Surveillance porteurs de valve et prothèses (Item 150) Flashcards
Quelles sont les 2 catégories de valves ?
- Vavle mécanique
- Bioprothèse
Quel est le type de valve mécanique le moins thrombogène + meilleur rendement HD ?
Quel ttt nécessite les valves mécaniques ?
- Valves à double ailettes
- AVK à vie
Quels sont les 2 types de greffe de bioprothèse ?
Quelle anticoagulation nécessaire ?
Incovénient de la durée de vie des valves et conséquences sur les sujets choisis ?
- Xénogreffe : vavles animales (porcine++)
- Homogreffe : origine humaine (+rare)
- Anticoagulation 3 mois en post-op si rythme sinusal
-
Durabilité médiocre, ++ chez les sujets jeunes => :
* sujets >65 ans pour prothèses aortiques
* >70 ans pour prothèses mitrales (durabilité <)
Quel est le risque majeur quelque soit le type de prothèse ?
- Risque d’endocardite infectieuse++
Epidémiologie :
Mortalité péri-op ?
Survie des opérés ?
- Mortalité péri-opératoire < 1-2 % si remplacement monovalvulaire
- Survie des opérés : 80% à 5 ans, 50-60 % à 10 ans et 50 % 15 ans
Quelles sont les complications possibles des prothèses ? (7)
- Complications thrombo-emboliques
* Embolies systémiques
* Thromboses de prothèse mécanique
- Désinsertion de prothèse
- Complications infectieuses
* Médiastinite post-op
* Endocardite infectieuse
- Complication du ttt anticoag
- Dégénérescence des bioprothèses
Complications thrombo-emboliques :
Rang des complications ?
+ freq sur quel type de vavle ? +freq à quelle période sur la vie de la prothèse ?
Risque +élevé dans quelles circonstantces ? (3)
Quel ppal FR de complication thrombo-embolique ?
Quelles sont les ppales localisations des emboles ?
Quels sont les 2 types de thromboses de prothèse ?
- Complication la +freq
- +++ valve mécanique
- 1ère année suivant l’intervention+++, avant l’endothélialisation de la prothèse, mais risque persiste au-delà
Risque est +élevé :
- Prothèses mitrales (fonctionnent à faibles p°) que pour les prothèses aortiques
- Prothèses anciennes que pour les prothèses à double ailette
- Si FA ou dysfonction ventriculaire gauche
Ppal FR = ttt anticoagulant insuffisant ++
Localisations :
- Cérébrales ++ : AIT ou AVC, avec +/- séquelles définitives
- +rarement ischémie aiguë membre, IDM (embolie coronaire), infarctus rénal/splénique
2 types de thromboses de prothèse :
- Obstructives ou
- Non obstructives
* N’empêchant pas l’excursion de l’élément mobile de la prothèse
* ++ sur prothèses mitrales avec thrombus sur face atriale de la prothèse en ETO
Quelles conséquences des thromboses de valves ?
Devant quels arguments clinique peut-on suspecter une thrombose de valve ?
Quel examen bio en urgence ?
Coment confirmer le diagnostique ? (3)
Quel diag différentiel ?
- => accidents brutaux, avec OAP / syncope / choc / mort subite ou très rapide
Suspicion clnique :
- ↓° de l’amplitude des bruits de prothèse
- Apparition/renforcement d’un souffle systolique pour prothèse aortique - Apparition/renforcement d’un roulement diastolique pour prothèse mitrale
- INR en urgence : car svt ttt anticoag insuffisant
Confirmation diag par
- ETT / ETO avec doppler++ :
* Gradients transprothétiques anormalement élevés
* Surface valvulaire réduite
* Fuite valvulaire par fermeture incomplète de la prothèse possible
- Radio-cinéma de prothèse, sous amplificateur de brillance : ↓° du jeu des éléments mobiles radio-opaques
- TDM : parfois thrombus visible
Diag ≠el (ou association) avec endocardite infectieuse est parfois difficile : d’autant qu’une fébricule est possible dans les thromboses de prothèse
Quel ttt si thrombose aiguë de prothèse ? (quelle mortalité?)
