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Cardiologie > Surveillance porteurs de valve et prothèses (Item 150) > Flashcards

Surveillance porteurs de valve et prothèses (Item 150) Flashcards

1
Q

Quelles sont les 2 catégories de valves ?

A
  • Vavle mécanique
  • Bioprothèse
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Q

Quel est le type de valve mécanique le moins thrombogène + meilleur rendement HD ?

Quel ttt nécessite les valves mécaniques ?

A
  • Valves à double ailettes
  • AVK à vie
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3
Q

Quels sont les 2 types de greffe de bioprothèse ?

Quelle anticoagulation nécessaire ?

Incovénient de la durée de vie des valves et conséquences sur les sujets choisis ?

A
  • Xénogreffe : vavles animales (porcine++)
  • Homogreffe : origine humaine (+rare)
  • Anticoagulation 3 mois en post-op si rythme sinusal
  • Durabilité médiocre, ++ chez les sujets jeunes => :
    * sujets >65 ans pour prothèses aortiques
    * >70 ans pour prothèses mitrales (durabilité <)
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4
Q

Quel est le risque majeur quelque soit le type de prothèse ?

A
  • Risque d’endocardite infectieuse++
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Q

Epidémiologie :

Mortalité péri-op ?

Survie des opérés ?

A
  • Mortalité péri-opératoire < 1-2 % si remplacement monovalvulaire
  • Survie des opérés : 80% à 5 ans, 50-60 % à 10 ans et 50 % 15 ans
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6
Q

Quelles sont les complications possibles des prothèses ? (7)

A

- Complications thrombo-emboliques
* Embolies systémiques
* Thromboses de prothèse mécanique

  • Désinsertion de prothèse

- Complications infectieuses
* Médiastinite post-op
* Endocardite infectieuse

  • Complication du ttt anticoag
  • Dégénérescence des bioprothèses
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7
Q

Complications thrombo-emboliques :

Rang des complications ?

+ freq sur quel type de vavle ? +freq à quelle période sur la vie de la prothèse ?

Risque +élevé dans quelles circonstantces ? (3)

Quel ppal FR de complication thrombo-embolique ?

Quelles sont les ppales localisations des emboles ?

Quels sont les 2 types de thromboses de prothèse ?

A
  • Complication la +freq
  • +++ valve mécanique
  • 1ère année suivant l’intervention+++, avant l’endothélialisation de la prothèse, mais risque persiste au-delà

Risque est +élevé :

  • Prothèses mitrales (fonctionnent à faibles p°) que pour les prothèses aortiques
  • Prothèses anciennes que pour les prothèses à double ailette
  • Si FA ou dysfonction ventriculaire gauche

Ppal FR = ttt anticoagulant insuffisant ++

Localisations :

  • Cérébrales ++ : AIT ou AVC, avec +/- séquelles définitives
  • +rarement ischémie aiguë membre, IDM (embolie coronaire), infarctus rénal/splénique

2 types de thromboses de prothèse :
- Obstructives ou
- Non obstructives
* N’empêchant pas l’excursion de l’élément mobile de la prothèse
* ++ sur prothèses mitrales avec thrombus sur face atriale de la prothèse en ETO

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8
Q

Quelles conséquences des thromboses de valves ?

Devant quels arguments clinique peut-on suspecter une thrombose de valve ?

Quel examen bio en urgence ?

Coment confirmer le diagnostique ? (3)

Quel diag différentiel ?

A
  • => accidents brutaux, avec OAP / syncope / choc / mort subite ou très rapide

Suspicion clnique :

  • ↓° de l’amplitude des bruits de prothèse
  • Apparition/renforcement d’un souffle systolique pour prothèse aortique - Apparition/renforcement d’un roulement diastolique pour prothèse mitrale
  • INR en urgence : car svt ttt anticoag insuffisant

Confirmation diag par
- ETT / ETO avec doppler++ :
* Gradients transprothétiques anormalement élevés
* Surface valvulaire réduite
* Fuite valvulaire par fermeture incomplète de la prothèse possible
- Radio-cinéma de prothèse, sous amplificateur de brillance : ↓° du jeu des éléments mobiles radio-opaques
- TDM : parfois thrombus visible

Diag ≠el (ou association) avec endocardite infectieuse est parfois difficile : d’autant qu’une fébricule est possible dans les thromboses de prothèse

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9
Q

Quel ttt si thrombose aiguë de prothèse ? (quelle mortalité?)

