Taquiarritmias Flashcards
Mecanismos das taquiarritmias
Sistema de condução: nó sinusal> nó atrioventricular> Feixe de His> ramos esquerdo e direito> Fibras de Purkinje;
Mecanismos:
1) Automatismo anormal: distúrbio na formação; estímulo é gerado de forma mais rápida; aumento gradual e retorno ao normal também gradual, ou seja, início e término graduais; FC< FC máxima (220-idade); PODE SER SECUNDÁRIO A UM ESTÍMULO ADRENÉRGICO! Ex: esforço físico, susto, estresse, febre; se taquicardia sinusal, é preciso tratar a causa;
2) Reentrada: vias de condução com velocidades diferentes; “não é pra quem quer, é pra quem pode ter” (é preciso ter uma alteração no coração); início e término súbitos; FC> FC máxima (220- idade); se eletro com FC de 210, 230, provavelmente é um mecanismo de reentrada; também é necessário uma alteração estrutural (dupla via nodal, feixe anômalo entre átrio e ventrículo [Feixe de Kent; é o caso da taquicardia por Wolff-Parkinson-White], “cicatriz” [como fibrose pós-infarto, pós-cirurgia cardíaca, pós-miocardite]);
3) Atividade deflagrada por pós-potenciais: um novo potencial é deflagrado por alteração no potencial de membrana, o que gera novos potenciais; explica as arritmias por intoxicação digitálica e Torsades de Pointes;
Taquicardias supraventriculares (parte 1)
1) Taquicardia Sinusal: o estímulo sai do nó sinusal para o nó AV; buscar e tratar a causa! Pode ser febre, TEP, dor, ansiedade;
2) Taquicardia atrial: o estímulo sai de outro local do átrio baixo; D2 e AVF são negativos; a onda P não é Sinusal, portanto é atrial; Taquicardia Atrial Multifocal (TAM)= vários pontos diferentes no átrio geram o estímulo (as ondas P possuem formatos diferentes; ocorre qndo pcte tem átrio direito bem dilatado, nos casos de hipertensão pulmonar por DPOC ou doenças congênitas);
3) Flutter atrial: Taquicardia por Reentrada; em algumas pessoas a região do istmo cardio-tricuspideo, localizado entre a entre a VCI e a tricúspide, conduz o estímulo de forma lenta, gerando uma alça de reentrada; o Nó AV não deixa passar todos os estímulos formados para o ventrículo, ele segura alguns deles, gerando a alteração específica no Eletro (sem onda P; presença da onda F [serrilhada, como um serrote]; geralmente é taquicárdico, FC 300bpm; geralmente BAV 2:1 (necessidade de duas ondas F pra gerar um QRS); Ritmo regular+ FC 150bpm; casos raros podem ter ritmo irregular= Flutter Atrial com BAV variável; complicações do Flutter (mesmas da FA)= TEV e taquicardiomiopatia; Reversão: Cardioversão elétrica (CVES) com 50J; Tto definitivo é a ablação da região do circuito de reentrada;
Taquicardias supraventriculares (parte 2)
1) Taquicardia por Reentrada Nodal (TRN): uma taqui supra, ou seja, ritmo QRS estreito e regular, sem onda P; ECG fora da taquicardia é normal; p Dx é feito através da comparação entre ECG na taqui e fora dela; durante a taquicardia tem o entalhe final no QRS, chamado de “pseudo onda S” (é possível ver tbm em V1, chamado de “pseudo R”); mecanismo de reentrada no Nó AV;
Características: dupla via nodal, TPSV mais comum, mulheres >20 anos, acontece subitamente; Pseudo R em V1+ Pseudo Se em D2, D3 e AVF; tto definitivo: ablação por radiofrequência ou crioablação; se n tratar pode entrar em reentrada;
2) Taquicardia por Reentrada AV (TAV): ECG de taquisupra; fora da taquicardia o ECG apresenta a pré-excitação: PR curto (<3 quadradinhos), onda delta no início do QRS, QRS largo, alteração de repolarização; necessário a presença do feixe anômalo (Kent);
Sd de Wolff-Parkinson-White: pré-excitação+TSV; feixe de Kent; homens 3a e 4a década; tto definitivo> ablação; tto com anti-arritmicos agem no feixe anômalo> classe I (Na*)= procainamida, propafenona (principal), flecainamida; evitar B-bloq, diltiazem, verapamil e digoxina (bloqueiam o nó AV, o estímulo descerá pelo feixe anômalo, q tem frequências muito elevadas e o pcte pode desenvolver FA> risco de morte súbita); WPW+ FA= CVES (mesmo pcte estável; risco de desenvolver FV e morrer)
Fibrilação Atrial (parte 1)
Dx: ritmo irregular, ausência de onda P; “tremor na linha de base” “linha reta”;
Classificação: -Paroxística: até 7d; -Persistente: >7d; -Persistente de longa duração: >1 ano; -Permanente: reversão não será tentada; A classificação não muda a indicação de anticoagulação! -FA não valvar; -FA valvar: relacionada com estenose mitral, prótese mecânica, plastia mitral prévia, prótese biológica; na estenose mitral e prótese mecânica só se deve usar Varfarina (não usar novos anticoagulantes)!
