Testis Tümörleri Flashcards
Testis tümörleri:
Ürolojik tümörler içerisinde en son sırada görülüyor olmasına rağmen gerek genç erişkinlerde görülmesi gerekse de tedavi edilebilir bir kanser olması nedeniyle önemlidir.
—Erişkin tümörlerin %1’i.
—Ürolojik tümörlerin %5’i.
—15-35 yaşları arasında en sık görülen solid tümör.
—Yaşam boyu testis tm gelişme olasılığı %02.
—%1-2’si bilateral.
Sınıflama:
1)Germ hücreli tümörler (%95): Seminomlar (%35), Non-seminomatöz tm’ler (Embriyonal karsinom %20 yolk salc komponentinin olup olmaması söz konusu olabilir, teratom %5, koryokarsinom %1, mikst hücreli %40 teratokarsinom.
2Non-germ hücreli tümörler (%5): Leydig hc tm, sertoli hc tm, gonaoblastomlardan köken alır. Germ hc göre daha benign karakterde.
SEKONDER TM: Lenfoma, lökemik infiltrasyon, metastatik tümörler.
RF:
1)Kriptorşidizm: Testisin normalde skrotumda olması gerekirken skrotumun dışında bir yerde bulunması. 4-6 kat daha fazla, abdominal testislerde daha fazla, orşiopeksi malignite potansiyelini 1/2 oranında azaltıyor, aynı zamanda palpe edilebilmesini sağlıyor.
2) Aile öyküsü 2-4 kat.
3) Karşı taraf tm varlığı %12
4) İntratubuler Germ hc neoplazi varlığı
5) İnfertil erkeklerde testiküler kanser insidansı daha yüksek
Yayılım:
Belirli bir düzen içerisinde olur. Önce lenfatik yayılım yapar ancak bunun bir istisnası vardır, koryokarsinom lenfatik yayılım yapmaksızın direkt olarak hematojen yayılım yapabilen tek testis tümörü tipidir. Lenfatikten sonra hematojen yazılımla koryokarsinom dışı tümörler uzak metastazlarını yapar. Testislerin primer lenfatik drenajları retroperitoneal lenf nodlarınadır. Bu lenfatik sistemde sağdan sola geçiş olur ancak soldan sağa olmaz. Eksternal iliak ve obturator lenf nodları eğer epididim veya spermatik kord invazyonu var ise tutulurlar ve skrotal bulaş veya tunikler albuginea invazyonu sonucunda da inguinal lenf nodu tutulabilir.
Uzak metastazları:
Akciğer Kc Beyin Kemik Böbrek
TNMS Evrelemesi:
Sadece testis tümörlerinde olan s eklenmiştir. Serum tümör belirteçlerinin düzeyini gösterir.
N1: <2cm. N2: 2-5 cm. N3:>5cm
M1a: Bölgesel olmayan lenf nodu tutulumu veya akciğer tutulumu
M1b: Diğer bölge tutulumları.
Eğer testiste sınırlıysa evre 1
Lenf nodu tutulumu var nodal hastalık evre 2
Uzak metastaz varsa evre 3
Evre1s: Klinik olarak hastanın evresi sadece testis tutulumu ancak bir yerlerde mikrometastazlar var. KT gerektirir.
Klinik bulgular:
Semptomlar: Ağrısız testis büyümesi. Olguların %10’unda intratestiküler kanama veya infarkt varlığında ağrı olabilir. Metastatik hastalığa bağlı semptomlar olabilir.
Bulguları: Testiste kitle palpasyonu. %10’unda hidrosel gelişebilir, skrotumun içerisindeki kitlesi olan testisinin palpasyonunu kamufle eder ancak skrotal usg ile kitle görülebilir. Abdomende kitle büyümüş ve palpe edilebilir lenf nodları varlığı. Jinekomasti özellikle sertoli ve leydig hücreli tümörlerde gelişir. Hemoptizi yaygın ac metastazı klinik bulgularıdır.
Tümör belirleyicileri: Alfa-feto protein (AFP): non seminamatöz Germ hc tm artar, seminomda görülmezler. Human koryonik gonadotropin (HCG): Beta-HCG yükselir hem nsgct hem seminomda artar. Laktik asit dehidrogenaz (LDH): Genelde nsgct yükselirken seminomda da artabilirler. Tümörün varlığından öte tümörün hacmini yansıtır. tümör belirleyicileri testis tm %51’inde yükselir. NSGCT %90’ında AFP ve/veya HCG, seminomların %30’unda HCG. Yüksek olmaları tanı koydurucudur ancak normal olmaları tümör tanısını ekarte ettirmez.