Quel ttt si forme subaiguës ?

Quel ttt si dysfct° de prothèse de moindre gravité ?

A

Thrombose aiguë de prothèse (mortalité 30%) : hospitalisation avec changement de valve en urgence

Formes subaiguës : thrombolyse parfois bons résultats

Dysfonction de prothèse de moindre gravité : ttt anticoagulant rééquilibré avec passage transitoirement à l’héparine si nécessaire

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10
Q

Désinsertion de prothèse : (5%)

Quand est-il +freq ?

Quels mécanismes ? (2)

Arguments cliniques ?

Complication biologique ? (1)

Confirmation diag ?

Quel ttt, quand ?

A
  • 1er mois post-op++

Mécanismes :

  • Spontanées : lâchage sutures sur des tissus fragilisés par interventions multiples ou calcifications annulaires
  • Dues à une endocardite infectieuse (EI) : à tjrs évoquer et rechercher

Arguments cliniques :

  • Souffle : diastolique si prothèse aortique, systolique sur prothèse mitrale
  • Signes d’IC si désinsertion impte

Anomalie bio : anémie hémolytique (↑° LDH, ↓ haptoglobine, schizocytes)

Confirmation diag : ETT ou ETO++ : fuite paraprothétique ±importante

Traitement : réintervention peut s’avérer nécessaire si désinsertion impte, symptomatique

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11
Q

Quelles sont les 2 complications infectieuses ?

A

Médiastinite post-op + Endocardite infectieuse

Rq : Médiastinite post-op = 1% des cas, ppale cause de mortalité précoce

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12
Q

Les EI sur prothèse sont séparées en 2 groupes ?

A
  • EI pot-op précoce
  • EI tardive
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13
Q

EI post-op :

  • Quels germes ?
  • Complication ?
  • Quel ttt nécessaire ?
  • Pronostic ?

EI tardive :

  • Quel germe ?
  • Pronostic ?
  • Ttt ?
A

EI post-op précoce :

  • Contamination per-op par germes hospitaliers multirésistants : staph blancs/doré++
  • Se compliquent de désinsertion de prothèse
  • Réintervention précoce : +svt nécessaire
  • Pronostic très sévère : mortalité 50%

EI tardive :

  • +proche de l’EI sur valve native avec germes comparables : staph 50%
  • Pronostic : meilleur
  • Réintervention svt nécessaire
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14
Q

Comment fait-on le diag d’EI ?

A
  • Cf critères de duke : HC, ETT …

Rq : Prévention et ttt indispensable de tout foyer infectieux (++ORL/dentaire), chez porteurs de prothèses++

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15
Q

Complications ttt anticoag :

Risque hémorragique chez porteur de vavle ?

Gravité ?

Quelle attitude si hémorragie sévère ?

A

Risque hémorragique : 1,2% années-patients pour valves mécaniques

Gravité variable, mais certaines peuvent => décès

Si hémorragie sévère :

  • ↕ AVK, mais maintien anticoagulation par héparine indispensable+++ : TCA 1,5-2x témoin si HNF
  • Interruption très temporaire du ttt anticoagulant parfois nécessaire (ex : hémorragie intracrânienne)
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16
Q

Dégénérescence bioprothèse :

Physiopath ?

Facteurs accélérant dégénérescence ? (4)

A

Physiopath :
- Apparition calcifications ou déchirure => sténoses / fuites valvulaires => réintervention

Facteurs accélérant la dégénérescence

  • Jeune âge : +jeune => +rapide
  • Grossesse
  • IRénale
  • Position mitrale

Rq :10 ans après l’intervention : 70-80 % restent fonctionnelles mais que 40 % après 15 ans

17
Q

Surveillance en post-op :

Quand se fait le relais par AVK ?

Combien de temps de ttt pour prothèse mécanique ? bioprothèse ?

Transfert dans quel service à J8 ?

Quel examen précoce pour référence ?

A
  • Relais AVK précoce : dès 1ers jours post-op
  • Prothèse mécanique => à vie
  • Bioprothèse => 3 mois si rythme sinusal
  • Séjour de convalescence en réadaptation fonctionnelle cardiorespiratoire de 3-4 semaines
  • ETT précoce de la prothèse++, 3ème mois post-op comme la référence (après correction anémie et tachycardie post-op, qui ↑ débit cardiaque)
18
Q

Quelle fréquence de suivi et par qui ?