Epidemiologia: arritmia sustentada mais frequente; idosos; comorbidades (principalmente SAHOS> Sd da Apneia-Hipopneia do Sono; estenose mitral);
Jovem sem cardiopatia> uso de álcool/drogas (chamado de Holliday-heart) ou hipertireoidismo;
QC: palpitações, dispneia/cansaço; maioria é assintomático;
Relacionado com TEV sistêmico (AVE isquêmico ou embolia arterial, por exemplo);
EF: B1 variável; anisocardiosfigmia (dissociação pulso/precordio, ou seja, incompatibilidade entre o que é auscultado e a pulsação); sem contração Atrial> ausência da Onda A do pulso venoso, do reforço pré-sistólico do ruflar e de B4;
Fibrilação Atrial (parte 2)
Complicações:
1) Taquicardiomiopatia: dilatação ventricular com quadro de IC devido a uma FC aumentada;
2) TEV sistêmico: ausência de contração efetiva> estase sanguínea> formação de coágulos no apêndice atrial esquerdo> migração (geralmente para o cérebro, causando AVCi, para os MMII ou para mesentério)
Pctes com AVCi sempre investigar FA!
Não esquecer da isquemia mesentérica! FA+ dor abdominal (sem peritonismo)+ diarreia sanguinolenta!
Prevenção da taquicardiomiopatia= controle de FC (deixar o pcte em FA mas com FC controlada) X controle do ritmo (tirar o pcte da FA e deixá-lo em ritmo sinusal); as duas formas são boas; controle de FC para idosos e controle do ritmo para jovens;
Controle da FC= B-bloq, BCC (verapamil, diltiazem; contraindicados se ICC), digoxina;
Controle de ritmo= propafenona (contraindicado se ICC), amiodarona; CVES; ablação; pode ser feito apenas se pcte apresentar baixo risco de trombo AE, ou seja, se a FA tiver início <48h, se ECO-TE não mostrar trombo, se tiver bem anticoagulado (em uso de anticoagulante por 3 semanas; fazer CVES e manter a anticoagulação por +4 semanas);
Fibrilação Atrial (parte 3)
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Tratamento na urgência
Critérios de instabilidade: 5Ds
Dispneia, Dor torácica, Desmaio, Diminuição da PA (principal), Diminuição do NC;
Conduta: sala de emergência+ MOVE (monitorização, oxigênio SN, acesso venoso, exames [ecg]);
TSV instavel> CVES (sincronizar para evitar que o pcte tenha TV/FV> fenômeno R/T);
Cargas: se regular> 100J; se irregular> 120-200J; se Flutter> 50J;
Se taquicardia Sinusal> tratar a causa (infecção, dor, ansiedade, TEP);
TSV estável> QRS estreito: regular ou irregular?
Regular= TRN (+comum), TAV, Flutter, TA;
Irregular= FA (+comum), TAM, Flutter com BAV variável;
Conduta:
-QRS estreito e regular> fazer manobra vagal (valsalva modificado, massagem do seio carotídeo [evitar em idosos e pctes q já tiveram IAM pelo risco de ter trombo na artéria e embolizar)> Adenosina (inibe o nó AV) 6mg> 12mg (pcte sente um mal estar transitório e é importante avisá-lo)> controle de FC (B-bloq, BCC);
-QRS estreito e irregular= FA> controle de FC; pensar em CVES ou química (amiodarona) se pcte tiver baixo risco de trombo (início <48h, ECO-TE sem trombo, estiver anticoagulado);
Taquicardias Ventriculares
Lembrar que taquicardia supraventricular (TSV) com aberrância de condução pode apresentar QRS largo (o que difere da regra de QRS estreitos para TSV)!!
Tipos de TV:
- Sustentada: >30s
- Nao sustentada: <30s
- Monomórfica (se regular)
- Polimórfica (se irregular)
- Torsades de Pointes é um tipo específico de TV polimórfica em que a ponta do Eletro (parte mais aguda do QRS) às vezes encontra-se pra baixo e pra cima;
- FV= desfibrilação!!
Se TV instável: mono> CVES; polimórfica> desfibrilação;
Diferença CVES X Desfibrilação: CVES é com cargas progressivas e sincronizadas, enquanto a desfibrilação não é sincronizada e sempre com carga máxima;
TV monomórfica estável= Amiodarona ataque (150-300mg em 10min), pode ser repetido até 3x; Manutenção (900mg/24h); se não responder> CVES 100J
Principal causa de TV e FV= isquemia!! Sempre pedir troponina e ECG 12D;
TV polimórfica estável (não Torsades)= Amiodarona; se não responder, desfibrilar (sedar antes caso o pcte esteja conversando);
Torsades de Pointes= Sulfato de Mg; não se pode usar amiodarona pq ela alarga o QT!!
QT longo: congênito ou adquirido (anti-histamínicos, antipsicóticos, tricíclicos, macrolídeos, HipoK e HipoCa, organofosforados [muito comuns]);
Indicações de Cardiodesfibrilador Implantável (CDI): Profilaxia secundária (pós-PCR por FV/TV ou TV instável revertido, ambos sem causa reversível); Profilaxia primária (ICFER [<35%]+ CF II/III; Cardiomiopatia hipertrófica [CMH] com FR pra morte súbita; Canulopatias como Brugada ou síndrome do Qt longo);
