T4 - Anestesia Regional e Obstetrícia (1) Flashcards
Anestesia Locoregional - DEFINIÇÃO?
“Bloqueio reversível pela administração de anestésico local, de raízes ou troncos nervosos, de determinada região do corpo”
Perda da sensibilidade (dor) e da resposta orgânica ao estímulo nóxico.
Sem perda de consciência, da aprendizagem e da memorização (associadas à anestesia geral)
Anestesia Locoregional - INDICAÇÕES?
- Anestesia durante ato cirúrgico
- Dor pós-operatória
- Dor de trabalho de parto
- Dor em cuidados intensivos
- Dor em Trauma
- Dor crónica
Anestesia Locoregional - VANTAGENS?
- Efeito apenas a nível regional (dermátomos ou área de inervação correspondente)
- Menos efeitos sistémicos
- Efeitos adversos mínimos
- Melhor qualidade analgésica em comparação com analgésicos sistémicos - efeito mais duradouro e mais eficaz
Anestésicos locais - MECANISMO DE AÇÃO?
- Inibição reversível da geração e condução do impulso nervoso
- Inibição dos canais de Na+ - alterando a sua configuração, encerrando o canal, impedindo a entrada de Na+
- 3 porções:
- porção hidrofílica
- cadeia intermediária
- porção lipofílica, geralmente com anel benzóico
Anestésicos locais - Famílias?
ÉSTERES
* Hidrolisados pela cholinesterases plasmáticas
* Derivado do ácido Benzóico + Derivado do álcool etílico
- Procaína
- Cloroprocaína
- Tetracaína
- Cocaína
AMIDAS
* Metabolisados pelo sist. Enzimático hepático (Cit P450-3A)
* Derivado da anilina + Derivado do álcool acético
- Lidocaína
- Bupivacaína
- Ropivacaína
- Levobupivacaína
Nervo – Fibras nervosas?
As distintas funções neuroniais são afetadas dependendo de:
* Diâmetro da fibra (inversamente proporcional)
* Valor relativo da troca de voltagem
* Rapidez da descarga de impulsos
As fibras A são fibras mielinizadas e de maior diâmetro, sobretudo as alfas
As fibras C são fibras não mielinizadas e têm menor diâmetro
A mielina torna a fibra mais suscetível ao anestésico local
Nervo – Fibras nervosas (2)?
Bloqueio não seletivo, dependente do tipo e tamanho de fibra
SEQUÊNCIA DE BLOQUEIO: B > Aδ = C > Aγ > Aβ > Aα
Ordem de bloqueio:
B
* Bloqueio simpático. Vasodilatação. Aumento da temperatura cutânea
Adelta e C
* Perda da sensibilidade dolorosa e térmica
Ay e Abeta
* Perda da sensibilidade ao tacto e à pressão
Aa
* Paralisia motora (efeito que dura menos tempo)
Anestésicos locais - Toxicidade?
R. ALÉRGICA - Local ou sistémica
LOCA
- Miotoxicidade
- Neurotoxicidade
- Condrotoxicidade
SISTÉMICA
- Sistema nervoso central
- Sistema cardiovascular
A concentração plasmática do AL depende de:
1. Da dose total - Respeitar doses máximas
2. Da velocidade de administração - Injeção da dose total de forma incrementada
3. Do local de injeção
- Conforme vascularização:
- Intercostal > Pleural> Caudal > Epidural > Plexo
4. Do volume de distribuição - Diminuição da dose em grupos susceptíveis (ex: idosos)
Quadros clínicos que favorecem a toxicidade por AL?
- Insuficiência cardíaca
- Insuficiência hepática
- Gravidez
- Hipóxia
- Acidose
Toxicidade SNC?
1OS SINTOMAS - parestesias peribocais, disartria, alterações visuais e auditivas (zumbidos), tonturas, confusão
FASE EXCITATÓRIA - Agitação, tremor, convulsões
FASE INIBITÓRIA - Inconsciência , paragem respiratória e morte
Toxicidade Cardiovascular?
FASE EXCITATÓRIA - Taquicardia, arritmias e hipertensão (pelo bloqueio de Na+)
FASE INIBITÓRIA - Depressão do miocárdio , hipotensão, colapso CV, paragem
Anestésicos locais - Toxicidade - Tratamento?
- Suspensão imediata da administração do AL
- Oxigénio a 100%
- Midazolam IV (1ª linha), propofol, tiopental (convulsões)
- IOT / Ventilação mecânica
- Antiarritmicos (Amiodarona)
- Reanimação cardiopulmonar / Intralipid 20%
- Evitar hipóxia, acidose e hipercapnia
Anestesia Locoregional - CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS?
- Recusa do doente
- Coagulopatia ou anticoagulação/antiagregação
- Pressão intracraniana aumentada (neuroeixo)
- Doenças neurológicas desmielinizantes
- Infeção no local da injeção
- Tatuagem local
- Sépsis, bacteriémia
Anestesia Locoregional - CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS?
