IC Flashcards
Dx e etiologias
Def: incapacidade de suprir a demanda; suprir com pressões elevadas; dispneia q piora com o decúbito e edema gravitacional, pouca face e MMSS;
Dx: Critérios de Framingham
- Maiores: ABCDEF> Aumento da jugular (RHJ e TJ), B3 (ritmo de galope; relação com a IC sistólica); Cardiomegalia; DPN e ortopneia; EAP/estertores; Furosemida (perde 4,5kg em 5d);
- Menores: edema de MMII, tosse noturna, dispneia, DP, hepatomegalia, FC>120bpm;
- 2 Maiores ou 1 Maior e 2 menores!
EF: ortopneia (imediato) x DPN (horas após); B3 (sistólica) x B4 (diastólica; ICFEP; FEVE> 50%); Respiração de Cheyne-Stokes (hipercelular e apneia);
Etiologias:
- isquêmica: FRCV, onda Q no ECG (infarto antigo; + COMUM) e alt segmentar no ECO;
- hipertensiva: HAS mal controlada, hipertrofia concêntrica no ECO;
- valvar:febre reumática, sopro, doença valvar no ECO;
- chagásica: epidemiologia, BRD+ BDAS no ECG, aneurisma apical no ECO;
Classificação
- Local da congestão: direita (sistêmica> Edema MMII, hepatomegalia, ascite, TJ/RHJ) ou esquerda (pulmonar> crepitações, ortopneia, DPN);
- Quanto ao débito cardíaco: baixo débito (quase todas as etiologias) ou alto débito (aumento da demanda> anemia, sepse, tireotoxicose; “shunt” AV> béri-béri [Def B1], cirrose, fístula);
-Estágios da AHA/ACC Estágio A: pcte com FR; Estágio B: pcte com doença estrutural sem sintomas (ex: HAS com sobrecarga de VE no ECG ou hipertrofia concêntrica no ECO); Estágio C: sintomas atuais ou prévios; Estágio D: sintomas refratários;
Classe funcional NYHA:
CF I: assintomático (grandes esforços)
CF II: esforços habituais (moderados esforços)
CF III: esforços menores que habituais (pequenos esforços)
CF IV: dispneia ao repouso;
Estágios (alt estrutural+ dispneia; estática) x Classe funcional (dispneia; dinâmica)
-Fração de ejeção do VE (FEVE)
Reduzida: <40%; considerado IC sistólica; geralmente homens, isquemia; tto mto bem estabelecido;
Intermediária: 40-49%; tto incógnita;
Preservada: >50% ; considerada IC diastólica; geralmente mulheres, HAS; tto incógnita;
Exames complementares
ECG: sinais de sobrecarga do VE pelo índice de Sokolov (S [V1]+ R [V5/V6]> 35mm); alto valor preditivo negativo;
Rx: Cardiomegalia (índice cardiotorácico> 0,5); cefalização de trama (aumento da trama nos vasos superiores); congestão hilar; Linhas B de Kerley (linhas horizontais na periferia do parênquima pulmonar);
BNP/NT-proBNP: estímulo p/ liberação é o aumento da pressão nos ventrículos; ação natriurética e vasodilatação (antagoniza o sistema Renina-angiotensina); pode estar aumentando com a idade e sexo feminino; reduzido em obesos; valores p/ Dx ambulatorial: BNP>50 e NT-proBNP>125;
Exames laboratoriais prognósticos: aumento de Ur, Cr ou BNP/NT-proBNP, anemia e hiponatremia> pior prognóstico;
BNP/NT-proBNP: ajudam no diagnóstico diferencial de dispneia e no prognóstico na IC;
Eco: ajuda no Dx, classificação e prognóstico; FEVE> qnto pior, pior o prognóstico; ajuda a definir a etiologia: isquêmica (alteração segmentar), HAS (hipertrofia concêntrica), valvar, chagas (aneurisma apical);
Tto inicial (farmacologico e não farmacologico)
Tto não farmacologico:
- Estagio A: controle de FR;
- Estágios B, C e D: restrição hidrossalina (principalmente se sinais de congestão), cessar tabagismo e etilismo, reabilitação CV (atividade física aeróbica e resistiva), vacinação (Influenza e Pneumococo);
Tto farmacológico:
- IECA/BRA: indicado em estágio B+ ICFER; contraindicado se Cr> 2,5 (TFG<30%) e K>5,5; tosse seca com IECA> usar BRA (bloq receptor AT1 da Angiotensina II); reduzem mortalidade e devem ser usados por todos os pctes;
- B-bloq: mesma indicação do IECA; contraindicado se bradicardia importante, broncoespasmo e congestão; se piora após introdução, fazer ajuste de diurético; melhoram a mortalidade; usados: Carvedilol, Bisoprolol e Succinato de Metoprolol;
- Espironolactona: indicado em pctes que já estão usando IECA/BRA+ BB, estágio C+ICFER; contraindicação semelhante ao IECA; efeito colateral: ginecomastia; reduz mortalidade;
Estágio B: BB+ IECA/BRA
Estágio C: BB+ IECA/BRA+ Espironolactona
-Nitrato e Hidralazina (vasodilatadores direto): podem ser usados, mas são inferiores aos IECA/BRA; indicações: contraindicação ao IECA/BRA (NE I), negros em tto otimizado em CF III/IV (NE I), qualquer raça em tto otimizado em CF III/IV (NE IIA);
Tto sintomático e novas terapias
