Dislipidemias & Fatores de Risco para Doença Cardiovascular Flashcards
Introdução e Fisiopatologia da Aterosclerose
Lípides: toda substância que, quando hidrolisada, produz ácidos graxos;
Tipos: Fosfolípides (estrutura das membranas), Colesterol (esteroides, Vit D), Triglicérides (3AG+ Glicerol; fonte rápida de energia);
São hidrofóbicos, portanto precisando estar ligados a uma apolipoproteína;
Ricas em triglicérides= quilomícrons, VLDL (produzida no fígado);
Ricas em colesterol= LDL, IDL (App B100; produzidos no fígado); HDL (Apo AI e Apo AII);
Metabolismo das lipoproteínas:
Gordura ingerida e absorvida> absorção intestinal> transformado em quilomícrons e carregado para o plasma> hidrolisados pela Lipase Lipoproteica (LPL) em AG para os tecidos e os remascentes vão para o fígado> produção de lipoproteínas no fígado (VLDL)> VLDL hidrolisado pela LPL em IDL> IDL é hidrolisado pela Lipase Hepática (HPL) em LDL> LDL e IDL são reabsorvidas no fígado e voltam ao ciclo> LDL tbm é transportado para a circulação periférica (músculos, artérias> aterosclerose;
ocorre tbm o processo reverso em forma de HDL através da enzima LCAT; enzima CETP (proteína de transferência de ésteres de colesterol) transforma HDL em VLDL;
Fisiopatologia da Aterosclerose:
Excesso de LDL e endotélio inflamado (DM, tabagista, HF)> aumento da permeabilidade do endotélio ao LDL> LDL migra para o subendotélio e é oxidado (transforma-se em epítopo)> atrai células inflamatórias> monócito (transforma-se em macrófagos, come a gordura e passa a se chamar “células espumosas”)> formação de Core Lipídico da placa de ateroma> posterior migração de linfócitos, céls musculares lisas> aumento da placa> sintomas
RESUMO: LDL no subendotélio> LDLox (neoepítopo)> monócitos> macrófagos> céls espumosas> ateroma;
Tipos de dislipidemias:
1) primárias (genéticas): monogênicas (LDLr) ou poligênica; geralmente o LDL fica mto elevado, acima de 190-200;
2) secundárias: estilo de vida (sedentarismo, má alimentação), comorbidades (DM, hipotireoidismo, Sd nefrótica, hepatopatia), medicamentos (antirretrovirais, corticosteróides, anabolizantes);
Dosagem, Classificação, Estratificação de risco e Metas
Dosagem dos lípides: Jejum só afeta a dosagem dos TG (VR: sem jejum <175, com jejum <150); pedir jejum se pcte já tiver hipertrigliceridemia ou se tiver hipercolesterolemia familiar; não demais pctes não é obrigatório;
Fórmula de Fridewald (calcular o LDL através do valor do TG, mas apenas se esse for <400): LDL= CT- HDL- TG/5;
Rastreamento da dislipidemia:
Assintomáticos: Homens >=35a e Mulheres >=45; realizado a cada 5 anos; (pelo MS)
A partir dos 20 anos se alto risco CV (hipertenso, obeso, HF de IAM)
NCEP recomenda a partir dos 20 anos, cada 5a;
Classificação laboratorial:
1) HiperCol isolada: LDL>=160
2) HiperTG: TG>=150
3) Hiperlipidemia mista: ambos alterados
4) HDL baixo: <40 (H) e <50 (M)
Estratificação de risco cardiovascular:
1) Intermediário: DM sem FR, ERG 5-20% (H), ERG 5-10% (M);
2) Alto risco: Aterosclerose subclínica, LDL>=190, AAA, ClCr <60, DM+FR, ERG
20% (H) e 10% (M);
3) Muito Alto Risco: Doença Aterosclerótica (história de AVC, IAM, DAOP), obstrução >50%;
*Alto risco: USG carótidas (placa <50%; espessura >1,5mm); AngioTC coronária (placa <50%); ITB <0,9; CAC >100; PCR us >2mg/L;
*obstrução >=50% = Muito Alto Risco;
Metas terapêuticas
1) Muito Alto Risco: redução >50%/ LDL<50 ou Não-HDL<80;
2) Alto Risco: redução >50%/ LDL<70 ou Não-HDL<100;
3) Intermediário: redução 30-50%/ LDL<100 ou Não-HDL 130
4) Baixo Risco: redução >30%/ LDL <130 ou Não-HDL <160;
Tratamento de Primeira Linha
A base do tto é a MEV!
