Tachycardies Flashcards
■ Les tachycardies supraventriculaires et ventriculaires sont classées en
tachycardies à QRS fins et QRS larges, afin de faciliter le diagnostic et l’instauration rapide d’un traitement ; en effet, le traitement diffère selon la morphologie du QRS.
■ Le diagnostic différentiel d’une tachycardie à QRS fin est :
• tachycardie sinusale ; • tachycardie auriculaire ; • flutter auriculaire • fibrillation auriculaire ; • tachycardie par réentrée intranodale ; • tachycardie sur faisceau accessoire avec conduction orthodromique par le nœud AV.
■ Le diagnostic différentiel d’une tachycardie à QRS large est :
■ Le diagnostic différentiel d’une tachycardie à QRS large est : • tachycardie ventriculaire ; • fibrillation ventriculaire ; • rythme idioventriculaire accéléré (par exemple dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu) ; • tachycardie supraventriculaire avec bloc de branche associé ; • tachycardie sur faisceau accessoire avec conduction antidromique par le nœud AV.
Tachycardies supraventriculaires ■ Les différentes tachycardies supraventriculaires sont énumérées ci-dessous
Tachycardie sinusale Tachycardie auriculaire Fibrillation auriculaire Flutter auriculaire Tachycardie par réentrée intranodale Tachycardie AV par faisceau accessoire
Tachycardie sinusale
Tachycardie sinusale ■ Le nombre de P est égal au nombre de QRS. ■ L’axe du P est dans la norme (15–75°), donc positif en II, III et AVF. ■ L’intervalle RR est régulier.
Tachycardie auriculaire
Tachycardie auriculaire ■ Le stimulus provient de l’oreillette, mais pas du nœud sino-atrial. ■ L’axe du P est anormal.
Tachycardie par réentrée intranodale
Tachycardie par réentrée intranodale ■ L’onde P se trouve peu après le QRS, en principe dans le segment ST (dans la tachycardie nodale dite atypique, plus rare, le P peut se trouver à distance du QRS). ■ L’axe de l’onde P est négatif en II, III et aVF.
Tachycardie AV par faisceau accessoire
■ Le QRS est fin lorsque la conduction est physiologique au travers du nœud AV (orthodromique) ; le QRS est large dans le cas contraire (antidromique).
Flutter auriculaire
Flutter auriculaire ■ La présence des ondes P est irrégulière. ■ La conduction aux ventricules suit un rapport fixe (par exemple 2 P pour 1 QRS), bien que variable (flutter à conduction variable).
Tachycardie par réentrée intranodale
Tachycardie par réentrée intranodale ■ L’onde P se trouve peu après le QRS, en principe dans le segment ST (dans la tachycardie nodale dite atypique, plus rare, le P peut se trouver à distance du QRS). ■ L’axe de l’onde P est négatif en II, III et aVF.
Tachycardie AV par faisceau accessoire
Tachycardie AV par faisceau accessoire ■ Le QRS est fin lorsque la conduction est physiologique au travers du nœud AV (orthodromique) ; le QRS est large dans le cas contraire (antidromique). ■ L’onde P apparaît après le QRS, en principe dans la partie ascendante de l’onde T, donc légèrement plus loin que dans la tachycardie par réentrée intranodale (dans de rares cas de faisceau accessoire à conduction lente rétrograde, le P peut se trouver à distance du QRS [figure 51.14]) ; ainsi, le diagnostic différentiel avec une tachycardie par réentrée intranodale atypique est impossible par l’ECG).
Démarche diagnostique en présence d’une tachycardie supraventriculaire
■ La démarche diagnostique n’est effectuée qu’en présence d’une tachycardie supraventriculaire et d’un état hémodynamique compensé. ■ Le massage unilatéral du sinus carotidien permet éventuellement de ralentir la fréquence cardiaque et de mieux observer l’activité auriculaire, qui est un élément clé du diagnostic. Avant d’effectuer ce geste, il faut s’assurer de l’absence de souffle carotidien ou de pathologie carotidienne connue qui sont des contre-indications absolues à cette manœuvre
Le massage du sinus carotidien entraîne :
• un ralentissement d’une tachycardie sinusale ou auriculaire ; • la mise en évidence de l’activité auriculaire lorsqu’elle est masquée par une FC élevée ; • l’interruption de la tachycardie lorsque le circuit passe par le nœud AV.
demarche
■ Déterminer l’axe de l’onde P (axe normal : 15–75°). ■ Lorsque l’axe de l’onde P est anormal, l’activation atriale ne provient pas du nœud sino-atrial. ■ Un axe négatif indique une probable activation rétrograde de l’oreillette (par exemple tachycardie par réentrée intranodale). À noter que le nœud sino-atrial est parfois situé bas dans l’oreillette, à proximité du sinus coronaire et s’accompagne physiologiquement d’un axe négatif. ■ Déterminer si le rythme est régulier ou irrégulier : • Lorsqu’il est irrégulier, il s’agit probablement d’une fibrillation. ■ Déterminer si le nombre de P est supérieur au nombre de complexes QRS : • En cas de réponse positive, le diagnostic est orienté vers un flutter auriculaire, ou une tachycardie auriculaire avec bloc. ■ Déterminer la morphologie du segment PR : • P rétrograde dans le segment ST : probable tachycardie par réentrée intranodale. La conduction AV se fait généralement par la voie lente et la conduction rétrograde par la voie rapide du nœud AV ; • P rétrograde dans l’onde T : probable tachycardie orthodromique par un faisceau accessoire. En principe, le faisceau accessoire conduit légèrement plus lentement que la voie rapide du nœud AV.
