AOMI / anévrisme aorte / ischémie aigue (Item 223) Flashcards

Question

Quel ttt à visée générale ? (4, +/-1)

Answer 1

1/ = **Contrôle des FRCV** : ↕ tabac++ et contrôle diabète++, TA (\< 130-139 /90 mmHg) dyslipidémie, viser IMC \< 25 kg/m2,… (cf. prévention CV **2/ Antiagrégant plaquettaire** systématique si AOMI symptomatique : **aspirine** ou **clopidogrel** pour ↓_er risque complications CV (infarctus, AVC) : si asympt =\> fct° du risque SCORE ou Framingham **3/ Statines** systématique : objectif : LDL-cholestérol à 1 g/L (0,7 g/L sur reco européennes **4/ IEC** : intérêt **pronostique**, en maintenant TA à 140/90 mmHg - Si coexistence maladie coronaire avérée =\> bêtabloquants conseillé \* Possible donné aux patients **qq soit stade** clinique de l'AOMI mais **prudence** si **ischémie** **critique** sans revascularisation possible

Answer 2

_Marche régulière =_ minimum marche **régulière 30-45 minutes**, **au moins 3x/sem, en évitant seuil de la dlr**

Answer 3

- **Ischémie permanente** - **Claudication intermittente sévère altérant la qualité de vie, ne répondant pas un ttt médical bien mené pdt 3 mois** * \* Parfois d'emblée si périmètre de marche très faible \<100 m avec des atteintes aorto-iliaques ne laissant pas l'espoir d'un dvpmt d’une collatéralité*

Answer 4

- Ttt endovasculaire : angioplastie intraluminale par ballonnet + stent - Chirurgie : pontage

Answer 5

- Résultats d'autant +favorables que : lésions courtes et proximales - Préférence avec matériel veineux, à défaut prothèses vasculaires _Les +freq :_ - Pontage **aorto-bi-iliaque** (ou bifémoral - Pontage **fémoro-poplité** - Pontage **fémorojambier** _Pontages extra-anatomiques possibles_ - Pontage croisé **fémoro-fémoral - Axillo-fémoral** - Endartériectomie rq : chir et angioplastie peuvent être associé

Answer 6

- Surveillance clinique et paraclinique (écho-doppler) nécessaire car risque de thrombose de stent/pontage ou dégradation pontages et anastomoses

Answer 7

- Impossibilité de revascularisation - Niveau d'amputation en zone saine et bien oxygénée =\> mesure de **TcPO** - Sauvegarder l'appui au maximum : \* Amputation d'orteil/ transmétatarsienne \* Articulation du genou afin d'espérer l'appareillage

Answer 8

= **Dilatation** **focale** et **permanente** de l'artère avec **perte** de **parallélisme** des parois et ↑^° diamètre \> 50 % p/r au diamètre d'amont _Fréquence de localisation :_ - Artères cérébrales - Aorte : aorte sous-rénale, aorte ascendante - Artères poplitées - Artères iliaques

Answer 9

- La média - Métalloprotéase

Answer 10

_Prévalence AAA :_ * *- 5 % H \>65 ans** - ↓ constatée ces dernières années : probablement ↓tabagisme chez l'homme - Entre 75-84 ans : 10 % H et 4-5% F - Diabétiques : paradoxalement moins svt cette lésion _Risque annuel de rupture d'un anévrisme de l'aorte sous-rénale est **fct° du diamètre**_ - **Très faible** (0,4 %/an) **si \< 40 mm** - **↑ exponentiellement** avec la taille : 3% à 50-59mm et 15% si \>60 mm _Mortalité :_ - **12 000 /an** par **rupture d'AAA** en **Europe** (12ème rang des causes de décès) - Sujet atteint d'AAA est globalement à **↑ risque cardiovasculaire** : 10x +de risque de décès d'une autre atteinte cardiovasculaire (coronaire ou AVC) que de rupture d' AAA =\> imptce mesures préventives générales

Answer 11

- Par Echo-Dopller _Patients à risque :_ - Hommes \> 60 ans - Tabagiques - Maladie athéromateuse - ATCD familiaux d'anévrismes _Patients cibles (HAS 2012) :_ - Homme âgé **65-75 ans** \* **Fumeur** = minimum 1cigarette/jour \* Ancien fumeur = ↕ \< 20 ans qq soit nombre de cigarettes - Homme âgé de **50 à 75 avec ATCD familial au 1^er d° d’AAA** (père, mère, frère ou sœur)

