Tachycardies

Question 1

■ Les tachycardies supraventriculaires et ventriculaires sont classées en

Answer 1

tachycardies à QRS fins et QRS larges, afin de faciliter le diagnostic et l’instauration rapide d’un traitement ; en effet, le traitement diffère selon la morphologie du QRS.

Question 2

■ Le diagnostic différentiel d’une tachycardie à QRS fin est :

Answer 2

• tachycardie sinusale ; • tachycardie auriculaire ; • flutter auriculaire • fibrillation auriculaire ; • tachycardie par réentrée intranodale ; • tachycardie sur faisceau accessoire avec conduction orthodromique par le nœud AV.

Question 3

■ Le diagnostic différentiel d’une tachycardie à QRS large est :

Answer 3

■ Le diagnostic différentiel d’une tachycardie à QRS large est : • tachycardie ventriculaire ; • fibrillation ventriculaire ; • rythme idioventriculaire accéléré (par exemple dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu) ; • tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche associé ; • tachycardie sur faisceau accessoire avec conduction antidromique par le nœud AV.

Question 4

Tachycardies supraventriculaires ■ Les différentes tachycardies supraventriculaires sont énumérées ci-dessous

Answer 4

Tachycardie sinusale Tachycardie auriculaire Fibrillation auriculaire Flutter auriculaire Tachycardie par réentrée intranodale Tachycardie AV par faisceau accessoire

Question 5

Tachycardie sinusale

Answer 5

Tachycardie sinusale ■ Le nombre de P est égal au nombre de QRS. ■ L’axe du P est dans la norme (15–75°), donc positif en II, III et AVF. ■ L’intervalle RR est régulier.

Question 6

Tachycardie auriculaire

Answer 6

Tachycardie auriculaire ■ Le stimulus provient de l’oreillette, mais pas du nœud sino-atrial. ■ L’axe du P est anormal.

Question 7

Tachycardie par réentrée intranodale

Answer 7

Tachycardie par réentrée intranodale ■ L’onde P se trouve peu après le QRS, en principe dans le segment ST (dans la tachycardie nodale dite atypique, plus rare, le P peut se trouver à distance du QRS). ■ L’axe de l’onde P est négatif en II, III et aVF.

Question 8

Tachycardie AV par faisceau accessoire

Answer 8

■ Le QRS est fin lorsque la conduction est physiologique au travers du nœud AV (orthodromique) ; le QRS est large dans le cas contraire (antidromique).

Question 9

Flutter auriculaire

Answer 9

Flutter auriculaire ■ La présence des ondes P est irrégulière. ■ La conduction aux ventricules suit un rapport fixe (par exemple 2 P pour 1 QRS), bien que variable (flutter à conduction variable).

Question 10

Tachycardie par réentrée intranodale

Answer 10

Tachycardie par réentrée intranodale ■ L’onde P se trouve peu après le QRS, en principe dans le segment ST (dans la tachycardie nodale dite atypique, plus rare, le P peut se trouver à distance du QRS). ■ L’axe de l’onde P est négatif en II, III et aVF.

Question 11

Tachycardie AV par faisceau accessoire

Answer 11

Tachycardie AV par faisceau accessoire ■ Le QRS est fin lorsque la conduction est physiologique au travers du nœud AV (orthodromique) ; le QRS est large dans le cas contraire (antidromique). ■ L’onde P apparaît après le QRS, en principe dans la partie ascendante de l’onde T, donc légèrement plus loin que dans la tachycardie par réentrée intranodale (dans de rares cas de faisceau accessoire à conduction lente rétrograde, le P peut se trouver à distance du QRS [figure 51.14]) ; ainsi, le diagnostic différentiel avec une tachycardie par réentrée intranodale atypique est impossible par l’ECG).

Question 12

Démarche diagnostique en présence d’une tachycardie supraventriculaire

Answer 12

■ La démarche diagnostique n’est effectuée qu’en présence d’une tachycardie supraventriculaire et d’un état hémodynamique compensé. ■ Le massage unilatéral du sinus carotidien permet éventuellement de ralentir la fréquence cardiaque et de mieux observer l’activité auriculaire, qui est un élément clé du diagnostic. Avant d’effectuer ce geste, il faut s’assurer de l’absence de souffle carotidien ou de pathologie carotidienne connue qui sont des contre-indications absolues à cette manœuvre

Question 13

Le massage du sinus carotidien entraîne :

Answer 13

• un ralentissement d’une tachycardie sinusale ou auriculaire ; • la mise en évidence de l’activité auriculaire lorsqu’elle est masquée par une FC élevée ; • l’interruption de la tachycardie lorsque le circuit passe par le nœud AV.

