Terapia intensiva Flashcards
Definição Instabilidade Hemodinâmica
• Estado de hipoperfusao tecidual
Como se calcula a Perfusão tecidual
• Perfusão= DC x RVP
do que depende o DC?
• Funcionamento do coração e ter volume
Do que depende a RVP?
• Arteríolas
Classificação do choque
• Hipodinamico: ⬇️ DC / ⬆️ RVP
- Hipovolêmico, Cardiogênico, Obstrutivo
• Hiperdinamico: ⬆️ DC / ⬇️ RVP
- Sepse, Anafilaxia, Neurogênico = São distributivos
Cateter Sean Gana: oq mede
• Chega na A. pulmonar
- mede PA no AD (PVC) e do AE (PCAP)
- PVC mede a volemia (todo sangue que chega da cava), mas sofre influência do VD
- PCAP mede congestão e função do VE
choque com ⬇️ DC e ⬆️ RVS
• Hipovolêmico: ⬇️ PVC ⬇️ PCAP
- sem volume sem pressão
• Cardiogênico: ⬆️ PVC ⬆️PCAP
- sem contacao da bomba e coração sobrecarregado
• Obstrutivo: variável mas TEP: ⬆️ PVC e PCAP normal
E oq ocorre no choque distributivo
• ⬆️ DC ⬇️ RVS
- no início: sem volume e sem pressão = ⬇️ PVC ⬇️ PCAP
- após ressuscitação volemica : PVC e PCAP normais
Avaliação da Perfusão (critérios de hipoperfusao)
• Débito urinário:
- Diurese < 0,5 ml/kg/h
• Lactato e tempo de enchimento capilar:
- Lactato > 1 mmol/L (9 mg/dl) e TEC > 3 seg
• Sat Venosa Central (SVCO2) e GAP CO2: átrio direito
- SVCO2 < 70% ou GAP CO2 > 6
Fluido Tolerância e Fluido Responsividade
• USG (pocus):
- Avaliar V cava inferior (diâmetro e colapso) / tórax (linhas B?)
- < 21 mm de cava e colapso > 50 %
- >3 linhas B = congestão
• Elevação passiva das pernas (45°)
- chegar se DC aumenta em >= 10% (significa q responde a volume)
• Delta PP (variação da Pressão de Pulso)
- avaliar se há aumento de >= 13% (também responde a volume)
Tratamento do choque hipovolêmico e cardiogênico
• Choque hipovolêmico: Cristaloide (SF 0,9 % / Ringer Lactato)
• Choque cardiogênico/obstrutivo: Inotrópico (Dobutamina)
- opções: dopamina 3-10 uh/kg/min (dose beta) / Milrinona / Levosimendana (melhor p betabloqueados)
- Dispositivos de assistência circulatória(refratários)
Tto choque distributivo
• Vasopressor (noradrenalina)
- Vasopressina (receptor V1) / Dopamina > 10 uh/kg/min (dose alfa)
- Adrenalina em altas doses em anafilaxia
Definição Sepse
Disfunção orgânica por resposta imune desregulara a uma infecção
Parâmetros do escore de SOFA (6)
• PaO2/FiO2
• Cardiovasuclar
• Glasgow
• Plaquetas
• Bilirrubinas
• Sistema renal
> = 2 tem disfunção orgânica
Critérios quick SOFA
• FR > 22
• PAs < 100
• Glasgow < 15
> = 2 tem pior prognóstico
Definição Choque séptico
• Vasopressor para manter PAM >= 65
• Lactato > 2 mmol/l após reposição volemica
• inicia com alto DC e dps pode baixar
Pacote 1ª Hora na Sepse e choque séptico
• Medir Lactato é tempo de enchimento capilar
- Reduzir os níveis séricos
• 30 ml/kg se cristaloide se choque ou hopoperfusao
- começa em 1 hora, tem até 3 horas para terminar, mas tem que individualizar
• Vasopressor se irresponsivo (Noradrenalina)
- Não precisa esperar o volume “correr” e pode fazer em veia periferica
- Adicionar vasopressina se PAM inadequada (Nora 0,2-0,5 mcg/kg/min)
• ATB + Hemocultura (não atrasar > 45 min)
- em até 3h se sepse “possível” ou ausência de choque
- em até 1h se sepse provável ou choque séptico
oq fazer em casos refratários
• Corticoide
- choque que não responde a vasopressor
• Tranfusao / Dobutamina
- Se HB <= 7 g/dl / Hipoperfucao persistente (disfunção miocárdica?)
