Cas rapportés de fractures de côtes suite à accouchement – surtout si naissance difficile, gros bébé (à considérer dans certaines situations par le médecin).
Fractures de côtes chez les nourrissons: risques de trauma accidentel asscoié
- Type de fracture qui est rarement vu dans les traumatismes accidentels ou domestiques
- Demeure hautement suggestif d’abus physique
- Symptômes peuvent être subtiles
—— Pleurs/cris au moment de la fracture
—— Irritabilité, douleur à la manipulation - Un adulte qui n’est pas au courant d’un événement traumatique ne saurait pas qu’il y a une fracture
- Fractures de côtes aigües sont particulièrement difficiles à voir sur radiographies – très utile d’obtenir une série de contrôle 2-3 semaines après (cal osseux visible)
- Cas rapportés de fractures de côtes suite à accouchement – surtout si naissance difficile, gros bébé (à considérer dans certaines situations par le médecin).
Fractures de côtes chez les nourrissons: risque d’abus physiques
- Type de fracture qui est rarement vu dans les traumatismes accidentels ou domestiques
- Demeure hautement suggestif d’abus physique
- Symptômes peuvent être subtiles
—— Pleurs/cris au moment de la fracture
—— Irritabilité, douleur à la manipulation - Un adulte qui n’est pas au courant d’un événement traumatique ne saurait pas qu’il y a une fracture
- Fractures de côtes aigües sont particulièrement difficiles à voir sur radiographies – très utile d’obtenir une série de contrôle 2-3 semaines après (cal osseux visible)
- Cas rapportés de fractures de côtes suite à accouchement – surtout si naissance difficile, gros bébé (à considérer dans certaines situations par le médecin).
Fractures de côtes chez les nourrissons: Symptômes
- Type de fracture qui est rarement vu dans les traumatismes accidentels ou domestiques
- Demeure hautement suggestif d’abus physique
-
Symptômes peuvent être subtiles
—— Pleurs/cris au moment de la fracture
—— Irritabilité, douleur à la manipulation - Un adulte qui n’est pas au courant d’un événement traumatique ne saurait pas qu’il y a une fracture
- Fractures de côtes aigües sont particulièrement difficiles à voir sur radiographies – très utile d’obtenir une série de contrôle 2-3 semaines après (cal osseux visible)
- Cas rapportés de fractures de côtes suite à accouchement – surtout si naissance difficile, gros bébé (à considérer dans certaines situations par le médecin).
Fractures de côtes chez les nourrissons: Apparence
- Type de fracture qui est rarement vu dans les traumatismes accidentels ou domestiques
- Demeure hautement suggestif d’abus physique
- Symptômes peuvent être subtiles
—— Pleurs/cris au moment de la fracture
—— Irritabilité, douleur à la manipulation - Un adulte qui n’est pas au courant d’un événement traumatique ne saurait pas qu’il y a une fracture
- Fractures de côtes aigües sont particulièrement difficiles à voir sur radiographies – très utile d’obtenir une série de contrôle 2-3 semaines après (cal osseux visible)
- Cas rapportés de fractures de côtes suite à accouchement – surtout si naissance difficile, gros bébé (à considérer dans certaines situations par le médecin).
Fractures de côtes chez les nourrissons: Radiographie
- Type de fracture qui est rarement vu dans les traumatismes accidentels ou domestiques
- Demeure hautement suggestif d’abus physique
- Symptômes peuvent être subtiles
—— Pleurs/cris au moment de la fracture
—— Irritabilité, douleur à la manipulation - Un adulte qui n’est pas au courant d’un événement traumatique ne saurait pas qu’il y a une fracture
- Fractures de côtes aigües sont particulièrement difficiles à voir sur radiographies – très utile d’obtenir une série de contrôle 2-3 semaines après (cal osseux visible)
- Cas rapportés de fractures de côtes suite à accouchement – surtout si naissance difficile, gros bébé (à considérer dans certaines situations par le médecin).
Fractures de côtes chez les nourrissons: Exemples de causes ACCIDENTELLES
- Type de fracture qui est rarement vu dans les traumatismes accidentels ou domestiques
- Demeure hautement suggestif d’abus physique
- Symptômes peuvent être subtiles
—— Pleurs/cris au moment de la fracture
—— Irritabilité, douleur à la manipulation - Un adulte qui n’est pas au courant d’un événement traumatique ne saurait pas qu’il y a une fracture
- Fractures de côtes aigües sont particulièrement difficiles à voir sur radiographies – très utile d’obtenir une série de contrôle 2-3 semaines après (cal osseux visible)
- Cas rapportés de fractures de côtes suite à accouchement – surtout si naissance difficile, gros bébé (à considérer dans certaines situations par le médecin).
Fractures de côtes chez les nourrissons: investigation
- Type de fracture qui est rarement vu dans les traumatismes accidentels ou domestiques
- Demeure hautement suggestif d’abus physique
- Symptômes peuvent être subtiles
—— Pleurs/cris au moment de la fracture
—— Irritabilité, douleur à la manipulation - Un adulte qui n’est pas au courant d’un événement traumatique ne saurait pas qu’il y a une fracture
- Fractures de côtes aigües sont particulièrement difficiles à voir sur radiographies – très utile d’obtenir une série de contrôle 2-3 semaines après (cal osseux visible)
- Cas rapportés de fractures de côtes suite à accouchement – surtout si naissance difficile, gros bébé (à considérer dans certaines situations par le médecin).
Jasmine 3 ans
Fracture inexpliquée du radius distal.
Enfant mobile
Qu’en pensez-vous?
