Pneumonia

Question 1

Definições de Pneumonia

Answer 1

• PAC
- ocorre fora do ambiente hospitalar
• Hospital (PAH)
- ocorre após 48 horas da admissão hospitalar
• Associada a ventilação mecânica (PAVM)
- ocorre após 48 horas do início da ventilação mecânica invasiva

Question 2

Patogenia da PAC

Answer 2

• Patogenia:
- Aspiração (principal; micro)/ Inalação/ Hematogenica (S. Aureus)/ Extensão direta

Question 3

DX PAC

Answer 3

• Clínica + RX
- febre, tosse, dispneia, dor torácica, crepitações
- RX:
* Lobar x Broncopneumonia
* Pneumococo -> Lobar e Bronco
* Haemophilus, Klebsiella -> bronco

Question 4

Qnd pedir outros exames na PAC? E quais?

Answer 4

• Hemocultura, escarro, antígeno urinário (pneumococo e legionella), testes moleculares…
• Casos refratários, graves ou UTI

Question 5

Agentes PAC: típicos

Answer 5

• Típicos:
- se coram pelo Gram. G+ é roxo (se cora)
- responde a beta lactamicos
• Pneumoco (diplococo G+):
é o mais comum, é o que mais causa derrame pleural; pneumonia redonda (pseudotumor quadro agudo)
• H. influenza:
Cocobacilo G+; idoso, DPOC
• Klebsiella:
bastonete G-; etilista, diabético, necrosante, pneumonia do lobo pesado
• Staphylococcus aureus:
- cocós Gram + em cachos; grave, necrosante, derrame (maior risco), pneumatocele; usuário de drogas IV

Question 6

Agentes PAC: atípicos

Answer 6

• Não responde a beta lactamicos; não coram pelo Gram;
• Mycoplasma pneumoniae:
- 2º causa mais comum de PAC
- Síndrome Gripal+, Mirinite bolhosa (bolhas no tímpano); Anemia hemolítica; Raynaud; S. guillain barre
• Legionella:
- Quadro grave;
- Sinal de Faget (dissociação pulso temperatura)
- Diarreia, dor abdominal, ⬇️ Na, ⬆️ Transaminases

Question 7

Tto PAC: onde tratar?

Answer 7

• CURB 65: Ambu x Hospital
- Confusão mental
- Ureia > 50 ou 43
- Respiração (FR >= 30)
- Baixa PA (Pas <= 90 // Pad <= 60)
- 65 anos ou mais
• 0-1: ambulatório / >= 2: internação / >= 3 UTI
• Na UBS: CRB 65 se >= 1: internar

Question 8

Tto PAC: enfermaria ou UTI?

Answer 8

• IDSA/ATS:
- Critérios maiores: ventilação mecânica e choque séptico
- Criteiro menores: CURB, TAX < 36, Relação P/F <= 250, Multilobar, Leucócitos < 4.000, Plaquetas < 100.000
• 1 critério Maior ou 3 menores = UTI

Question 9

Tto PAC: como tratar no ambu

Answer 9

• Ambu: pneumococo, mycoplasma, h.influenza
- Macrolideo (azi ou clari) ou Amoxi +/- clavulanato ou Doxi (eua)
- se comorbidades, atb nos últimos 3 meses, pneumococo resistente: Macrolideo + beta lactamico (ex: amoxi +/- clavulanato) ou Fluoroquinolina respiratória (mixo, gemi ou levo; ruptura tendão)

Question 10

Tto PAC: como tratar no enfermaria

Answer 10

• Enfermaria: pneumoco, mycoplasma, h influenza
-Macrolideo (azi ou clari) + beta lactamico (ceftriaxone) ou fluorquinolona respirar (moxi ou levo)

Question 11

Tto PAC: como tratar na UTI

Answer 11

• UTI: pneumococo, Gram-, Legionella, S. Aureus
- Beta lactamico (ceftriaxone, ampi-sulbactam) + azitro ou fluorquinolona respiratória
- se possibilidade de pseudomonas: mudar para: piperacilina ou cefepime ou imipenem + levo ou cipro
- se possibilidade de S. Aureus (MRSA): adicionar vancomicina ou linezolida

Question 12

Complicações da PAC

Answer 12

• Derrame pleural (+ comum)
• Abscesso pulmonar

Question 13

Achado Rx do derrame pleura na PAC

Answer 13

• Parábola de Damoiseau (sinal de menisco)

Question 14

Indicações de toracocentese no derrame pleural

Answer 14

• Laurell > 1 cm (decúbito lateral)

Question 15

critérios para ver se o derrame é inflamatório

Answer 15

• Exsudato (pelos menos 1):
- Prot pleural/ sérica > 0,5
- LDH pleural / sérica > 0,6
- LDH pleural > 2/3 do limite superior do soro (>200)

Question 16

Critérios para ver o derrame é complicado

Answer 16

• pelos menos 1:
- pH <7,2
- glicose < 40-60
- LDH > 1000
- Bactéria
- Pus (empiema)
- Loculado

Question 17

Tto derrame pleura

Answer 17

• Não complicado: ATB
• Complicado: ATB + drenagem em sol d’água

Question 18

Definição abscesso pulmonar

Answer 18

• buraco >= 2 cm ( se < 2 cm é PNM necrosante)
• Fator de risco: macro aspiração (cuidado com anaeróbicos)
* epilepsia, intoxicação álcool, sequela AVC
- Se horas de evolução = pneumonite química (S. De Mendelson) - Tto é suporte sem atb

Question 19

Clínica e Tto de abscesso pulmonar

Answer 19

• Clínica: evolução lenta (dias), secreção fetida
• Tratamento: Amoxi + Clav ou Clinda

Question 20

Dx de PAH e PAVM

Answer 20

• Infiltrado pulmonar (novo ou progressivo + 2 sinais de infecção:
- febre
- leucocitose ou leucopenia
- secreção purulenta
- piora da oxigenação

Question 21

Agentes de PAH e PAVM

Answer 21

• G- entéricos: pseudomonas aeruginosa, Gram - multidroga resistentes
• S. aureus (MRSA - meticilino resistente)

Question 22

Tto PAH e PAVM

Answer 22

• ATB de base (mínimo recomendado)
- Cefepime ou Piperacilina-Tazobactam ou Imi/meropenem
• Se risco de G- MDR (ex: fibrose cística, bronquiectasias)
- Adicionar: Aminoglicosideo ou cipro/levofloxacino ou aztreonam
• Se risco de MRSA (> 20% de MRSA na unidade ou desconhecida)
- Adicionar vancomicina ou linezolida
• Se ventilação mecânica + ATB IV último 90 dias OU diálise OU choque séptico OU SDRA OU > 5 dias de internação
- escolher um de cada grupo acima (ex: cefepime + cipro + vanco)