Tenue de dossier-complet Flashcards
objectif dossier?
Le dossier atteste que des soins de santé de qualité sont dispensés et que chaque membre de l’équipe assume la responsabilité des soins qu’ils prodiguent.
But dossier?
-Communication: entre SF (uniformité et continuité des soins) et entre professionnels (md, inf..)
-Formation: permet apprentissages imp pour étudiantes et offre des données comparatives
-Recherche: Offre des sources de données statistiques sages-femmes;
Permet de comparer des pratiques, des approches, des lieux, etc.
-Évaluation / vérification:
Outil privilégié pour l’évaluation des soins de santé;
Outil privilégié pour l’inspection professionnelle.
-Document juridique:
Informations consignées, pouvant servir dans toute enquête ou poursuite;
Preuve officielle légale.
Quelles sont les sources d’info pour la collecte de données?
La cliente La famille ou personnes clés Membres de l’équipe de soins Dossier de santé Documentation scientifique
Quand noter?
Notes lors d’une visite pré ou post natale
Notes suite à un appel téléphonique
Notes suite à un événement (ex: accouchement)
Notes suite à une consultation
Notes suite à des recommandations d’un comité (ex: comité périnatal)
Caractéristiques d’un dossier de qualité?
Précision Concision Actualité Organisation Exhaustivité
Organisation des données: SOAP; que veut dire cet acrostiche?
Subjectives
Objectives
Analyse
plan
Qu’est-ce que les données subjectives?
Ce que rapporte la cliente et qui présente un intérêt dans le cadre de mon travail auprès d’elle;
Ses symptômes, ses malaises;
Les sources de stress et de fatigue;
Des démarches qu’elle aurait entreprises.
Qu’est-ce que les données objectives?
Les données informatives telles:GPA, nombre de semaines, seule ou accompagnée, lieu, visite régulière ou demandée;
Les mesures;
Les observations (la vue, le toucher, l’odorat, l’ouie)
Les résultats d’analyses ou d’examens reçus;
Les comportements et l’état émotif.
qu’est-ce que l’analyse?
L’interprétation que je fais des données (subjectives et objectives)
Les suggestions;
Les recommandations
La surveillance
Qu’est-ce que le plan?
Les actions qui découlent de mon analyse;
Les prescriptions ou recommandations (examens, analyses de laboratoires, médicaments, suppléments, etc.);
Les références à d’autres professionnels;
Les consultations et transferts;
Les discussions ou présentations de cas à faire,
Le délai planifié pour la suite ou la prochaine rencontre.
Les règles régissant la rédaction:?
-Inscrire le nom et les coordonnée de la cliente sur chacune des feuilles versées au dossier (adressographe)
-Écrire avec une stylo à bille bleu ou noir (encre indélébile)
-Ne jamais détruire une feuille au dossier (à moins de la réécrire en entier)
-Remplir toutes les lignes des feuilles d’évolution, en ne laissant aucun espace blanc
-S’abstenir d’écrire entre les lignes et dans la marge
-Pour corriger: tirer un trait sur la ligne, inscrire note non valide et initialiser; réécrire les notes au besoin
-Situer précisément dans le temps (date, heure, minute au besoin)
Signer toute inscription au dossier:
- prénom (ou initiale du prénom)
- nom en entier
- fonction au besoin
-Si la cliente ne se présente pas ou le rendez-vous est annulé, l’inscrire au dossier.
-Toute information importante doit se retrouver sur la feuille 4.
Quelles sont les règles à suivre si l’on veut décrire exactement la situation clinique globale de la cliente?
- Consigner toutes les données se rapportant à la situation clinique de la cliente et seulement les données qui s’y rapportent: observations cliniques, interventions sf, résultats observés.
- S’en tenir aux faits observés
- Décrire exactement et objectivement ses observations
- Respecter les conventions syntaxiques
Quelles sont les règles à suivre si l’on veut communiquer clairement la situation clinique globale de la cliente?
- Rédiger des notes concises
- Structurer ses notes en respectant la chronologie en suivant l’ordre logique (observations, interventions, résultats), en mettant le sujet en évidence, en rédigeant des phrases courtes et en respectant la ponctuation.
Quelles sont les règles à suivre si l’on témoigner à tout moment de la situation clinique globale de la cliente?
- consigner ses notes au fur et à mesure (sur le champ, immédiatement ou dès que possible, avant de quitter l’unité pour une pause, à la fin du quart de travail et pour de bonnes raison et au pire, mieux vaut tard que jamais
Décrit brièvement les OBS
OBS1 : Anamnèse
OBS2 : Examen physique et facteurs de risque
OBS3 : Examen complémentaire et sujets de discussion
OBS 4 : Suivi de grossesse
Note d’évolution : Complémentaire au suivi de grossesse
OBS 5 : Déroulement de l’accouchement
OBS 5-b : Post-partum immédiat (à partir de la délivrance jusqu’à <2h post-partum)
OBS 7 : Bilan de l’accouchement (synthèse)