- fracture en torus
- 1 des types de fracture les plus fréquentes en pédiatrie
—– fracture d’arrêt lorsqu’un enfant tombe
Fracture des os longs
- Type de fracture qui peut être vu autant dans traumatismes accidentels que infligés
- Nécessite application d’une force significative mais telle que peut être retrouvée dans un trauma domestique ou une chute de sa hauteur
—— Soins usuels à un enfant ne devrait pas causer de fractures
—— Ne survient pas chez enfants non ambulants – à moins d’un traumatisme accidentel significatif
Fracture des os longs: risque de traumatisme non accidentel associé
- Type de fracture qui peut être vu autant dans traumatismes accidentels que infligés
- Nécessite application d’une force significative mais telle que peut être retrouvée dans un trauma domestique ou une chute de sa hauteur
—— Soins usuels à un enfant ne devrait pas causer de fractures
—— Ne survient pas chez enfants non ambulants – à moins d’un traumatisme accidentel significatif
Fracture des os longs: mécanisme de la fracture
- Type de fracture qui peut être vu autant dans traumatismes accidentels que infligés
-
Nécessite application d’une force significative mais telle que peut être retrouvée dans un trauma domestique ou une chute de sa hauteur
—— Soins usuels à un enfant ne devrait pas causer de fractures
—— Ne survient pas chez enfants non ambulants – à moins d’un traumatisme accidentel significatif
Fracture des os longs: Enfants à risque
- Type de fracture qui peut être vu autant dans traumatismes accidentels que infligés
-
Nécessite application d’une force significative mais telle que peut être retrouvée dans un trauma domestique ou une chute de sa hauteur
—— Soins usuels à un enfant ne devrait pas causer de fractures
—— Ne survient pas chez enfants non ambulants – à moins d’un traumatisme accidentel significatif
Fractures: Redflags
- Âge/Niveau de développement
—— Pré-mobile vs. Mobile - Localisation
—— Fracture Métaphysaire Classique, Côtes, Vertèbre, Omoplate, Sternum - Pattern
—— Multiples fractures, fractures complexes
—— Fractures d’âge différents - Facteurs à l’histoire
—— Délais de consultation
—— Sans explication ou avec une explication inadéquate
Fractures: Redflags - âge / niveau de dév
-
Âge/Niveau de développement
—— Pré-mobile vs. Mobile - Localisation
—— Fracture Métaphysaire Classique, Côtes, Vertèbre, Omoplate, Sternum - Pattern
—— Multiples fractures, fractures complexes
—— Fractures d’âge différents - Facteurs à l’histoire
—— Délais de consultation
—— Sans explication ou avec une explication inadéquate
Fractures: Redflags - localisation
- Âge/Niveau de développement
—— Pré-mobile vs. Mobile -
Localisation
—— Fracture Métaphysaire Classique, Côtes, Vertèbre, Omoplate, Sternum - Pattern
—— Multiples fractures, fractures complexes
—— Fractures d’âge différents - Facteurs à l’histoire
—— Délais de consultation
—— Sans explication ou avec une explication inadéquate
Fractures: Redflags - pattern
- Âge/Niveau de développement
—— Pré-mobile vs. Mobile - Localisation
—— Fracture Métaphysaire Classique, Côtes, Vertèbre, Omoplate, Sternum -
Pattern
—— Multiples fractures, fractures complexes
—— Fractures d’âge différents - Facteurs à l’histoire
—— Délais de consultation
—— Sans explication ou avec une explication inadéquate
Fractures: Redflags - facteurs à l’histoire
- Âge/Niveau de développement
—— Pré-mobile vs. Mobile - Localisation
—— Fracture Métaphysaire Classique, Côtes, Vertèbre, Omoplate, Sternum - Pattern
—— Multiples fractures, fractures complexes
—— Fractures d’âge différents -
Facteurs à l’histoire
—— Délais de consultation
—— Sans explication ou avec une explication inadéquate
TC-ME: nom long
Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME)
Plusieurs présentations à un même problème
- Bébé de 4 mois, emmené à la salle d’urgence avec ecchymoses multiples, convulsions et œdème (enflure) de la jambe gauche
- Bébé de 6 mois, histoire de saignements de nez dans les premiers mois de vie. Évaluation médicale pour augmentation du périmètre crânien
- Bébé de 2 mois qui présente des vomissements et de l’irritabilité. A une petite ecchymose sur son ventre.
- Bambin de 13 mois, hospitalisé aux soins intensifs, dans le coma.
Terme le plus approprié pour les traumas crâniens non-accidentels
Quel terme est le plus approprié pour décrire les traumas crâniens non- accidentels ?
Environ une dizaine de termes recensés pour décrire le SBS
- Trauma crânien non-accidentel (TCNA)
- Abusive Head Trauma (AHT)
- Nouvelle terminologie de l’ASPC/SCP : Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME)
Terme le plus approprié pour les traumas non-crâniens accidentels: nouvelle terminologie
Quel terme est le plus approprié pour décrire les traumas crâniens non- accidentels ?
Environ une dizaine de termes recensés pour décrire le SBS
- Trauma crânien non-accidentel (TCNA)
- Abusive Head Trauma (AHT)
- Nouvelle terminologie de l’ASPC/SCP : Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME)
Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME)
On utilise plus le terme “syndrome du bébé secoué”
—– Le mécanisme peut comporter des forces d’accélération/décélération avec ou sans impact
- Diagnostic médical en lien avec les trouvailles suivantes (peuvent ne pas toute être présentes, ddx doit être considéré individuellement pour chaque atteinte)
—— Atteinte cérébrale (œdème)
—— Hémorragies sous-durales
—— Hémorragies rétiniennes
Ces 3 trouvailles peuvent aussi être vu dans des traumatismes accidentels significatifs (accident d’auto, chute très importante)
- Souvent très peu ou pas de signes extérieur de trauma
- Souvent sans histoire!! IL FAUT Y PENSER!
- Souvent associé à des fractures de côte (compression du thorax) et des lésions métaphysaires classiques (membres qui battent dans les airs)
Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME): terme plus utilisé
-
On utilise plus le terme “syndrome du bébé secoué”
—– Le mécanisme peut comporter des forces d’accélération/décélération avec ou sans impact - Diagnostic médical en lien avec les trouvailles suivantes (peuvent ne pas toute être présentes, ddx doit être considéré individuellement pour chaque atteinte)
—— Atteinte cérébrale (œdème)
—— Hémorragies sous-durales
—— Hémorragies rétiniennes
Ces 3 trouvailles peuvent aussi être vu dans des traumatismes accidentels significatifs (accident
d’auto, chute très importante) - Souvent très peu ou pas de signes extérieur de trauma
- Souvent sans histoire!! IL FAUT Y PENSER!
- Souvent associé à des fractures de côte (compression du thorax) et des lésions métaphysaires classiques (membres qui battent dans les airs)
Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME): comment faire le dx?
On utilise plus le terme “syndrome du bébé secoué”
—– Le mécanisme peut comporter des forces d’accélération/décélération avec ou sans impact
- Diagnostic médical en lien avec les trouvailles suivantes (peuvent ne pas toute être présentes, ddx doit être considéré individuellement pour chaque atteinte)
—— Atteinte cérébrale (œdème)
—— Hémorragies sous-durales
—— Hémorragies rétiniennes
Ces 3 trouvailles peuvent aussi être vu dans des traumatismes accidentels significatifs (accident
d’auto, chute très importante)
- Souvent très peu ou pas de signes extérieur de trauma
- Souvent sans histoire!! IL FAUT Y PENSER!
- Souvent associé à des fractures de côte (compression du thorax) et des lésions métaphysaires classiques (membres qui battent dans les airs)
Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME): spécificté des signes cliniques
On utilise plus le terme “syndrome du bébé secoué”
—– Le mécanisme peut comporter des forces d’accélération/décélération avec ou sans impact
- Diagnostic médical en lien avec les trouvailles suivantes (peuvent ne pas toute être présentes, ddx doit être considéré individuellement pour chaque atteinte)
—— Atteinte cérébrale (œdème)
—— Hémorragies sous-durales
—— Hémorragies rétiniennes
Ces 3 trouvailles peuvent aussi être vu dans des traumatismes accidentels significatifs (accident
d’auto, chute très importante)
- Souvent très peu ou pas de signes extérieur de trauma
- Souvent sans histoire!! IL FAUT Y PENSER!
- Souvent associé à des fractures de côte (compression du thorax) et des lésions métaphysaires classiques (membres qui battent dans les airs)
Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME): signes externes sur le corps
- Souvent très peu ou pas de signes extérieur de trauma
- Souvent sans histoire!! IL FAUT Y PENSER!
- Souvent associé à des fractures de côte (compression du thorax) et des lésions métaphysaires classiques (membres qui battent dans les airs)
Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME): histoire
- Souvent très peu ou pas de signes extérieur de trauma
- Souvent sans histoire!! IL FAUT Y PENSER!
- Souvent associé à des fractures de côte (compression du thorax) et des lésions métaphysaires classiques (membres qui battent dans les airs)
Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME): autres blessures associées
- Souvent très peu ou pas de signes extérieur de trauma
- Souvent sans histoire!! IL FAUT Y PENSER!