Quel ttt si forme subaiguës ?
Quel ttt si dysfct° de prothèse de moindre gravité ?
Thrombose aiguë de prothèse (mortalité 30%) : hospitalisation avec changement de valve en urgence
Formes subaiguës : thrombolyse parfois bons résultats
Dysfonction de prothèse de moindre gravité : ttt anticoagulant rééquilibré avec passage transitoirement à l’héparine si nécessaire
Désinsertion de prothèse : (5%)
Quand est-il +freq ?
Quels mécanismes ? (2)
Arguments cliniques ?
Complication biologique ? (1)
Confirmation diag ?
Quel ttt, quand ?
- 1er mois post-op++
Mécanismes :
- Spontanées : lâchage sutures sur des tissus fragilisés par interventions multiples ou calcifications annulaires
- Dues à une endocardite infectieuse (EI) : à tjrs évoquer et rechercher
Arguments cliniques :
- Souffle : diastolique si prothèse aortique, systolique sur prothèse mitrale
- Signes d’IC si désinsertion impte
Anomalie bio : anémie hémolytique (↑° LDH, ↓ haptoglobine, schizocytes)
Confirmation diag : ETT ou ETO++ : fuite paraprothétique ±importante
Traitement : réintervention peut s’avérer nécessaire si désinsertion impte, symptomatique
Quelles sont les 2 complications infectieuses ?
Médiastinite post-op + Endocardite infectieuse
Rq : Médiastinite post-op = 1% des cas, ppale cause de mortalité précoce
Les EI sur prothèse sont séparées en 2 groupes ?
- EI pot-op précoce
- EI tardive
EI post-op :
- Quels germes ?
- Complication ?
- Quel ttt nécessaire ?
- Pronostic ?
EI tardive :
- Quel germe ?
- Pronostic ?
- Ttt ?
EI post-op précoce :
- Contamination per-op par germes hospitaliers multirésistants : staph blancs/doré++
- Se compliquent de désinsertion de prothèse
- Réintervention précoce : +svt nécessaire
- Pronostic très sévère : mortalité 50%
EI tardive :
- +proche de l’EI sur valve native avec germes comparables : staph 50%
- Pronostic : meilleur
- Réintervention svt nécessaire
Comment fait-on le diag d’EI ?
- Cf critères de duke : HC, ETT …
Rq : Prévention et ttt indispensable de tout foyer infectieux (++ORL/dentaire), chez porteurs de prothèses++
Complications ttt anticoag :
Risque hémorragique chez porteur de vavle ?
Gravité ?
Quelle attitude si hémorragie sévère ?
Risque hémorragique : 1,2% années-patients pour valves mécaniques
Gravité variable, mais certaines peuvent => décès
Si hémorragie sévère :
- ↕ AVK, mais maintien anticoagulation par héparine indispensable+++ : TCA 1,5-2x témoin si HNF
- Interruption très temporaire du ttt anticoagulant parfois nécessaire (ex : hémorragie intracrânienne)
Dégénérescence bioprothèse :
Physiopath ?
Facteurs accélérant dégénérescence ? (4)
Physiopath :
- Apparition calcifications ou déchirure => sténoses / fuites valvulaires => réintervention
Facteurs accélérant la dégénérescence
- Jeune âge : +jeune => +rapide
- Grossesse
- IRénale
- Position mitrale
Rq :10 ans après l’intervention : 70-80 % restent fonctionnelles mais que 40 % après 15 ans
Surveillance en post-op :
Quand se fait le relais par AVK ?
Combien de temps de ttt pour prothèse mécanique ? bioprothèse ?
Transfert dans quel service à J8 ?
Quel examen précoce pour référence ?
- Relais AVK précoce : dès 1ers jours post-op
- Prothèse mécanique => à vie
- Bioprothèse => 3 mois si rythme sinusal
- Séjour de convalescence en réadaptation fonctionnelle cardiorespiratoire de 3-4 semaines
- ETT précoce de la prothèse++, 3ème mois post-op comme la référence (après correction anémie et tachycardie post-op, qui ↑ débit cardiaque)
Quelle fréquence de suivi et par qui ?