Question 14

demarche

Answer 14

■ Déterminer l’axe de l’onde P (axe normal : 15–75°). ■ Lorsque l’axe de l’onde P est anormal, l’activation atriale ne provient pas du nœud sino-atrial. ■ Un axe négatif indique une probable activation rétrograde de l’oreillette (par exemple tachycardie par réentrée intranodale). À noter que le nœud sino-atrial est parfois situé bas dans l’oreillette, à proximité du sinus coronaire et s’accompagne physiologiquement d’un axe négatif. ■ Déterminer si le rythme est régulier ou irrégulier : • Lorsqu’il est irrégulier, il s’agit probablement d’une fibrillation. ■ Déterminer si le nombre de P est supérieur au nombre de complexes QRS : • En cas de réponse positive, le diagnostic est orienté vers un flutter auriculaire, ou une tachycardie auriculaire avec bloc. ■ Déterminer la morphologie du segment PR : • P rétrograde dans le segment ST : probable tachycardie par réentrée intranodale. La conduction AV se fait généralement par la voie lente et la conduction rétrograde par la voie rapide du nœud AV ; • P rétrograde dans l’onde T : probable tachycardie orthodromique par un faisceau accessoire. En principe, le faisceau accessoire conduit légèrement plus lentement que la voie rapide du nœud AV.

Question 15

Tachycardies ventriculaires

Answer 15

■ Les tachycardies ventriculaires ont un QRS large et doivent être distinguées d’une tachycardie supraventriculaire associée à un bloc de conduction AV, en raison des modalités thérapeutiques différentes.

Question 16

■ Il est souvent difficile de différencier ces deux entités, mais les éléments suivants font suspecter une origine ventriculaire :

Answer 16

• maladie cardiaque primaire : la probabilité qu’une tachycardie à complexes larges soit ventriculaire est élevée chez les patients souffrant d’une cardiopathie ; • QRS très large (> 140 ms) ; • absence d’association entre l’activité ventriculaire et auriculaire (dissociation AV) ; • présence intermittente de complexes QRS normaux (« capture » de l’activité ventriculaire par l’activité atriale) ; • présence de complexes QRS de « fusion », mélangeant les caractéristiques des QRS normaux activés par l’oreillette et des QRS larges d’origine ventriculaire ; • concordance de la polarité des QRS dans les précordiales (QRS tous positifs ou tous négatifs de V1 à V6) ; • axe de dépolarisation aberrant.

Question 17

■ Lorsque la tachycardie ventriculaire présente une image de BBD, le foyer provient du

Answer 17

■ Lorsque la tachycardie ventriculaire présente une image de BBD, le foyer provient du ventricule gauche

Question 18

■ Lorsque la tachycardie ventriculaire présente une image de BBG, le foyer provient de

Answer 18

■ Lorsque la tachycardie ventriculaire présente une image de BBG, le foyer provient du ventricule droit

Question 19

Traitement des tachycardies État hémodynamique compensé, tachycardie à QRS fins

Answer 19

■ Le traitement des tachycardies supraventriculaires et ventriculaires dépend de l’état hémodynamique et de la morphologie des complexes QRS. État hémodynamique compensé, tachycardie à QRS fins ■ Manœuvre vagale (Valsalva), massage du sinus carotidien. ■ Adénosine (Adenoscan®, Krenosin®, Krénosine®) 6 mg en bolus, puis 12 mg, voire 18 mg. Attention, il ne faut pas donner d’adénosine chez le patient asthmatique en raison du risque de bronchospasme. ■ Diltiazem (Dilzem®) : 15–20 mg IV (0,25 mg/kg) sur 2 min, puis 20–25 mg IV (0,35 mg/h) sur 2 min si échec, suivi d’une perfusion de 5–15 mg/h. ■ Amiodarone (Cordarone®) perfusion de 150–300 mg en 20–30 min. ■ Esmolol (Brévibloc®) : 50–500 μg/kg/min. ■ Vérapamil (Isoptine®, Isoptin®) : 5 à 10 mg IV, jusqu’à une dose maximale de 20 mg.