- Dieta
1) HiperCol: redução em AG transaturados (industrializados= salgadinhos, hambúrguer, etc); “desembalar menos e descascar mais”
2) HiperTG: redução gorduras (carne vermelha e frituras), carboidratos simples (doces, chocolate, arroz branco, massas) e álcool; se diabético é fundamental o controle, pq DM é causa secundária de HiperTG; - Ômega 3: ALA (vegetais), EPA e DHA (peixes de águas frias, com bacalhau); diminuem TG e aumentam HDL; benefício na prevenção 2°? duvidoso!
- Cessar tabagismo
- Atividade física: 30min/dia de atv moderada; Reduz TG e aumentam HDL, mas tem pouco efeito no LDL;
Tto:
- Muito Alto Risco ou Alto Risco> MEV+ MED
- Risco intermediário ou baixo> MEV 3 a 6 meses
- HiperCol: +TG<500= Estatina; +TG>=500= Fibrato (risco de pancreatite) ou Fibrato+Estatina;
Estatinas
-mecanismo de ação: agem no fígado, inibindo a enzima HMG-CoA (papel central na produção de colesterol intrahepático);
-Potencia Alta (redução >50%)= Atorva 40-80mg; Rosuvastatina 20-40mg;
-Sinvastatima: dose noturna (meia vida curta, portante é preciso usar qndo a enzima está mais ativa; mas outras estatinas não precisa); dose máxima de 40mg;
-Controle de CPK, TGO e TGP qndo houver aumento da dose ou troca da Estatina ou se pcte apresentar sintomas: mialgia (grandes grupos, proximal, simétrica, até 4sem); elevação de TGO/TGP (hepatite é rara); elevação de CPK (<3x LSN> mante; 3x-7x LSN> reduz; >7x LSN> SUSPENDER!)
Suspender se CPK> 7x LSN ou mialgia intensa;
Ezetimibe
- mecanismo de ação: age no intestino, inibindo os receptores NPC1-L1 (diminui a absorção entérica intestinal do colesterol);
- indicações: intolerância à Estatina; associação com a Estatina para aumentar a potência (Ezetimibe 10mg+ Sinva 40mgl/ Atorva 20mg)
Tratamento de Segunda Linha
O alvo inicial é a redução do LDL!
Em algumas situações é preciso tratar a hipertrigliceridemia: TG> 500 risco de pancreatite aguda!
Básico: MEV (redução de carboidratos simples, álcool e peso; controlar DM); MED (Fibratos [ciprofibrato, benzofibrato], Ácido Nicotínico [muitos efeitos colaterais> rubor facial, prurido, hiperpigmentação, diarréia, náuseas, miosite]);
Nunca usar Genfibrozila+ Estatina!! Risco de rabdomiólise!!
Outros tratamentos:
- Resinas: MA= sequestram ácidos biliares; Ex: Colestiramina (deve ser tomada longe de outros medicamentos/alimentos pq diminui a absorção; sem absorção sistêmica, então pode ser usado em crianças e gestantes); Efeitos colat: TGI, absorção de vit lipossolúveis;
- Inibidores do PCSK9: MA= PCSK9 é uma enzima que diminui a disponibilidade de receptores de LDL, portanto com a sua inibição teremos o efeito contrário, retirando mais LDL da circulação; São anticorpos monoclonais= Evolucumabe, Alirocumabe; uso SC 15/15d ou mensal; Indicação: HiperCol familiar, Alto risco fora do alvo com Estatina; Reduzem de 60 a 70% do LDL;
Resumo:
Prioridade: reduzir o LDL!! Estatinas> Ezetimibe> Colestiramina (p/ grupos de risco)
Se TG> 500: reduzir TG tbm!! Fibratos, Ác Nicotínico, Ômega 3;
Situações especiais
Idade e sexo: >75a iniciar com doses baixas, polifarmácia, benefício?; Mulheres pós-menopausa aumentam CT e risco de DAC; Crianças podem ter dislipidemias secundárias à obesidade infantil e HiperCol familiar (raro); Estatinas >10a, Ezetimiba > 5a e Colestiramina em qualquer idade; Gestante= Colestiramina;
Comorbidades:
Benefício limitado:
-se IC CF III/IV> manter apenas se etiologia isquêmica;
-se DRC dialítica> não introduzir e ponderar suspensão;
-se DM> baixo HDL e alto TG, LDL pode estar “normal” porém é um LDL pequeno e denso (é mais aterogênico);
-se hipotireoidismo> pode ser causa secundária; iniciar reposição Lt4 antes de iniciar tto p/ DLP; risco de miopatia;
Relação HIV e DLP: inflamação crônica causada pelo vírus; TARV tbm se relaciona; achados laboratoriais: baixo HDL e alto TG, resistência à insulina; inibidores da protease (usados no tto) agem na CYP 450 3A4, que por sua vez interagem com Estatinas (sinvastatina); preferência pela Pitavastatina e Pravastatina;