- Souvent associé à des fractures de côte (compression du thorax) et des lésions métaphysaires classiques (membres qui battent dans les airs)
Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME): Présentation clinique
- Lésions fréquemment retrouvées
——– Hémorragie/saignement/hématome intracrânien (dans ou autour du cerveau)
——– Autres blessures cérébrales (œdème cérébral, diffuse axonal injury, restriction de diffusion, etc)
——– +/- Hémorragies rétiniennes
——– +/- Fractures de côtes
——– +/- Fractures des extrémités des os longs (métaphyses) - Peut n’y avoir aucun signe externe de trauma (pas de bleus ou bosses visibles)
- Impact peut causer blessures/signes additionnels (ecchymoses, lacérations, autres fractures)
- Absence d’histoire rapportée de trauma significatif, aucune cause médicale identifiable
Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME): Présentation clinique
- lésions fréquemment retrouvées
-
Lésions fréquemment retrouvées
——– Hémorragie/saignement/hématome intracrânien (dans ou autour du cerveau)
——– Autres blessures cérébrales (œdème cérébral, diffuse axonal injury, restriction de diffusion, etc)
——– +/- Hémorragies rétiniennes
——– +/- Fractures de côtes
——– +/- Fractures des extrémités des os longs (métaphyses) - Peut n’y avoir aucun signe externe de trauma (pas de bleus ou bosses visibles)
- Impact peut causer blessures/signes additionnels (ecchymoses, lacérations, autres fractures)
- Absence d’histoire rapportée de trauma significatif, aucune cause médicale identifiable
Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME): Présentation clinique
- signes externes
- Lésions fréquemment retrouvées
——– Hémorragie/saignement/hématome intracrânien (dans ou autour du cerveau)
——– Autres blessures cérébrales (œdème cérébral, diffuse axonal injury, restriction de diffusion, etc)
——– +/- Hémorragies rétiniennes
——– +/- Fractures de côtes
——– +/- Fractures des extrémités des os longs (métaphyses) - Peut n’y avoir aucun signe externe de trauma (pas de bleus ou bosses visibles)
- Impact peut causer blessures/signes additionnels (ecchymoses, lacérations, autres fractures)
- Absence d’histoire rapportée de trauma significatif, aucune cause médicale identifiable
Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME): Présentation clinique
- histoire
- Lésions fréquemment retrouvées
——– Hémorragie/saignement/hématome intracrânien (dans ou autour du cerveau)
——– Autres blessures cérébrales (œdème cérébral, diffuse axonal injury, restriction de diffusion, etc)
——– +/- Hémorragies rétiniennes
——– +/- Fractures de côtes
——– +/- Fractures des extrémités des os longs (métaphyses) - Peut n’y avoir aucun signe externe de trauma (pas de bleus ou bosses visibles)
- Impact peut causer blessures/signes additionnels (ecchymoses, lacérations, autres fractures)
- Absence d’histoire rapportée de trauma significatif, aucune cause médicale identifiable
Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME): Signes et symptômes
- Irritabilité
- Difficulté d’alimentation
- Vomissements
- Hypotonie (corps et membres mous) ou rigidité
- Pâleur ou cyanose (teint bleu ou gris)
- Malaise grave du nourrisson (BRUE)
- Difficultés respiratoires, apnées
- Ecchymoses inexpliquées
- Fractures inexpliquées
- Bombement de la fontanelle
- Convulsions
- Léthargie, altération de l’état de conscience, coma
- Décès
(symptômes variés, vagues)
Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME): Symptômes
- Index de suspicion doit être élevé
- N’est pas un diagnostic d’exclusion
Trauma crânien causé par la maltraitance des enfants (TC-ME): Purple crying
TC-ME arrive majoritairement pendant la période crying –> importance d’éducation des parents!!
Vous voyez à l’hospitalisation Vincent qui a 4 mois, il
est hospitalisé pour vomissements depuis 4 jours. Il a
fait une fièvre légère dans les premiers jours. Sa
mère le trouve plus mou et il s’alimente mal. Il n’a
pas été en contact avec la gastro. Ses selles ont
toujours été normales. Sa mère a du mal à le
consoler, comme s’il combattait quelque chose
Le bilan montre une légère anémie.
Vous décidez de compléter l’évaluation médicale
déjà entamée par l’équipe de pédiatrie en faisant
sa courbe de périmètre crânien et le questionnaire
des blessures sentinelles.
La mère vous confirme qu’elle a vu du sang dans sa
bouche il y a deux semaines. Elle dit qu’à ce moment
il avait pleuré beaucoup. Vous notez que son
périmètre crânien est passé du 50e au 80e percentile.
Quel est votre prochain examen?
- imagerie cérébrale: rechercher des saignements
Abus physique: HMA - questions à poser
- Quoi? Qui? Où? Quand? Comment?
- Qu’est-ce qui est arrivé après?
- Comment l’enfant a réagit
- Quand est-ce qu’on a noté pour la première fois la blessure. Comment la blessure a évoluée? Est-ce que l’enfant avait d’autres symptômes?
- Comment les parents ont répondu à la blessure/symptômes?
- Y-a-t ’il eu consultation médicale ou traitement?
Indicateurs d’abus physiques: Redflags
- Blessure qui ne concorde pas avec l’histoire fournie
——– Mécanisme
——– Force nécessaire
——– Âge/Stade de développement - Histoire inconsistante ou qui change
- Délais de consultation
- Multiples blessures
- Blessures d’âge différent
Abus physiques: Antécédents médicaux à questionner
Histoire complète incluant:
- Trouble de saignement personnel et familiaux
—— Saignement des dents, gencives, selles, urines, ecchymoses faciles, chute du cordon, hémorragie (chirurgie, accouchement),
- Problème osseux personnels et familiaux
—— Petite taille, surdité, sclères bleutées, fractures, dents anormales
- Habitudes: calcium, vitamine D, médicaments
- Histoire de blessures antérieures
- Histoire d’irritabilité, léthargie, vomissement, convulsions
- Histoire développementale
- Le tempérament de l’enfant en général
- Facteurs de risques sociaux/personnels des parents
Abus physiques: Antécédents médicaux à questionner
- troubles de saignement
Histoire complète incluant:
- Trouble de saignement personnel et familiaux
—— Saignement des dents, gencives, selles, urines, ecchymoses faciles, chute du cordon, hémorragie (chirurgie, accouchement),
- Problème osseux personnels et familiaux
—— Petite taille, surdité, sclères bleutées, fractures, dents anormales
- Habitudes: calcium, vitamine D, médicaments
- Histoire de blessures antérieures
- Histoire d’irritabilité, léthargie, vomissement, convulsions
- Histoire développementale
- Le tempérament de l’enfant en général
- Facteurs de risques sociaux/personnels des parents
Abus physiques: Antécédents médicaux à questionner
- problèmes osseux
Histoire complète incluant:
- Trouble de saignement personnel et familiaux
—— Saignement des dents, gencives, selles, urines, ecchymoses faciles, chute du cordon, hémorragie (chirurgie, accouchement),
- Problème osseux personnels et familiaux
—— Petite taille, surdité, sclères bleutées, fractures, dents anormales
- Habitudes: calcium, vitamine D, médicaments
- Histoire de blessures antérieures
- Histoire d’irritabilité, léthargie, vomissement, convulsions
- Histoire développementale
- Le tempérament de l’enfant en général
- Facteurs de risques sociaux/personnels des parents
Abus physiques: Antécédents médicaux à questionner
- habitudes
Histoire complète incluant:
- Trouble de saignement personnel et familiaux
—— Saignement des dents, gencives, selles, urines, ecchymoses faciles, chute du cordon, hémorragie (chirurgie, accouchement),
- Problème osseux personnels et familiaux
—— Petite taille, surdité, sclères bleutées, fractures, dents anormales
- Habitudes: calcium, vitamine D, médicaments
- Histoire de blessures antérieures
- Histoire d’irritabilité, léthargie, vomissement, convulsions
- Histoire développementale
- Le tempérament de l’enfant en général
- Facteurs de risques sociaux/personnels des parents
Abus physiques: Antécédents familiaux
- Coagulopathie et diathèse hémorragique
- Maladies osseuses et fractures
- Problèmes de santé mental et abus de substance
- Violence familiale
- SIDS et mort d’enfant
- Histoire social (travail, réseau de soutien, isolation, pauvreté)
- Attitudes en regard de la discipline et connaissance du comportement attendu pour un enfant.
