Mesane Tümörleri

Question 1

Mesane tümörleri:

Answer 1

Ürolojik tm içerisinde prostat kanserinden sonra 2.sırada görülür.

Question 2

Etyoloji ve RF:

Answer 2

Aromatik aminler (boya sanayinde kullanılır)
Sigara (4 kat arttırır)
Şistozomiazis
Pelvik radyasyon

Question 3

Mesane tümörlerinin %98’i … kökenli

Answer 3

Epitelyal

Question 4

Epitelyal tümörler:

Answer 4

%90 değişici epitel kanseri: ürotelyum denilen üriner sistemi döşeyen çok katlı değişici yassı epitel.
%5-7 skuamoz hücreli kanser
%1-2 adenokanser
Mikst tip kanser

Question 5

Değişici epitel kanseri patogenezi:

Answer 5

Mesane tm %75-85’i başlangıçta yüzeyel tümörlerdir. Adeleyi geçmezler.

Bunların %20-30’u invaziv hale gelir. Adeleyi tutar.

Multisentrik olma özellikleri vardır. Üriner sistemin değişik yerlerinde eş zamanlı ya da farklı zamanlarda değişici epitel kanseri meydana gelir.

Tümör gelişimi çok aşamalıdır: epitelyal hiperplazi, metaplastik değişikler, displazi, kanser gelişimi.

Question 6

Hiperplazi yolu üzerinden gelişen kanserler:

Answer 6

Papiller olup düşük gradelidir.

Question 7

Hiperplaziye displazi eklenerek gelişen kanserler:

Answer 7

Papiller olup yüksek gradelidir.

Question 8

Displazi üzerinden gelişen kanserler:

Answer 8

Prognoz en kötüdür.

Karsinoma in stu gelişir. Tedavi edilmediği zaman invaziv kansere dönüşür. Sonraki aşama metastatik hastalıktır.

Question 9

Üretelyal kanser gelişim patternleri:

Answer 9

Papiller
İnfiltratif
Mikst
İntraepitelyal

Question 10

Papiler tip:

Answer 10

Mesanenin yüzeyel katlarından köken alır ve saplı bir şekilde lümene doğru çok daha fazla büyüyen bir yapıdır.

Question 11

İnfitratif tip:

Answer 11

Daha geniş bir tabana yayılır ve mesanenin derin tabakalarına daha çok ulaşır. Lümen içerisine papiller tipteki kadar büyük bir büyüme genellikle olmaz.

Question 12

İntraepitelyal tip:

Answer 12

Mesane içerisinde tümöral bir kitle görülmez ama genellikle hiperemik alanlarla belirlenir. Karsinoma in stu da denir mikroskobik olarak tanı konur.

Question 13

Tümör yayılımı:

Answer 13

1) Direkt invazyon
2) Lenfatik yayılım: obturator ve eksternal iliak mesanenin primer drenajı.
3) Hematojen yayılım: kc, ac, kemik, sürrenal bez.

Question 14

Derecelendirme:

Answer 14

Papillom: benigndir.
Düşük malign potansiyelli üretelyal neoplazm: nüksü çok az progresyonu hiç yoktur.
Düşük dereceli ürotelyal kanser
Yüksek dereceli ürotelyal kanser

Question 15

Evreleme:

Answer 15

1)Primer tümör:
    Tx: primer tümör değerlendirilemez. 
    T0:primer tümör yok. 
    Tis:karsinoma in stu
    Ta:mukoza tutulumu
    T1:lamina propria tutulumu

Tis, Ta, T1 kas invaziv olmayan (yüzeyel) mesane tümörü. 

T2: Detrüssör adalesini tutmuş. T2a: yüzeyel adele, t2b: derin adele. 
T3: Adeleyi geçmiş perivezikal tutulum. T3a: mikroskopik, t3b: makroskopik. 
T4: Çevre organ ve dokulara yayılım. T4a: prostat, uterus veya varken tutulumu. T4b: pelvik veya abdominal duvar tutulumu. 
Bu üçlü invaziv mesane tümörü. 

2) Lenf nodu: eksternal iliak, internal iliak, obturator düzeyde tek bir metastaz varlığına N1. Aynı bölgede birden çok lenf nodu varsa N2. Common iliak lenf nodlarında tutulum varsa N3.
3) Uzak metastaz: mx:değerlendirilmez. M0: uzak metastaz yok. M1: uzak metastaz var.