Quelles cartes se voit remettre le porteur de valve ? (3)

A
  • Par MT : suivi 1x/mois, puis /3mois, état clinique, équilibre AVK
  • Cardiologue :
    * 2-3ème mois post-op, à la fin de la convalescence : ETT de référence
    * Puis 1-2x/ an

Cartes :

  • Carte de porteur de prothèse, remise à la sortie du service de chir cardiaque (type, diamètre et numéro de série de la prothèse)
  • Carnet de surveillance des AVK précisant l’INR cible pour prothèses mécaniques
  • Carte d’antibioprophylaxie pour le dentiste, car haut risque d’endocardite +++
19
Q

Surveillance clinique :

Quels critères cliniques de réH° ?

Que doit-être vérifier soigneusement à chaque consultation ?

A

réH° si :
- Réapparition dyspnée ou récidive d’IC car suspicion dysfonction prothèse
- Modification pathologique de l’auscultation :
* ↓° d’intensité / caractère variable des bruits d’ouverture/fermeture d’un cycle cardiaque à l’autre
* Apparition /↑° d’intensité souffle systolique
* Apparition d’un bruit diastolique surajouté : souffle d’IA si prothèse aortique ou roulement diastolique si prothèse mitrale

  • Rechercher Abs de fièvre / foyer infectieux ++
  • Rq: Bioprothèses : BDC identiques aux valves natives, avec petit souffle éjectionnel systolique aortique pour les bioprothèses en position aortique*
20
Q

Surveillance radiologique :

2 examens possibles ?

A

Radio tho : modifications de volume de la silhouette cardiaque, qui ↓ ap prothèse
Radio-cinéma de prothèse : apprécier le jeu de l’élément mobile de prothèse mécanique (uniquement si suspicion de dysfonctionnement de prothèse)

21
Q

ETT : quelle freq en l’abs de pb ?

Quelle indication systématiqeu de l’ETO dans le suivi ?

A

ETT : /1-2 ans en l’abs de problème

ETO systématique si : suspicion thrombose, EI sur prothèse ou désinsertion
(pas dans le suivi sans particularité)

22
Q

Quelle freq minimum de surveillance des INR ?

Quelle cible INR si prothèse mécanique ?

Quels risques thrombotiques fct° de la prothèse ?

Quels FR thrombotiques du patient ? (8)

A
  • INR au moins 1/M, +svt si nécessaire
  • Prothèses mécaniques : INR entre 2,5-4 fct° de la prothèse et des FR du patient

Risque thrombotique de la prothèse

  • Faible : prothèses mécaniques en position Ao (à disque ou à double ailette)
  • Intermédiaire : toutes les autres valves à double ailette autres que celles mentionnées en risque faible
  • Elevé : valves d’ancienne génération

Facteurs de risque liés au patient

  • Prothèse en position mitrale, tricuspide ou pulmonaire
  • ATCD thromboembolique
  • FA
  • Diamètre de l’OG > 50 mm
  • Contraste spontané dense dans l’OG
  • Sténose mitrale associée
  • FE< 35 %
  • Etat d’hypercoagulabilité
23
Q

L’anticoagulation peut-elle être arrêtée ?

Quel INR si extraction dentaire ?

Quelle gestion des AVK si chir extra-cardiaque ?

Quel sur-risque thrombotique dans la grossesse ? Quelle gestion des anticoag pdt la grossesse ?

A

Anticoagulation jamais interrompu car risque de thrombose sauf si :
*Hémorragie =>pronostic vital immédiat : => plasma frais de préférence à vit K (0,5-2 mg)

  • Extraction dentaire : svt en ambulatoire, avec INR de 2-2,5

Si chir extracardiaque :

  • ↕ AVK pour INR à 1 + héparine pour TCA 2x témoin dès que INR < 2
  • ↕ Héparine pour TCA normal au moment de l’opération
  • Héparine reprise dès que possible en post-op (seule l’HNF possède AMM)
  • Risque d’accident thromboembolique : x10
    Gestion anticoagulant :
  • Héparine 1erT + 2 dernières semaines et maintenant AVK entre-temps
  • Recommandations européennes actuelles : ttt par AVK → 38ème semaine, mais pas de consensus à ce sujet

Cardiologie (9 decks)

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