T4 - Anestesia Regional e Obstetrícia (1)

Question 1

Anestesia Locoregional - DEFINIÇÃO?

Answer 1

 “Bloqueio reversível pela administração de anestésico local, de raízes ou troncos nervosos, de determinada região do corpo”
 Perda da sensibilidade (dor) e da resposta orgânica ao estímulo nóxico.
 Sem perda de consciência, da aprendizagem e da memorização (associadas à anestesia geral)

Question 2

Anestesia Locoregional - INDICAÇÕES?

Answer 2

• Anestesia durante ato cirúrgico
• Dor pós-operatória
• Dor de trabalho de parto
• Dor em cuidados intensivos
• Dor em Trauma
• Dor crónica

Question 3

Anestesia Locoregional - VANTAGENS?

Answer 3

• Efeito apenas a nível regional (dermátomos ou área de inervação correspondente)
• Menos efeitos sistémicos
• Efeitos adversos mínimos
• Melhor qualidade analgésica em comparação com analgésicos sistémicos - efeito mais duradouro e mais eficaz

Question 4

Anestésicos locais - MECANISMO DE AÇÃO?

Answer 4

• Inibição reversível da geração e condução do impulso nervoso
• Inibição dos canais de Na+ - alterando a sua configuração, encerrando o canal, impedindo a entrada de Na+
• 3 porções:
• porção hidrofílica
• cadeia intermediária
• porção lipofílica, geralmente com anel benzóico

Question 5

Anestésicos locais - Famílias?

Answer 5

ÉSTERES
* Hidrolisados pela cholinesterases plasmáticas
* Derivado do ácido Benzóico + Derivado do álcool etílico
- Procaína
- Cloroprocaína
- Tetracaína
- Cocaína

AMIDAS
* Metabolisados pelo sist. Enzimático hepático (Cit P450-3A)
* Derivado da anilina + Derivado do álcool acético
- Lidocaína
- Bupivacaína
- Ropivacaína
- Levobupivacaína

Question 6

Nervo – Fibras nervosas?

Answer 6

 As distintas funções neuroniais são afetadas dependendo de:
* Diâmetro da fibra (inversamente proporcional)
* Valor relativo da troca de voltagem
* Rapidez da descarga de impulsos
 As fibras A são fibras mielinizadas e de maior diâmetro, sobretudo as alfas
 As fibras C são fibras não mielinizadas e têm menor diâmetro
 A mielina torna a fibra mais suscetível ao anestésico local

Question 7

Nervo – Fibras nervosas (2)?

Answer 7

 Bloqueio não seletivo, dependente do tipo e tamanho de fibra
 SEQUÊNCIA DE BLOQUEIO: B > Aδ = C > Aγ > Aβ > Aα
 Ordem de bloqueio:
B
* Bloqueio simpático. Vasodilatação. Aumento da temperatura cutânea
Adelta e C
* Perda da sensibilidade dolorosa e térmica
Ay e Abeta
* Perda da sensibilidade ao tacto e à pressão
Aa
* Paralisia motora (efeito que dura menos tempo)

Question 8

Anestésicos locais - Toxicidade?

Answer 8

 R. ALÉRGICA - Local ou sistémica
 LOCA
- Miotoxicidade
- Neurotoxicidade
- Condrotoxicidade
 SISTÉMICA
- Sistema nervoso central
- Sistema cardiovascular

 A concentração plasmática do AL depende de:
1. Da dose total - Respeitar doses máximas
2. Da velocidade de administração - Injeção da dose total de forma incrementada
3. Do local de injeção
- Conforme vascularização:
- Intercostal > Pleural> Caudal > Epidural > Plexo
4. Do volume de distribuição - Diminuição da dose em grupos susceptíveis (ex: idosos)

Question 9

Quadros clínicos que favorecem a toxicidade por AL?

Answer 9

• Insuficiência cardíaca
• Insuficiência hepática
• Gravidez
• Hipóxia
• Acidose

Question 10

Toxicidade SNC?

Answer 10

 1OS SINTOMAS - parestesias peribocais, disartria, alterações visuais e auditivas (zumbidos), tonturas, confusão
 FASE EXCITATÓRIA - Agitação, tremor, convulsões
 FASE INIBITÓRIA - Inconsciência , paragem respiratória e morte

Question 11

Toxicidade Cardiovascular?

Answer 11

 FASE EXCITATÓRIA - Taquicardia, arritmias e hipertensão (pelo bloqueio de Na+)
 FASE INIBITÓRIA - Depressão do miocárdio , hipotensão, colapso CV, paragem

Question 12

Anestésicos locais - Toxicidade - Tratamento?

Answer 12

• Suspensão imediata da administração do AL
• Oxigénio a 100%
• Midazolam IV (1ª linha), propofol, tiopental (convulsões)
• IOT / Ventilação mecânica
• Antiarritmicos (Amiodarona)
• Reanimação cardiopulmonar / Intralipid 20%
• Evitar hipóxia, acidose e hipercapnia

Question 13

Anestesia Locoregional - CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS?

Answer 13

• Recusa do doente
• Coagulopatia ou anticoagulação/antiagregação
• Pressão intracraniana aumentada (neuroeixo)
• Doenças neurológicas desmielinizantes
• Infeção no local da injeção
• Tatuagem local
• Sépsis, bacteriémia

Question 14

Anestesia Locoregional - CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS?