Abus physiques: Examen physique
- Un examen physique complet est indiqué
- Un examen complet de la peau doit être effectué
—— De la tête aux pieds! - Ne pas oublier…
—— Palper les fontanelles
—— Prendre la circonférence crânienne (courbe de PC)
—— Examiner les oreilles et les freins de langue/lèvre
—— Palper les os (douleur, crépitements)
—— Examen neurologique complet
Abus physiques: Examen physique - structures à regarder
- Un examen physique complet est indiqué
- Un examen complet de la peau doit être effectué
—— De la tête aux pieds! - Ne pas oublier…
—— Palper les fontanelles
—— Prendre la circonférence crânienne (courbe de PC)
—— Examiner les oreilles et les freins de langue/lèvre
—— Palper les os (douleur, crépitements)
—— Examen neurologique complet
Abus physiques: Investigation médicale
- Tests de coagulation:
——— FSC + frottis
——— INR, TCA, Fibrinogène
——— Facteur 8-9, Facteur Von Willebrand (groupe sanguin), Facteur 13
——— AST, ALT, Urée, Créatinine - CK (si beaucoup d’ecchymose médicalement requis!)
- Attention aux traumas abdominaux
——– AST, ALT, Amylase/Lipase, SMU
——– +/- imagerie (TDM meilleur que écho abdominale)
———————- Si ecchymoses abdominale
———————- Si AST/ALT > 80
———————- Si symptômes GI - Possibilité de blessure occultes…
——— Œil, mâchoire, côtes chez les plus petits - Si fractures suspectes
——— Ca ionisé, Po4 (à jeun), PTH, Phosphatase alcaline, 25-OH-vitD - Considérer le dépistage de drogues urinaires
Abus physiques: Investigation médicale - Tests de coagulation
-
Tests de coagulation:
——— FSC + frottis
——— INR, TCA, Fibrinogène
——— Facteur 8-9, Facteur Von Willebrand (groupe sanguin), Facteur 13
——— AST, ALT, Urée, Créatinine - CK (si beaucoup d’ecchymose médicalement requis!)
- Attention aux traumas abdominaux
——– AST, ALT, Amylase/Lipase, SMU
——– +/- imagerie (TDM meilleur que écho abdominale)
———————- Si ecchymoses abdominale
———————- Si AST/ALT > 80
———————- Si symptômes GI - Possibilité de blessure occultes…
——— Œil, mâchoire, côtes chez les plus petits - Si fractures suspectes
——— Ca ionisé, Po4 (à jeun), PTH, Phosphatase alcaline, 25-OH-vitD - Considérer le dépistage de drogues urinaires
Abus physiques: Investigation médicale - CK
- Tests de coagulation:
——— FSC + frottis
——— INR, TCA, Fibrinogène
——— Facteur 8-9, Facteur Von Willebrand (groupe sanguin), Facteur 13
——— AST, ALT, Urée, Créatinine - CK (si beaucoup d’ecchymose médicalement requis!)
- Attention aux traumas abdominaux
——– AST, ALT, Amylase/Lipase, SMU
——– +/- imagerie (TDM meilleur que écho abdominale)
———————- Si ecchymoses abdominale
———————- Si AST/ALT > 80
———————- Si symptômes GI - Possibilité de blessure occultes…
——— Œil, mâchoire, côtes chez les plus petits - Si fractures suspectes
——— Ca ionisé, Po4 (à jeun), PTH, Phosphatase alcaline, 25-OH-vitD - Considérer le dépistage de drogues urinaires
Abus physiques: Investigation médicale - traumas abdominaux
- Tests de coagulation:
——— FSC + frottis
——— INR, TCA, Fibrinogène
——— Facteur 8-9, Facteur Von Willebrand (groupe sanguin), Facteur 13
——— AST, ALT, Urée, Créatinine - CK (si beaucoup d’ecchymose médicalement requis!)
-
Attention aux traumas abdominaux
——– AST, ALT, Amylase/Lipase, SMU
——– +/- imagerie (TDM meilleur que écho abdominale)
———————- Si ecchymoses abdominale
———————- Si AST/ALT > 80
———————- Si symptômes GI - Possibilité de blessure occultes…
——— Œil, mâchoire, côtes chez les plus petits - Si fractures suspectes
——— Ca ionisé, Po4 (à jeun), PTH, Phosphatase alcaline, 25-OH-vitD - Considérer le dépistage de drogues urinaires
Abus physiques: Investigation médicale - blessures occultes
- Tests de coagulation:
——— FSC + frottis
——— INR, TCA, Fibrinogène
——— Facteur 8-9, Facteur Von Willebrand (groupe sanguin), Facteur 13
——— AST, ALT, Urée, Créatinine - CK (si beaucoup d’ecchymose médicalement requis!)
- Attention aux traumas abdominaux
——– AST, ALT, Amylase/Lipase, SMU
——– +/- imagerie (TDM meilleur que écho abdominale)
———————- Si ecchymoses abdominale
———————- Si AST/ALT > 80
———————- Si symptômes GI -
Possibilité de blessure occultes…
——— Œil, mâchoire, côtes chez les plus petits - Si fractures suspectes
——— Ca ionisé, Po4 (à jeun), PTH, Phosphatase alcaline, 25-OH-vitD - Considérer le dépistage de drogues urinaires
Abus physiques: Investigation médicale - si fracture suspecte
- Tests de coagulation:
——— FSC + frottis
——— INR, TCA, Fibrinogène
——— Facteur 8-9, Facteur Von Willebrand (groupe sanguin), Facteur 13
——— AST, ALT, Urée, Créatinine - CK (si beaucoup d’ecchymose médicalement requis!)
- Attention aux traumas abdominaux
——– AST, ALT, Amylase/Lipase, SMU
——– +/- imagerie (TDM meilleur que écho abdominale)
———————- Si ecchymoses abdominale
———————- Si AST/ALT > 80
———————- Si symptômes GI - Possibilité de blessure occultes…
——— Œil, mâchoire, côtes chez les plus petits -
Si fractures suspectes
——— Ca ionisé, Po4 (à jeun), PTH, Phosphatase alcaline, 25-OH-vitD - Considérer le dépistage de drogues urinaires
Abus physiques: Investigation médicale - dépistage
- Tests de coagulation:
——— FSC + frottis
——— INR, TCA, Fibrinogène
——— Facteur 8-9, Facteur Von Willebrand (groupe sanguin), Facteur 13
——— AST, ALT, Urée, Créatinine - CK (si beaucoup d’ecchymose médicalement requis!)