- Diuréticos: indicados para reduzir sintomas de congestão; furosemida+ tiazídicos (agem em áreas diferentes e se potencializam); contraindicado se assintomáticos; efeitos colaterais: DHE e IR; não melhoram a mortalidade, são apenas sintomáticos;
- Digoxina: indicado em pctes sintomáticos (otimizados) [reduz sintomas e hospitalizações] e pctes com FAARV [controle da FC]; cuidados: pctes com IR e idosos (risco de intoxicação digitálica> náuseas, vômitos, arritmias e xantopsia “visão amarelada”); no Eletro mostra alterações de repolarização “colher de pedreiro”;
- Sacubitril/Valsartana [Entresto©]: ação de inibir a neprilisina (q degrada BNP; portante se tem o efeito contrário)+ BRA; indicada em pctes com ICFER e Tto otimizado sem melhora> substitui IECA/BRA; contraindicado se TFG<30% e K>5,5; efeito colaterais: Hipotensão e angioedema; reduz mortalidade;
- Ivabradina: age em canais IF do nó Sinusal, gerando Bradicardia; indicado em pctes ICFER, sintomáticos mesmo com tto padrão, precisando estar em ritmo sinusal e FC>=70bpm; antianginosos; reduz mortalidade;
- Novos hipoglicemiantes: IC estágio C+ DM; inibidores do SGLT-2 (cotransportador de Na e Glicose no néfron) promove glicosúria> Empaglifozina, Canaglifozina e Dapaglifozina; Análogos do GLP1 (promove hipoglicemia por aumentar a produção de insulina e diminuição de Glucagon)> Liraglutide e Semaglutide; reduz mortalidade;
IC com fração de ejeção preservada
Def: sintomas (mais comum é a dispneia)+ FEVE> 50%, geralmente BNP e NP-proBNP elevados, alt estrutural e/ou disfunção diastólica no ECO, B4 no EF;
Epidemiologia: mulheres idosas, prevalência= ICFER, prognóstico= ICFER; comorbidades (HAS, FA, obesidade);
Dx ambulatorial: BNP>50 ou NT-proBNP>125; ECO com FEVE>50%, disfunção diastólica, aumento do AE, hipertrofia concêntrica, aumento da pressao pulmonar (relação com sintomas de dispneia);
Tto: controle das comorbidades; se hipertrofia concêntrica+HAS> IECA/BRA (ajudam no remodelamento cardíaco); reduzir internações> Espironolactona; congestão> diuréticos;
Não há tto para redução da mortalidade!!
Exames complementares e perfil B
- ECG: sobrecarga, arritmias e elevado VPN;
- Rx: Cardiomegalia, cefalização de trama e linhas B de Kerley;
- USG pulmonar: pulmão normal tem as linhas A (paralelas); pulmão com congestão tem as linhas B (verticais; tbm chamadas de “rabos de cometa”);
- BNP e NT-proBNP: dispneia no PS!! Representam aumento de tensão dentro das câmaras cardíacas; se BNP<100 ou NT-proBNP<300 exclui IC; se BNP>400 e NT-proBNP>900 provavelmente o pcte tem IC; se idosos com >75a o VR>1800;
Perfil clínico-hemodinâmico
-Baixo débito (PA baixa, pele pálida, sudoreico, náuseas/vômitos, TEC aumentado)
-Congestão (estertores, edema MMII, turgência jugular);
Perfil A: quente e seco (- e -)> Arábia
Perfil B: quente e úmido (- e +)> Brasil
Perfil C: frio e úmido (+ e +)> Curitiba
Perfil L: frio e seco (+ e -)> Las Vegas
Perfil B (quente e úmido): Diuréticos (Furosemida 0,5 a 1mg/kg EV, acrescentar tiazídico VO S/N)+ Vasodilatadores (IECA VO, Nitrato VO, Nitrato EV [nitroglicerina ou nitroprussiato]); NÃO SUSPENDER B-BLOQ!
Causas de descompensação: má adesão (+ comum); IAI: Isquemia (ECG/Tn), Arritmia (ECG), Infecção (Rx tx, EAS, Cultura);
Perfil C e Perfil L
Perfil C: diuréticos (Furosemida 0,5 a 1mg/kg EV + tiazídico VO S/N)+ inotrópicos positivos (Dobuta [age em receptores B1 adrenérgicos aumentando o Ca]; Milrinone [inibidor da fosfodiesterase 3]; Levosimendan [sensibilizador de Ca]; os 2 últimos são contraindicados em caso de Hipotensão)
*Dobuta entra na célula, faz aumentar o AMP cíclico, entrada maior de de Ca na cél e saída de Na pra compensar as cargas; Ca interage melhor com as fibras de actina e miosina;
*Milrinone inibe a Fosfodiesterase 3, enzima q degrada o AMPc, fazendo efeito contrário;
*Levosimendan sensibiliza o Ca, o q melhora a contração;
Efeito colateral: risco de arritmias;
Se baixo débito e uso de B-bloq: reduzir ou suspender, a depender da gravidade!! Jamais introduzir!
Perfil L: seco? Perdas trato gastrointestinal ou excesso de diurético; Prova volêmica (SF 250ml) > migra pra perfil A (reduzir diurético) ou perfil B (dar diurético em dose baixa e vasodilatador) ou perfil C (diurético em baixa dose e inotrópicos);
Causas da descompensação: má adesão (principal), medicações (Diltiazem/Verapamil [são inotrópicos negativo], AINE, glitazonas), Anemia, IR, TEP; não esquecer das principais: IAI (isquemia, arritmia, infecção)!!