Question 16

Klinik bulgular:

Answer 16

Hematüri: Ağrısız, pıhtılı, aralıklı.
Sistizm semptomları: Karsinoma in stu varlığında mesane boynuna doğru uzanan tümörlerde
Fizik muayenede genellikle bulgu yoktur. Çoğunluğu adele invaziv olmadığı için.
Bimanuel muayenede kitle. (İnvazif tümörlerde)

Question 17

Laboratuvar bulguları:

Answer 17

Rutin analizler: tam idrar, tam kan, rutin biyokimya.

İdrar sitolojisi: yüksek dereceli tm’lerde tanıda oldukça yararlıyken düşük derecelilerde tanısal değeri yoka yakındır.

Question 18

Görüntüleme:

Answer 18

Hematüriyle başvuran bir hastada öncelikle usg veya bt yapılır. Ancak küçük tümörlerde veya yerleşim yeri olarak görülemeyen tümörlerde atlanma riski vardır. Bu nedenle kesin tanı sistoskopik olarak yapılır. MR toraks tomografisi sintigrafi ise evreleme amaçlı yapılan tetkiklerdir.

Question 19

Kasa invaze olmayan (yüzeyel) mesane tümörlerinde tedavi:

Answer 19

3 amaç vardır. Tümörü ortadan kaldırmak, rekürrensi engellemek veya geciktirmek, kas invaziv veya metastatik hastalığa gidişi (progresyonu) önlemek.

Düşük riskli grupta genellikle tedavi gerekmez.
Yüksek riskli grupta ise mutlaka ek tedavi gerekir.
Orta risklide hastalığın seyri ve hekimin kararına göre değişebilir. Mutlak endikasyon yoktur.

En yüksek riskli alt grupta kasa invaziv olmasa bile radikal sistektomi yapılır.

Standart tedavi TUR mesane tm. Hem evreleme hem tedavi sağlanır.
Yüksek risklilere intrakaviter ilaç tedavisi.

Question 20

TUR-Mtm:

Answer 20

Sistoskopi öncelikle yapılır ve var olan tümör görülür. Eğer çoklu tm varsa rezeksiyonun daha kolay yapılacağı yerden başlanması gerekir. Tm’lerin yüzeyel bölümleri rezeke edilir ve boşaltılarak bir kapta toplanır. Yüzeyel rezeksiyon tamamlandıktan sonra 2.aşama tm tabanı rezeksiyonu. Taban rezeksiyonu tümörün evresini belirler. Tümörün yüzeyel bölümdeki sınırlarının en az 1 cm daha normal mukozadan daha geniş taraftan alarak ve derin alarak mutlaka adele dokusunu da alarak taban rezeksiyonu yapılır. Tm <1cm ise tümör tabanı ile birlikte rezeke edilir.

Question 21

TUR-Mtm komplikasyonları:

Answer 21

1) Minör komplikasyonlar: Çok önemli değildir. Hafif kanama, irritatif semptomlar.
2) Major komplikasyonlar: Kaçınmak gerekir. Ciddi kanama-mutlaka durdurulmalı. Perforasyon: ekstraperitoneal ve intraperitoneal. İntraperitoneal olduğunda mutlaka açılıp onarılmalı.
3) TUR sendromu.

Question 22

Tekrar TUR-Mtm endikasyonlar:

Answer 22

1) İlk rezeksiyon komplet yapılamamışsa.
2) Spesmen kas dokusu içermiyorsa (Ta düşük grade hariç).
3) Yüksek grade’li tümörler.
4) T1 tm.
5) Geniş hacimli tümörler.
6) Başka merkezde yapılan TUR-M.

Question 23

Re-TUR …. İçerisinde yapılması, daha geç yapılmasına göre nüks ve progresyonu anlamlı oranda azaltır.

Answer 23

2-6 hafta.

Question 24

İntrakaviter tedavi:

Answer 24

Tm rezeksiyonlarından sonra tm rekürrensini veya progresyonunu önlemek veya geciktirmek için yapılan tedavilerdir.