- Attention aux traumas abdominaux
——– AST, ALT, Amylase/Lipase, SMU
——– +/- imagerie (TDM meilleur que écho abdominale)
———————- Si ecchymoses abdominale
———————- Si AST/ALT > 80
———————- Si symptômes GI - Possibilité de blessure occultes…
——— Œil, mâchoire, côtes chez les plus petits - Si fractures suspectes
——— Ca ionisé, Po4 (à jeun), PTH, Phosphatase alcaline, 25-OH-vitD - Considérer le dépistage de drogues urinaires
Abus physiques: Série osseuse
- Pour le dépistage des fractures occultes
——– Plus particulièrement: côtes, vertèbres et fractures métaphysaires classiques des os longs - Indiqué pour tout enfant de moins de 2 ans avec suspicion d’abus physique
- Radiographie de tous les os du corps
——– Environ 20 radiographies
——– Selon le protocole de l’American College of Radiology
——– Aide à éliminer une fragilité osseuse - Répéter 2 semaines plus tard pour voir les réactions de guérison (cal osseux): informations additionnelles significatives ad 30% des cas…
Abus physiques: Série osseuse
- utilité
-
Pour le dépistage des fractures occultes
——– Plus particulièrement: côtes, vertèbres et fractures métaphysaires classiques des os longs - Indiqué pour tout enfant de moins de 2 ans avec suspicion d’abus physique
- Radiographie de tous les os du corps
——– Environ 20 radiographies
——– Selon le protocole de l’American College of Radiology
——– Aide à éliminer une fragilité osseuse - Répéter 2 semaines plus tard pour voir les réactions de guérison (cal osseux): informations additionnelles significatives ad 30% des cas…
Abus physiques: Série osseuse
- localisations où elle est particulièrement utile
- Pour le dépistage des fractures occultes
——– Plus particulièrement: côtes, vertèbres et fractures métaphysaires classiques des os longs - Indiqué pour tout enfant de moins de 2 ans avec suspicion d’abus physique
- Radiographie de tous les os du corps
——– Environ 20 radiographies
——– Selon le protocole de l’American College of Radiology
——– Aide à éliminer une fragilité osseuse - Répéter 2 semaines plus tard pour voir les réactions de guérison (cal osseux): informations additionnelles significatives ad 30% des cas…
Abus physiques: Série osseuse
- indications
- Pour le dépistage des fractures occultes
——– Plus particulièrement: côtes, vertèbres et fractures métaphysaires classiques des os longs - Indiqué pour tout enfant de moins de 2 ans avec suspicion d’abus physique
- Radiographie de tous les os du corps
——– Environ 20 radiographies
——– Selon le protocole de l’American College of Radiology
——– Aide à éliminer une fragilité osseuse - Répéter 2 semaines plus tard pour voir les réactions de guérison (cal osseux): informations additionnelles significatives ad 30% des cas…
Abus physiques: Série osseuse
- c’est quoi? utilité?
- Pour le dépistage des fractures occultes
——– Plus particulièrement: côtes, vertèbres et fractures métaphysaires classiques des os longs - Indiqué pour tout enfant de moins de 2 ans avec suspicion d’abus physique
-
Radiographie de tous les os du corps
——– Environ 20 radiographies
——– Selon le protocole de l’American College of Radiology
——– Aide à éliminer une fragilité osseuse - Répéter 2 semaines plus tard pour voir les réactions de guérison (cal osseux): informations additionnelles significatives ad 30% des cas…
Abus physiques: Série osseuse
- la faire à quel moment?
- Pour le dépistage des fractures occultes
——– Plus particulièrement: côtes, vertèbres et fractures métaphysaires classiques des os longs - Indiqué pour tout enfant de moins de 2 ans avec suspicion d’abus physique
- Radiographie de tous les os du corps
——– Environ 20 radiographies
——– Selon le protocole de l’American College of Radiology
——– Aide à éliminer une fragilité osseuse - Répéter 2 semaines plus tard pour voir les réactions de guérison (cal osseux): informations additionnelles significatives ad 30% des cas…
Abus physiques: Imagerie cérbrale
IMAGERIE CÉRÉBRALE (l’échographie transfontanelle n’est pas un examen adéquat) :
- De routine si < 6 mois ou si moindre suspicion clinique > 6 mois
- Histoire de secouage ou d’impact
- Signes et symptômes (altération de l’état de conscience, bradycardie, vomissement sans diarrhée, convulsion afébrile, fontanelle bombée, augmentation PC…).
- Lésions pouvant être associées à un TCNA (Fx du crâne, Fx de côtes, Fx métaphysaires des membres).
— TDM EN 1IÈRE LIGNE AVEC RECONSTRUCTION DU CRÂNE EN 3D
— IRM SI : TACO ANORMAL
Abus physiques: Imagerie cérbrale - indications
IMAGERIE CÉRÉBRALE (l’échographie transfontanelle n’est pas un examen adéquat) :
- De routine si < 6 mois ou si moindre suspicion clinique > 6 mois
- Histoire de secouage ou d’impact
- Signes et symptômes (altération de l’état de conscience, bradycardie, vomissement sans diarrhée, convulsion afébrile, fontanelle bombée, augmentation PC…).
- Lésions pouvant être associées à un TCNA (Fx du crâne, Fx de côtes, Fx métaphysaires des membres).
— TDM EN 1IÈRE LIGNE AVEC RECONSTRUCTION DU CRÂNE EN 3D
— IRM SI : TACO ANORMAL
Abus physiques: Imagerie cérbrale - quels tests utiliser?
IMAGERIE CÉRÉBRALE (l’échographie transfontanelle n’est PAS un examen adéquat) :
- De routine si < 6 mois ou si moindre suspicion clinique > 6 mois
- Histoire de secouage ou d’impact
- Signes et symptômes (altération de l’état de conscience, bradycardie, vomissement sans diarrhée, convulsion afébrile, fontanelle bombée, augmentation PC…).
- Lésions pouvant être associées à un TCNA (Fx du crâne, Fx de côtes, Fx métaphysaires des membres).
— TDM EN 1IÈRE LIGNE AVEC RECONSTRUCTION DU CRÂNE EN 3D
— IRM SI : TACO ANORMAL
Abus physiques: Attitudes
S’abstenir de toute confrontation
- Parlez d’une blessure inhabituelle ou significative et que vous voulez comprendre ce qui est arrivé…
- Mentionner que vous partagez la même inquiétude que le parents, vous voulez mieux comprendre ce qui a pu se produire
- Besoin d’investiguer ou de demander conseil…
- Obligation (devoir) de signaler si doute sérieux…
- Notez que vous êtes légalement obligé par la loi de rapporter cette blessure (c’est le protocole…)
- Focus : sur l’inquiétude partagée avec le parent concernant l’enfant…
—- Ne pas fournir de mécanismes pour les blessures de l’enfant
Abus physiques: Attitudes
- comment ne pas confronter?
S’abstenir de toute confrontation
- Parlez d’une blessure inhabituelle ou significative et que vous voulez comprendre ce qui est arrivé…
- Mentionner que vous partagez la même inquiétude que le parents, vous voulez mieux comprendre ce qui a pu se produire
- Besoin d’investiguer ou de demander conseil…
- Obligation (devoir) de signaler si doute sérieux…
- Notez que vous êtes légalement obligé par la loi de rapporter cette blessure (c’est le protocole…)
- Focus : sur l’inquiétude partagée avec le parent concernant l’enfant…
—- Ne pas fournir de mécanismes pour les blessures de l’enfant
Abus physiques: Attitudes
- quel est le focus?
S’abstenir de toute confrontation
- Parlez d’une blessure inhabituelle ou significative et que vous voulez comprendre ce qui est arrivé…
- Mentionner que vous partagez la même inquiétude que le parents, vous voulez mieux comprendre ce qui a pu se produire
- Besoin d’investiguer ou de demander conseil…
- Obligation (devoir) de signaler si doute sérieux…
- Notez que vous êtes légalement obligé par la loi de rapporter cette blessure (c’est le protocole…)
- *Focus : sur l’inquiétude partagée avec le parent concernant l’enfant…
—- Ne pas fournir de mécanismes pour les blessures de l’enfant
Abus physiques: Attitudes
- s’abstenir de quoi?