LAB: Tm belirteçleri haricinde lab bulgusu yok ancak ileri dönemde metastatik hastalıkta organ disfonk bağlı bazı bulgular görülebilir.
Görüntüleme: testis tm tanımaya yönelik tek bir görüntüleme yöntemi skrotal usg. Evrelemeye yönelik abdomino-pelvik BT, Toraks BT, AC grafisi (iki yönlü).
Testiste kitle palpasyonu, skrotal USG, TM belirteçleri bunlarla %90 tanı koyulur. Nadir de olsa bx gerekebilir. Bx skrotal yoldan yapılmaz. İnguinal bölgeden açılır, testis doğurtulur, şüpheli olan yerden bx alınarak frozen çalışılır. Eğer negatifse testis onarılarak testis içerisine yerleştirilir eğer pozitifse inguinal orşiektomi yapılır.
Ayırıcı tanı:
İntraskrotal olarak kitle oluşturan hemen her şeyden ayırıcı tanısının yapılması gerekir.
Epididimit ve epididimoorşit enfektif bir süreçtir ve ağrılıdır.
Hidrosel skrotal girişimden kaçınılmalı. Usg yapılır.
Spermatosel testisten farklı bir yerde epididimde spermatik kanalların mistik dilatasyonu.
Hematosel bir travma söz konusu.
Granülomatoz orşit ayırt etmek pek mümkün değil.
Varikosel pleksus panpiniformisin genişlemesidir. Farklı lokalizasyon.
Tedavi:
2 aşamalıdır.
- aşama inguinal orşiektomi. Diğer tümörlerde evre belirlenir daha sonra tedaviye karar verilir ancak testis tümörlerinde evreleme çalışmaları belirlemeksizin inguinal orşiektomi yapılır. Primer tm çıkartılmış olur, histopatolojik tanı konmuş olur, tm testiste lokalize ise küratör td sağlanır. Abdominal BT ve toraks BT ile evre belirlenir.
- aşamada tümörün evresi ve histopatolojik tanısına göre tedavi planlanır.
Evre I-Seminom td:
3 tedavi seçeneği:
1) İzlem: izlem için önemli kriterler vardır ve bunlara seminom için kötü prognostik faktörler denir, bunlar: tm çapı>3cm, vasküler invazyon, rete testis tutulumu.
2) Radyoterapi
3) Sistemik kt: özellikle genç hastalarda. Rt sekonder malignitelere neden olabilir.
Evre I NSGCT td:
1) İzlem: nsgct kötü prognositik: embriyonal karsinom varlığı, lenfatik invazyon varlığı, vasküler invazyon varlığı, yolk salc komponentinin bulunması.
2) Retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu: hastaların 3/4’üne gereksiz.
3) Sistemik KT
Evre IIa ve IIb- seminom td:
Standart tedavi radyoterapidir. Evre 2a 30 gün, 2b 336 gün verilir. Para-aortik alan ve aynı taraf iliak lenf nodları ışınlanır.
Rt uzun dönem ye nedeniyle bu hastalara rt vermeksizin sistemik kt verilebilir.
Evre 2a ve 2b-NSGCT tedavi:
1) Kemoterapi: Tümör markerları yüksek ise ve lenf nodu çapı>3cm ise.
2) RPLND: Retroperitoneal teratom riski, normal serum tm belirleyicileri, <3cm lenf nodu varlığı.
Teratomlar sistemik kt yanıt vermez.
Evre IIc ve III-Seminom ve NSGCT tedavi:
İlk yaklaşım aynıdır: Sisplatin bazlı çoklu ajan rejimleriyle indüksiyon kemoterapisi. Sisplatin+Etoposid+Sisplatin (BEP)
KT sonrası: Hastalığın iyi orta ve kötü risk gruplarına göre farklı dozlarda yapılan kt sonrasında eğer tm belirteçleri normale inmişse ve lenf nodları çapı <1cm ise bu tam cevap. Bu hastalar izleme alınır. Parsiyel remisyon (Lenf nodları küçülmüş ancak hala >1cm ise bununla birlikte belirteç (-)) ise bu hastalara RPLND. Parsiyel remisyon var ama belirteç hala (+) ise kt’ye rağmen hastalık progresyonu oluyor ise kt devam.
KT sonrası rezidüel kitle değerlendirilmesi:
Seminom: Kitle <3cm ise, kitle>3cm ancak PET negatif ise yani aktif bir hastalık yok ise bu hastalar izleme alınır. Kitle>3cm ve PET pozitif ise RPLND
NSGCT: Tm belirteçleri normal ve >1cm kitle RPLND.