Quelles cartes se voit remettre le porteur de valve ? (3)
- Par MT : suivi 1x/mois, puis /3mois, état clinique, équilibre AVK
- Cardiologue :
* 2-3ème mois post-op, à la fin de la convalescence : ETT de référence
* Puis 1-2x/ an
Cartes :
- Carte de porteur de prothèse, remise à la sortie du service de chir cardiaque (type, diamètre et numéro de série de la prothèse)
- Carnet de surveillance des AVK précisant l’INR cible pour prothèses mécaniques
- Carte d’antibioprophylaxie pour le dentiste, car haut risque d’endocardite +++
Surveillance clinique :
Quels critères cliniques de réH° ?
Que doit-être vérifier soigneusement à chaque consultation ?
réH° si :
- Réapparition dyspnée ou récidive d’IC car suspicion dysfonction prothèse
- Modification pathologique de l’auscultation :
* ↓° d’intensité / caractère variable des bruits d’ouverture/fermeture d’un cycle cardiaque à l’autre
* Apparition /↑° d’intensité souffle systolique
* Apparition d’un bruit diastolique surajouté : souffle d’IA si prothèse aortique ou roulement diastolique si prothèse mitrale
- Rechercher Abs de fièvre / foyer infectieux ++
- Rq: Bioprothèses : BDC identiques aux valves natives, avec petit souffle éjectionnel systolique aortique pour les bioprothèses en position aortique*
Surveillance radiologique :
2 examens possibles ?
Radio tho : modifications de volume de la silhouette cardiaque, qui ↓ ap prothèse
Radio-cinéma de prothèse : apprécier le jeu de l’élément mobile de prothèse mécanique (uniquement si suspicion de dysfonctionnement de prothèse)
ETT : quelle freq en l’abs de pb ?
Quelle indication systématiqeu de l’ETO dans le suivi ?
ETT : /1-2 ans en l’abs de problème
ETO systématique si : suspicion thrombose, EI sur prothèse ou désinsertion
(pas dans le suivi sans particularité)
Quelle freq minimum de surveillance des INR ?
Quelle cible INR si prothèse mécanique ?
Quels risques thrombotiques fct° de la prothèse ?
Quels FR thrombotiques du patient ? (8)
- INR au moins 1/M, +svt si nécessaire
- Prothèses mécaniques : INR entre 2,5-4 fct° de la prothèse et des FR du patient
Risque thrombotique de la prothèse
- Faible : prothèses mécaniques en position Ao (à disque ou à double ailette)
- Intermédiaire : toutes les autres valves à double ailette autres que celles mentionnées en risque faible
- Elevé : valves d’ancienne génération
Facteurs de risque liés au patient
- Prothèse en position mitrale, tricuspide ou pulmonaire
- ATCD thromboembolique
- FA
- Diamètre de l’OG > 50 mm
- Contraste spontané dense dans l’OG
- Sténose mitrale associée
- FE< 35 %
- Etat d’hypercoagulabilité
L’anticoagulation peut-elle être arrêtée ?
Quel INR si extraction dentaire ?
Quelle gestion des AVK si chir extra-cardiaque ?
Quel sur-risque thrombotique dans la grossesse ? Quelle gestion des anticoag pdt la grossesse ?
Anticoagulation jamais interrompu car risque de thrombose sauf si :
*Hémorragie =>pronostic vital immédiat : => plasma frais de préférence à vit K (0,5-2 mg)
- Extraction dentaire : svt en ambulatoire, avec INR de 2-2,5
Si chir extracardiaque :
- ↕ AVK pour INR à 1 + héparine pour TCA 2x témoin dès que INR < 2
- ↕ Héparine pour TCA normal au moment de l’opération
- Héparine reprise dès que possible en post-op (seule l’HNF possède AMM)
- Risque d’accident thromboembolique : x10
Gestion anticoagulant : - Héparine 1erT + 2 dernières semaines et maintenant AVK entre-temps
- Recommandations européennes actuelles : ttt par AVK → 38ème semaine, mais pas de consensus à ce sujet