S’abstenir de toute confrontation
- Parlez d’une blessure inhabituelle ou significative et que vous voulez comprendre ce qui est arrivé…
- Mentionner que vous partagez la même inquiétude que le parents, vous voulez mieux comprendre ce qui a pu se produire
- Besoin d’investiguer ou de demander conseil…
- Obligation (devoir) de signaler si doute sérieux…
- Notez que vous êtes légalement obligé par la loi de rapporter cette blessure (c’est le protocole…)
- Focus : sur l’inquiétude partagée avec le parent concernant l’enfant…
—- Ne pas fournir de mécanismes pour les blessures de l’enfant
Abus physiques: Attitudes - TRUCS DU MÉTIER
Agir de façon professionnelle, objective et neutre
- Avec honnêteté et transparence
- Avec franchise et sensibilité
- Ne pas être accusateur
- Contrôler ses émotions
- Éviter de porter un jugement
Abus physiques: Rôles du médecin
- Y penser…
- Recueillir les indicateurs d’abus
——– verbalisations de l’enfant
——– éléments de l’histoire médicale et de l’E/P
——– investigation à la recherche de blessures occultes
——– identification des discordances - Documenter les blessures (schéma, photo)
- Corroborer avec l’histoire
——– Pour l’expert dans certains cas… - Faire un signalement en cas de doute raisonnable
- Collaborer dans les limites du cadre légal
Abus physiques: Rôles du médecin
- recueillir les indicateurs d’abus
- Y penser…
-
Recueillir les indicateurs d’abus
——– verbalisations de l’enfant
——– éléments de l’histoire médicale et de l’E/P
——– investigation à la recherche de blessures occultes
——– identification des discordances - Documenter les blessures (schéma, photo)
- Corroborer avec l’histoire
——– Pour l’expert dans certains cas… - Faire un signalement en cas de doute raisonnable
- Collaborer dans les limites du cadre légal
Abus physiques: Rôles du médecin
- documentation
- Y penser…
- Recueillir les indicateurs d’abus
——– verbalisations de l’enfant
——– éléments de l’histoire médicale et de l’E/P
——– investigation à la recherche de blessures occultes
——– identification des discordances - Documenter les blessures (schéma, photo)
- Corroborer avec l’histoire
——– Pour l’expert dans certains cas… - Faire un signalement en cas de doute raisonnable
- Collaborer dans les limites du cadre légal
Abus physiques: Rôles du médecin
- corroborer avec l’histoire
- Y penser…
- Recueillir les indicateurs d’abus
——– verbalisations de l’enfant
——– éléments de l’histoire médicale et de l’E/P
——– investigation à la recherche de blessures occultes
——– identification des discordances - Documenter les blessures (schéma, photo)
-
Corroborer avec l’histoire
——– Pour l’expert dans certains cas… - Faire un signalement en cas de doute raisonnable
- Collaborer dans les limites du cadre légal
Abus physiques: Rôles du médecin
- signalement
- Y penser…
- Recueillir les indicateurs d’abus
——– verbalisations de l’enfant
——– éléments de l’histoire médicale et de l’E/P
——– investigation à la recherche de blessures occultes
——– identification des discordances - Documenter les blessures (schéma, photo)
- Corroborer avec l’histoire
——– Pour l’expert dans certains cas… - Faire un signalement en cas de doute raisonnable
- Collaborer dans les limites du cadre légal
Abus physiques: Rôles du médecin
- limites du cadre légal
- Y penser…
- Recueillir les indicateurs d’abus
——– verbalisations de l’enfant
——– éléments de l’histoire médicale et de l’E/P
——– investigation à la recherche de blessures occultes
——– identification des discordances - Documenter les blessures (schéma, photo)
- Corroborer avec l’histoire
——– Pour l’expert dans certains cas… - Faire un signalement en cas de doute raisonnable
- Collaborer dans les limites du cadre légal
Abus physiques: Redflags
- Niveau de développement
- Localisation
- Patron
- Fracture spécifiques (CML, côtes, moins d’un an)
- Facteurs contextuels (histoire changeante, absente ou qui ne concorde pas)
Examen génital (anatomie) - IMAGE
(fille prépubère)
Examen génital (anatomie): décrire l’anatomie
- partie antérieure vs postérieure
—– partie postérieure: partie qui est importante médicalement - Hymen: membrane –> ouverture pour premettre la sortie de sécrétions et de menstruations (depuis la naissance, pas de lien avec la virginité)
Examen génital (anatomie): techniques d’examen
- Positions
———– Grenouille couchée sur le dos
———– Grenouille sur les genoux du parent
———– Genu-Pectorale
———– Lithotomie (pour les adolescents surtout) - Techniques
———– Séparation labiale
———– Traction labiale (pour visualiser l’hymen)
———– Utilisation d’un coton-tige pour dérouler les rebords de l’hymen
———– Utilisation d’une sonde urinaire pour dérouler les rebords de l’hymen
Ne JAMAIS forcer un enfant ou le maintenir en contention pour l’examen. Si l’enfant est en crise, l’examen devrait être reporter à un autre moment.
Examen génital (anatomie): techniques d’examen
- positions
-
Positions
———– Grenouille couchée sur le dos
———– Grenouille sur les genoux du parent
———– Genu-Pectorale
———– Lithotomie (pour les adolescents surtout) - Techniques
———– Séparation labiale
———– Traction labiale (pour visualiser l’hymen)
———– Utilisation d’un coton-tige pour dérouler les rebords de l’hymen
———– Utilisation d’une sonde urinaire pour dérouler les rebords de l’hymen
Ne JAMAIS forcer un enfant ou le maintenir en contention pour l’examen. Si l’enfant est en crise, l’examen devrait être reporter à un autre moment.
Examen génital (anatomie): techniques d’examen
- techniques
- Positions
———– Grenouille couchée sur le dos
———– Grenouille sur les genoux du parent
———– Genu-Pectorale
———– Lithotomie (pour les adolescents surtout) -
Techniques
———– Séparation labiale
———– Traction labiale (pour visualiser l’hymen)
———– Utilisation d’un coton-tige pour dérouler les rebords de l’hymen
———– Utilisation d’une sonde urinaire pour dérouler les rebords de l’hymen
Ne JAMAIS forcer un enfant ou le maintenir en contention pour l’examen. Si l’enfant est en crise, l’examen devrait être reporter à un autre moment.
Examen génital (anatomie): techniques d’examen
- contention
- Positions
———– Grenouille couchée sur le dos
———– Grenouille sur les genoux du parent
———– Genu-Pectorale
———– Lithotomie (pour les adolescents surtout) - Techniques
———– Séparation labiale
———– Traction labiale (pour visualiser l’hymen)
———– Utilisation d’un coton-tige pour dérouler les rebords de l’hymen
———– Utilisation d’une sonde urinaire pour dérouler les rebords de l’hymen
Ne JAMAIS forcer un enfant ou le maintenir en contention pour l’examen. Si l’enfant est en crise, l’examen devrait être reporter à un autre moment.
Positions et techniques d’examen chez la fille prépubère: IMAGE
Examen génital: comment documenter les lésions?
- lésions documentées avec l’horloge
- 3 –> 9: regader si présence d’écorches
- 9 –> 3: variations anatomiques (et donc modifications n’ont pas de signification)
Hymen: les différentes variations
Hymen: variations
hymen imperforé: condition médicale –> faire chirurgie
Classifications Adams
- Joyce Adams, 2004
- Système de classification basé sur la recherche qui s’est intéressé aux trouvailles physiques et laboratoires en cas d’abus sexuel chez les enfants.