Question 20

Remarque sur la fibrillation auriculaireavec présence d’un faisceau accessoire

Answer 20

■ Attention, en présence d’une fibrillation auriculaire, la situation est totalement différente : il n’y a pas de tachycardie résultant d’un circuit de réentrée atrioventriculaire, mais simplement une tachycardie supraventriculaire (FA) activant le ventricule de façon plus ou moins rapide. ■ Le complexe QRS est fin lorsque l’activation se fait par le nœud AV, large lorsque l’activation a lieu par le faisceau accessoire avec conduction rétrograde. ■ Attention, lorsque les complexes sont larges ( figure 51.17 ), comme dans le cas d’une FA avec un syndrome de Wolff-Parkinson-White, il faut éviter l’administration des médicaments qui ralentissent la conduction dans le nœud AV (digoxine, anticalciques, bêta-bloquants, adénosine), car ils favorisent la conduction par la voie accessoire, plus rapide que la conduction par le nœud AV, et peuvent entraîner une fibrillation ventriculaire. Ces FA sont traitées par cardioversion électrique.

Question 21

traitement tachycardie avec État hémodynamique stable

Answer 21

État hémodynamique compensé, tachycardie à QRS larges ■ Manœuvre vagale. ■ Amiodarone (Cordarone®) : bolus de 150–300 mg en 20–30 min à répéter une fois. ■ Lidocaïne (Xylocaïne®) : 1–1,5 mg/kg en bolus. ■ Procaïnamide (Pronestyl®, non disponible en France) 50 mg/min jusqu’à une dose totale de 10 mg/kg.

Question 22

traitement tachycardie avec État hémodynamique instable

Answer 22

État hémodynamique instable ■ Un état hémodynamique instable se manifeste par une hypotension artérielle, une agitation, de l’angine de poitrine ou un œdème aigu pulmonaire. ■ Cardioversion à 50 J, 100 J, 200 J, puis 300 J en choc monophasique ou 25 J, 50 J, 75 J, 120 J, puis 150 J en choc biphasique. • Par exemple, en cas de FA, des chocs biphasiques de 100 à 150 J ou monophasiques de 200 à 300 J seront administrés. • Des chocs de moindre intensité permettent de régulariser un fibrillo-flutter : chocs biphasiques de 25 à 50 J ou monophasiques de 50 à 100 J. ■ Administration d’un sédatif et d’un antalgique avant la cardioversion.

Question 23

Answer 23

Flutter auriculaire avec réponse ventriculaire variable.

•

fibrillation auriculaire ;

•

tachycardie par réentrée intranodale ;

•

tachycardie sur faisceau accessoire avec conduction orthodromique par le nœud AV.

Question 24

Answer 24

Tachycardie supraventriculaire.

Présence d’une onde P rétrograde juste après le complexe QRS fin (flèche).

Question 25

Answer 26

Tachycardie ventriculaire.

Les complexes QRS négatifs en D1 et D2 signifient que le foyer part respectivement de la gauche et du bas. Les complexes QRS positifs en V1 indiquent que le foyer part de la face postérieure. Ces trois éléments plaident en faveur d’un foyer de tachycardie ventriculaire dont l’origine se trouve sur la face postérieure du ventricule gauche, sur une séquelle d’infarctus. Les ondes Q en II, III et aVF confirment la présence d’un ancien infarctus inférieur. Sur ces tracés, on ne retrouve pas les complexes de capture, de fusion ou de dissociation atrioventriculaire, habituellement présents.

Question 27

Answer 27

Tachycardie ventriculaire.

Les complexes QRS négatifs en D1 et D2 signifient que le foyer part respectivement de la gauche et du bas. Les complexes QRS positifs en V1 indiquent que le foyer part de la face postérieure. Ces trois éléments plaident en faveur d’un foyer de tachycardie ventriculaire dont l’origine se trouve sur la face postérieure du ventricule gauche, sur une séquelle d’infarctus. Les ondes Q en II, III et aVF confirment la présence d’un ancien infarctus inférieur. Sur ces tracés, on ne retrouve pas les complexes de capture, de fusion ou de dissociation atrioventriculaire, habituellement présents.

Question 28

Answer 28

Salve de tachycardie ventriculaire.

Image de BBG avec dissociation atrioventriculaire (les ondes P sont désignées par les flèches en V2) ; la dissociation indiquerait une tachycardie ventriculaire si la salve était soutenue. L’image de bloc de branche gauche signifie que l’origine de la salve est située dans le ventricule droit. Chez un sujet jeune, il faudrait exclure une dysplasie du ventricule droit.

■

La tachycardie peut entraîner une conduction rétrograde avec des ondes P négatives en II, III et aVF.

Question 29

Answer 29

Fibrillation auriculaire avec troubles de la conduction (tachycardie supraventriculaire avec QRS larges).