Oq a Escala de Glasgow avalia (3)
• Abertura ocular
• Resposta Verbal
• Resposta motora
*Vai de 3 a 15
* <= 8 precisa de proteção de via aéreas
pontuações na Abertura ocular de Glasgow
• Espontânea = 4
• Ao som = 3
• À pressão = 2
• Ausente = 1
• Não testavel = zero
pontuações na resposta verbal de Glasgow
• Orientada = 5
• Confusa = 4
• Palavra = 3
• Sons = 2
• Ausente = 1
• Não testavel = 0
Pontuações na resposta motora em Glasgow
• Obedece comandos = 6
• Localizada = 5
• Flexão normal = 4
• Flexão anormal = 3
• Extensão = 2
• Ausente = 1
• não testavel = 0
Qual reflexo devem ser avaliados em quadros de alteração da consciência?e pq?
• Para testar a função do tronco cerebral (responsável pela respiração)
• Reflexos:
- Fotomotor
- Córneo-palpebral
- Oculovestibular
- Oculocefálico (olhos de boneca)
Como diferenciar causas estruturais de causa tóxicas de alteração da consciência?
• Nas Estruturais: sem reflexos de tronco -> pupilas arreativas
• Nas tóxicas: sem déficit focal e pupilas reativas com exceção da Hipoglicemia (pode parecer AVE)
Pré requisitos de Morte Encefálica
• Lesão encefálica conhecida
• Tempo de observação de 6 horas (24 horas se causa hipoxico-isquemia)
• TAX > 35°C; Sat > 94%; PAM >= 65
Critérios de Morte Encefálica
• 2 exames clínicos que mostrem coma + ausência de reflexo de tronco:
- 1 médico precisa ser intensivista, emergêncista ou neuro
- Delta T entre exames de acordo com idade:
* 7 dias a 2 meses (24h)
* Menos de 2 anos (12h)
* Mais de 2 anos (1h)
• Teste de apneia (só um):
- PaCo2 > 55 mmHg + Respiração ausente
• Exame complementar mostrando ausência de:
- Perfusão OU atividade elétrica OU atividade metabólica
Causas de Insuficiência Respiratória Tipo 1
• ⬇️ Captação de O2 (tipo 1) - SDRA, TEP, EAP (edema agudo pulmonar)
- Distúrbio da Relação Ventilação (V) e Perfusão (Q)
- PaO2 / FiO2 <= 300
- G(A - a) O2 > 10-15 (gradiente alvéolo capilar
Causas de insuficiência respiratória tipo II
• ⬇️ Eliminação de CO2 - DPOC, miastenia…
- PaCO2 > 50 mmHg
Oq ocorre na Sindirme do Desconforto Respiratório Agudo (SARA)
• Inflamação sistêmica + Edema Pulmonar Inflamatório
- Pulmão de baixa complacência (muitos alvéolos fechados)
Causas da inflamação sistêmica da SARA
- Lesão pulmonar Direta: infecção pulmonar; bronco aspiração; trauma torácico; embolia gordurosa
- Lesão Pulmonar Indireta: Choque, sepse, politrauma, pancreatite aguda, queimaduras
Clínica e DX de SARA
• Definições de Berlim:
- Tempo (até 7 dias) + Fator de Risco: sintomas respiratórios iniciados ou piorados agudamente
- Opacidade pulmonar bilateral (RX ou TC): não explicada por derrame, atelectasia ou nódulos
- Edema Inflamatório, não cardiogênico: excluir hipervolemia e IC, “eco” e BNP podem ajudar
- Hipoxemia: Realcao PaO2/FiO2:
leve: <= 300 / moderada: <= 200 / grave: <= 100
Se não estiver em ambiente de alta complexidade como ver a hipoxemia?
• SpO2/FiO2 <= 315
Tratamento da SARA
• Corticoide
• Estratégia de ventilação protetora
Oq a estratégia de Ventilação Protetora
1) Volume corrente <= 6 mL/KG de peso predito
- Hipercapnia permissiva
2) Pressão de Platô <= 30 cmH2O
- Checar com manobra de pausa inspiratória
3) Driving-pressure >= 15
- Diferença entre pressão de platô e PEEP
- geralmente aumenta a PEEP para ajustar essa diferença de acordo com a fração de oxigeno
objetivo: saturação > 90%
PaO2/FiO2 de pacientes Refratários? Oq fazer?
• PaO2/FiO2 < 150
• Posição prona:
- Medida de escolha - Realizar precocemente e pelo menos 12-16 horas/dia
• Bloqueio neuromuscular/ ECMO:
- Para os refratários à pronacao ou com contraindicações