- Plusieurs updates
——– Dernière en 2018
——– Basé sur la recherche chez les enfants abusés et non abusés
——– Révisé par multiples experts en abus sexuel
Trouvailles causées par un trauma et/ou un contact sexuel lors de l’examen génital
- Trauma aigu à la partie externe de la région ano-génitale, pouvant être d’origine accidentelle ou abusive
- Blessures indiquant un trauma aigu ou guéri à la région ano-génitale
———– Ecchymoses, pétéchies ou abrasions sur l’hymen
———– Lacération aiguë de l’hymen, de toute profondeur, partielle ou complète
———– Lacération vaginale
———– Lacération périanale avec exposition des tissus sous le derme
———– Transection hyménale guérie/encoche hyménale complète : défaut dans l’hymen inférieur en dessous de 3h00 à 9h00 jusqu’à la base, de telle sorte qu’il n’y a plus de tissu hyménal visible à cet endroit
———– Partie du contour hyménal inférieur (postérieur) sans tissu visible jusqu’à la base, plus large qu’une transection
———– Signe de mutilation génitale féminine: coupure ou perte complète ou partielle du prépuce du clitoris, du clitoris, des petites lèvres, des grandes lèvres, ou des coupures verticales adjacentes aux clitoris.
———– Blessures guéries à la région ano-génitale
————————- Ces lésions rares sont difficiles à diagnostiquer à moins qu’un trauma aigu ait été préalablement documenté au même endroit.
————————- Cicatrice périanale
————————- Cicatrice de la fourchette postérieure ou de la fossa navicularis
Trouvailles causées par un trauma et/ou un contact sexuel lors de l’examen génital
- Trauma aigu à la partie externe de la région ano-génitale, pouvant être d’origine accidentelle ou abusive
-
Blessures indiquant un trauma aigu ou guéri à la région ano-génitale
———– Ecchymoses, pétéchies ou abrasions sur l’hymen
———– Lacération aiguë de l’hymen, de toute profondeur, partielle ou complète
———– Lacération vaginale
———– Lacération périanale avec exposition des tissus sous le derme
———– Transection hyménale guérie/encoche hyménale complète : défaut dans l’hymen inférieur en dessous de 3h00 à 9h00 jusqu’à la base, de telle sorte qu’il n’y a plus de tissu hyménal visible à cet endroit
———– Partie du contour hyménal inférieur (postérieur) sans tissu visible jusqu’à la base, plus large qu’une transection
———– Signe de mutilation génitale féminine: coupure ou perte complète ou partielle du prépuce du clitoris, du clitoris, des petites lèvres, des grandes lèvres, ou des coupures verticales adjacentes aux clitoris.
———– Blessures guéries à la région ano-génitale
————————- Ces lésions rares sont difficiles à diagnostiquer à moins qu’un trauma aigu ait été préalablement documenté au même endroit.
————————- Cicatrice périanale
————————- Cicatrice de la fourchette postérieure ou de la fossa navicularis
Trouvailles causées par un trauma et/ou un contact sexuel lors de l’examen génital
- Blessures indiquant un trauma aigu ou guéri à la région ano-génitale
- Trauma aigu à la partie externe de la région ano-génitale, pouvant être d’origine accidentelle ou abusive
-
Blessures indiquant un trauma aigu ou guéri à la région ano-génitale
———– Ecchymoses, pétéchies ou abrasions sur l’hymen
———– Lacération aiguë de l’hymen, de toute profondeur, partielle ou complète
———– Lacération vaginale
———– Lacération périanale avec exposition des tissus sous le derme
———– Transection hyménale guérie/encoche hyménale complète : défaut dans l’hymen inférieur en dessous de 3h00 à 9h00 jusqu’à la base, de telle sorte qu’il n’y a plus de tissu hyménal visible à cet endroit
———– Partie du contour hyménal inférieur (postérieur) sans tissu visible jusqu’à la base, plus large qu’une transection
———– Signe de mutilation génitale féminine: coupure ou perte complète ou partielle du prépuce du clitoris, du clitoris, des petites lèvres, des grandes lèvres, ou des coupures verticales adjacentes aux clitoris.
———– Blessures guéries à la région ano-génitale
————————- Ces lésions rares sont difficiles à diagnostiquer à moins qu’un trauma aigu ait été préalablement documenté au même endroit.
————————- Cicatrice périanale
————————- Cicatrice de la fourchette postérieure ou de la fossa navicularis
Blessures indiquant un trauma aigu ou guéri à la région ano-génitale
- blessures guéries
- Trauma aigu à la partie externe de la région ano-génitale, pouvant être d’origine accidentelle ou abusive
- Blessures indiquant un trauma aigu ou guéri à la région ano-génitale
———– Ecchymoses, pétéchies ou abrasions sur l’hymen
———– Lacération aiguë de l’hymen, de toute profondeur, partielle ou complète
———– Lacération vaginale
———– Lacération périanale avec exposition des tissus sous le derme
———– Transection hyménale guérie/encoche hyménale complète : défaut dans l’hymen inférieur en dessous de 3h00 à 9h00 jusqu’à la base, de telle sorte qu’il n’y a plus de tissu hyménal visible à cet endroit
———– Partie du contour hyménal inférieur (postérieur) sans tissu visible jusqu’à la base, plus large qu’une transection
———– Signe de mutilation génitale féminine: coupure ou perte complète ou partielle du prépuce du clitoris, du clitoris, des petites lèvres, des grandes lèvres, ou des coupures verticales adjacentes aux clitoris.
———– Blessures guéries à la région ano-génitale
————————- Ces lésions rares sont difficiles à diagnostiquer à moins qu’un trauma aigu ait été préalablement documenté au même endroit.
————————- Cicatrice périanale
————————- Cicatrice de la fourchette postérieure ou de la fossa navicularis
Qu’est-ce que la transection?
- il manque un bout d’hymen complet en postérieur –> ce n’est pas normal, c’est un signe de trauma!
Opinion médicale: valeur
- La très grand majorité (85-95%) des examens sont non-spécifiques même lors de verbalisations de pénétration.
—– Encore plus vrai quand il y a un délais de consultation
—– Encore plus vrai quand l’enfant est asymptomatique - Un examen normal ou non-spécifique ne peut ni exclure ni confirmer la possibilité d’un abus sexuel.
Opinion médicale: spécificité
-
La très grand majorité (85-95%) des examens sont non-spécifiques même lors de verbalisations de pénétration.
—– Encore plus vrai quand il y a un délais de consultation
—– Encore plus vrai quand l’enfant est asymptomatique - Un examen normal ou non-spécifique ne peut ni exclure ni confirmer la possibilité d’un abus sexuel.
Opinion médicale: ce qui est affecte la spécificité de l’examen physique
-
La très grand majorité (85-95%) des examens sont non-spécifiques même lors de verbalisations de pénétration.
—– Encore plus vrai quand il y a un délais de consultation
—– Encore plus vrai quand l’enfant est asymptomatique - Un examen normal ou non-spécifique ne peut ni exclure ni confirmer la possibilité d’un abus sexuel.
Opinion médicale: confirme un abus?
- La très grand majorité (85-95%) des examens sont non-spécifiques même lors de verbalisations de pénétration.
—– Encore plus vrai quand il y a un délais de consultation
—– Encore plus vrai quand l’enfant est asymptomatique - Un examen normal ou non-spécifique ne peut ni exclure ni confirmer la possibilité d’un abus sexuel.
Ce qui explique que l’examen est non spécifique
- Selon le stade de développement et la compréhension anatomique, un enfant peut rapporter qu’un pénis, un doigt ou un objet a été inséré « à l’intérieur » de son corps alors qu’il a été placé en réalité entre les grandes lèvres, sans pénétrer l’hymen.
- Il existe des formes de contact sexuel qui ne causent généralement pas de blessures aux tissus génitaux. C’est le cas de certains types de contacts digital-génital (i.e. attouchements), génital-génital, oral-génital et génital-anal.
- Des études ont démontré que les tissus génitaux guérissent habituellement complètement en laissant très peu, sinon aucune, trace d’un traumatisme antérieur. Dans la majorité des cas de lacération de l’hymen (en excluant les cas les plus sévères), on retrouve un examen génital normal une fois que la période de guérison est complétée.