Tachycardies ventriculaires
■ Les tachycardies ventriculaires ont un QRS large et doivent être distinguées d’une tachycardie supraventriculaire associée à un bloc de conduction AV, en raison des modalités thérapeutiques différentes.
■ Il est souvent difficile de différencier ces deux entités, mais les éléments suivants font suspecter une origine ventriculaire :
• maladie cardiaque primaire : la probabilité qu’une tachycardie à complexes larges soit ventriculaire est élevée chez les patients souffrant d’une cardiopathie ; • QRS très large (> 140 ms) ; • absence d’association entre l’activité ventriculaire et auriculaire (dissociation AV) ; • présence intermittente de complexes QRS normaux (« capture » de l’activité ventriculaire par l’activité atriale) ; • présence de complexes QRS de « fusion », mélangeant les caractéristiques des QRS normaux activés par l’oreillette et des QRS larges d’origine ventriculaire ; • concordance de la polarité des QRS dans les précordiales (QRS tous positifs ou tous négatifs de V1 à V6) ; • axe de dépolarisation aberrant.
■ Lorsque la tachycardie ventriculaire présente une image de BBD, le foyer provient du
■ Lorsque la tachycardie ventriculaire présente une image de BBD, le foyer provient du ventricule gauche
■ Lorsque la tachycardie ventriculaire présente une image de BBG, le foyer provient de
■ Lorsque la tachycardie ventriculaire présente une image de BBG, le foyer provient du ventricule droit
Traitement des tachycardies État hémodynamique compensé, tachycardie à QRS fins
■ Le traitement des tachycardies supraventriculaires et ventriculaires dépend de l’état hémodynamique et de la morphologie des complexes QRS. État hémodynamique compensé, tachycardie à QRS fins ■ Manœuvre vagale (Valsalva), massage du sinus carotidien. ■ Adénosine (Adenoscan®, Krenosin®, Krénosine®) 6 mg en bolus, puis 12 mg, voire 18 mg. Attention, il ne faut pas donner d’adénosine chez le patient asthmatique en raison du risque de bronchospasme. ■ Diltiazem (Dilzem®) : 15–20 mg IV (0,25 mg/kg) sur 2 min, puis 20–25 mg IV (0,35 mg/h) sur 2 min si échec, suivi d’une perfusion de 5–15 mg/h. ■ Amiodarone (Cordarone®) perfusion de 150–300 mg en 20–30 min. ■ Esmolol (Brévibloc®) : 50–500 μg/kg/min. ■ Vérapamil (Isoptine®, Isoptin®) : 5 à 10 mg IV, jusqu’à une dose maximale de 20 mg.
Remarque sur la fibrillation auriculaireavec présence d’un faisceau accessoire
■ Attention, en présence d’une fibrillation auriculaire, la situation est totalement différente : il n’y a pas de tachycardie résultant d’un circuit de réentrée atrioventriculaire, mais simplement une tachycardie supraventriculaire (FA) activant le ventricule de façon plus ou moins rapide. ■ Le complexe QRS est fin lorsque l’activation se fait par le nœud AV, large lorsque l’activation a lieu par le faisceau accessoire avec conduction rétrograde. ■ Attention, lorsque les complexes sont larges ( figure 51.17 ), comme dans le cas d’une FA avec un syndrome de Wolff-Parkinson-White, il faut éviter l’administration des médicaments qui ralentissent la conduction dans le nœud AV (digoxine, anticalciques, bêta-bloquants, adénosine), car ils favorisent la conduction par la voie accessoire, plus rapide que la conduction par le nœud AV, et peuvent entraîner une fibrillation ventriculaire. Ces FA sont traitées par cardioversion électrique.
traitement tachycardie avec État hémodynamique stable
État hémodynamique compensé, tachycardie à QRS larges ■ Manœuvre vagale. ■ Amiodarone (Cordarone®) : bolus de 150–300 mg en 20–30 min à répéter une fois. ■ Lidocaïne (Xylocaïne®) : 1–1,5 mg/kg en bolus. ■ Procaïnamide (Pronestyl®, non disponible en France) 50 mg/min jusqu’à une dose totale de 10 mg/kg.
traitement tachycardie avec État hémodynamique instable
État hémodynamique instable ■ Un état hémodynamique instable se manifeste par une hypotension artérielle, une agitation, de l’angine de poitrine ou un œdème aigu pulmonaire. ■ Cardioversion à 50 J, 100 J, 200 J, puis 300 J en choc monophasique ou 25 J, 50 J, 75 J, 120 J, puis 150 J en choc biphasique. • Par exemple, en cas de FA, des chocs biphasiques de 100 à 150 J ou monophasiques de 200 à 300 J seront administrés. • Des chocs de moindre intensité permettent de régulariser un fibrillo-flutter : chocs biphasiques de 25 à 50 J ou monophasiques de 50 à 100 J. ■ Administration d’un sédatif et d’un antalgique avant la cardioversion.
Flutter auriculaire avec réponse ventriculaire variable.
•
fibrillation auriculaire ;
•
tachycardie par réentrée intranodale ;
•
tachycardie sur faisceau accessoire avec conduction orthodromique par le nœud AV.
Tachycardie supraventriculaire.
Présence d’une onde P rétrograde juste après le complexe QRS fin (flèche).