Answer 12

- Majorité **sous rénale** - **Asymptomatique** ++ =\> découvert fortuite clinique ou imagerie : \* Palpation abdo : masse battante/expansive région para-ombilicale, +/- souffle \* +svt imagerie abdo **:** écho, TDM ou IRM _Caractère douloureux de l'anévrisme :_ **crainte rupture imminente** ou stade de complication =\> : - **TDM injecté** - Dirigé **centre spé** de **chir vasculaire** en urgence

Answer 13

- **Fissuration ou rupture** : dlr abdo ou lombaire +/- choc hémorragique - **Complication embolique** : à partir de la thrombose intra-anévrismale - **Comp° tissus des organes adjacents** (érosion vertébrale, compression cave, compression urétérale) Sd infl clinico-biologique : **fièvre, AEG**

Answer 14

- **intrapéritonéale** : tableau svt cataclysmique sans possibilité d'intervenir à tps - Dans **organe adjacent**

Answer 15

Fistule **aortocave** =\> **IC** à **débit élevé** Fistule **aortodigestive** avec **hémorragie digestive**

Answer 16

**- Echo abdominale** (dépistage, mesure diamètre, suivi) **- TDM abdominal-pelv** avec **inj PdC** **en urgence** devant tout symptôme d’AAA \* IRM si CI par IRénale

Answer 17

- Faible si diamètre \<40 mm, impt \>55 mm - Femme

Answer 18

- En moyenne : diamètre **↑ de 2-4 mm/an**, avec grandes variations individuelles - Croissance d'autant +rapide qu'il s'agit : homme, fumeur, avec diamètre anévrismal +impt - Croissance rapide si : **↑° \>1cm/an**

Answer 19

Recherche d’autres localisations freq : **poplité, fémorales, iliaque communes ou interne ++,** AA thoracique possible =\> TDM TAP recommandé Par **écho** ou **TDM** si pratiquée

Answer 20

**_Athérosclérose :_ - \> 90 %** des cas : sujets athéromateux++ (AOMI, atteinte coronaire ou carotidienne) - \> 90 % anévrismes associés à athérosclérose sévère (coronaire, carotidienne et AOMI) - Formes familiales, certaines entités génétiques identifiées : \* Maladies des tissus élastiques : Marfan, Ehlers-Danlos - Evolution d'aortite infl : Takayasu, Behçet, Horton, Kawasaki (enfant) - Aortites infectieuses : syphilis++, était freq dans le passé - Dysplasie fibro-musculaire - Anévrisme post-traumatique, post-dissection

Answer 21

- **Contrôle FRCV** : HTA, DT, dyslipidémie, **↕ tabac +++** (progression 3x +rapide si tabagisme) * *- Antiagrégants - Statines** * - IEC ?*

Answer 22

_Indications chirurgicales : intervention « à froid » programmée_ * *- \> 50-55 mm - Croissance \>1cm/an** _Indications de surveillance :_ - Par écho répétées * *- /6 mois** si diamètre **\> 45 mm - /1an**si diamètre**\<40mm**

Answer 23

* *_Chirurgie conventionnelle « à ciel ouvert_** - Exclure zone anévrismale + interposer prothèse vasculaire (pontage * *_Ttt endovasculaire_** **_:_** endoprothèse déployée dans anévrisme - Technique moins invasive - Sujets à ↑ risque chir - Nécessite conditions anatomiques particulières pouvant limiter indications - Si anatomie favorable : ttt peut être proposé chez patients à ↓ risque, après info éclairée

Answer 24

- Etat choc hémorragique : **aucune imagerie** ne doit retarder **l'intervention** - Absence de choc : **TDM abdominal** =\> confirmation diag et PEC rapide - _Si sujet à très ↑ risque péri-opératoire (comorbidités +++) :_ **ttt endovasculaire** de sauvetage peut être envisagé - Si ischémie aiguë par embolie : revascularisation membre = urgence, avec secondairement une cure de l'AAA

