T3 - Pós-operatório (2)

Question 1

Náuseas e Vómitos?

Answer 1

 30 a 40% dos doentes após anestesia geral
 Pode ocorrer só 24 horas após
 Etiologia
– Multifatorial
▪ Agentes anestésicos
▪ Tipo de procedimento
▪ Fatores do doente

Question 2

NVPOs?

Answer 2

 Antagonistas seletivos dos receptores da (5HT) hydroxytriptamina (serotonina) são eficazes na prevenção de NVPO e em menor grau em tratar NVPO estabelecidas
▪ ondansetron 4 mg ( 0.1 mg /kg nas crianças)
▪ granisetron 0.01–0.04 mg /kg
▪ dolasetron 12 .5 mg ( 0.03 5 mg /kg nas crianças)
 Metoclopramida (0,15 mg/Kg)
▪ Manifestações extrapiramidais
 Dexametasona 4 a 10 mg
▪ Combinado com outro antiemético
▪ Particularmente eficaz e duradoiro
 Droperidol –0.625–1.25 mg (0.05–0.075 mg/Kg em crianças)
▪ Prolongamento de QT - arritmias

Question 3

PONVs?

Answer 3

 Profilaxia ou não
– Nos doentes com múltiplos fatores de risco
– Uso de 2 agentes é mais eficaz de que apenas um
– Anestesia com propofol
– Ondansetron 4mg
– Metoclopramida
▪ Manifestações extra-piramidais
– Dexametasona 4 a 10 mg
▪ Combinado com outro anti emético
▪ Particularmente eficaz e duradoiro
– Droperidol – 0,625 a 1,15 mg intra-operatório
▪ Prolongamento de QT - arritmias

Question 4

Hipotermia?

Answer 4

 Quase todos anestésicos diminuem a resposta vasoconstritora ao frio
 Também após anestesia loco-regional
– Particularmente os inalatórios
– Diminuem o limiar para trémulo
 Trémulo
- representa o esforço para aumentar a produção de calor
- aumentar a temperatura
- pode estar associado a intensa vasoconstrição
 Pode ser causa de hipertermia e acidose metabólica
- Duração da cirurgia
- Uso de grandes quantidades de anestésicos inalatórios
 Eliminar sempre outras causas:
- Alergia a fármacos
- Sepsis
- Reação transfusional

Question 5

Vasos e temperatura?

Answer 5

 A vasoconstrição mantém o calor no compartimento central e diminui a sua perda
 A vasodilatação permite transferência de calor para a periferia

 Doentes obesos têm menor incidência de hipotermia, pois apresentam menor gradiente para redistribuição devido sua maior quantidade de tecido adiposo e maior produção de calor

Question 6

Tremuras e Hipotermia?

Answer 6

 Terapêutica da hipotermia
– Aparelhos de ar quente forçado (+ eficaz)
– luzes quentes ou cobertores
 Terapêutica do trémulo
– Meperidina 10 a 50 mg ev
 Trémulo intenso
– Aumento do consumo de oxigénio e da produção de CO2 e do DC (mal tolerados em doentes com patologia pulmonar e cardíaca)
– Associado a EAM, arritmias
– Aumento das necessidades transfusionais
– Aumento da duração do relaxamento muscular

Question 7

Hipotermia?

Answer 7

 mesmo a hipotermia moderada aumenta significativamente as perdas sanguíneas
 aumenta o risco relativo de transfusão
 Aumento da taxa de infecção da ferida operatória
 Eventos cardíacos adversos

 Sem hipotermia tinham cerca de 1/3 da mortalidade dos dts com hipotermia grave

Question 8

Critérios de alta?

Answer 8

 As unidades de recobro devem ter critérios de alta é fundamental minimizar os riscos de depressão cardiorrespiratória e do SNC depois da alta.
 A exigência de um tempo mínimo de estadia nas Unidades de recobro é um dilema frequente
 Tempo de estadia de cada doente deve ser determinado estritamente numa base de avaliação de caso a caso
 A maioria dos doentes consegue critérios de alta até 60 minutos após a admissão na UPA
 Os doentes submetidos a anestesias locorregionais devem ter sinais de resolução do bloqueio sensitivo e motor

Question 9

Doents com alta para as enfermarias?

Answer 9

 Devem preencher critério de alta bem definidos
 Avaliação médica antes da alta
 Existência de critérios e destino
– Acompanhamento ou não
 Observação 30 min. Após última dose de narcóticos
 Sinais vitais estáveis há mais de 15 min.
– Capacidade de pedir ajuda se necessário
– Sem complicações cirúrgicas óbvias

. Conscientes
. Capazes de manter a permeabilidade das vias aéreas
. Terem reflexos protetores eficazes
. A respiração e oxigenação retornaram a um nível de base pré-operatório
. Função cardiovascular estável num nível aceitável sem irregularidades
. Hemorragias controladas
. Dor e emesis controladas
. Regime de analgésicos ou antieméticos prescrito

Question 10

Complicações - Respiratórias?

Answer 10

 Problemas respiratórios são as complicações mais frequentemente encontradas na UPA
– Obstrução
– Hipoventilação
– Hipoxemia

Question 11

Complicações - Respiratórias - Obstrução das vias aéreas?