- Doentes não colaborantes, instabilidade psíquica
- Deformidades anatómicas, cirurgia prévia
- Patologias cardíacas (estenose aórtica - ?) (neuroeixo)
- Duração da cirurgia
Anestesia Locoregional - Alvos?
Centrais (neuroeixo)
– Bloqueio subaracnoideu
– Bloqueio epidural
Periféricos
– Plexos – cervical, braquial, lombar
– Nervos - femoral, ciático, cubital…
Bloqueio subaracnoideu?
INJEÇÃO DE AL NO LCR
* Indicações: Anestesia profunda abdominal baixa e membros inferiores
* Vantagens:
- Tecnicamente + fácil que epidural, elevada taxa de sucesso
- Baixa dose de AL e rápido início de ação (muito eficaz)
- Nível cauda equina (complicações neurológicas menos graves) (inferiormente a L2, acima podemos lesar medula)
* Desvantagens: Complicações específicas dos bloqueios do neuroeixo
Bloqueio Epidural?
INJEÇÃO DE AL NO ESPAÇO EPIDURAL A QUALQUER NÍVEL DA COLUNA
* Indicações: Anestesia/analgesia do tórax, abdómen, membros inferiores.
* Vantagens:
- Controlo da intensidade do bloqueio,
- Possibilidade de prolongamento do bloqueio e analgesia pós-op
- Pode ser abordado a qualquer nível
* Desvantagens:
- Tecnicamente difícil
- Complicações específicas dos bloqueios do neuroeixo
- Toxicidade anestésica (aspiração negativa, dose teste e doses fracionadas)
Bloqueios do neuroeixo - Complicações?
- Hipotensão
- Bloqueio alto ou total da medula espinhal
- Bloqueio falhado
- Toxicidade anestésica sistémica
- Bloqueio lateralizado
- Cefaleias pós-punção da dura-máter
- Hematoma epidural
- Infeção local/ Meningite/ Abcesso epidural
- Lombalgias
Bloqueios periféricos - Plexos?
INJEÇÃO DE AL ADJACENTE A UM PLEXO
* Indicações: Anestesia ou analgesia pós-operatória numa dada área
* Vantagens:
- Área anestesiada relativamente extensa,
- Prolongamento do bloqueio (cateter)
- Analgesia pós-operatória, ambulatório
* Desvantagens:
- Tecnicamente difíceis, toxicidade, neuropatia, infeção
Neuroestimulação?
É capaz de emitir uma corrente contínua que permitirá despolarizar uma fibra nervosa:
POLO NEGATIVO
POLO POSITIVO.
Contração muscular
Individualização do plexo ou nervo
Ecografia?
Corte transversal
Arredondado com pontos hiperecóicos e limite hiperecóico:
- Fascículos
- Perinervo
- Endonervo
- Epinervo
Corte longitudinal
- Fascicular
- Múltiplas faixas hiperecóicas
Vantagens dos bloqueios guiados por Ecografia?
- Visualização direta dos nervos
- Diminuição do risco de injeção intra-neural
- Diminuição do risco de contrações musc. dolorosas
- Visualização de variações anatómicas
- Visualização da difusão do A.L.
- Diminuição do risco de injeção intravascular
- Diminuição do risco de punção pleural
- Redução da dose do A.L.
- Melhor qualidade do bloqueio
Bloqueios periféricos – Membro superior - PLEXO BRAQUIAL?
INDICAÇÃO CIRÚRGICA: Cirurgia do m. superior
Tipos:
* Interescalénico (troncos)
* Supraclavicular (cordões)
* Infraclavicular (cordões)
* Axilar (nervos)
Complicações do bloqueio do plexo braquial?
Bloqueio interescalénico
* Bloqueio do nervo frénico (100%) -Diminuição da CV
* Administração de fármacos intraraquídea ou epidural
* Síndrome de Horner - Bloqueio do gânglio estrelado (10-25%)
* Paralisia do n. laríngeo recorrente (5-10%)
* Punção vascular
Bloqueio supraclavicular/Infraclavicular
* Pneumotórax – 0,1%
Todos
* Lesão intraneural
Bloqueios periféricos – Membro inferior?
❑ NERVO FEMORAL
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
– Cirurgia do joelho
– Correção cirúrgica de ligamentos
– Cirurgia da coxa
❑ NERVO CIÁTICO
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
– Cirurgia da perna
– Cirurgia do tornozelo
– Cirurgia do pé
ABORDAGENS: Posterior; Anterior; Lateral; Poplítea
Catéteres perineurais?
– Podem ser estimuláveis ou não estimuláveis
– Os estímulos quando associados a um nervo que permita contraçao muscular, permitem a passagem de uma corrente e estimular novamente o nervo, identificar exteriormente se está no lugar
Técnicas especiais?
- Bombas perfusoras
- Seringas perfusoras
- DIB® / Elastómero
- PCA / NCA (patient controled or nurse controled anestesia)
