TEP, TVP y SAF Flashcards
Triada de Virchow
Hipercoagulabilidad
Lesión endotelial
Estasis venosa (alteración en el flujo sanguíneo)
Factores predisponentes para TVP
Factores de riesgo fuertes
-Fractura de miembro inferior
-Hospitalización por insuficiencia cardiaca o FA
-Reemplazo de cadera o rodilla
-Traumatismo importante
-IAM
-Embolia venosa previa
-Lesión de la médula espinal
Factores de riesgo moderados:
-Cirugía artroscópica de rodilla
-Enfermedades autoinmunes
-Transfusión de sangre
-Catéteres centrales
-Quimioterapia
-ICC o insuficiencia respiratoria
-Terapia de reemplazo hormonal
-Fertilización in vitro
-Anticonceptivos orales
-Cáncer
-Trombofilia
Factores de riesgo leves
-Reposo en cama >3 días
-DM
-HTA
-Estar sentado (viaje en carro o avión)
-Aumento de la edad
-Obesidad
-Embarazo
-Venas varicosas
Síntomas y signos de la TEP
Síntomas
-Disnea
-Dolor pleurítico
-Tos
-Ortopnea
-Edema de miembros inferiores
-Sibilancias
-Hemoptisis
Signos
-Taquipnea
-Edema de miembros inferiores con signos de flogosis
-Taquicardia
-Estertores
-Disminución del murmullo vesicular
-R2
-Ingurgitación yugulat
-Fiebre, imitando neumonía
-En el ECG signos de sobre carga derecha con bloqueo completo de rama derecha y S1Q3T3, signos de hipertrofia ventricular derecha.
-En la Rx de tórax está la joroba de Hampton
Cuáles son los criterios de inestabilidad hemodinámica que le dan al paciente un alto riesgo en el TEP
-La inestabilidad hemodinámica es el paciente con paro cardiaco, presión sistólica menor a 90 mmHg con requerimiento de vasopresores e hipoperfusión o hipotensión persistente que es una caída en la sistólica mayor a 40 mmHg por más de 15 minutos que no es causado por otra razón y es persistente porque no responde a líquidos.
-Cuando se tiene un paciente con inestabilidad hemodinámica los criterios de Wells no sirven y se debe tomarle un ecocardiograma y si en este hay signos de disfunción ventricular derecha se le hace diagnóstico de TEP.
-Se debe hacer uso de ultrasonido de miembros inferiores, si el paciente tiene una trombosis venosa profunda supra poplítea se le hace diagnóstico de TEP.
Criterios de Wells en TEp
-Si el paciente no cumple con inestabilidad hemodinámica se le hacen los criterios de Wells :
-Síntomas clínicos de TVP
-Otros diagnósticos menos probables que TEP
-FC >100 lpm
-Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas
-TVP o TEP previo
-Hemoptisis
-Malignidad
Interpretación
-Leve: <2
-Moderado: 2-6
-Elevado: >6
-Menos probable: <4
-Probable: >4
Diagnóstico según el Wells en TEP
-Si el Wells da para probabilidad baja se aplica la escala PERC que sirve para saber si se toma o no el Dímero D. Si el Dímero D sale positivo se le toma imagen diagnóstica.
-En el paciente de probabilidad intermedia se le toma Dímero D, si el Dímero D es positivo se toma imagen diagnóstica. Se ajusta el Dímero D por edad.
-En el paciente con probabilidad alta se le hace de una vez una imagen diagnóstica (Angio-TAC, Gammagrafía V/Q o una angiografía pulmonar)
Criterios de PERC
Se hacen en paciente con baja probabilidad en Wells para determinar si se toma o no el dímero D:
-Edad <50 años
-FC <100 lpm
-Saturación >95%
-No hemoptisis
-No uso de estrógenos
-No TEP o TVP previas
-No edema unilateral de miembros inferiores
-No cirugía o trauma que requiera hospitalización
Si el paciente cumple con todos los criterios del PERC no se le toma Dímero D, pero si no cumple con al menos un criterio se le debe tomar Dímero D.
Dímero D ajustado a los criterios PERC
-Si el paciente tiene uno o más criterios se toma el punto de corte del Dímero D <500, pero si el paciente no tiene estos criterios se utiliza un corte de Dímero D de 1000.