Answer 11

– Queda da língua
– Laringospasmo
– Edema glótico
– Secreções
– Vómitos ou sangue na via aérea
– Pressão externa sobre a traqueia
 A obstrução parcial – estridor
 A obstrução total – sem fluxo de ar e sem sons respiratórios e com movimentos torácicos paradoxais

Question 12

Complicações - Respiratórias - Hipoventilação?

Answer 12

 PCO2 > 45 mmHg
 Significativa PCO2 > a 60 mmHg com pH < 7,25
– Sonolência excessiva e prolongada
– Obstrução das vias aéreas
– Frequência respiratória baixa
– Taquipneia com ventilação de baixos volumes
– Acidose respiratória
 Efeito residual depressor dos anestésicos
– Opiáceos
▪ Frequência respiratória baixa
▪ Volumes correntes altos
▪ Sedação mas pode responder e obedecer
– Inadequada reversão do BNM ou sobredosagem
 Dor incisão
 Disfunção diafragmática
 Pensos a comprimir o abdómen
 Aumento produção de CO2 por hipertermia, trémulo, sepsis

Question 13

Complicações - Respiratórias - Hipóxia?

Answer 13

$$ Causas:
 Hipoventilação
 Aumento do shunt dto-esq intrapulmonar
 Shunts pulmonares dto-esq marcados
— Causas:
▪ Hipoventilação intraoperatoria prolongada com baixos VC
▪ Intubação endobrônquica inadvertida
▪ Colapso lobar por obstrução brônquica por sangue ou secreções
▪ Aspiração pulmonar de conteúdo gástrico
▪ Edema pulmonar
— Geralmente dão outros sinais radiológicos
▪ Atelectasias, infiltrados pulmonares ou pneumotórax

Question 14

Complicações - Circulatórias?

Answer 14

 Hipotensão
 Hipertensão
 Arritmias

 A possibilidade de que qualquer alteração circulatória seja secundária a alterações respiratórias deve ser considerada antes de qualquer terapêutica

Question 15

Hipotensão?

Answer 15

 Geralmente por
– diminuição do retorno venoso para o coração
– Disfunção VE
– Vasodilatação arterial excessiva
 Hipovolemia é a causa mais frequente na UPA
 A venoconstrição causada pela hipotermia pode mascarar hipovolemia
 Existe aumento da capacitância venosa
▪ reduz o retorno venoso (apesar de volume vascular prévio normal)

 Disfunção ventricular
 Doença valvular
 Doença coronária
 Pode ser precipitada por
▪ Sobrecarga hídrica
▪ Isquemia miocárdio
▪ Arritmias
▪ Aumentos súbitos do after load

Question 16

Hipotensão - Tx?

Answer 16

 Geralmente reverte a diminuição do tónus simpático (sono ou efeito de fármacos anestésicos)
– Não requer terapêutica
 Significativa ou seja > a 20-30% abaixo do nível basal
– O aumento das TA após 500 ml de cristalóides confirma hipovolemia
 Hipotensão grave
– Vasopressor ou inotropo (dopamina ou adrenalina)

Question 17

Hipertensão?

Answer 17

 Complicação comum
 Ocorre dentro dos primeiros 30 min após a admissão
– Estímulos nóxicos
. dor incisional
. dor da ET
. distensão da bexiga
– Ativação simpática
. resposta neuroendócrina à cirurgia
. hipoxia, hipercapnia ou acidose metabólica
– História de hipertensão
. O controlo pré-operatório das TA tem relação inversa com incidência de hipertensão no pós operatório

Question 18

Hipertensão - Tx?

Answer 18

 Ligeira – sem terapêutica
 Marcada –
– provocar hemorragia pós operatória
– Isquemia miocárdio
– Insuficiência cardíaca
– Hemorragia intracraniana
 Tratar se > a 20 a 30% do normal do doente ou se associado a isquemia ou insuficiência cardíaca ou hemorragia
– Betabloqueadores iv. – labetalol ou esmolol ou propanolol
– Bloqueadores dos canais de cálcio
 Hipertensão grave em doentes com reserva cardíaca limitada
– Linha intra -arterial
– Nitroglicerina em perfusão ev
– Nitroprussiato

Question 19

Complicações - Circulatórias - Arritmias?

Answer 19

 Hipoxemia, hipercapnia e acidose
 Efeitos residuais de fármacos anestésicos
 Aumento da atividade do simpático
 Alterações metabólicas
 Doença cardíaca e pulmonar prévia

Question 20

Complicaões Cardíacas?

Answer 20

 Comuns após cirurgia não cardíaca
 EAM ocorre em cerca de 3% edos doentes submetidos a cirurgia major, impacto no prognóstico
 Lesão miocárdica, diagnosticada por aumento assintomático da troponina (mede-se sempre no pos-op de doentes de risco)
 A insuficiência cardíaca pós-op é rara fora do contexto do EAM (ex. disf. sistólica)

Question 21

Complicaões Renais?

Answer 21

 Oligúria
– Débito urinário <0.5 ml/kg/hr
– Pressão de perfusão renal adequada
– Manter hidratação
– Aumento da possibilidade de necrose tubular aguda
– Creatinina sérica: medida no pos-op

 A lesão renal aguda de novo (AKI) é comum após cirurgia não cardíaca, ocorrendo em até 7,4% dos doentes
 O limiar de danos hipotensivos par aa AKI é semlhante ou ligeiramente superior ao da lesão do miocárdio, presumivelmente porque a taxa metabólica do rim é elevada