Question 25

İntrakaviter td alt türler:

Answer 25

1) Erken dönemde kemoterapödik bir ajanın tek doz idrar kesesine ilk 6 saat içerisinde uygulanması. (Erken dönem tek instilasyon). Olası implantasyon metastazlarını önlemeye yönelik bir öneri.
2) Asıl tedavi 6 haftalık bir sürede hafta bir uygulama şeklinde. Kemoterapödikler ve immünoterapödikler kullanılır. Rezeksiyondan 15 gün sonra başlanır nedeni epitelizasyonun tamamlanma süresidir. İmmünoterapödikler daha etkindir. Özellikle cis varlığında immünoterapödik verilir.
3) İdame tedaviler. 1-3 yıl arasında değişir. 3 yıl sürecekse 3 ayda bir, 1 yıl sürecekse ayda bir yapılır.

Question 26

Karsinoma in stu tedavisi:

Answer 26

6 haftalık immünoterapödik tedavi sonrasında eğer cevap yok ise ikinci bir 6 hafta BCG uygulanabilir. %40-60 olgu burada yanıt verir. 6.aydın sonunda yanıt yoksa radikal sistektomi yapılır.

Question 27

Adele invaziv grupta olmayıp çok yüksek riskli alt grupta tedavi:

Answer 27

Progresyon riski çok yüksek olduğundan mutlaka hemen radikal sistektomi önerilir.

Question 28

Adele invaziv mesane kanserlerinde td:

Answer 28

Parsiyel sistektomilerin artık hiçbir yeri yoktur.

En ideal ve en etkili radikal sistektomi.

Erken sistektomiyi gerektiren bazı durumlar söz konusu değil ise bu hastalara sistektomiden önce neoadjuvan kt verilir. Özellikle lenfovasküler invazyonu olan hastalarda. Daha sonra radikal sistektomi yapmak en uygun yaklaşım.

Sistektomiye uygun olmayan hastalarda ise kemoradyoterapi.

Question 29

Radikal sistektomi:

Answer 29

Erkekte: Mesane, prostat, v.seminalisler, vas deferenslerin son bölümleri çıkartılır.

Kadında: Mesane, uterus, vajen ön duvarı, yaşlıda overler çıkartılır.

Bilateral genişletilmiş lenfadenektomi her iki cinste de yapılır.

Question 30

Kemo-radyoterapi:

Answer 30

Radyasyon lokal tümör kontrolünü, kt ise mikrometastazlara yönelik tedaviyi sağlar. Birlikte kt ajanların tm hücrelerini radyoterapiye duyarlılığını arttırır.

Question 31

Metastatik mesane tm tedavisi:

Answer 31

Tek td seçeneği sistemik kemoterapi. Son yıllarda bulunan gemsitabin ile birlikte cisplatin+gemsitabin ve daha önce bulunan üçlü ve dörtlü kombinasyonlara göre en az onlar kadar etkin ancak daha az tox.

Palyatif olarak sistektomi ya da palyatif olarak radyoterapi yapılmasını gerektiren tek bir durum vardır o da hastalardaki aşırı kanamadır.

Question 32

Sistektomi sonrası diversiyonlar:

Answer 32

İdrar boşaltımını sağlamak için yapılır. Genellikle ileum kullanılır.
2 tipi vardır: Kontinan olmayan diversiyon (ileal konduit ameliyatı) yaklaşık 15 cm’lik bir ileum segmenti ayrılarak üreterler anastomoz edilir ve ileum segmentinin distal ucu da cilde anastomoz edilerek hastanın takacağı torba ile idrarı oraya boşalır. Kontinan diversiyonlar (Ortotopik mesane) yaklaşık 45 cm’lik bir ileum segmenti çıkartılır sonra detübülerize edilip tekrar bir mesane oluşturacak şekilde kapatılır. Üreter anastomozlarından sonra alt ucu da üretraya anastomoz edilir.

Question 33

Adele invaziv olmayan ve mesanesi korunmuş hastada takip:

Answer 33

Endoskopik olarak yapılır. İlk yıl 3 ayda bir, 2.yıl 4 ayda bir, 3-5 yıllar 6 ayda bir, 5-10 yıl yılda bir. Nüks yoksa takip dışı bırakılır.

Üriner sistem görüntülemesi ihmal edilmemeli. Sebebi tümörler multisentrik olduğu için. Mesanedeki tümörün davranışına göre modifiye edilir.