Answer 25

_Prothèses de chirurgie conventionnelle_ - =\> surveillance **échodoppler** à long terme **1/an**, risques - Recherche : \* **Faux anévrysmes** au niveau des anastomoses \* **Thrombose** :exceptionnelle _Endoprothèses_ : - Surveillance au long cours par **TDM inj** ou **échographie,** *1M, 6M puis 1/an*, pour : \* **Détecter endofuites** =\> **poursuite** de **l'évolutivité** de l'anévrisme voire de risque de rupture _Prothèse artérielle et risque d'infection lors d'une bactériémie :_ =\> **antibioprophylaxie** sur tout acte thérapeutique à risque bactérien *Rq : Même après intervention réussie : patient reste à ↑ risque cardiovasculaire =\> surveillance et contrôle de ses FR*

Answer 26

- Fréquemment **associés** à des **AAA** : **30%** - Bilatéraux : **50%** des cas _Période asymptomatique :_ - Palpation **masse battante** (pouls trop bien perçu) au creux poplité - **Echo-doppler**, notamment si risque ↑ : **AAA** ou **AP controlatéral** - Douleur : ischémie d'effort ou aigue _Complication ppale :_ **embolie** = complication la +freq (à l’inverse de l’AAA) (bien +que la rupture) _Autres complications :_ - Occlusion par **thrombose** de l'AP - **Rupture** exceptionnelle - **Rarement**, **compression tissus adjacents** : nerfs, thrombose veineuse compressive - Pronostic : **sombre** _Traitement :_ - **AP \> 20mm** sont svt opérés - Exclusion anévrisme et pontage, d'autant +que l'anévrisme est thrombosé - **Sous réserve** de la persistance d'un **bon réseau artériel sous-jacent** permettant le pontage

Answer 27

_Gravité fct° de 3 facteurs :_ - P° artérielle systémique - Abondance - Qualité du réseau artériel d'aval - C nerveuses : 1^ère C à souffrir de l’hypoxie, en 2 heures - C musculaires : 5-8 heures - Nécrose cutanée : à 24^ème heure

Answer 28

_Sd des loges :_ - Anoxie musculaire =\> **anaérobiose** =\> libération de **métabolites** acides =\> **vasodilatation** **capillaire** =\> **oedème** et ↑^° p° interstitielle =\> **stase** circulation veineuse et lymphatique, avec phénomène **d'auto-aggravation** de l'œdème =\> **sd des loges possible** Traitement : aponévrotomie de décharge

Answer 29

_Troubles métabolique, par **relargage** de **C lysées/métabolites** :_ - Hyperkaliémie - ↑^° créatinémie - Acidose métabolique - Hypocalcémie - Hyperuricémie - Hyperphosphorémie - Myoglobinémie / Myoglobinurie - CIVD possible _Insuffisance rénale :_ - **Nécrose tubulaire aiguë II^R** au **choc**/instabilité de la p° de perfusion rénale - **Précipitation** intratubulaire de **myoglobine** - **Toxicité directe** en milieu **acide** de la **myoglobine** et **PdC** radiologiques lors d'une artériographie _2 autres conséquences :_ - Choc hypovolémique - Choc septique

Answer 30

_Signes fonctionnels :_ - **Douleur : \***Apparition**brutale**: parfois**qq heures** dans la forme subaiguë \* Intense à type de **broiement** - **Impotence fonctionnelle** _Signes physiques :_ (examen comparatif bilatéral - Membre **froid**, **livide - Douleurs**à la**palpation** des masses musculaires - Pouls abolis en aval de l'occlusion - Neuro : **anesthésie**, **paralysie** (nerf fibulaire commun++ =\> impossibilité relever pied) - **Topographie** de **l'occlusion** : estimée par localisation de la **froideur** / **abolition** **pouls** en aval _Cas le +grave :_ **occlusion bifurcation aortique** =\> : - Ischémie bilatérale sévère associée à une **paralysie sensitivomotrice** - Signes généraux svt au 1^er plan → collapsus cardiovasculaire

Answer 31

- **Aucune explo ne doit retarder l'intervention +++** - **Echodoppler** : possible sans perte de temps si et seulement si conditions locales/ sévérité clinique le permettent - **Artériographie+++**

Answer 32

_Artériographie :_ * *_- Au bloc_** pour orienter le geste thérapeutique * *- Localise** l'oblitération * *- Caractérise** l'aspect de cette occlusion : athérome, anévrisme, dissection - Apprécie **réseau artériel d'aval**, impt pour PEC chir (++ si thrombose et pontage vascu) - Si embolie : **révèle d'autres emboles** (homo- et/ou controlatéraux) asymptomatiques