- Un autre aspect à prendre en considération est le délai qui s’écoule entre l’épisode d’abus sexuel et son dévoilement par l’enfant. Beaucoup d’enfants ne dévoilent un épisode d’abus sexuel que plusieurs mois ou années après l’événement.
Abus sexuels: documentation de l’HISTOIRE
- Informations données par qui?
- Quoi, Quand, Où, Comment
——— Dernier contact, nombre de contacts (multiples)
——— Type d’abus/attouchement
——— Symptômes initiaux et présents (saignement, douleur, écoulement)
——— Sx psychologiques
——— Vaccination Hepatite, Ménarche, DDM, ATCD Meds/Psy, Hx Sexuelle
——— Abuseur présumé: facteurs de risques VIH - Noter les remarques spontanées de l’enfant et vos questions (parle-moi en plus, dit-moi en plus, etc…)
- Éviter les termes mélangeants: refuse l’examen, hymen intacte, etc…
Abus sexuels: documentation de l’EXAMEN
- Position, technique, équipement
- Stade maturation sexuelle Tanner
- Décrire toutes les structures (incluant anus!)
- Décrire l’hymen:
——– Exemple: Hymen annulaire, bordure régulières.
——– Exemple: Hymen redondant avec une bosse à 4 heures. - Décrire toutes les blessures: ecchymoses, égratignures, marques, décolorations, lacérations (grandeur, couleur, forme, orientation, position).
- Noter les autres blessures corporelles
- Utiliser un diagramme au besoin
Abus sexuels: documentation - DIAGRAMME
Recueillir la parole de l’enfant (abus physiques et sexuels)
- D’abord, ne pas nuire…
- Ne pas interroger indûment l’enfant, le laisser parler librement : récit libre
- Ne pas « contaminer » le témoignage
- Éviter les questions fermées (oui/non), suggestives ou multiples, les qui/quoi/où/quand
———- Tu peux m’expliquer ce qui c’est passé? (oui/non)
———- Qui t’as fait mal? Qui t’as frappé?
———- Raconte-moi ce qui est arrivé? (c’est pas une histoire)
Recueillir la parole de l’enfant (abus physiques et sexuels): ÉLÉMENT CENTRAL
- D’abord, ne pas nuire…
- Ne pas interroger indûment l’enfant, le laisser parler librement : récit libre
- Ne pas « contaminer » le témoignage
- Éviter les questions fermées (oui/non), suggestives ou multiples, les qui/quoi/où/quand
———- Tu peux m’expliquer ce qui c’est passé? (oui/non)
———- Qui t’as fait mal? Qui t’as frappé?
———- Raconte-moi ce qui est arrivé? (c’est pas une histoire)
Recueillir la parole de l’enfant (abus physiques et sexuels): comment interroger?
- D’abord, ne pas nuire…
- Ne pas interroger indûment l’enfant, le laisser parler librement : récit libre
- Ne pas « contaminer » le témoignage
- Éviter les questions fermées (oui/non), suggestives ou multiples, les qui/quoi/où/quand
———- Tu peux m’expliquer ce qui c’est passé? (oui/non)
———- Qui t’as fait mal? Qui t’as frappé?
———- Raconte-moi ce qui est arrivé? (c’est pas une histoire)
Recueillir la parole de l’enfant (abus physiques et sexuels): quel type de question utiliser?
- D’abord, ne pas nuire…
- Ne pas interroger indûment l’enfant, le laisser parler librement : récit libre
- Ne pas « contaminer » le témoignage
-
Éviter les questions fermées (oui/non), suggestives ou multiples, les qui/quoi/où/quand
———- Tu peux m’expliquer ce qui c’est passé? (oui/non)
———- Qui t’as fait mal? Qui t’as frappé?
———- Raconte-moi ce qui est arrivé? (c’est pas une histoire)
Recueillir la parole de l’enfant (abus physiques et sexuels): comment faire un questionnaire suggestif?
- Pour étayer ou infirmer une hypothèse clinique
- Plus difficile qu’on pense…
- Questions ouvertes, favoriser le récit libre…
———— PARLE-MOI de ce qui t’amènes aujourd’hui, parle-moi plus de ce bleu, de ce qui s’est passé…
———— DIS-MOI TOUT sur… « c’est mon père » - Puis par invitation
———— PARLE-MOI PLUS de ce qui est arrivé entre le moment où… et…
Recueillir la parole de l’enfant (abus physiques et sexuels): importance du questionnaire non suggestif
- Pour étayer ou infirmer une hypothèse clinique
- Plus difficile qu’on pense…
- Questions ouvertes, favoriser le récit libre…
———— PARLE-MOI de ce qui t’amènes aujourd’hui, parle-moi plus de ce bleu, de ce qui s’est passé…
———— DIS-MOI TOUT sur… « c’est mon père » - Puis par invitation
———— PARLE-MOI PLUS de ce qui est arrivé entre le moment où… et…
Recueillir la parole de l’enfant (abus physiques et sexuels): formulation des questions pour le questionnaire non suggestif
- Pour étayer ou infirmer une hypothèse clinique
- Plus difficile qu’on pense…
-
Questions ouvertes, favoriser le récit libre…
———— PARLE-MOI de ce qui t’amènes aujourd’hui, parle-moi plus de ce bleu, de ce qui s’est passé…
———— DIS-MOI TOUT sur… « c’est mon père » -
Puis par invitation
———— PARLE-MOI PLUS de ce qui est arrivé entre le moment où… et…
Recuillir la parole de l’enfant: comment?
- Demeurer calme, offrir une écoute attentive sans jugement
- Lui dire qu’il a pris la bonne décision en vous parlant de ses difficultés
- Pas de promesse
——- de garder le secret, que ça va bien aller, que l’abuseur
sera puni, que personne ne le saura… - Noter dès que possible les paroles de l’enfant et le plus textuellement possible…
Difficultés pour questionner un enfant: nommez-les
- Mémoire
- Suggestibilité
- Difficulté à raconter en récit
- Difficulté à différencier le faux du vrai
- Orientation place, temps, lieu
L’entrevue est une spécialité policière en soi!
Vous n’êtes pas obligé de questionner l’enfant…
Rappelez-vous que vous n’êtes pas la police! :))
Difficultés pour questionner un enfant: qui questionne les enfants?
- Mémoire
- Suggestibilité
- Difficulté à raconter en récit
- Difficulté à différencier le faux du vrai
- Orientation place, temps, lieu
L’entrevue est une spécialité policière en soi!
Vous n’êtes pas obligé de questionner l’enfant…
Rappelez-vous que vous n’êtes pas la police! :))
Maltraitance: messages clés
- Y PENSER!!
——– Il faut inclure la maltraitance dans le diagnostic différentiel
——– Recueillir une histoire
——– Examiner les enfants de la tête aux pieds
——– Même des blessures mineures subtiles peuvent être le seul signe d’abus physique sérieux. - Dans le doute, contactez-nous!
——– Clinique de protection de l’enfance ouverte 5/7 jours
——————– Rejoindre infirmière de liaison en protection de l’enfance sur son téléavertisseur en appelant les téléphonistes au CHUL
SÉRIE OSSEUSE (À TITRE DE RÉFÉRENCE)
Série osseuse complète
1. Crâne A.P. et latéral
2. Os longs en A.P. (1 film par région anatomique, ex : avant-bras séparé de l’humérus)
3. Thorax en A.P. (toujours avoir les dernières côtes) et obliques
4. Abdomen en A.P. en incluant le bassin au complet
5. Colonne dorsale et lombaire en profil
6. Mains et pieds en A.P.