Answer 14

• Doentes não colaborantes, instabilidade psíquica
• Deformidades anatómicas, cirurgia prévia
• Patologias cardíacas (estenose aórtica - ?) (neuroeixo)
• Duração da cirurgia

Question 15

Anestesia Locoregional - Alvos?

Answer 15

 Centrais (neuroeixo)
– Bloqueio subaracnoideu
– Bloqueio epidural

 Periféricos
– Plexos – cervical, braquial, lombar
– Nervos - femoral, ciático, cubital…

Question 16

Bloqueio subaracnoideu?

Answer 16

INJEÇÃO DE AL NO LCR
* Indicações: Anestesia profunda abdominal baixa e membros inferiores
* Vantagens:
- Tecnicamente + fácil que epidural, elevada taxa de sucesso
- Baixa dose de AL e rápido início de ação (muito eficaz)
- Nível cauda equina (complicações neurológicas menos graves) (inferiormente a L2, acima podemos lesar medula)
* Desvantagens: Complicações específicas dos bloqueios do neuroeixo

Question 17

Bloqueio Epidural?

Answer 17

INJEÇÃO DE AL NO ESPAÇO EPIDURAL A QUALQUER NÍVEL DA COLUNA
* Indicações: Anestesia/analgesia do tórax, abdómen, membros inferiores.
* Vantagens:
- Controlo da intensidade do bloqueio,
- Possibilidade de prolongamento do bloqueio e analgesia pós-op
- Pode ser abordado a qualquer nível
* Desvantagens:
- Tecnicamente difícil
- Complicações específicas dos bloqueios do neuroeixo
- Toxicidade anestésica (aspiração negativa, dose teste e doses fracionadas)

Question 18

Bloqueios do neuroeixo - Complicações?

Answer 18

1. Hipotensão
2. Bloqueio alto ou total da medula espinhal
3. Bloqueio falhado
4. Toxicidade anestésica sistémica
5. Bloqueio lateralizado
6. Cefaleias pós-punção da dura-máter
7. Hematoma epidural
8. Infeção local/ Meningite/ Abcesso epidural
9. Lombalgias

Question 19

Bloqueios periféricos - Plexos?

Answer 19

INJEÇÃO DE AL ADJACENTE A UM PLEXO
* Indicações: Anestesia ou analgesia pós-operatória numa dada área
* Vantagens:
- Área anestesiada relativamente extensa,
- Prolongamento do bloqueio (cateter)
- Analgesia pós-operatória, ambulatório
* Desvantagens:
- Tecnicamente difíceis, toxicidade, neuropatia, infeção

Question 20

Neuroestimulação?

Answer 20

 É capaz de emitir uma corrente contínua que permitirá despolarizar uma fibra nervosa:

POLO NEGATIVO
POLO POSITIVO.
Contração muscular

 Individualização do plexo ou nervo

Question 21

Ecografia?

Answer 21

 Corte transversal
Arredondado com pontos hiperecóicos e limite hiperecóico:
- Fascículos
- Perinervo
- Endonervo
- Epinervo

 Corte longitudinal
- Fascicular
- Múltiplas faixas hiperecóicas

Question 22

Vantagens dos bloqueios guiados por Ecografia?

Answer 22

• Visualização direta dos nervos
• Diminuição do risco de injeção intra-neural
• Diminuição do risco de contrações musc. dolorosas
• Visualização de variações anatómicas
• Visualização da difusão do A.L.
• Diminuição do risco de injeção intravascular
• Diminuição do risco de punção pleural
• Redução da dose do A.L.
• Melhor qualidade do bloqueio

Question 23

Bloqueios periféricos – Membro superior - PLEXO BRAQUIAL?

Answer 23

INDICAÇÃO CIRÚRGICA: Cirurgia do m. superior
Tipos:
* Interescalénico (troncos)
* Supraclavicular (cordões)
* Infraclavicular (cordões)
* Axilar (nervos)

Question 24

Complicações do bloqueio do plexo braquial?

Answer 24

 Bloqueio interescalénico
* Bloqueio do nervo frénico (100%) -Diminuição da CV
* Administração de fármacos intraraquídea ou epidural
* Síndrome de Horner - Bloqueio do gânglio estrelado (10-25%)
* Paralisia do n. laríngeo recorrente (5-10%)
* Punção vascular

 Bloqueio supraclavicular/Infraclavicular
* Pneumotórax – 0,1%

 Todos
* Lesão intraneural

Question 25

Bloqueios periféricos – Membro inferior?

Answer 25

❑ NERVO FEMORAL
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
– Cirurgia do joelho
– Correção cirúrgica de ligamentos
– Cirurgia da coxa

❑ NERVO CIÁTICO
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
– Cirurgia da perna
– Cirurgia do tornozelo
– Cirurgia do pé
ABORDAGENS: Posterior; Anterior; Lateral; Poplítea

Question 26

Catéteres perineurais?

Answer 26

– Podem ser estimuláveis ou não estimuláveis
– Os estímulos quando associados a um nervo que permita contraçao muscular, permitem a passagem de uma corrente e estimular novamente o nervo, identificar exteriormente se está no lugar

Question 27

Técnicas especiais?

Answer 27

• Bombas perfusoras
• Seringas perfusoras
• DIB® / Elastómero
• PCA / NCA (patient controled or nurse controled anestesia)