Answer 33

Sd de reperfusion (cf supra) +++ → surveillance de la diurèse (sonde urinaire, diurèse horaire), iono (HK+, bicar pour acidose, hCa, HP), urée, créatininémie, CPK **systématique +++**

Answer 34

- Thrombose artérielle in situ - Embolie sur artères saines Dès la 1ère phase de PEC : impt d’obtenir faisceau d'arguments en faveur de l'1 des 2

Answer 35

_Etiologies sont :_ - **AOMI (+++)** - Artériopathies non athéromateuses (inflammatoire, radique...) - Anévrisme poplité thrombosé - Déshydratation et/ou hémoconcentration chez sujet âgé _Autres causes survenant sur des artères pouvant initialement être saines :_ - Kyste adventitiel - Dissection aorto-iliaque - Thrombophlébite ischémique - **Coagulopathies** → **bilan de coagulation systématique** - Iatrogéniques : cathétérisme, thrombopénie à l'héparine, ergotisme

Answer 36

Dlr brutale, aiguë et sévère car abs collatérales _Principales causes d'embolie sont:_ * _Causes cardiaques(+++) :_* - Troubles du rythme : FA+++ → auscultation cardiaque + ECG systématique (qq soit le tableau clinique) - Foramen ovale : **TVP** et **embolie paradoxale** - Anévrisme du septum interauriculaire - IDM - Endocardite infectieuse, - Valvulopathies (RM++) et prothèses valvulaires - Myxome de l'oreillette - CardiomyoP dilatée - Dyskinésie ou anévrisme VG * _Atteintes aortiques :_* - Athérome aortique - Anévrisme → palpation abdo systématique (qq soit le tableau clinique) - Aortites - Tumeurs aortiques - Pièges vasculaires * Rq: Ces 2 tableaux ne sont pas tjrs aussi simples et distincts - Embolie peut survenir sur des artères déjà affectées par l'AOMI - Inversement : thrombose in situ peut survenir à partir d'une rupture d'une plaque initialement non occlusive chez un sujet sans aucun signe préalable d'AOMI*

Answer 37

- Bilan cardiaque : Holter ECG, ETT voire ETO ou IRM - Bilan artériel : écho-D artériel de l'aorte/artères des MI, voire angioTDM ou artériographie - **20%**

Answer 38

_Urgence :_ * *- Hospitalisation en urgence en milieu spécialisé** - Surveillance : clinique du membre, HD et biologique (sd de reperfusion)

Answer 39

* *- Anticoagulant systématique, HNF** * *- Antalgiques niv3** nécessaire **d'emblée** * *- Oxygénothérapie +++** par voie nasale - Vasoactifs IV possibles, **sans preuve formelle** - Equilibration de l'état HD si nécessaire - Protection du membre ischémique par soins locaux immédiats

Answer 40

_Poso HNF:_ - Bolus de **5 000 UI** suivi + - **Perfusion continue de 500 Ul/kg/j** pour **TCA entre 2-3** Instauré **dès** **diagnostic** _Soins locaux immédiats et même au-delà de la revascularisation :_ * *- Protection mousse** ou coton - Position **légèrement déclive - Eviction**de tout**frottement/traumatisme cutané**

Answer 41

_**Embolectomie** par **sonde de Fogarty** sous **contrôle angiographique**_ - Méthode de **référence** pour les embolies sur **artère saine** - Peut parfois être aussi utilisée sur des artères athéromateuses _Si lit d'aval mauvaise qualité et ischémie peu sévère, 2 tech possibles_ - **Thrombolyse in situ** par voie intra-_artérielle_ \* = inj **fibrinolytique** **directement** dans le **thrombus**, laissant en place donc le cathéter pdt pls heures, avec surveillance en milieu spécialisé et contrôles angiographiques - **Thromboaspiration** _Dans les 2 cas, si sténose résiduelle :_ **angioplastie** peut compléter la revascularisation

Answer 42

_Si revascularisation tardive :_ systématiquement complété par aponévrotomie de décompression sur **loge antéroexterne** de jambe =\> éviction du sd des loges _Indictions d’amputation :_ - Ischémie dépassée =\> **possible d’emblée** - Parfois pour **limiter désordres métaboliques** majeurs d'un **sd de revascularisation** - Après **échec** de la **revascularisation**