–El PEGeD dice que el Dímero D se puede ajustar por edad y por la probabilidad clínica. En los pacientes de probabilidad baja si el PERC dice que hay que tomar Dímero D se utiliza un punto de corte <1000 y en los pacientes de probabilidad intermedia se utiliza el punto de corte de <500 o ajustado a la edad.
Manejo de alto riesgo
-En el paciente inestable se da anticoagulación con heparina no fraccionada y se va a trombolizar, la trombólisis debe ser sistémica medicamentosa. Otra opción es la trombectomía (sólo en trombos proximales)
-Para la trombólisis medicamentosa lo ideal es utilizar los recombinantes activadores tisulares de plasminógeno se ponen 100 mg en 2 horas o 0.6 mg/Kg en 15 minutos. Se puede usar estreptoquinasa y urokinasa.
-Alteplasa: 100 mg/2h o 0.6 mg/Kg/15min
Escala PESI
Edad
Sexo masculino (10 puntos)
Cáncer (30 puntos)
Insuficiencia cardiaca crónica (10 puntos)
Enfermedad pulmonar crónica (10 puntos)
FC >110 lpm (20 puntos)
PA sistólica <100 mmHg (20 puntos)
FR >30 rpm (20 puntos)
T <36°C (20 puntos)
Estado mental alterado (60 puntos)
Saturación arterial de oxihemoglobina 90% (20 puntos)
INTERPRETACIÓN
-Clase I: <65 años, riesgo muy bajo
-Clase II: 66-85, riesgo de muerte bajo
-Clase III: 86-105, riesgo de muerte moderado.
-Clase IV: 106-125 puntos, riesgo de muerte alto
-Clase V: >125 puntos, riesgo de muerte muy alto
Tratamiento TEP
-La opción clásica, pero cada vez menos frecuente de anticoagulación parenteral con heparina no fraccionada (UFH) heparina de bajo peso molecular (LMWH) o fondaparinux “como paso” a warfarina.
-Tratamiento parenteral modificado después de cinco días a un anticoagulante oral directo, como dabigatrán (un inhibidor directo de la trombina) o endoxabán (un compuesto contra Xa).
-Monoterapia anticoagulante oral con rivaroxabán o apixabán (ambos compuestos contra Xa) con una dosis de impregnación por tres semanas o por una semana, respectivamente, seguida de la dosis de mantenimiento.
Síntomas y signos de la TVP
Síntomas
-Inflamación o edema
-Dolor
-Calor local
-Es asimétrico
Signos
-Signo de Homan: Dolor a la dorsiflexión
-Signo de Olllow Dolor a la palpación de los gastrocnemios
-Signo de Pratz: Venas satélites pretibiales que no desaparecen con el mimebro a 45° de elevación
Score de Wells para TVP
-Neoplasia activa (1 punto)
-Parálisis o yesos recientes (1 punto)
-Inmovilización o cirugía mayor reciente (1 punto)
-Dolor localizado a nivel del miembro inferior (1 punto)
-Tumefacción de miembro inferior
-Asimetría de perímetros >3 cm en tobillos (1 punto)
-Edema con fóvea de la pierna afectada (1 punto)
-Venas superficiales dilatadas
-Diagnóstico alternativo probable (-2 puntos)
Interpretación:
-Alta: >2 puntos
-Media 1-2 puntos
-Baja: <1 punto
Cuándo se debe anticoagular una TVP y cuándo no
-Se anticoagulan las TVP que sean proximales o distales de alto riesgo (antecedente TVP previo, hombres, >50 años, cáncer, no provocada, segunda vez que tenga una distal aislada, trifurcación poplítea).
-La TVP no complicada se le puede dar manejo ambulatorio.
Qué tipos de flegmasias hay en la TVP
Se tiene una trombosis masiva proximal que hace una congestión severa en la pierna.
-Flegmasia cerulea dolens: Es una condición grave caracterizada por un miembro doloroso, edematoso y cianótico debido a una trombosis venosa profunda masiva.
-Flegmasia alba dolens: Se presenta con un miembro doloroso, edematoso y de color blanco debido a la preservación de la circulación colateral y superficial.
